病史采集要点

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1、精选优质文档-倾情为你奉上一、：包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因2）、主要症状的特点3）、伴随症状4）、全身状态：即发病后一般状态 （发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）2、诊疗经过1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？二、（相关病史）1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 则考虑为，两

2、者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无、淋巴肿大、？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、史、手术史*二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性

3、质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、史、手术史*三、1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？范围？性质？（有无？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口

4、服能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无、史、烟酒嗜好？7、药物、手术史*四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、恶心呕吐、？皮肤、有无？有无？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、史？7、药物、手术史*五、1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿

5、热痛、？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、肌肉疼痛、淋巴肿大、？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类、激素、治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有时还应注意史？7、药物、有无关节手术史？*六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无、？有无胸闷、憋气、？有无皮肤、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、？近期有

6、无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无史、肝脏病史及心、肾、性疾病史？7、药物过敏史、手术史*七、1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、（痰的性状？）、（量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6

7、、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？、肺疾患？职业史（粉尘或接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？*八、咳嗽与1、病因诱因：有无呼吸道、？有无服剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑时要注意有无。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无、等病史和吸烟史？7、药物过敏史*九、咯血1、病因诱因：疾病

8、、2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无？是否伴黄疸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无、心肺疾病、？有无史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？7、药物过敏史*十、恶心与呕吐1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？3、伴随症状

9、：有无腹泻、腹胀、发热、食欲不振、消瘦乏力？有无皮肤、？有无头痛、头晕、？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、？末次月经是否正常（注意早孕）？7、有无服药史及药物过敏史？*十一、呕血1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？3、伴随症状：有无头晕、出汗、口渴、

10、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、？有无皮肤黄染？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无、破裂出血、出血性、返流性、？有无？有无饮酒史和非甾体类服药史？7、有无药物过敏史及手术史？*十二、1、病因诱因：2、主要症状特点：的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注

11、意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的相鉴别。3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身、皮肤巩膜黄染、休克症状。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无、（、）、血液病、？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类、抗凝药史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？*十三、腹泻1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？3、伴随症状：是否有

12、高热、腹痛、直肠的刺激症状（）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无人接触史？有无？有无服史？史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？*十四、黄疸1、病因诱因：2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴样便？是否伴浓或色尿？注意与、或药物引起的皮肤黄染鉴别。3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有、？4、全身状态：发病以来体重和睡眠、

13、大小便变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无或病人接触史？有无肝胆系统疾病史、？7、药物过敏史*十五、消瘦1、病因诱因：体质性消瘦、疾病引起的消瘦、引起的消瘦、药物引起的消瘦2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无、肝胆胰系统疾病？有无结核病、

14、肿瘤等？7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？*十六、1、病因诱因：心率异常、心脏搏动增强及心搏量增加、2、主要症状特点：程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与关系？3、伴随症状：是否伴不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无、各种、慢性、甲亢及？有无烟酒嗜好？7、药物过敏史*十七、惊厥1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种及中毒、代谢障碍）2、主要症状特点：惊厥发作形式

15、（全身抽搐、持续性、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、剧烈头痛、？4、全身状态：5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、史？7、药物过敏史*十八、（昏迷、嗜睡、）1、病因诱因：急性重症感染、疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无？的程度？过程（时轻时重？大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和如何？3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次

16、序。4、全身状态：5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无、高血压及脑部疾病？7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？*十九、少尿1、病因诱因：肾前性、性、肾后性2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、腹泻及高血压？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、高血压、盆腔手术史？7、药物过敏史*二十、多尿1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿2

17、、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无？7、近期有无服用？有无药物过敏史？*二十一、1、病因诱因：2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？3、伴随症状：是否伴腰痛、尿流中断、水肿、？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无史、史、史？7、药物过敏史*a*二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）1、病因诱因：、。2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、痛，高热、黄疸以及腹泻呕吐症状？4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无出血史史和外伤史？有无高血压、和慢性疾病史？有无急性感染和史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？7、有无药物过敏史？专心-专注-专业