临床文档基础模板之检查检验记录数据集

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1、n 更多资料请访问.(.)更多企业学院：./Shop/中小企业管理全能版183套讲座+89700份资料./Shop/40.shtml总经理、高层管理49套讲座+16388份资料./Shop/38.shtml中层管理学院46套讲座+6020份资料./Shop/39.shtml国学智慧、易经46套讲座./Shop/41.shtml人力资源学院56套讲座+27123份资料./Shop/44.shtml各阶段员工培训学院77套讲座+ 324份资料./Shop/49.shtml员工管理企业学院67套讲座+ 8720份资料./Shop/42.shtml工厂生产管理学院52套讲座+ 13920份资料./Sh

2、op/43.shtml财务管理学院53套讲座+ 17945份资料./Shop/45.shtml销售经理学院56套讲座+ 14350份资料./Shop/46.shtml销售人员培训学院72套讲座+ 4879份资料./Shop/47.shtmlICS 备案号：-中华人民共和国卫生部2009-发布 2009-实施中华人民共和国卫生行业标准EMR04.00临床文档基础模板：检查检验记录数据集CDA basic template: the dataset of examination and laboratory test records（试 行）目 次前 言II1 范围12 规范性引用文件13 数据集

3、元数据14 数据元目录14.1 数据元属性14.1.1 公用属性14.1.2 其他属性24.1.2.1 检查记录子集的其他属性34.1.2.2 检验记录子集的其他属性144.2 数据元值域代码表225 数据元索引27前 言检查检验记录数据集是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。本标准旨在为医疗服务活动中检查检验记录信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范出检查检验基本记录内容，实现检查检验信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证检查检验信息的有效交换、统计和共享。本标准以医疗服务活动中各种检查检验记录内容为对象，以数据元为标识单元，按照摘要

4、式目录格式编制。检查检验记录数据集包括检查记录子集和检验记录子集两部分，其中检查记录子集包含139个数据元，检验记录子集包含81个数据元。共包含数据元220个，12个数据元值域代码表。本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；本标准由中华人民共和国卫生部归口；本标准负责起草单位： 本标准的主要起草人： 检查检验记录数据集1 范围本标准规定了检查检验记录数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容

5、）或修订版均不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。电子病历基本数据集编制规范（试行）3 数据集元数据本数据集的元数据属性描述见表（1）。表1 数据集元数据元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称检查检验记录数据集数据集标识符EMR04.00数据集发布方单位名称中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会关键词检查，检验数据集语种中文数据集分类类目名称检查检验记录内容信息子集数据集摘要患者在医疗机构进行检查、检验时所产生的主要的信息数据集特征数据元文档标识-名称，文档标识-管理机构名称，姓名-标识

6、对象,姓名,性别代码,检查部位,检查项目检查申请日期,检查日期,检验结果,检验申请日期,检验报告日期4 数据元目录4.1 数据元属性4.1.1 公用属性本数据集的数据元公用属性描述见表（2）。表2 数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会相关环境电子病历关系类分类模式分类法管理类主管机构中华人民共和国卫生部统计信息中心注册状态提交机构4.1.2 其他属性4.1.2.1 检查记录子集的其他属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称重复次数定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值强制性标识EMR04.00.01.001HR2

7、0.00.001.001 文档标识-名称1.1与电子病历相关文档的名称SAN.20超声检查记录|放射检查记录|核医学检查记录|内窥镜检查记录|病理检查记录|心电检查记录|脑电图检查记录|肌电图检查记录|胃肠动力检查记录|肺功能检查记录|睡眠呼吸监测记录|其他检查记录MEMR04.00.01.002HR20.00.001.002文档标识-类别代码0.1 与电子病历相关文档的类别代码SN2检查单文档标识类别代码（CV0000.01文档类别代码）EMR04.00.01.003HR20.00.001.003文档标识-管理机构名称1.1 与电子病历相关文档管理机构的组织机构名称SAN.70检查单所含机构

