建设工程施工许可安全条件审查书

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1、附件2 编 号：签发日期： 建设工程施工许可安全条件审 查 书工程名称 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 内蒙古自治区建筑安全监督总站制填 写 说 明建设单位办理建设工程施工许可安全条件审查时应提供下列资料：一、施工、监理单位中标通知书（审核原件、复印件留存）；二、施工单位安全生产许可证（审核原件、复印件留存）；三、工程概况（工程造价、单位工程数量、面积、结构形式、层数、总高度等）；四、建设、施工、监理单位法定代表人对项目负责人签署的授权书；五、建设工程施工合同（审核原件、复印件留存）；六、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划（复印件）；七、施工现场平面布置图及临

2、时设施方案;八、施工单位项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员证件、证书（审核原件、复印件留存）；九、专职安全管理人员施工单位委派书（审核原件、复印件留存）；十、监理人员执业资格证（审核原件、复印件留存）；十一、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、监督机构各一份。所提供资料统一用A4纸装订成册。工程相关单位主要管理人员一览表工程名称工程造价工程地址建筑面积结构/层数建设单位单位名称法定代表人联系电话项目负责人联系电话勘察单位单位名称资质等级项目负责人执业资格证号联系电话设计单位单位名称资质等级项目负责人执业资格证号联系电话监理单位单位名称资质等级法定代表人联系电话项目总监执业资格证

3、号联系电话专业监理执业资格证号专业监理执业资格证号专业监理执业资格证号施工总承包单位单位名称资质等级安全生产许可证号有效期限法定代表人安全考核合格证号有效期限联系电话企业安全机构负责人安全考核合格证号有效期限联系电话施工总承包单位项目负责人安全考核合格证号有效期限资格等级联系电话项目安全负责人安全考核合格证号有效期限联系电话专职安全员安全考核合格证号有效期限联系电话专职安全员安全考核合格证号有效期限联系电话专职安全员安全考核合格证号有效期限联系电话专职安全员安全考核合格证号有效期限联系电话项目技术负责人职称证号联系电话施工员岗位证号联系电话机械管理员是否有公司任命书联系电话施工专业承包单位单位

4、名称资质等级安全生产许可证号有效期限承包项目法定代表人安全考核合格证号有效期限联系电话企业安全机构负责人安全考核合格证号有效期限联系电话项目负责人安全考核合格证号有效期限资格等级联系电话项目安全负责人安全考核合格证号有效期限联系电话项目技术负责人职称证号联系电话建设单位项目安全生产保证体系监理单位项目部安全生产保证体系施工总承包单位项目部安全生产保证体系施工专业承包单位项目部安全生产保证体系施工现场文明施工情况名称设置情况名称设置情况名称设置情况封闭围挡两栏一报淋浴室大门、标志场地硬化娱乐室门卫室办公用房医务室五牌一图工人宿舍厕所安全标志食堂垃圾站车辆冲洗茶炉室节能采暖设施施工现场主要设备机具

5、配备计划机具设备名称数量（台）型号规格备注自有设备租赁设备塔式起重机人货两用施工升降机货用施工升降机高处作业吊篮附着式升降脚手架施工现场特种作业人员持证上岗情况工 种姓 名证书编号发证机关发证时间年审情况项目部意见施工现场安全标准化施工条件是否具备：（盖章）项目负责人：（签章） 年 月 日施工单位意见施工现场安全标准化施工条件是否具备：负责人： （单位公章）年 月 日监理单位意见施工现场安全标准化施工条件具备情况：总监（签章）： （单位公章）年 月 日建设单位意见施工现场原有地下设施资料提供情况：（单位公章）项目负责人：年 月 日安全监督机构审查意见审查人：（单位公章）科室负责人： 负责人：

6、年 月 日 危险性较大的分部分项工程清单项 目危险性较大分部分项工程是否论证施工时间备 注土方及基坑支护、降水工程、人工挖孔桩土方开挖深度m周边环境及地下情况基坑支护形式地下水位m人工挖孔桩深度m模板工程及支撑体系滑模、爬模、飞模等模板支撑高度m跨度m荷载KN/m2荷载KN/m2满堂支撑体系单点集中荷载KN用于钢结构等安装工程脚手架工程落地式脚手架高度m悬挑式脚手架高度m附着脚手架提升高度m吊篮作业安装高度m卸料平台安装形式采用新（异）型脚手架起重吊装及安拆工程采用非常规起重设备及方法，起重吊装工程单件吊重KN设备厂家采用起重机械设备的安装工程，起重量KN设备厂家塔式起重机安装、拆卸台设备厂家

