口腔颌面外科学：口腔颌面外科局部麻醉

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1、口腔颌面外科局部麻醉口腔颌面外科局部麻醉局部麻醉药局部麻醉药的全身并发症局麻药过量绝对过量相对过量（快速入血）肾上腺素反应过敏反应即刻反应迟发反应全身并发症的鉴别局麻药过量（中毒）局麻药过量（中毒）肾上腺素反应肾上腺素反应过敏反应过敏反应早期焦虑、口内金属味、舌及口周麻木等紧张、焦虑、心悸等兴奋性表现皮肤反应神经血管性水肿后期心血管及中枢抑制呼吸困难循环虚脱其他其他晕厥晕厥过度通气过度通气癫痫样发癫痫样发作（惊厥）作（惊厥）高血压高血压局部麻醉教学要求局部麻醉教学要求：熟悉：局麻药的性能熟悉：局麻药的性能熟悉：熟悉：感觉神经分布感觉神经分布掌握：麻醉方法掌握：麻醉方法思考：牙齿各受什么神经支配

2、？以思考：牙齿各受什么神经支配？以拔除为例，需要麻醉哪些神经？拔除为例，需要麻醉哪些神经？口腔颌面部感觉神经应用解剖 三叉神经三叉神经：三叉神经节 眼神经 上颌神经 下颌神经 颈神经丛皮支颈神经丛皮支Anatomical Anatomical ConsiderationConsideration 三叉神经三叉神经 Trigeminal nerve 眼神经眼神经 Ophthalmic nerve 上颌神经上颌神经 Maxillary nerve 下颌神经下颌神经 Mandibular nerve 三叉神经结和脑桥臂三叉神经结和脑桥臂新月形，位于颞骨岩部，两孔一裂，三干以感觉为主的混合神以感觉为主

3、的混合神经经 三叉神经感觉主核（触压觉） 三叉神经脊束核（痛、温觉） 三叉神经运动核（运动）三叉神经结和脑桥臂三叉神经结和脑桥臂射频治疗以眼裂、口裂为界眼神经眼神经 Ophthalmic nerve眼神经眼神经 Ophthalmic nerve走行走行：三叉神经节-海绵窦-眶上裂-眼眶分支分支：额神经额神经 眶上神经眶上神经 泪腺神经泪腺神经 鼻睫神经鼻睫神经 滑车上神经滑车上神经分布分布：泪腺、眼球、眼睑、上前额皮肤、 鼻皮肤及部分粘膜上颌神经上颌神经 Maxillary nerve上颌神经上颌神经 Maxillary nerve走行走行：三叉神经节三叉神经节- -圆孔圆孔- -翼翼腭凹腭凹

4、- -眶下沟眶下沟- -眶下管眶下管- -眶下孔眶下孔四段四段： 颅中窝段颅中窝段硬脑膜中神经硬脑膜中神经 翼腭窝段翼腭窝段颧神经颧神经 蝶腭神经：鼻腭神经蝶腭神经：鼻腭神经 腭神经腭神经 上牙槽后神经上牙槽后神经 眶下段眶下段上牙槽中神经上牙槽中神经 上牙槽前神经上牙槽前神经 面面 段段睑支睑支 鼻支鼻支 上唇支上唇支上颌神经上颌神经 Maxillary nerve硬脑膜中神经（脑膜）硬脑膜中神经（脑膜）颧神经颧神经zygomatic nerve：颧面、：颧面、颧颞（颧颞（颧弓、颧颞部皮肤颧弓、颧颞部皮肤）上颌神经上颌神经 Maxillary nerve上牙槽后神经上牙槽后神经posteri

5、or superior alveolar nerve：出翼腭凹至上颌结节，出翼腭凹至上颌结节，分布分布 于一侧于一侧上颌磨牙、牙周、牙槽骨和上颌窦外后壁粘上颌磨牙、牙周、牙槽骨和上颌窦外后壁粘膜，上颌第一磨牙近中颊根除外膜，上颌第一磨牙近中颊根除外上颌神经上颌神经 Maxillary nerve上牙槽中神经上牙槽中神经middle superior alveolar nerve：眶下管后端分出，经上颌窦外侧壁向前下走行，眶下管后端分出，经上颌窦外侧壁向前下走行，分布于上颌双尖牙、上颌第一磨牙的近中颊根分布于上颌双尖牙、上颌第一磨牙的近中颊根的牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈和上颌窦粘膜的牙周膜、牙槽骨