8、的名称MEMR04.00.01.004HR20.00.001.004文档标识-管理机构组织机构代码（法人代码）0.1 与电子病历相关文档管理机构的组织机构代码SN22检查单所含医院的组织机构代码EMR04.00.01.005HR20.00.001.005文档标识-号码1.1 与电子病历相关文档的编号SAN.20检查单编号MEMR04.00.01.006HR20.00.001.006文档标识-生效日期1.1 与电子病历相关文档开始生效时的日期DD8检查单编号生效日期MEMR04.00.01.007HR20.00.001.007文档标识-失效日期 0.1 与电子病历相关文档失效时的日期DD8检查单

9、编号失效日期EMR04.00.01.011HR01.00.002.01标识号-类别代码*1.3特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码SN2门诊号/住院号，病历号，床号MEMR04.00.01.012HR01.00.002.02标识号-号码*1.3 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码SN.30门诊号/住院号码，病历号码，床号MEMR04.00.01.013HR01.00.002.03标识号-生效日期*0.3 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期DD8门诊号/住院号码生效日期，病历号码生效日期，床号生效日期EMR04.00.01.014HR01.00.002.04标识号-

10、失效日期*0.3特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的失效日期DD8门诊号/住院号码失效日期，病历号码失效日期，床号失效日期EMR04.00.01.015HR01.00.002.05标识号-提供标识的机构名称*1.1 提供本人身份标识的机构或单位的名称SAN.70检查机构名称MEMR04.00.01.016HR02.01.001.01姓名-标识对象 1.1 姓名的标识对象的名称,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等，默认值为本人姓名SA.20患者本人(CV0100.01姓名类别代码）MEMR04.00.01.017HR02.01.001.02姓名-标识对象代码 0.1 姓名的标识对象代

11、码SN2患者标识对象代码（CV0100.02姓名标识对象代码）EMR04.00.01.018HR02.01.002姓名 1.1 本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称SA.30患者本人姓名MEMR04.00.01.019HR42.01.012病人类型代码1.1标识病人类型的代码SN1患者类型代码（CV4201.01病人类型代码）MEMR04.00.01.021HR02.02.001性别代码 1.1 标识本人生理性别的代码SN1患者本人性别代码（参见GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码 第1部分 人的性别代码）MEMR04.00.01.022HR02.03.001年龄

12、（岁）1.1 人的生存年数，计量单位为岁NN.3患者本人实际年龄MEMR04.00.01.023HR02.04.001国籍代码 0.1 标识本人所属国籍的代码SAN3患者本人国籍代码（参见GB/T 2659-2000 世界各国和地区名称代码）EMR04.00.01.024HR02.05.001民族代码 0.1 标识本人所属民族类别的代码SN2患者本人民族代码（参见GB 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码）EMR04.00.01.025HR02.06.003婚姻状况类别代码0.1 本人当前婚姻状况类别的代码SAN1患者本人婚姻状况代码（参见GB/T 2261.2-2003

13、个人基本信息与分类代码 婚姻状况代码）EMR04.00.01.026HR02.07.011.01职业编码系统名称 0.* 标识职业编码系统的名称，如国标职业类别代码、传染病报告职业类别代码SAN.50患者本人职业类别代码的编码系统名称EMR04.00.01.027HR02.07.011.02职业代码0.* 标识本人当前职业类别的代码SAN.3患者职业分类与代码（参见GB/T 6565-1999 职业分类与代码）EMR04.00.01.028HR02.08.001文化程度代码 0.1 标识本人受教育的最高程度类别的代码SN2患者文化程度代码（参见GB/T 4658-1984 文化程度代码）EMR

14、04.00.01.031HR03.00.003 标识地址类别的代码 0.* 标识地址类别的代码SN1患者地址类别代码（CV0300.01地址类别代码）EMR04.00.01.032HR03.00.004.01地址-省（自治区、直辖市）0.* 地址中的省、自治区或直辖市名称SA.20患者本人地址EMR04.00.01.033HR03.00.004.02地址-市（地区）0.* 地址中的市或地区名称SA.20患者本人地址EMR04.00.01.034HR03.00.004.03地址-县（区）0.* 地址中的县或区名称SA.20患者本人地址EMR04.00.01.035HR03.00.004.04地址