7、施工升降机安装、拆卸台设备厂家项 目危险性较大分部分项工程是否论证施工时间备 注其 他建筑幕墙安装高度m钢结构安装跨度m网架结构安装跨度m预应力梁（板）跨度m地下暗挖、顶管工程深度 m长度m勘察单位确认意见 （公章）项目负责人： 年月日设计单位确认意见 （公章）项目负责人： 年月日监理单位确认意见 （公章）项目总监（签章）： 年月 日施工总承包单位确认意见 （公章）项目负责人（签章）：技术负责人： 年月 日建设单位确认意见 （公章）项目负责人： 年月日建设单位法定代表人安全生产承诺书本人作为（单位名称）法定代表人，对本单位建设的工程项目的安全生产负总责，依据中华人民共和国建筑法、中华人民共和国

8、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：1、确保所提供资料真实、准确、完整；2、将工程发包给具有相应资质等级的施工单位；不违法发包、肢解发包工程；3、按照合同约定及时履行安全防护、文明施工、扬尘治理措施费支付计划；4、不任意压缩合理工期和安全费用；5、不向勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求；6、要求施工单位依法开展安全生产标准化施工工作；7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。特此承诺 （单位公章）承诺人： 年 月 日建设单位项目负责人安全生产承诺书本人作为（单位

9、名称）建设的工程项目负责人，依据中华人民共和国建筑法、中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：1、组织召开安全生产协调工作会，做好各参建单位之间的安全生产协调工作；2、保证工程项目安全文明施工、扬尘治理措施费按计划支付；3、严格履行建设方安全管理程序，按规定时限及时办理中止（终止）施工安全监督申请手续；4、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材；5、督促施工单位对安全隐患及时进行整改；落实监督部门下达的整改要求，并签署整改意见；6、核

10、查施工单位安全文明施工、扬尘治理措施费按计划使用；7、按规定参加超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案专家论证会，专项方案根据论证报告修改完善后审核签字；8、监督、检查施工单位工程项目安全生产标准化实施及自评；9、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。特此承诺 （单位公章） 承诺人： 年 月 日监理单位法定代表人安全生产承诺书本人作为（单位名称）的法定代表人，对工程项目的安全生产监理负总责，依据中华人民共和国建筑法、建设工程安全生产管理条例、建设工程监理规范、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：1、依据法律、法规、工程建设强制性标准，履行建设工程安

11、全生产管理的监理职责；2、依据工程规模、工程特点配备具有注册执业资格项目总监及专业配套的监理人员；3、督促项目监理机构落实安全生产监理责任；4、定期检查工程项目安全生产监理工作，发现问题及时督促整改；5、遵守法律、法规规定的其他安全生产监理职责。特此承诺 （单位公章）承诺人： 年 月 日监理单位项目总监安全生产承诺书本人作为（单位名称）监理的工程项目总监，依据中华人民共和国建筑法、建设工程安全生产管理条例、建设工程监理规范、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：1、严格执行法律、法规和工程建设强制性标准、规范；根据工程实际组织编制监理规划并报企业审批；审批

12、监理实施细则；2、审批施工组织设计、安全专项施工方案、安全措施；参加超规模的危险性较大分部分项工程方案论证会，并审批修改完善的专项方案，组织监理人员实施旁站监理；3、定期组织开展安全检查，落实各级安全检查要求；对监督部门下达的整改要求组织验收，并按规定及时上报整改结果；4、审查施工单位资质、安全生产许可证及三类人员、特种作业人员执业资格和到岗情况；5、落实起重机械安装（拆除）告知、使用登记制度的监理职责；6、督促施工单位落实安全文明施工、扬尘治理措施费；7、监督、检查施工单位工程项目安全生产标准化实施及自评；8、遵守法律、法规规定的其他安全生产监理职责。 特此承诺 （单位公章） 承诺人： 年

