肾小球疾病肾炎实用教案

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1、概述概述(i sh) 肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿(shuzhng)与高血压为主要临床表与高血压为主要临床表现的肾疾病。现的肾疾病。 根据病因分为原发性、继发性和遗传性。根据病因分为原发性、继发性和遗传性。第1页/共42页第一页，共42页。分型分型急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 AGNAGN急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 RPGN RPGN 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 CGN CGN 隐匿型肾小球肾炎隐匿型肾小球肾炎 LGLG肾病综合征肾病综合征 NSNS轻微性肾小球病变轻微性肾小球病变局灶性节段性病变局灶性节段性病变 弥漫性肾小球肾炎弥漫性肾小球

2、肾炎未分类的肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎肾小球疾病肾小球疾病继发性继发性原发性原发性遗传性遗传性临床分型临床分型病理分型病理分型第2页/共42页第二页，共42页。发病发病(f bng)机制机制 免疫反应免疫反应 体液体液(ty)(ty)免疫和细胞免疫免疫和细胞免疫 炎症反应炎症反应 炎症细胞与炎症介质炎症细胞与炎症介质 非免疫因素肾损伤非免疫因素肾损伤第3页/共42页第三页，共42页。急性急性(jxng)肾小球肾炎肾小球肾炎第4页/共42页第四页，共42页。 简称简称(jinchng)急性肾炎，是以急性肾炎综合急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。征为主要临床表现的一组疾病。

3、特点：急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水特点：急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及氮质血症为主要表现的肾小球疾病。肿及氮质血症为主要表现的肾小球疾病。 多见于链球菌感染后。多见于链球菌感染后。 概述概述(i sh)第5页/共42页第五页，共42页。病病因因(bngyn)及及发发病病机机制制链球菌感染链球菌感染(gnrn)抗原引起机体抗原引起机体(jt)免疫应答免疫应答抗原与抗体接近平衡抗原与抗体接近平衡大小适度的免疫复合物大小适度的免疫复合物沉积于肾小球，引起炎症反应沉积于肾小球，引起炎症反应急性急性肾小球肾炎肾小球肾炎第6页/共42页第六页，共42页。 病理病理(bngl)(大红肾大红

4、肾) 光镜下肾小球光镜下肾小球毛细血管袢内毛细血管袢内皮细胞及系膜皮细胞及系膜细胞增生细胞增生(zngshng)、肿胀，伴、肿胀，伴中性粒细胞、中性粒细胞、单核细胞浸润。单核细胞浸润。第7页/共42页第七页，共42页。病理病理(bngl) 电镜检查电镜检查见上皮细见上皮细胞下电子胞下电子致密致密(zhm)物物呈驼峰状呈驼峰状沉积。本沉积。本病的特点病的特点第8页/共42页第八页，共42页。病理病理(bngl) 免疫荧光见免疫荧光见基底膜上可基底膜上可见颗粒状或见颗粒状或高低高低(god)(god)起伏的起伏的IgGIgG和和C3C3沉积。沉积。第9页/共42页第九页，共42页。临床表现临床表现

5、潜 伏 期潜 伏 期 链 球 菌 感 染 后链 球 菌 感 染 后 7 7 2 02 0 天 开 始 出 现 肾 炎天 开 始 出 现 肾 炎 ( s h n y n )( s h n y n ) 症 状症 状全 身 症 状全 身 症 状 急 性 起 病 ， 疲 乏 无 力 、 腰 部 钝 痛急 性 起 病 ， 疲 乏 无 力 、 腰 部 钝 痛血 尿 ： 肾 小 球 源 性 血 尿 ， 常 为 首 发 症 状 和 就 诊 原 因血 尿 ： 肾 小 球 源 性 血 尿 ， 常 为 首 发 症 状 和 就 诊 原 因水 肿 与 少 尿水 肿 与 少 尿高 血 压高 血 压第10页/共42页第十页