15、-乡（镇、街道办事处）0.* 地址中的乡、镇或城市的街道办事处名称SA.20患者本人地址EMR04.00.01.036HR03.00.004.05地址-村（街、路、弄等）0.* 地址中的村或城市的街、路、里、弄等名称SA.20患者本人地址EMR04.00.01.037HR03.00.004.06地址-门牌号码0.* 地址中的门牌号码SAN.20患者本人地址EMR04.00.01.038HR03.00.005 邮政编码 0.* 由阿拉伯数字组成，用来表示与地址对应的邮局及其投递区域的邮政通信代号SN6患者本人的地址对应的邮政编码EMR04.00.01.039HR03.00.006 行政区划代码

16、0.* 标识中华人民共和国县级及县级以上行政区划的代码SN6患者本人的地址对应的行政区划EMR04.00.01.040HR02.07.006 工作单位名称*0.* 本人工作单位的组织机构名称SA.70患者本人工作单位名称EMR04.00.01.051HR04.00.001.01联系电话-类别1.* 联系电话所属者类别的名称SA.20患者本人联系电话类别MEMR04.00.01.052HR04.00.001.02联系电话-类别代码0.* 标识联系电话所属者类别的代码SN1患者本人联系电话类别代码（CV0400.01联系电话类别代码）EMR04.00.01.053HR04.00.001.03联系电

17、话-号码1.* 电话号码，包括国际、国内区号和分机号SN.20患者本人联系电话号码MEMR04.00.01.054HR04.00.002电子邮件地址0.* 本人的电子邮箱名称SAN.20患者本人电子邮箱名称EMR04.00.01.061HR21.01.100.01机构名称1.1卫生服务机构的组织机构名称SAN.70检查单所含医院名称MEMR04.00.01.062HR21.01.100.02机构组织机构代码0.1 卫生服务机构的组织机构代码SN22检查单所含医院组织机构代码EMR04.00.01.063HR21.01.100.03机构负责人（法人）0.1 卫生服务机构负责人的姓名SA.30检查

18、单所含医院的组织机构负责人姓名EMR04.00.01.064HR21.01.100.04机构地址0.1 卫生服务机构的地址SA.100检查单所含医院的地址EMR04.00.01.065HR21.01.100.05科室名称2.2卫生服务机构内就诊科室的名称SAN.50患者科室名称，患者病房名称MEMR04.00.01.066HR21.01.100.06机构角色2.2标识机构在某项活动中的角色，如转出机构、转入机构SAN.50患者科室，患者病房MEMR04.00.01.067HR21.01.100.07机构角色代码0.2标识机构在某项活动中角色的代码SN2机构角色代码EMR04.00.01.068

19、HR22.01.100服务者姓名*4.5 卫生服务提供者的姓名SA.30申请医师姓名，检查医师姓名，报告医师姓名，审核医师姓名，麻醉医师（仅适用内窥镜检查）MEMR04.00.01.069HR22.01.101.01服务者职责（角色）4.5 标识服务者在某项活动中的职责和角色，如接诊医师、收费员、化验员SA.30申请医师，检查医师，报告医师，审核医师，麻醉医师（仅适用内窥镜检查）MEMR04.00.01.070HR22.01.101.02服务者职责（角色）代码0.5 标识服务者在某项活动中的职责和角色的代码SN2申请医师，检查医师，报告医师，审核医师，麻醉医师职责（角色）代码EMR04.00.

20、01.071HR22.01.102服务者专业技术职务*0.5 标识服务者所具备的专业技术职务，如主任医师、副主任医师SA.30申请医师，检查医师，报告医师，审核医师，麻醉医师者专业技术职务EMR04.00.01.072HR22.01.103服务者学历*0.5 标识服务者求学的经历，如本科、大专SA.30申请医师，检查医师，报告医师，审核医师，麻醉医师学历EMR04.00.01.073HR22.01.104服务者所学专业*0.5 标识服务者所学的学业门类，如公共卫生专业、卫生管理专业等SA.30申请医师，检查医师，报告医师，审核医师，麻醉医师所学专业EMR04.00.01.074HR22.01.

