2017年医院感染管理年终总结工作计划

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1、石嘴山市中西医结合医院2017 年医院感染管理工作总结2017 年在院领导的正确领导和大力支持下，认真贯彻 落实卫计委颁布的医院感染管理相关法律、法规如医疗机 构消毒技术规范 、医疗卫生机构医疗废物管理办法 ，以 规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理，提升全员 医院感染防控知识和意识，严格质量监测考核，降低了医院 感染率，保证医疗安全。现将本院年度医院感染管理控制工 作总结如下：一、加强组织领导，完善相关制度，细化考核标准。 完善了医院感染管理控制的三级管控网络体系，明确 各部门的岗位职责及工作要求，定期召开医院感染管理委员 会会议和科室管控会议，结合科室实际情况，对工作中出现 的问题及

2、时提出意见和整改方案，持续改进。细化各科室医 院感染考核标准，加强对临床科室医院感染预防控制工作的 督导，发现问题及时沟通、反馈、指导、改正。二、加强质量管理，确保医疗安全（一） 质量控制： 每月进行一次大检查， 每周随即检查， 系统调查收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在的问 题及时反馈、整理、有效的预防和控制医院感染，利用医院 感染简报向全院医务人员及时通报医院感染动态，医院环境 卫生学监测情况， 医院感染发病率及漏报率， 对存在的问题， 进行原因分析、总结，提出改进措施。（二）环节质量控制1 、加强重点部门的医院感染管理；手术室供应室、胃 镜室、产房、口腔科、 治疗室、 换药室等感染

3、管理重点科室， 每周不定时检查，做到日有安排，周有重点，制定各重点科 室感染质量检查标准，按照医院感染质量检查标准对手术室 重点检查手术后各类器械清洗、包装消毒及室内消毒效果监 测，严格执行器械包外送灭菌接送流程，医务人员严格接送 环节的管理。上半年对产房重点检查医疗废物的处理，各类 器械的用后清洗、包装消毒及个人防护；口腔科的小型灭菌 器的监测、 灭菌效果的判别， 器械清洗质量及包装要求等等， 使各重点部门感染管理制度落到实处。2、强化手卫生：监督各科室配备洗手设施及洗手图， 对全员进行了手卫生知识及洗手方法的培训，并考核人人过 关。大大提高了医务人员手卫生意识和洗手质量，减少了院 内感染的

4、发生。三、加强医院感染监测及监管，提供安全的医疗环境1 、本年度 1-10 月份共计出院病例 4275 人，报告医院 感染病例 14 例，其中下呼吸道各 7 例、泌尿道 5 例，胃肠 道 1 例、表浅手术切口 1 例，医院感染率 0.3% ，低于本医 院感染率 8% 的标准，采取病例回顾性调查和前瞻性调查相 结合进行了院感病例的漏报迟报调查，结果无漏报，监测手 术 23 例， 1 例感染为化脓性阑尾炎手术切口，每季度对感 染监测情况进行统计公布，分析医院感染危险因素，并提出 防控措施。2 、环境卫生学监测：每季度对重点部门空气、物表、 医务人员手进行监测，并将监测结果进行汇总分析，通过院 感简

5、报反馈到各科室。医院环境卫生学监测情况：共监测空 气、物体表面、医务人员手共计 215 份，合格 213 份，合 格率 99% 。3、7 月份开展了住院病人现患率调查， 调查前对参加现 患率调查的监控人员进行了调查方法、个案登记表的填写， 医院感染诊断标准等知识的培训。顺利的完成了调查，调查 结果：应查 117 人，实查 117 人，实查率 100% ，医院感染 现患率为 0 ，均符合卫计委评价指标。4 、紫外线强度监测：监督各科室对本病区使用的灯管 进行了指示卡监测法监测，并对监测不合格灯管及时更换。四、沉着积极应对突发事件 针对季节相关性传染病的流行特征，做好传染病的院内 感染防控工作，尤

6、其对急诊及发热门诊进行现场督导，及时 发现消毒、灭菌、隔离、登记等方面存在的问题，及时纠正 整改，并对医务人员进行职业防护的培训、演练，以备强化 实战能力，为突发事件提供知识保障。五、加强医疗废物的管理 完善各项规章制度，职责明确，对医疗废物从源产地 就开始进行严格的分类、 收集， 由专职人员进行收集、 储存、 转运、交接等做到规范化管理，同时要求转运收集人员做好 个人防护。六、加强人员培训学习，提高医务人员感染防控意识。 重视人员培训学习，本年度着重对新上岗人员进行岗 前院感知识的培训并考核合格后方可上岗；通过多种渠道进 行全院医务人员相关知识的培训学习，先后组织对保洁公司 保洁员、重视对重

7、点部门的培训，比如手术室消毒技术规范 的培训， 胃镜清洗消毒知识的培训， 口腔科院感知识的培训。 为提高培训效果，对培训人员进行培训后的考核。监督科室 每个月对院感知识学习考核一次，学习内容：结合本科室工 作需要学习相关的规范、标准，医院感染诊断标准，院外的 重大院感事件的回顾学习，引以为戒，以避免医院感染的发 生。院感专职人员参加区级院感防控培训学习班 1 次。 通过培训提高了医务人员的感控意识，把一些新观念、 新思想吸引进来，使医院感染防控工作日趋规范化。七、加强医务人员职业防护工作 医务人员职业防护是院感比较关注的问题，对医务人员 职业暴露进行监测，严格要求医务人员执行标准预防措施， 尽