6、，共42页。实验室检查实验室检查(jinch) 尿液检查尿液检查 100% 100%有镜下血尿有镜下血尿(xu nio)(xu nio)，血尿，血尿(xu (xu nio)nio)和红细胞管型具有诊断意义；尿蛋白和红细胞管型具有诊断意义；尿蛋白 血液检查血液检查 ASO ASO，CH50CH50或或C3C3（C3C3降低并于降低并于8 8周内周内恢复正常）恢复正常）第11页/共42页第十一页，共42页。并发症并发症 心力衰竭心力衰竭 水钠潴留，循环水钠潴留，循环(xnhun)(xnhun)血量血量增加增加 高血压脑病高血压脑病 急性肾衰竭急性肾衰竭第12页/共42页第十二页，共42页。诊断诊断

7、(zhndun) 链球菌感染后链球菌感染后1 13 3周周 血尿、蛋白尿、水肿血尿、蛋白尿、水肿(shuzhng)(shuzhng)及高血压及高血压 偶有一过性氮质血症偶有一过性氮质血症 C3C3并在并在1 1 2 2周内病情全面好转周内病情全面好转第13页/共42页第十三页，共42页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断 其他病原体感染后肾炎其他病原体感染后肾炎 其他类型的肾小球肾炎其他类型的肾小球肾炎 全身性疾病全身性疾病(jbng)(jbng)肾损害肾损害1.IgA1.IgA及非及非IgAIgA系膜增生系膜增生(zngshng)(zngshng)性性肾炎肾炎 感染后数天内即出现血尿、蛋感染后数

8、天内即出现血尿、蛋白尿，血补体正常，部分病人血白尿，血补体正常，部分病人血IgAIgA可可升高升高2.2.急进性肾炎急进性肾炎 病初与急性肾炎相似，病初与急性肾炎相似，短时间内即发展为肾功能衰竭短时间内即发展为肾功能衰竭3.3.慢性肾炎急性发作慢性肾炎急性发作 询问病史，贫血、询问病史，贫血、低蛋白血症明显低蛋白血症明显,B,B超双肾体积缩小超双肾体积缩小第14页/共42页第十四页，共42页。治疗治疗(zhlio) 一般治疗一般治疗(zhlio) (zhlio) 治疗治疗(zhlio)(zhlio)感染灶感染灶 对症治疗对症治疗(zhlio)(zhlio)1.1.卧床休息卧床休息2.2.限制限

9、制(xinzh)(xinzh)钠盐钠盐3.3.氮质血症时限制氮质血症时限制(xinzh)(xinzh)蛋白蛋白（0.5g/kg.d)0.5g/kg.d)1.1.急性期常规使用青霉素急性期常规使用青霉素2.2.过敏者可选用大环内酯类过敏者可选用大环内酯类3.3.反复发作的扁桃体炎可切除反复发作的扁桃体炎可切除1.1.利尿利尿 双氢氯噻嗪双氢氯噻嗪，效差时可考虑，效差时可考虑袢利尿剂袢利尿剂2.2.降压降压 受体阻滞剂受体阻滞剂，钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂3.3.控制心力衰竭控制心力衰竭 利尿、降压利尿、降压4.4.急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗 少尿

10、型可考虑少尿型可考虑透析透析治疗治疗第15页/共42页第十五页，共42页。预后预后(yhu) 多数病人预后良好，呈自限性多数病人预后良好，呈自限性 1 14 4周内消肿、降压周内消肿、降压(jin y)(jin y)、尿化验好转、尿化验好转 有些尿常规需半年有些尿常规需半年1 1年恢复正常年恢复正常第16页/共42页第十六页，共42页。急进急进(jjn)性肾小性肾小球肾炎球肾炎第17页/共42页第十七页，共42页。 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 指 病 情 发 展 急 骤 ， 由 蛋 白 尿 、 血 尿 迅 速急 进 性 肾 小 球 肾 炎 指 病 情 发 展 急 骤 ， 由 蛋 白 尿 、