21、105服务者专业技术职务等级0.5 标识服务者的专业技术职务等级，如高级、中级等SA.8申请医师，检查医师，报告医师，审核医师，麻醉医师专业技术职务等级EMR04.00.01.075HR22.01.106服务者职务*0.5 标识服务者所担任的职务，如院长、科主任SA.20申请医师，检查医师，报告医师，审核医师，麻醉医师职务EMR04.00.01.081HR42.01.001卫生事件(动作)名称1.1本人卫生事件名称，默认值为个人基本信息登记SA.40检查报告MEMR04.00.01.082HR42.01.100事件分类代码0.1发生卫生事件的分类代码SN2CV4201.02事件分类代码NAEM

22、R04.00.01.083HR42.02.200事件开始时间2.2 卫生事件开始发生时的时间DD8检查样本送检日期，检查样本收到日期MEMR04.00.01.084HR42.02.201事件结束时间0.2 卫生事件结束时的时间DD8NAEMR04.00.01.085HR42.03.100事件发生地点0.2 卫生事件发生地点的详细描述SAN.50NAEMR04.00.01.086HR42.03.101事件发生场所0.2 卫生事件发生场所的详细描述SAN.50NAEMR04.00.01.087HR42.99.001事件参与方0.2卫生事件发生后参与方的详细描述SAN.50NAEMR04.00.01

23、.088HR42.99.002事件发生原因0.2 卫生事件发生原因的详细描述SAN.100NAEMR04.00.01.089HR42.99.003事件结局0.2 卫生事件结局的详细描述SAN.100NAEMR04.00.01.091HR51.01.037主诉2.4 患者向医师描述的对自身本次疾病相关的感受的主要记录SAN.100左右利(仅适用脑电检查记录)，人工气胸、人工气膜、呼吸急促（仅适用于肺功能测验）MEMR04.00.01.092HR51.01.220.01症状代码编码体系名称0.4描述患者症状代码所对应的编码体系名称，如ICD-10、ICPC、卫生部XX规范、中医药管理局XX规范等。

24、SAN.50EMR04.00.01.093HR51.01.220.02症状代码0.* 患者症状在特定编码体系中的代码，默认值为国际疾病与健康相关问题分类代码ICD-10,如R00-R99SAN7国际疾病与健康相关问题分类代码：ICD-10：R00-R99或其他编码体系，采用本标准参见7.1症状观察项目类目名称数据元目录EMR04.00.01.094HR51.01.220.03症状开始日期时间1.2 本次症状开始发生时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15人工气胸开始时间、人工气膜开始时间（仅适用于肺功能测验）MEMR04.00.01.095HR51.01.220.04症状停止日期时间1.2

25、 本次症状停止时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15人工气胸开始时间、人工气膜开始时间（仅适用于肺功能测验）MEMR04.00.01.096HR51.01.220.05症状描述1.1 症状的详细描述SAN.100 EMR04.00.01.097HR51.01.220.06症状急性程度代码0.1 标识症状急性程度代码SN1CV5101.38症状急性程度代码EMR04.00.01.098HR51.01.220.07严重程度代码0.1严重程度代码SN11.轻 2.中 3.重EMR04.00.01.099HR51.01.220.08初诊标志0.1标识是否因该症状首次就诊SN11.初诊 2.复诊E

26、MR04.00.01.101HR51.01.402.01手术史标识1.1 标识既往是否进行过手术的代码SN10=无，1=有，9=未说明MEMR04.00.01.102HR51.01.402.02手术方式代码0.1标识手术方式的代码SAN3胸科手术方式（仅适用于肺功能测验）MEMR04.00.01.103HR51.01.402.03手术体位代码0.1标识手术体位的代码SAN2国际疾病分类 临床修订版ICD-9-CM-3EMR04.00.01.104HR52.01.009.01手术/操作-名称0.*实施手术/操作的名称的详细描述SAN.50EMR04.00.01.104HR52.02.016手术过

27、程描述0.1手术过程的详细描述SAN.200胸科手术时间（仅适用于肺功能测验）MEMR04.00.01.111HR51.01.407.01当前用药史标识代码1.1 标识当前是否用药的代码SN11=是，2=否MEMR04.00.01.112HR51.01.407.90用药史观察项目类目名称2.4 多个用药观察项目的名称SAN.100镇静剂、抗惊剂(仅适用脑电检查记录)，抗痨药物、支气管扩张药（仅适用于肺功能测验） MEMR04.00.01.113HR51.01.407.91用药史观察结果1.1 多个用药观察结果的详细描述，包括定性描述、分类代码和物理量SAN.1001=就诊处方，2=自购MEMR