6、、颊侧牙龈和上颌窦粘膜上颌神经上颌神经 Maxillary nerve上牙槽前神经上牙槽前神经anterior superior alveolar nerve：眶下管中段发出，经上颌窦前壁下行，眶下管中段发出，经上颌窦前壁下行，分布于上颌前牙、牙周膜、牙槽骨及唇侧牙龈、分布于上颌前牙、牙周膜、牙槽骨及唇侧牙龈、上颌窦粘膜上颌窦粘膜上颌神经上颌神经 Maxillary nerve睑支睑支palpebral branches 下睑皮肤下睑皮肤鼻支鼻支nasal branches 鼻侧部和鼻前庭皮肤鼻侧部和鼻前庭皮肤上唇支上唇支superior labial branches 上唇皮肤和粘上唇皮肤和

7、粘膜，参与成眶下丛膜，参与成眶下丛眶下神经眶下神经上颌神经上颌神经 Maxillary nerve蝶腭神经蝶腭神经sphenopalatine nerve： 鼻腭神经：鼻腭神经：穿蝶腭孔、鼻中隔、切牙管、出穿蝶腭孔、鼻中隔、切牙管、出切牙孔，切牙孔，分布于上颌切牙、尖牙的腭侧牙龈和分布于上颌切牙、尖牙的腭侧牙龈和粘骨膜，在尖牙腭侧与腭前鼻支神经末梢吻合粘骨膜，在尖牙腭侧与腭前鼻支神经末梢吻合上颌神经上颌神经 Maxillary nerve腭神经腭神经palatine nerve：在：在翼腭管内下降，分为翼腭管内下降，分为腭前、中、后神经。腭前、中、后神经。腭前神经腭前神经出腭大孔，出腭大孔，分

8、布于分布于上颌双尖牙、磨牙区的硬腭、牙龈和粘骨膜上颌双尖牙、磨牙区的硬腭、牙龈和粘骨膜上颌神经上颌神经 Maxillary nerve上牙神经丛上牙神经丛 superior dental plexus 上牙槽后、中、前神经在上颌骨牙槽突基底部交互吻合形成上牙神经上牙神经丛丛，并由从发出终支到上颌牙。上颌神经在口腔内的分布鼻腭神经鼻腭神经上颌上颌123的腭侧粘骨膜和牙龈的腭侧粘骨膜和牙龈腭前神经腭前神经上颌上颌45678的腭侧粘骨膜和牙龈的腭侧粘骨膜和牙龈上牙槽后神经上牙槽后神经上颌上颌123及牙周、牙槽骨及唇侧牙龈及牙周、牙槽骨及唇侧牙龈上颌上颌78及及6腭根及远中颊根、牙周膜、腭根及远中颊根

9、、牙周膜、牙槽骨和颊侧牙龈牙槽骨和颊侧牙龈上牙槽中神经上牙槽中神经上颌上颌45及及6的近中颊根、牙周膜、的近中颊根、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈牙槽骨、颊侧牙龈上牙槽前神经上牙槽前神经上颌第一磨牙上颌第一磨牙上牙槽后神经上牙槽后神经腭前神经腭前神经上牙槽中神经上牙槽中神经下颌神经下颌神经Mandibular nerve下颌神经下颌神经Mandibular nerve走行：三叉神经节-卵圆孔-前股运动神经、后股感觉神经翼内肌神经、脑膜支翼内肌神经、脑膜支前干（运动根）前干（运动根）：颞颞深神经、咬肌神经、深神经、咬肌神经、 翼翼外肌神经、外肌神经、颊神经颊神经后干（感觉根）：后干（感觉根）：耳耳颞神

10、经、舌神经、下牙颞神经、舌神经、下牙槽神经槽神经下颌神经下颌神经Mandibular nerve颊神经颊神经 buccal nerve:经翼外肌之间穿出、喙经翼外肌之间穿出、喙突内侧升支前缘下行，穿颊脂体，突内侧升支前缘下行，穿颊脂体，分布于下颌分布于下颌第二双尖牙以后的颊侧牙龈，骨膜，颊侧粘膜第二双尖牙以后的颊侧牙龈，骨膜，颊侧粘膜和皮肤和皮肤( (感觉神经感觉神经) )下颌神经下颌神经Mandibular nerve耳颞神经耳颞神经auriculotemporal nerveauriculotemporal nerve: :包绕包绕硬脑膜中动脉，经关节内侧至关节、腮腺、颧硬脑膜中动脉，经关