11、 血 尿 迅 速 ( x n s ) 发 展 为 无 尿 或 少 尿 型 肾 功 能 衰 竭 的 一 组 肾 小 球 疾 病 。发 展 为 无 尿 或 少 尿 型 肾 功 能 衰 竭 的 一 组 肾 小 球 疾 病 。第18页/共42页第十八页，共42页。病因和发病病因和发病(f bng)机制机制 原发性原发性 致病抗原与细菌或病毒有关致病抗原与细菌或病毒有关 在原发肾小球疾病基础上形成广泛在原发肾小球疾病基础上形成广泛(gungfn)(gungfn)的新月体的新月体 继发于全身性疾病继发于全身性疾病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮p型：抗肾小球基底膜型型：抗肾小球基底膜型p型：免疫复合物型型：

12、免疫复合物型p型：少免疫复合物型型：少免疫复合物型, ,血清抗中性血清抗中性(zhngxng)(zhngxng)粒细胞胞浆抗体常阳性粒细胞胞浆抗体常阳性第19页/共42页第十九页，共42页。型型 免疫免疫(miny)(miny)球蛋白（球蛋白（IgGIgG、C3C3）沿基底膜呈线样沉）沿基底膜呈线样沉积积第20页/共42页第二十页，共42页。型型 免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒(kl)(kl)样沉积样沉积第21页/共42页第二十一页，共42页。病理病理(bngl)（大白（大白肾）肾） 双肾对称性肿大双肾对称性肿大 肾小球囊腔内广泛（肾小球囊腔内广泛（50%

13、50%）的新月）的新月(xnyu)(xnyu)体形成体形成第22页/共42页第二十二页，共42页。新月体性新月体性(t xn)(t xn)肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部，局部，图中图中8 8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物点处可见粉红色纤维蛋白沉积物 Masson x260 Masson x260第23页/共42页第二十三页，共42页。临床表现临床表现 病前病前3 3周多有感染史周多有感染史 初期肾损害表现不突出初期肾损害表现不突出 血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿 数天至数天至2 23 3月后出现月后出现(chxin)(chxin)少尿、无尿、水肿、

14、少尿、无尿、水肿、肾功能损害肾功能损害 常伴高血压、贫血、血小板减少常伴高血压、贫血、血小板减少第24页/共42页第二十四页，共42页。实验室检查实验室检查(jinch) 肉眼血尿、蛋白尿肉眼血尿、蛋白尿 内生肌酐清除率内生肌酐清除率 抗肾小球基底膜（抗肾小球基底膜（GBMGBM）抗体阳性）抗体阳性(yngxng)(yngxng) 抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA）阳性）阳性(yngxng)(yngxng) 循环免疫复合物和冷球蛋白阳性循环免疫复合物和冷球蛋白阳性(yngxng)(yngxng)，C3C3降低降低 B B超：双肾增大超：双肾增大第25页/共42页第二

15、十五页，共42页。诊断诊断(zhndun) 急性肾炎急性肾炎(j xn shn yn)(j xn shn yn)表现表现+ +进行性肾进行性肾功能功能+病理检查病理检查p链球菌感染后急性肾炎链球菌感染后急性肾炎(shn yn)(shn yn)p肺出血肺出血- -肾炎肾炎(shn yn)(shn yn)综合征综合征p肾小管肾小管- -间质疾病致急性肾衰竭间质疾病致急性肾衰竭p继发于全身性疾病继发于全身性疾病需与下列疾病鉴别需与下列疾病鉴别：链球菌感染史，链球菌感染史，ASOASO，补体，补体C3C3多见于青年人，咳血、呼吸困难、多见于青年人，咳血、呼吸困难、血尿和蛋白尿，迅速发展的肾功血尿和蛋白