28、04.00.01.121HR51.01.409.01个人史危险因素代码1.1 标识个体危险因素的代码SN11=吸烟(CV5101.63个人史危险因素代码)MEMR04.00.01.122HR51.01.409.90个人史观察项目类目名称1.2 多个个人史观察项目的名称SAN.100吸烟时间，吸烟频率MEMR04.00.01.123HR51.01.409.91个人史观察结果1.2 多个个人史观察项目结果的详细描述，包括定性描述、分类代码和物理量SAN.100个人史观察结果MEMR04.00.01.131HR51.99.004.01观察-类别1.1事件观察（记录）项目所属的编码体系名称，如ICD-

29、10、LOINC、卫生部电子病历数据标准、中医四诊项目等SA.20检查事件特有的观察与记录项目MEMR04.00.01.132HR51.99.004.02观察-类别代码0.* 事件观察（记录）项目所属编码体系代码，如LOINC编码体系代码2.16.840.1.113883.6.1，卫生部电子病历数据标准代码HISCC等SN20CV5199.01观察-类别代码NAEMR04.00.01.133HR51.99.004.03观察项目名称1.* 事件观察（记录）项目的名称，如会诊原因、会诊结果SA.30检查项目名称MEMR04.00.01.134HR51.99.004.04观察-项目代码0.* 事件观

30、察（记录）项目代码值SN2CV5199.03检查项目代码NAEMR04.00.01.135HR52.01.043检查方法代码1.* 标识检查方法的代码SN1检查方法代码MEMR04.00.01.136HR51.99.004.05观察-结果描述1.* 事件观察（记录）结果的文字记录SA.200检查结果MEMR04.00.01.137HR51.99.004.06观察-结果(数值)0.1事件观察（记录）结果（定量）NN.10EMR04.00.01.138HR51.99.004.07观察-计量单位0.1事件定量观察结果的计量单位SA.20EMR04.00.01.139HR51.99.004.08观察-

31、结果代码0.1 观察结果的代码值 SAN.30CV5199.04检查结果代码NAEMR04.00.01.140HR51.99.005.01检查部位0.*检查（含病理）部位名称的名称SA.30EMR04.00.01.141HR51.99.005.02检查部位代码0.*标识检查（含病理）部位的代码SN2CV5201.23手术/操作的人体部位代码EMR04.00.01.142HR52.01.043检查方法代码0.*标识检查方法的代码SN2CV5101.02观察方法代码EMR04.00.01.151HR51.96.001.01检查申请单机构（科室）1.1 检查申请单的机构（科室）的名称SAN.70申请

32、医院名称MEMR04.00.01.152HR51.96.001.02检查申请单编号1.1 按照某一特定编码规则赋予检查申请单的顺序号SAN.20检查申请单号MEMR04.00.01.153HR51.96.001.03检查申请检查原因1.1 提出检查申请的具体原因SA.20检查目的MEMR04.00.01.154HR51.96.001.04检查申请日期1.1 检查申请的公元纪年日期DD8检查申请日期MEMR04.00.01.155HR51.96.001.05检查申请检验注意事项1.*检验申请注意事项的详细描述SAN.100检查申请注意事项MEMR04.00.01.161HR51.98.101.0

33、1检查报告单机构（科室）0.1 检查报告单的机构（科室）的名称SAN.70检查报告单所属机构（科室）的名称EMR04.00.01.162HR51.98.101.02检查报告单编号0.1 按照某一特定编码规则赋予检查报告单的顺序号SAN.20报告单编号EMR04.00.01.163HR51.98.101.03检查报告结果-客观所见1.* 检查项目结果报告的客观说明SAN.200检查项目结果（客观所见）MEMR04.00.01.164HR51.98.101.04检查报告结果-主观提示1.*检查项目结果报告的主观说明SAN.200检查项目结果（主观提示）MEMR04.00.01.165HR51.98