11、节内侧至关节、腮腺、颧弓及耳颞部，弓及耳颞部，分布于关节、腮腺、耳廓前部、分布于关节、腮腺、耳廓前部、外耳道及颞部皮肤外耳道及颞部皮肤下颌神经下颌神经Mandibular nerve 舌神经舌神经 lingual nerve:与与下牙槽神经伴行在翼内肌外下牙槽神经伴行在翼内肌外侧与下侧与下 颌升支内侧之间，舌颌升支内侧之间，舌神经稍向前下方，经下颌舌神经稍向前下方，经下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间入舌下骨肌与舌骨舌肌之间入舌下区，绕过颌下腺导管至舌尖；区，绕过颌下腺导管至舌尖；分布于下颌舌侧牙龈、舌下分布于下颌舌侧牙龈、舌下区粘膜、舌下腺及舌前三分区粘膜、舌下腺及舌前三分之二的感觉；之二的感觉；舌神

12、经收受面舌神经收受面神经的鼓索神经的副交感纤神经的鼓索神经的副交感纤维与味觉纤维，有分支至颌维与味觉纤维，有分支至颌下神经节下神经节,( (舌下腺颌下腺舌下腺颌下腺) ) 下颌神经下颌神经Mandibular nerve舌神经舌神经 lingual nerve:在下颌第在下颌第三磨牙内侧时三磨牙内侧时仅位于粘膜下仅位于粘膜下（手术、麻醉）（手术、麻醉）下颌神经下颌神经Mandibular nerve 下牙槽神经下牙槽神经 inferior alveolar nerve:在舌神经的后外侧于翼内肌外面、翼下在舌神经的后外侧于翼内肌外面、翼下颌间隙内下行，距舌神经颌间隙内下行，距舌神经1厘米处入下颌

13、厘米处入下颌孔、下颌管及下颌骨内，出颏孔后称颏孔、下颌管及下颌骨内，出颏孔后称颏神经；神经；分布于下颌牙齿、下颌骨、唇侧牙龈、分布于下颌牙齿、下颌骨、唇侧牙龈、粘膜及皮肤粘膜及皮肤下颌神经下颌神经Mandibular nerve下牙槽神经下牙槽神经 inferior alveolar nerve: 在前磨牙下方发出分支在前磨牙下方发出分支 颏神经颏神经mental nerve：向后上外出向后上外出颏孔，分布于下颌颏部的皮肤、颏孔，分布于下颌颏部的皮肤、唇侧牙龈、下唇粘膜和皮肤唇侧牙龈、下唇粘膜和皮肤 切牙支：切牙支：在下颌管内继续前行，在下颌管内继续前行，分布于下颌第一前磨牙、尖牙、分布于下颌

14、第一前磨牙、尖牙、切牙。切牙。颌舌骨肌神经颌舌骨肌神经mylohyoid nerve未入下颌孔前分出颌舌骨未入下颌孔前分出颌舌骨肌神经为肌神经为运动神经运动神经支配颌舌骨肌支配颌舌骨肌及二腹肌前腹及二腹肌前腹下牙槽神经丛下牙槽神经丛 inferior dental plexus下牙槽神经在下颌管内发出一系列分支，互相吻合下牙槽神经在下颌管内发出一系列分支，互相吻合形成下牙槽神经丛，再发出分支支配下颌牙的牙髓形成下牙槽神经丛，再发出分支支配下颌牙的牙髓及其牙周膜、牙槽骨。及其牙周膜、牙槽骨。下颌神经下颌神经Mandibular nerve下颌神经毗邻关系和临床意义下颌神经毗邻关系和临床意义下颌神

15、经在口腔内的分布颊神经颊神经 5-8的颊侧牙龈、颊部的皮肤和粘膜舌神经舌神经 1-8的舌侧牙龈、口底及舌前2/3的 粘膜和舌下腺下牙槽神经下牙槽神经 1-8及其牙周膜、牙槽骨颏神经颏神经 1-4的唇侧牙龈及下唇粘膜思考拔出下颌智齿时需要阻滞什么神经？上下颌神经的变异交通支：双侧下颌神经在下颌中切牙处交叉吻合。上牙槽前神经分布向后延伸、上牙槽后神经分布向前延伸国人约1/3上牙槽中神经缺如颊神经分布向前延伸, 颊神经参与支配下颌前磨牙和第一磨牙, 颊神经被上牙槽后神经或下牙槽神经分支替代舌神经在下颌舌侧牙龈分布仅止于尖牙，其余由对侧舌神经支配下颌舌骨神经或颈皮神经上部分支传入下颌骨、分布于下颌牙及