13、月 日施工单位法定代表人安全生产承诺书本人作为（单位名称）的法定代表人，对本单位承建的工程项目的安全生产负总责，依据中华人民共和国建筑法、中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：1、建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程；2、保证工程项目安全生产所需资金的投入；3、委托具有相应执业资格的项目负责人实施工程项目经营管理；按规定配备专职安全管理人员；4、组织对所承担的工程项目进行定期和专项安全检查，落实施工企业负责人现场带班检查制度；5、督促、检查项目部安全生产标准化实施

14、及自评工作；6、督促、检查项目部危险性较大的分部分项工程专项施工方案编制、审核、审批程序及专家论证实施情况；7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。 特此承诺 （单位公章） 承诺人： 年 月 日施工单位项目负责人安全生产承诺书本人作为（单位名称）承建的 工程项目负责人，依据中华人民共和国建筑法、中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：1、落实工程项目安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，根据工程特点制定安全施工措施，及时、如实报告生产安全事故；2、保证危险性较大分部分项

15、工程无专项施工方案或未经审批时不组织施工，按规定需论证而未经论证的不组织施工；严格按方案实施； 3、认真组织开展安全隐患排查，及时消除安全隐患；落实安全监督部门及工程建设、监理等单位提出的安全隐患整改要求，做好整改、复查、回复工作；4、按规定为作业人员配备安全防护用品，确保采购、租赁的安全防护用品、机械设备、施工机具及配件的质量符合国家标准，并组织进场前查验；需复试的应按规定抽样复试；5、认真履行施工现场项目负责人带班生产制度，危险性较大分部分项工程施工期间必须在岗；6、确保进入施工现场的从业人员全部进行安全教育；保证施工现场特种作业人员持证上岗；7、严格执行建筑起重机械安全监督管理规定；8、

16、落实工程项目安全生产标准化实施及自评工作； 9、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。特此承诺 （单位公章） 承诺人： 年 月 日附件3 施工安全监督告知书 （建设单位）：你单位提供的 工程（项目名称）施工许可、安全条件审查等资料符合相关要求，同意进行施工安全监督。我单位将依据工程项目施工安全监督计划书，组织监督人员对施工过程中工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况和安全生产标准化开展情况进行监督抽查。请予支持、配合。联系人 联系电话 。 为顺利开展施工安全监督工作，特告知以下事项：1监督人员实施施工安全监督时，有权采取下列措施：要求工程建设责任主体提供有关安全生产文件和资料；

17、要求责任主体回答有关安全生产问题；进入施工现场进行安全监督抽查；对抽查中发现的安全生产隐患，要求责任主体限期整改或停工整改。2监督人员到施工现场实施安全监督抽查时，工程建设责任主体可要求其出示有效执法证书。如发现监督人员存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为，责任主体可及时向我机构举报投诉，举报投诉电话： （监督机构公章）年 月 日签收人 联系电话 注：本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份附件4 监督登记号： 工程项目施工安全监督计划书工 程 名 称监督计划编制人_建筑安全监督站一、工程基本情况工程名称施工许可证号工程地址结构形式结构层数地上 地下工程造价建筑面积M2单位工

18、程 项建设单位项目负责人联系电话勘察单位项目负责人联系电话设计单位项目负责人联系电话监理单位项目总监联系电话施工单位单位名称项目负责人项 目安全负责人联系电话联系电话近一年发生事故情况共发生事故 起；死亡 人；重伤 人二、监督依据 （一）国家、行业和自治区的有关安全法律、法规。（二）国家、住建部和自治区的安全技术标准、规范及规程。三、主要安全监督工作内容（一）抽查工程建设责任主体履行安全生产职责情况；（二）抽查工程建设责任主体执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准情况； （三）抽查深基坑、高大模板支撑、脚手架及起重机械设备安装拆卸等危险性较大的分部分项工程；（四）抽查建筑施工安全生产标

19、准化开展情况；（五）组织或参与工程项目施工安全事故的调查处理；（六）依法对工程建设责任主体违法违规行为实施行政处罚；（七）依法处理与工程项目施工安全相关的投诉、举报。四、本项目危险性较大分部分项工程情况项 目涉及的危险性较大分部分项工程是否需论证施工部位备 注土方及基坑支护、降水工程、人工挖孔桩模板工程及支撑体系脚手架工程起重吊装及安拆工程其 他五、监督实施依据法律法规和工程建设强制性标准，通过抽查、抽测现场实物，查阅施工合同、施工图纸、管理资料等方式对工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况和安全标准化开展情况进行安全监督抽查。工程项目危险性较大分部分项工程作为重点抽查内容。针