34、.101.05检查日期1.2 检查当天的公元纪年日期DD8检查时间，检查日期MEMR04.00.01.166HR51.98.101.06检查报告日期1.1 检查报告的公元纪年日期DD8报告时间MEMR04.00.01.167HR51.98.101.07检查报告备注1.*关于检查报告的其他描述SAN.100结果备注MEMR04.00.01.171HR51.97.001.01标本类别代码1.* 标识标本类别的代码SA.20送检物(CV5197.01标本类别代码)MEMR04.00.01.172HR51.97.001.02标本号-机构（科室）0.1 检验标本的机构（科室）的名称SAN.70检验标本的

35、机构名称EMR04.00.01.173HR51.97.001.03标本号-号码0.1 按照某一特定编码规则赋予检验标本的顺序号SAN.20EMR04.00.01.174HR51.97.001.04标本标本状态代码0.1 标识标本状态类别的代码SN1CV5197.02标本状态代码EMR04.00.01.175HR51.97.001.05标本固定液1.*标本固定液的名称，如95%酒精、10%福尔马林SAN.50何种固定液MEMR04.00.01.176HR51.97.001.06标本采样时间0.* 采集所需标本时的公元纪年日期DD8标本采样时间EMR04.00.01.181HR55.02.057.

36、08诊断机构名称0.1 诊断疾病的组织机构名称SAN.70诊断机构EMR04.00.01.182HR55.02.057.09诊断日期0.* 进行诊断时的公元纪年日期DD8诊断日期EMR04.00.01.184HR55.02.057.01诊断类别0.1 诊断类别的名称SA.20诊断类别EMR04.00.01.185HR55.02.057.02诊断类别代码0.1 标识诊断类别的代码SN2CV5502.20疾病诊断类别代码EMR04.00.01.186HR55.02.057.03诊断顺位（从属关系）代码0.1 标识诊断的顺位及其从属关系，由2位数字组成，第1位数字标识诊断顺位，如第一诊断、第二诊断。

37、第2位数字标识诊断的从属关系SN2EMR04.00.01.187HR55.02.057.04疾病名称1.* 诊断出来的疾病名称，包含中医和其他民族医学诊断名称SAN.100临床诊断疾病名称MEMR04.00.01.188HR55.02.057.05疾病代码0.*疾病诊断在特定分类代码体系中的代码(ICD-10)，包含中医病症分类与代码SAN.20疾病代码EMR04.00.01.189HR55.02.057.06诊断依据1.* 疾病诊断的依据描述SAN.20临床诊断MEMR04.00.01.190HR55.02.057.07诊断依据代码0.* 标识诊断依据的代码SN21.临床诊断 2.病理诊断E

38、MR04.00.01.201HR52.01.009.01操作名称0.1 临床各种手术、诊断及治疗性操作的名称SAN.50活检（仅适用内窥镜检查）EMR04.00.01.202HR52.01.009.00操作编码体系名称0.1 表示各种手术、操作的编码体系名称，如ICD-9-CM-3SAN.50EMR04.00.01.203HR52.01.009.02操作编码0.1 手术、操作在特定编码体系中的代码SAN.60EMR04.00.01.204HR52.01.009.03操作部位名称0.*临床各种手术、诊断及治疗性操作所施加的人体部位的名称SAN.4活检部位（仅适用内窥镜检查）EMR04.00.01

39、.205HR52.01.009.04操作部位编码体系名称0.1 表示各种手术、操作部位的编码体系名称，如SNOMED-CTSAN.50EMR04.00.01.206HR52.01.009.05操作部位编码0.* 手术、操作部位在特定编码体系中的代码SAN.4CV5201.23手术/操作的人体部位代码EMR04.00.01.207HR52.01.009.06介入物名称0.* 实施手术操作时使用/放置的材料/药物的名称SAN.100介入物名称EMR04.00.01.208HR52.01.009.07操作方法0.*手术、操作方法的详细描述SAN.200操作方法EMR04.00.01.209HR52.