16、牙龈。（追加浸润麻醉）颈神经丛和颈神经丛皮支颈神经丛和颈神经丛皮支 颈神经丛颈神经丛 cervical plexus 由14颈脊神经前支组成，为感觉神经，在横突的尖端分为升支和降支，上下连成环状。颈神经丛皮支颈神经丛皮支：在胸锁乳突肌后缘中点发出枕小神经、枕小神经、耳大神经、颈皮神耳大神经、颈皮神经和锁骨上神经经和锁骨上神经，分布于枕部、腮腺区、耳廓、颈前侧面及肩、胸上部的皮肤，呈披肩状。颈神经丛和颈神经丛皮支颈神经丛和颈神经丛皮支上颌上颌腭侧腭侧上颌上颌颊侧颊侧下颌下颌舌侧舌侧下颌下颌颊侧颊侧颌面外科局部麻醉的方法颌面外科局部麻醉的方法局部麻醉教学要求局部麻醉教学要求：熟悉：局麻药的性能熟悉

17、：局麻药的性能熟悉：感觉神经分布熟悉：感觉神经分布掌握：麻醉方法掌握：麻醉方法颌面外科局麻技术的分类颌面外科局麻技术的分类1表面麻醉：表面麻醉：superficial anesthesia2浸润麻醉：浸润麻醉：infiltration anesthesia （1）软组织浸润（2）骨膜上（粘膜下）浸润（3）骨膜下浸润3神经阻滞麻醉：神经阻滞麻醉：block anesthesia 上颌（1）上牙槽后神经阻滞（上颌结节麻醉） （2）腭前神经阻滞（腭大孔麻醉） （3）鼻腭神经阻滞（切牙孔麻醉） （4）眶下神经阻滞(眶下孔麻醉) （5）上颌神经阻滞(圆孔麻醉)(熟悉) 下颌（6）舌神经和下牙槽神经阻滞麻

18、醉（下颌传导麻醉） （7）颊神经阻滞麻醉 （8）下颌神经阻滞麻醉（卵圆孔麻醉） 颈神经丛阻滞麻醉几点基本的注射技术几点基本的注射技术体位恰当告知患者牢固的支点注射器针头在患者的视线以外回吸缓慢注射观察并与患者进行交流常用的局麻注射器计算机控制局麻输注设备（计算机控制局麻输注设备（CCLAD)一种电动的且带有预设程序的局麻输注设备。特点为可以精确控制注药速度更加舒适。更加舒适。新一代产品：单个牙麻醉系统STA(Milestone Scientific 公司）压力反馈系统，单个牙麻醉，（牙周膜注射）STA最大特点电脑精确控制给药的速度、压力、药量，消除给药的疼痛，麻醉效果更加显著，从注射开始到诊疗

19、结束，全程无痛一次性带针手柄，符合医生操作习惯，可折断隐藏，大大降低患者恐惧表面麻醉定义：定义：将渗透性强的局部麻醉剂涂抹或喷雾于手术区的 表面，麻醉末梢神经，以达到表面麻醉的作用。适应证适应证: :1、表浅粘膜下脓肿切开 2、极松动牙齿的拔除 3、上颌窦根治下鼻道开窗时，鼻粘膜表面麻醉 4、气管插管前粘膜的表麻 5、软腭、舌根、咽部的表麻常用药：1%-2%地卡因；2%-4% 利多卡因局部浸润麻醉定义：将局部麻醉剂注射于手术区局部组织内，麻醉神经末梢，使该区组织无痛。 (一) 软组织浸润麻醉 （二）骨膜上浸润麻醉 （三）骨膜下浸润麻醉（一）软组织浸润麻醉：（一）软组织浸润麻醉： 适应证：1、脓

20、肿切开引流 2、外伤的清创缝合 3、成形手术 4、肿物切除术 常用药：0.5%-1% 普鲁卡因或0.5%-1% 利多卡因 注意事项：1、进针应缓慢；改变穿刺方向时，要先退粘膜皮下， 避免针干弯曲或折断 2、第一针皮丘，随后在已麻醉的区域进针 3、药量不宜过大 4、注射针不应穿过感染区或肿瘤局部浸润麻醉局部浸润麻醉（二）骨膜上（粘膜下）浸润麻醉：麻醉的神经：牙神经丛大的末梢神经束麻醉的区域：牙髓、牙根区、颊侧骨膜、牙周膜和粘骨膜适应症：局限在上颌12个牙齿的治疗（拔除上颌前牙，前磨牙，下前牙，乳牙，小的牙槽骨手术）禁忌症：1.注射部位有感染或急性炎症 2.牙根尖为密质骨局部浸润麻醉（二）骨膜上（