16、尿，迅速发展的肾功能衰竭。胸片和肾活检为确诊必能衰竭。胸片和肾活检为确诊必要条件要条件。肾小管损害突出，尿比重肾小管损害突出，尿比重1.0101.010，尿钠，尿钠202030mmol/L30mmol/L。SLESLE、过敏性紫癜、结节性多动脉炎，注意、过敏性紫癜、结节性多动脉炎，注意全面系统检查全面系统检查。第26页/共42页第二十六页，共42页。治疗治疗(zhlio) 型以血浆置换为主型以血浆置换为主 型及型及型首选型首选(shu xun)(shu xun)甲泼尼龙冲击疗法甲泼尼龙冲击疗法 四联疗法四联疗法 激素、免疫抑制剂、抗凝剂与抗血小激素、免疫抑制剂、抗凝剂与抗血小板聚集药四药并用板

17、聚集药四药并用 透析疗法与肾移植透析疗法与肾移植第27页/共42页第二十七页，共42页。慢性慢性(mn xng)肾小肾小球肾炎球肾炎第28页/共42页第二十八页，共42页。 由多种疾病引起原发于肾小球的免疫性疾病，病程由多种疾病引起原发于肾小球的免疫性疾病，病程(bngchng)(bngchng)超过超过1 1年，年，一般有蛋白尿、血尿、水肿和高血压，后期有贫血、肾功能衰竭，终至尿毒症。一般有蛋白尿、血尿、水肿和高血压，后期有贫血、肾功能衰竭，终至尿毒症。第29页/共42页第二十九页，共42页。病因及发病病因及发病(f bng)机制机制 病因不明确病因不明确(mngqu) 仅少数由急性肾炎发展

18、而来仅少数由急性肾炎发展而来 主要与原发病的免疫损伤有关主要与原发病的免疫损伤有关 高血压、大量蛋白尿、高脂血症等促进高血压、大量蛋白尿、高脂血症等促进第30页/共42页第三十页，共42页。病理病理(bngl) 早期有各原早期有各原发性肾小球发性肾小球疾病的病理疾病的病理变化变化 最终转化最终转化(zhunhu)为硬化性为硬化性肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球硬化肾小球硬化(ynghu)，肾小，肾小管萎缩，肾间质管萎缩，肾间质纤维化纤维化第31页/共42页第三十一页，共42页。临床表现临床表现 起病缓慢，迁延不愈起病缓慢，迁延不愈 水肿水肿 高血压高血压 肾功能不全肾功能不全 全身全身(qun sh

19、n)(qun shn)症状症状 尿检查异常尿检查异常第32页/共42页第三十二页，共42页。并发症并发症 感染感染(gnrn) 心力衰竭心力衰竭第33页/共42页第三十三页，共42页。诊断诊断(zhndun) 病情迁延病情迁延1 1年年 水肿水肿(shuzhng)(shuzhng)、高血压、程度不等的肾功能、高血压、程度不等的肾功能损害损害 蛋白尿、血尿、管型尿蛋白尿、血尿、管型尿 排除全身性疾病肾损害排除全身性疾病肾损害第34页/共42页第三十四页，共42页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害(snhi) 急性肾小球肾炎急性肾小球肾

20、炎尿路感染反复发作尿路感染反复发作后期肾小管功能损害较重后期肾小管功能损害较重静脉肾盂肾炎可见肾盂肾盏变形静脉肾盂肾炎可见肾盂肾盏变形(bin xng)(bin xng)B B超双肾不对称缩小超双肾不对称缩小有高血压病史，随后出现有高血压病史，随后出现蛋白尿，肾小管功能减退蛋白尿，肾小管功能减退较早较早无贫血、低蛋白血症、持续肾功无贫血、低蛋白血症、持续肾功能不全能不全第35页/共42页第三十五页，共42页。治疗治疗(zhlio) 一般(ybn)治疗 控制血压 对症治疗休息休息(xi xi)、避免感染及肾毒性药物的、避免感染及肾毒性药物的使用。限制盐的摄入，优质低蛋白饮食。使用。限制盐的摄入，