40、01.009.08操作次数0.*手术、操作方法的次数NN.3活检部位次数（仅适用内窥镜检查）EMR04.00.01.210HR52.01.009.09操作日期/时间1.* 实施临床手术、操作的日期/时间DTDT15操作日期/时间EMR04.00.01.211HR52.01.009.10操作编码体系名称0.1 表示各种手术、操作的编码体系名称，如ICD-9-CMSAN.50EMR04.00.01.221HR52.02.070.90麻醉观察项目类目名称1.* 多个麻醉观察项目的名称SAN.100麻醉方式、麻醉用药（仅适用内窥镜检查）MEMR04.00.01.222HR52.02.070.91麻醉观

41、察结果1.* 多个麻醉观察项目结果的详细描述SAN.100麻醉观察结果MEMR04.00.01.223HR42.01.028麻醉中西医标识代码0.1 标识是否为针灸麻醉，默认值为西医麻醉SN10.西医麻醉1.中医麻醉EMR04.00.01.231HR52.02.102诊疗过程名称1.* 诊疗过程的名称SAN.100病史及体征名称MEMR04.00.01.232HR52.02.103诊疗过程描述1.*诊疗过程的详细描述SAN.200病史及体征过程描述MEMR04.00.01.241HR51.02.003身高0.1身高的测量值，计量单位为cmNN4.5,1身高（仅适用于肺功能测验）EMR04.00

42、.01.242HR51.02.004体重0.1体重的测量值，计量单位为kgNN3.5,1体重（仅适用于肺功能测验）4.1.2.2 检验记录子集的其他属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称重复次数定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值强制性标识EMR04.00.02.001HR20.00.001.001 文档标识-名称 1.1 与电子病历相关文档的名称SAN.20临床血液检验记录|临床体液检验记录|临床生化检验记录|临床免疫检验记录|临床微生物检验记录|临床分子生物学检验记录|其他检验记录MEMR04.00.02.002HR20.00.001.002文档标识-类别代码0.1 与电子病历

43、相关文档的类别代码SN2检验单文档标识类别代码（CV0000.01文档类别代码）EMR04.00.02.003HR20.00.001.003文档标识-管理机构名称1.1 与电子病历相关文档管理机构的组织机构名称SAN.70检验单所含机构的名称EMR04.00.02.004HR20.00.001.004文档标识-管理机构组织机构代码（法人代码）0.1 与电子病历相关文档管理机构的组织机构代码SN22检验单所含医院的组织机构代码EMR04.00.02.005HR20.00.001.005文档标识-号码 0.1 与电子病历相关文档的编号SAN.20检验单编号EMR04.00.02.006HR20.0

44、0.001.006文档标识-生效日期 1.2 与电子病历相关文档开始生效时的日期RD8检验单编号生效日期MEMR04.00.02.007HR20.00.001.007文档标识-失效日期 0.2 与电子病历相关文档失效时的日期DD8检验单编号失效日期EMR04.00.02.011HR01.00.002.01标识号-类别代码 1.3特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码SN2门诊号/住院号，病历号，床号MEMR04.00.02.012HR01.00.002.02标识号-号码* 1.3特定环境下本人身份标识（证明文件）号码SN.30门诊号/住院号码，病历号码，床号MEMR04.00.02.

45、013HR01.00.002.03标识号-生效日期 0.3 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期DD8门诊号/住院号码生效日期，病历号码生效日期，床号生效日期EMR04.00.02.014HR01.00.002.04标识号-失效日期 0.3 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的失效日期DD8门诊号/住院号码失效日期，病历号码失效日期，床号失效日期EMR04.00.02.015HR01.00.002.05标识号-提供标识的机构名称 1.1 提供本人身份标识的机构或单位的名称SAN.70检验机构名称MEMR04.00.02.016HR02.01.001.01姓名-标识对象 1.1

46、姓名的标识对象的名称,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等，默认值为本人姓名SA.20患者本人(CV0100.01姓名类别代码)MEMR04.00.02.017HR02.01.001.02姓名-标识对象代码 0.1 姓名的标识对象代码SN2患者标识对象代码（CV0100.02姓名标识对象代码）EMR04.00.02.018HR02.01.002姓名1.1 本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称SA.30患者本人姓名MEMR04.00.02.019HR42.01.012病人类型代码1.1标识病人类型的代码SN1患者类型代码（见CV4201.01病人类型代码）MEMR04.00.02