20、对本项目施工现场的特点、重点部位或关键工序，结合监督工作要求，确定本工程项目施工安全监督抽查频次为：次。分别安排在下列施工阶段进行：第 次，安排在工程形象部位的 阶段第 次，安排在工程形象部位的 阶段第 次，安排在工程形象部位的 阶段第 次，安排在工程形象部位的 阶段第 次，安排在工程形象部位的 阶段第 次，安排在工程形象部位的 阶段第 次，安排在工程形象部位的 阶段第 次，安排在工程形象部位的 阶段.根据抽查的具体情况需要适当调整工作计划，增加抽查次数。六、监督措施1、监督抽查过程中发现工程项目施工现场存在安全生产隐患的，应当责令立即整改；无法立即整改的，下达安全隐患限期整改通知书，责令限期

21、整改；存在重大安全生产隐患的，下达安全隐患停工整改通知书，责令相关责任主体进行停工整改。2、施工单位应当在排除安全隐患后，由监理单位组织验收，验收合格后形成安全隐患整改报告，经建设、施工、监理单位项目负责人签字并加盖单位公章，提交监督机构。3、被责令限期整改的工程项目，可以视情况进行抽查，发现安全隐患整改仍不到位的，约谈其企业负责人和安全管理部门负责人或下达安全隐患停工整改通知书责令停工整改。4、被责令停工整改的工程项目，监督机构必须进行复查，对安全隐患整改到位的，发放工程项目恢复施工通知书。发现安全隐患整改仍不到位的，对有关工程建设责任主体的责任人按照规定权限和程序依法实施行政处罚。5、被责

22、令停工整改的工程项目，拒不执行停工整改指令，经监督机构主要负责人批准，下达工程项目强制停电告知书，依法给予强制断电停工；对情节严重的，将其行为上报相关建设主管部门依法处理。6、对工程项目实施日常安全监督时同步开展项目安全标准化考评工作。项目完工后办理竣工验收前，按规定对项目安全生产标准化作出评定。7、工程建设责任主体和责任人员安全生产不良行为及项目安全生产标准化考评结果应记入安全生产信用档案。并应向社会公开。七、监督组织情况监督小组成员组长责任监督员联系电话开始监督日期监督交底日期编制人：审核人： 批准人： （监督机构盖章） 年 月 日附件5安全隐患限期整改通知书内建安监限字 年第 号由 建设

23、， 公司承建， 公司监理的 工程，经检查存在以下安全隐患。要求工程项目排除安全隐患后，由监理单位组织验收合格，形成安全隐患整改报告，经建设、施工、监理单位项目负责人签字并加盖单位公章，提交安监机构。（此单检查单位、建设、监理、施工各一份）隐患整改意见检查结论限期天内整改完毕项目经理项目总监建设单位检查单位（公章）检查人员检查日期年 月 日附件6安全隐患停工整改通知书内建安监停字 年第 号由建设，公司承建，公司监理的工程，经检查存在以下安全隐患。要求工程项目排除安全隐患后，由监理单位组织验收合格，形成安全隐患整改报告，经建设、施工、监理单位项目负责人签字并加盖单位公章，提交安监机构。（此单检查单

24、位、建设、监理、施工各一份）隐患整改意见检查结论 停工整改项目经理项目总监建设单位检查单位（公章）检查人员检查日期年 月 日附件7安全隐患整改报告工程名称检查单位检查人整改通知书编号下达日期整改内容及措施：整改结果：（单位公章） 项目负责人（签章）： 年 月 日监理单位验收意见： （单位公章） 总监理工程师（签章）： 年 月 日 建设单位验收意见： （单位公章）项目负责人（签字）： 年 月 日监督机构意见：监督人员（签字）： 年 月 日注：本报告一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份附件8 工程项目恢复施工通知书 公司（施工单位）： 你单位承建的 工程，于 年 月 日被下达停工整改通

25、知书（内建安监停字 年第 号）后进行了认真整改，由建设、监理单位验收形成整改报告并送达我站，经我站查验符合整改要求，同意该工程恢复施工。（监督机构公章） 年 月 日注：本通知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份附件9建筑施工安全隐患约谈记录约谈单位被约谈单位（工程项目）负责人约谈时间地点约谈记录：被约谈单位被约谈人签字：约谈单位约谈人签字：年 月 日记录人签字：年 月 日附件10 工程项目强制停电告知书 公司（施工单位）: 你单位承建的 工程项目，我站于 年 月 日下达停工整改通知书（内建安监停字 年第 号）后，你单位拒不执行。依据中华人民共和国安全生产法第67条规定，将在24小