21、粘膜下）浸润麻醉：局部浸润麻醉（二）骨膜下浸润麻醉：骨膜上浸润麻醉效果不好时使用，在骨膜上浸润麻醉之后注射，避免针刺骨膜和注药加压造成的疼痛。刺入点相当于牙根的中部，刺入到骨膜下后，使针平行骨面，滑行到超过根尖处，注药。局部浸润麻醉牙周膜注射：牙周膜注射：局部浸润或传导阻滞效果不好（或禁忌）时的辅助技术注射方法：自牙的近中侧或远中侧龈缘沟内刺入牙周膜，注入麻醉药0.20.3ml麻醉部位：注射区域内的骨、软组织、根尖和牙髓注意：注射疼痛。缓慢注射，用特殊的注射器STA-韧带内注射模式模式：STA模式针头针头： 30G 麻醉区域麻醉区域：单颗牙麻醉进针点进针点：1.1.从远中开始从远中开始2.2.

22、为了获得进针的路径，可以根据为了获得进针的路径，可以根据需要预弯针头需要预弯针头3.3.最好一直对针头和龈沟处的进针最好一直对针头和龈沟处的进针部位保持直视部位保持直视4.4.重要：重要：进针方向一定要与牙齿根进针方向一定要与牙齿根面平行面平行进针进针的动作的动作1.1.非常缓慢的进针以获得针尖前非常缓慢的进针以获得针尖前方方麻醉剂通道麻醉剂通道2.2.像使用牙周探针一样轻柔的进像使用牙周探针一样轻柔的进入牙周韧带入牙周韧带 进针过程30神经阻滞麻醉（传导麻醉）神经阻滞麻醉（传导麻醉）定义：定义：将麻醉剂注射于神经干的周围，使神经传导受阻，产生该神经分布区的麻醉作用。上牙槽后神经阻滞上牙槽后神

23、经阻滞block anesthesia of posterior superior alveolar nerve， PSA定义：注射局麻药于上颌结节，以麻醉上牙槽后神经，又称上颌结节注射tuberosity injection上牙槽后神经阻滞上牙槽后神经阻滞注射部位: 上颌结节处上牙槽后神经孔附近麻醉的神经: 上牙槽后神经麻醉的部位:上颌第二、三磨牙和第一磨牙的腭根、远中颊根的牙髓，及其牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈适应症:上颌磨牙的拔除以及相应的颊侧牙龈、粘膜和上颌结节处的手术 注射方法上牙槽后神经阻滞上牙槽后神经阻滞注射方法（1）进针部位：上颌第二磨牙颊侧远中根部粘膜皱折处为刺入点；上颌第二磨牙

24、未萌出的儿童，由上颌第一磨牙远中根颊侧粘膜皱折处进针；上颌磨牙脱落的成人可在颧牙槽嵴后1厘米处进针（2）进针方向：针与上颌牙齿合面呈45度角向上、向后同时向内推进（3）进针深度：进针约2-2.5厘米，抽吸无血麻醉效果评价：刺激区域内组织无反应，治疗时没有疼痛上牙槽后神经阻滞上牙槽后神经阻滞注意事项:上颌第一磨牙近中根可能失败的原因: 1.进针的方向远离上颌结节（过于内侧/后方 /侧面） 2.进针点太靠前，碰到颧突 2.进针的深度：过深或过浅并发症: 血肿血肿口外法: 适用于开口受限及注射部位有病灶或炎症的患者（自学）思考题以下哪项操作会增加PSA麻醉血肿的风险？A 进针过深过后B 进针过浅C 上颌结节骨质疏松使得针尖刺破骨内小血管D 针头过长并紧贴上颌结节进行PSA阻滞麻醉后，组织迅速发生肿胀时，下列哪个应对措施最合适？A 在肿胀处施压10min而后放开，然后继续治疗B 用冰块包好置于肿胀处施压，停止治疗C 安抚患者，一旦麻木开始继续治疗计划参考书籍参考书籍vMalamed SF主编. 刘克英主译. 口腔局部麻醉手册. 第五版.北京：人民卫生出版社. 2007:205-237v张震康主编. 现代口腔医学. 第一版. 北京:科学出版社.2003:911-917v郑麟番等主编. 实用口腔科学. 第二版.北京:人民卫生出版社.2000:934-93