47、.021HR02.02.001性别代码* 1.1 标识本人生理性别的代码SN1患者本人的性别代码（参见GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码 第1部分） MEMR04.00.02.022HR02.03.001年龄（岁）*1.1 人的生存年数，计量单位为岁NN.3患者本人实际年龄（岁）MEMR04.00.02.023HR02.04.001国籍代码 0.1 标识本人所属国籍的代码SAN3患者本人国籍代码（参见GB/T 2659-2000 世界各国和地区名称代码）EMR04.00.02.024HR02.05.001民族代码* 0.1 标识本人所属民族类别的代码SN2患者的民族代码（

48、参见GB 3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码）EMR04.00.02.025HR02.06.003婚姻状况类别代码0.1 本人当前婚姻状况类别的代码SAN1患者的婚姻状况代码（参见GB/T 2261.2-2003个人基本信息与分类代码）EMR04.00.02.026HR02.07.011.01职业编码系统名称 0.* 标识职业编码系统的名称，如国标职业类别代码、传染病报告职业类别代码SAN.50EMR04.00.02.027HR02.07.011.02职业代码*0.* 标识本人当前职业类别的代码SAN.3患者的职业代码（参见GB/T 6565-1999职业分类与代码）EMR

49、04.00.02.028HR02.08.001文化程度代码* 0.1 标识本人受教育的最高程度类别的代码SN2患者的文化程度代码（参见GB/T 4658-1984文化程度代码）EMR04.00.02.031HR21.01.100.01机构名称1.1卫生服务机构的组织机构名称SAN.70检验报告机构名称（参见GB/T 17538-1998 全国干部、人事管理信息系统数据结构）MEMR04.00.02.032HR21.01.100.02机构组织机构代码0.1 卫生服务机构的组织机构代码SN22卫生服务机构组织机构代码EMR04.00.02.033HR21.01.100.03机构负责人（法人）0.1

50、 卫生服务机构负责人的姓名SA.30检验单所含医院的组织机构负责人姓名EMR04.00.02.034HR21.01.100.04机构地址0.1 卫生服务机构的地址SA.100检验单所含医院的地址EMR04.00.02.035HR21.01.100.05科室名称2.2卫生服务机构内就诊科室的名称SAN.50患者科室名称，患者病区名称MEMR04.00.02.036HR21.01.100.06机构角色2.2 标识机构在某项活动中的角色，如转出机构、转入机构SAN.50患者科室，患者病区MEMR04.00.02.037HR21.01.100.07机构角色代码0.* 标识机构在某项活动中角色的代码SN

51、2EMR04.00.02.038HR22.01.100服务者姓名4.4 卫生服务提供者的姓名SA.30申请医师姓名，报告医师姓名，检验者姓名，审核者姓名MEMR04.00.02.039HR22.01.101.01服务者职责（角色）4.4 标识服务者在某项活动中的职责和角色，如接诊医师、收费员、化验员SA.30申请医师，报告医师，检验者，审核者MEMR04.00.02.040HR22.01.101.02服务者职责（角色）代码0.4 标识服务者在某项活动中的职责和角色的代码SN2服务者职责（角色）代码EMR04.00.02.041HR22.01.102服务者专业技术职务*0.4标识服务者所具备的专

52、业技术职务，如主任医师、副主任医师SA.30申请医师，报告医师，检验者，审核者专业技术职务EMR04.00.02.042HR22.01.103服务者学历*0.4标识服务者求学的经历，如本科、大专SA.30申请医师，报告医师，检验者，审核者学历EMR04.00.02.043HR22.01.104服务者所学专业*0.4标识服务者所学的学业门类，如公共卫生专业、卫生管理专业等SA.30申请医师，报告医师，检验者，审核者所学专业EMR04.00.02.044HR22.01.105服务者专业技术职务等级0.4标识服务者的专业技术职务等级，如高级、中级等SA.8申请医师，报告医师，检验者，审核者专业技术职务等级EMR04.00.02.045HR22.01.106服务者职务*0.4标识服务者所担任的职务，如院长、科主任SA.20申请医师，报告医师，检验者，审核者职务EMR04.00.02.051HR42.01.001卫生事件(动作)名称1.1 本人卫生事件名称，默认值为个人基本信息登记SA.40检验报告MEMR04.00.02.052HR42.01.100事件分类代码0.1 发生卫生事件的分类代码SN2EM