26、时后采取强制停电措施。请提前做好停电准备工作。特此告知联系人 联系电话 （监督机构公章） 年 月 日 时签收人 联系电话 注：本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份附件11施工安全监督工作记录 监督人员： 年 月 日工程名称工程进度施工单位监理单位受监单位人员抽查内容抽查部位抽查情况：抽查意见：附件12施工安全监督工作记录汇总表工程名称监督登记号建筑面积开工时间竣工时间建设单位项目负责人监理单位项目总监总包单位项目负责人专业承包项目负责人现场监督抽查次 数基础： 次；主体： 次；装修： 次限期整改次局部停工次全部停工次强制停工次中止施工次终止施工时间安全生产约谈记录次约谈时间

27、带班生产抽查情况施工单位项目负责人不在岗次数项目安全负责人不在岗次数伤亡事故情况概述主管部门奖惩情况奖励惩罚项目标准化自评结果工程项目安全标准化考评结果年 月 日附件13中止施工安全监督申请书 （监督机构）：因 （中止施工原因），由我单位建设的工程项目于 年 月 日中止施工，目前施工部位为 ，施工现场已按各项法律、法规、规范、标准做好以下工作（包括现场管理、实体防护、安全资料、中止施工期间采取的安全保证措施等）： 。现申请中止施工安全监督。望批准。 （建设单位公章）项目负责人（签字）： 年 月 日附件131中止施工确认书工程名称施工单位工程中止确认意见项目负责人： （单位公章）（签章） 年 月

28、 日监理单位工程中止确认意见项目总监： （单位公章）（签章） 年 月 日注：此表一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份附件14 中止施工安全监督告知书（A） （建设单位）：你单位 年 月 日报送的 工程中止施工安全监督申请书已收悉。经我站核验，符合中止施工条件，我站自 年 月 日始中止对该项目的安全监督。请你单位在中止施工期间，加强施工现场安全管理。工程恢复施工前，应提前日向我站办理恢复施工安全监督手续。特此告知 联系人 联系电话 （监督机构公章） 年 月 日签收人联系电话注：本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份附件15 中止施工安全监督告知书（B） （建设单位）

29、：你单位建设的 工程，经核查已于 年月 日中止施工，我站已要求你单位及时办理中止施工安全监督申请书，但仍未来办理。为此，经研究决定，我站自年月日始中止对该项目的安全监督。在中止施工安全监督期间，施工现场安全管理责任由你单位负责。工程恢复施工前，应提前日向我站办理恢复施工安全监督手续。特此告知 联系人 联系电话 （监督机构公章） 年 月 日签 收 人 联系电话 注：本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份附件16恢复施工安全监督申请书 （监督机构）：我单位建设的 工程项目计划于 年 月 日恢复施工，施工现场已进行复工安全生产验收，符合安全生产条件，现申请恢复施工安全监督。望批准。

30、 （建设单位公章） 年 月 日附：工程项目复工联合验收表附件161工程项目复工联合验收表 验收日期：工程名称施工单位验收意见项目负责人： （单位公章）（签章） 年 月 日监理单位验收意见 项目总监： （单位公章）（签章） 年 月 日建设单位验收意见 （单位公章）项目负责人： 年 月 日注：此表一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份附件17恢复施工安全监督告知书 （建设单位）： 你单位 年 月 日报送的 工程恢复施工安全监督申请书已收悉，经我站查验符合条件，自年月日恢复该项目的施工安全监督。特此告知联系人 ,联系电话 （监督机构公章） 年 月 日签 收 人 联系电话 注：本告知书一式四

31、份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份附件18终止施工安全监督申请书 （监督机构）：我单位建设的 工程，于 年 月 日已完成全部施工工作，特此申请终止施工安全监督，以便及时办理工程竣工验收。望批准。 （建设单位公章） 年 月 日附：终止施工确认书附件181终止施工确认书工程名称施工单位终止施工确认意见项目负责人： （单位公章）（签章） 年 月 日监理单位终止施工确认意见项目总监： （单位公章）（签章） 年 月 日建设单位终止施工确认意见 （单位公章）项目负责人： 年 月 日注：此表一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份附件19 终止施工安全监督告知书 （建设单位）： 你单位报送的