21、优质低蛋白饮食。尿蛋白尿蛋白1g/d 1g/d 血压控制在血压控制在125/75mmhg125/75mmhg以下以下 若尿蛋若尿蛋白白1g/d 1g/d 血压控制在血压控制在130/85mmHg130/85mmHg以下以下 ACEI,ARB ACEI,ARB首选首选。高凝状态可用抗凝剂高凝状态可用抗凝剂高脂血症用降脂药高脂血症用降脂药肾功能正常而尿蛋白较多，可试用激肾功能正常而尿蛋白较多，可试用激素及免疫抑制剂素及免疫抑制剂第36页/共42页第三十六页，共42页。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急进性急进性慢性慢性起病起病急急更急骤更急骤慢性迁延慢性迁延蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 水肿水肿 高高血压血

22、压有有有有有有肾功肾功一过性减退一过性减退短期内肾功衰短期内肾功衰有不同程度减退有不同程度减退病理特征病理特征肾脏增大肾脏增大弥漫性弥漫性肾小球肾小球病变病变肾脏增大肾脏增大肾小囊广泛新月体形肾小囊广泛新月体形成成肾脏缩小肾脏缩小 肾小球硬肾小球硬化化 肾小管萎缩肾小管萎缩 肾间肾间质纤维化质纤维化病理类型病理类型毛细血管内增生性肾毛细血管内增生性肾小球肾炎小球肾炎新月体肾小球肾炎新月体肾小球肾炎多种病理类型多种病理类型主要病理主要病理以以内皮细胞和系膜细内皮细胞和系膜细胞增生胞增生为主为主肾小球囊肾小球囊壁层上皮壁层上皮显显著增生形成新月体著增生形成新月体不同病理变化转化为不同病理变化转化为

23、程度不等的肾小球硬程度不等的肾小球硬化化电镜电镜肾小球上皮细胞下有肾小球上皮细胞下有驼峰状驼峰状电子致密物沉电子致密物沉积积型：型：IgG、C3沉积沉积型：颗粒状沉积型：颗粒状沉积型：无沉积型：无沉积 ANCA+病史病史发病前发病前1-3周有周有溶血溶血性链球菌感染病史性链球菌感染病史半数以上有上呼吸道半数以上有上呼吸道感染病史感染病史起病隐袭起病隐袭 感染可使感染可使病情加重病情加重第37页/共42页第三十七页，共42页。 急性肾小球肾炎最常见的临床表现是 A咽痛 蛋白尿 水肿 血浆(xujing)白蛋白下降B蛋白尿 血尿 肾功能不全C血尿 蛋白尿 水肿 高血压D血尿 肾区叩痛 心功能不全E

24、血尿 蛋白尿 尿路刺激征第38页/共42页第三十八页，共42页。 女性 16岁 一周来尿色红 眼睑 下肢浮肿 血压20/14KPa 尿蛋白2+ 尿沉渣红细胞10-15/HP 白细胞5-10/HP 可见红细胞及颗粒管型 血红蛋白120g/L 胆固醇5mmol/L BUN 6mmol/L 诊断是 A 急性肾小球肾炎(shn yn) B慢性肾炎(shn yn)急性发作 C急性肾盂肾炎(shn yn) D急进型肾炎(shn yn) E肾病综合征第39页/共42页第三十九页，共42页。 急进型肾炎最突出的表现(bioxin)是水肿高血压C 少尿或无尿肾病综合征第40页/共42页第四十页，共42页。 患者男性 34岁 一周前患感冒低热2天 近三天发现下肢水肿 血压150/90mmHg 尿蛋白3+ 尿沉渣镜检红细胞20-40/HP 颗粒管型偶见 血红蛋白98g/l 最可能的诊断是 A急性肾炎 B慢性肾炎急性发作(fzu) C慢性肾盂肾炎急性发作(fzu) D隐匿性肾炎 E狼疮性肾炎第41页/共42页第四十一页，共42页。感谢您的观看(gunkn)！第42页/共42页第四十二页，共42页。