8、量避免职业暴露，本年度共上报针刺伤 2 例，其中护士 1 例，医生 1 例，未发生感染病例。八、及时做好统计上报工作1、病例统计上报：每月对全院出院病例进行统计、整 理、按疾病进行分类，如实填写自治区医院感染监测统计报 表按时上报，2. 医疗废物管理上报：月度、季度、年度统计医疗废物 的转交数量及时填表上报环保大队。积极响应上级部门的通知、文件要求，及时按要求上报 各项指标数据。九、接受上级部门的督导检查 接受市监督所的检查及环境卫生学的监测及惠农区卫计 局的督导检查，针对上述检查中发现的问题，及时进行了整 改并加强督导。存在问题：1、科室一次性无菌用品有使用不完过期现象；2 、手术器械包使用

9、量少、反复清洗消毒，耗损较大；3、医务人员的手卫生依从性不高，手卫生意识薄弱；4、安全注射方面有无菌操作不严格、个别科室利器盒使 用欠规范；5、科室医院感染管理监控小组开展工作不主动，整改措施执行监督不及时。6 、多重耐药菌相关知识掌握不到位，药敏实验阳性检出 率低，不能为临床抗菌药物的使用提供指导作用。7、医务人员职业防护方面 :洗手设施有，冬季无热水， 卫生依从性较低；不按要求佩戴手套、口罩、帽子等，忽视 自身的防护。8、医疗废物管理存在生活垃圾混放医疗废物的现象。改进措施 ：1、院感专职人员需要努力学习专业知识及管理技巧，积 极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训， 随时对科

10、室人员进行指导。2、以各种形式来加强宣传和培训，提高医务人员的感染 防控知识和意识，如每月针对质控检查较突出的问题可以将 规范性文件或资料下发科室组织学习并进行考核；利用微信 平台学习相关院感信息和防控知识。3、坚持每周下科室督导、巡查，发现问题及时反馈，借 助月度、季度质控考核来督促科室改进。4、院感专职人员需要不断更新知识，加强自身业务能力 的不断提升。石嘴山市中西医结合医院2017 年 11 月石嘴山市中西医结合医院2017 年医院感染工作计划一、积极学习落实好上级主管部门下发的各种医院感染 管理相关文件，严格执行相关法律、法规。二、加强质量控制，杜绝医院感染暴发事件发生：1、落实医院感

11、染管理会议制度，至少每半年召开一次 医院感染管理委员会会议，讨论解决医院感染管理中遇到的 疑难问题等。2、充分发挥医院感染管理体系作用，特别是科室感控 小组的作用，如医院感染病例的上报，科室消毒隔离制度的 监督落实等，防止医院感染暴发事件的发生。三、持续开展医院感染监测工作1、环境卫生学监测，每季度按计划对重点科室如手术 室、供应室、产房、治疗室、注射室等的卫生学监测，督促 科室做好消毒灭菌隔离等工作。2、每半年一次对全院各科室的紫外线灯管的照射强度 进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒 剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产 品才可以投入科室使用。3、医院感染病

12、例监测，督导科室及时主动上报，采取 不定时下科室主动监测与月度漏报调查相结合，每月第三周 重点进行医院感染的漏报调查，调查后对全院及各科的感染 情况进行汇总，对医院感染的发病率、漏报率、漏报、迟报 病例及医院感染部位分布情况进行统计、分析、对感染率高 的科室和部位提出相应的预防控制措施，并向全院书面馈， 杜绝医院感染漏报的发生。4、根据卫计委医院感染监测规范的要求，初步定 于 6 月份开展医院感染现患率调查。5、开展多重耐药菌的监测，重视耐药菌相关诊断及防 控知识的培训，强化病原学监测意识，提高送检率，及早发 现多重耐药菌流行趋势，为临床抗菌药物的使用提供依据。6 、目标性监测的开展如：手术部

13、位、留置尿管的监测 等。7、对重点部门进行风险评估，逐步引导科室先做到自 我评估，每月对相关部门进行前瞻性医院感染监测，收集医 院感染病例报告卡和各科室沟通、核实医院感染诊断，并查 找引起感染的相关危险因素；及时发现医院感染及医院感染 的聚集性发生，及时查找、分析原因及危险因素并提出相应 的预防控制措施，最大限度的减少医院感染发生，避免医院 感染暴发及疑似医院感染暴发。四、加强院内感染知识的培训，根据实际情况，切实加 强院内感染知识的宣传教育和培训，全员参与，并针对不同 层次人员和不同岗位的特点，有重点的进行院感知识和技能 的专业培训。同时对院感专职人员的业务能力必须进一步提 高，才能适应医院

14、的发展。五、继续加强对医疗废物的管理，根据医疗废物管理办 法的相关规范进行不定期的到科室督导和人员的再培训。六、强化手卫生管理，根据医务人员手卫生规范完 善手卫生设施，每月抽查医务人员手卫生知识掌握情况、手 卫生执行情况，保证手卫生预期效果，提高医务人员手卫生 依从性和正确率。七、 医务人员职业防护管理做好宣传和培训工作，增 强医务人员职业暴露防护意识，正确配备合适的防护用具， 确保医务人员职业安全。八、加强消毒药械及一次性医疗用品的审核工作，定期 对使用中的情况进行检查。九、质控考核，每月对医院感染管理质量定期或不定期 检查，在检查中存在的问题，写出书面反馈意见，科室制定 整改措施定期改进，保障医疗安全。十、继续不断完善各项制度及规范、流程，提高执行力 十一、目前医院感染管理被重视程度越来越高，业务范 围覆盖面比较广泛，因此对专职人员的自身素质要求越来越 高，必须不断学习学习再学习，更新知识，适应工作要求。医院感染管理在计划实施过程中将根据实际情况不断 补充、调整完善计划，认真履行业务指导和管理职能，将计划中的各项工作真正落到实处，逐步实现医务人员的自觉管 理防控意识。石嘴山市中西医结合医院2017 年 11 月