32、 工程终止施工安全监督申请书已收悉，经查验符合终止施工安全监督条件，于 年 月 日终止施工安全监督。特此告知。 （监督机构公章） 年 月 日签 收 人 :联系电话 :注：本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份附件20工程项目 月度安全标准化自评表工程名称安全监督登记编号开工日期施工进度施工许可证编号建设单位项目负责人监理单位项目总监施工总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人依据建筑施工安全检查标准JGJ59检查结果安全管理文明施工脚手架基坑工程模板工程高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具满分（10分）满分（15分

33、）满分（10分）满分（10分）满分（10分）满分（10分）满分（10分）满分（10分）满分（10分）满分（5分）综合得分检查时间检查人员发生生产安全责任事故情况发生日期事故类型事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失监管机构奖惩情况获表彰奖励、通报表扬情况限期整改（次数）停工整改（次数）通报批评（次数）受行政处罚情况施工单位对工程项目的检查及整改情况检查次数整改单（份数）整改落实情况项目自评结果 （公章） 项目负责人（签章）：年月日监理单位审核意见（公章）总监理工程师（签章）： 年月日建设单位审核意见（公章）项目负责人：年 月 日注：附项目施工安全检查评分表、企业检查记录、监督机构奖惩单、发生事故

34、报告等材料。附件21工程项目竣工安全生产标准化自评表填报人：联系电话 年月日工程名称施工许可证编号开工日期竣工日期建筑面积安全监督登记编号建设单位项目负责人监理单位项目总监施工总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人项目负责人项目负责人监督机构责任监督员依据内蒙古自治区房屋建筑和市政基础设施工程施工安全生产标准化考评办法进行的各月安全标准化自评结果月年123456789101112施工单位对工程项目检查及整改情况检查次数整改单（份数）整改落实情况发生伤亡事故情况发生日期事故类型事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失安监机构监督情况停工整改（次数）限期整改（次数）通报批评（次数）受到何种行政处罚

35、获得何种表彰奖励施工单位自评意见 （公章）项目负责人（签章）： 年月日监理单位审核意见 （公章）总监理工程师（签章）： 年月日建设单位审核意见 （公章）项目负责人： 年月日注：附施工项目每月安全标准化自评材料附件22工程项目安全生产标准化考评表工程名称安全监督登记编号开工日期竣工日期施工许可证编号建设单位项目负责人监理单位项目总监施工总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人发生伤亡事故情况发生日期事故类型事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失施工单位对工程项目检查及整改情况检查次数整改单（份数）整改落实情况监督机构奖惩情况表彰奖励、通报表扬情况限期整改（次数）停工

36、整改（次数）通报批评（次数）其他行政处罚情况项目自评结果 监督机构考评意见 责任监督员： 年月日监督科科长：年月日分管站长：年月日监督机构评定结果 年月日附件23工程项目安全生产标准化考评结果告知书 工程，经我站依据内蒙古自治区房屋建筑和市政基础设施工程施工安全生产标准化考评办法实施考评，考评结果为 。 (监督机构公章) 年 月 日工程各责任主体单位及项目负责人名录建设单位工程负责人监理单位项目总监施工总承包单 位项目负责人专业承包单 位项目负责人专业承包单 位项目负责人专业承包单 位项目负责人备 注附件24施工安全监督档案目录1、建设工程施工许可安全条件审查书及相关材料2、施工安全监督告知书3、工程项目施工安全监督计划书4、安全隐患限期整改通知书5、安全隐患停工整改通知书6、安全隐患整改报告7、工程项目恢复施工通知书8、建筑施工安全隐患约谈记录9、工程项目强制停电告知书10、施工安全监督工作记录（包括影像记录）11、施工安全监督工作记录汇总表12、中止施工安全监督申请书13、中止施工安全监督告知书14、恢复施工安全监督申请书15、恢复施工安全监督告知书16、终止施工安全监督申请书17、终止施工安全监督告知书18、工程项目竣工安全生产标准化自评材料19、工程项目安全生产标准化考评表20、工程项目安全生产标准化考评结果告知书21、事故报告及调查处理材料22、其它需归档材料