护理质量安全管理工作流程

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1、第七部分 护理质量安全管理工作流程一、护理部安全管理工作流程（一）护理部质量控制流程根据护理管理要求及本院情况，制定临床及特殊科室管理工作标准护士长每月将所有质控项目在所在辖区的科室内全面检查一遍确立院、科、护理单元或三级质控组织，明确分工，明晰职责护理部制定护理质量标准护理部每月对质量安全管理重点内容进行抽查。每季度全面质量检查对于没有达标的项目，护理部实施督促年终统计目标完成情况，对于没有达标的项目分析原因，制定改进措施，加强督查对整改情况定期进行效果评价对差错事故、不良行为进行讨论、分析，提出整改意见对普遍存在的问题有整改措施，病区护士长抓好落实对严重的质量安全问题要追究责任护理部对质量

2、检查结果汇总，形成书面材料向科室反馈对普遍存在的问题有整改措施，病区护士长抓好落实各质控小组每月全面检查一次，结果上报护理部护理部计算每月质控达标情况，做好记录（二）突发事件护理人员紧急调配流程急诊科接到突发事件紧急救援任务正常工作时间内立即报告医务科、护理部正常工作时间外立即报告医院总值、护士长值班紧急呼叫一梯队人员（急诊科主任、护士长、待班人员、救护车）第一梯队人员到达急诊科，携带抢救物品出发立即报告分管院长、院长不能完成急诊值班人员做好院内抢救准备启动相应应急预案护理部主任组织协调护理急救工作必要时，急诊值班人员通知相关科室准备抢救来院患者调遣第二梯队护理人员参加救治（值班护士长通知二值

3、护士）必要时，调遣第三梯队护理人员参加救治（全院护士长、各科护理组长）（三）护理查房根据查房计划，确定所查科室及病种（选择危重病例）到所查科室听取责任护士汇报患者病史及主要治疗护理措施听取责任护士叙述所查疾病的护理常规，查看记录，结合查房出现的问题，评价护理效果指导解决疑难问题对出现的问题责令护士长整改，加强检查护士长或责任护士与护理部主任到患者床前主动问候患者，注重沟通技巧，询问患者现阶段感受、护理人员服务态度，征求患者意见询问健康教育内容知晓情况，了解护理人员健康教育落实的有效程度查看基础护理质量，查看留置管路的护理情况嘱患者注意休养，离开病房，回到护士办公室问题较多时，护理部主任一周内要

4、重新选择病例再次检查四、护理会诊流程(四)护理会诊流程本科室不能解决的疑难护理问题必须请会诊请会诊科室将会诊的护理方案和措施做好记录并组织实施必要时，再次会诊会诊组人员查阅相关书籍、文献，继续寻求新的护理措施及时与护理部沟通，护理部认真研究论证后实施填写会诊申请单，写明患者一般资料，会诊目的和诊断及时送护理部和专科护理小组护理部主任或专科护理组长到现场了解情况根据病情需要，组织相关科室护士长或护理专家会诊（五）皮肤压疮上报处理流程对压疮高危患者进行评估，正确填写压疮风险评估表，并制定预防措施院外已有压疮的患者请家属签字，做好记录，制定治疗措施，严格交接班严格交接班发生压疮填写压疮报告单和伤口护

5、理单将报告单上报护理部护理部主任或护士长到科室检查指导必要时，护理会诊压疮风险评估表科室留存，每日记录压疮动态信息患者转科时，将压疮风险评估表伤口护理单交给所转科室患者出院或死亡或压疮痊愈后，将压疮风险评估表伤口护理单交到护理部护理部将报告表与压疮风险评估表伤口护理单进行对照，治疗效果好的累积经验；治疗效果不好，查找原因，进一步改善难免压疮管理流程（六）难免压疮管理流程1.基本条件：强迫体位，如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重；医嘱严格限制翻身。2.并存条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦。3.申报条件：基本条件十并存条件中1项或几项可申报难免压疮申报条件1. 难免压疮预

6、报。（详见难免压疮预报流程）2. 难免压疮申报。（详见难免压疮申报流程）申报程序1.跟踪处理及护理会诊：由压疮护理指导小组（由压疮小组成员或值班护长组成）完成。2.指导小组任务：24小时内完成申报评价与指导：内容为Braden评分是否正确、预防与处理措施是否有效可行、对复杂疑难问题给予指导等。每周至少跟踪监控一次，并记录： 重点评价措施落实情况与护理效果； 上级指导意见是否落实。随时指导疑难问题。3.上级评价（由科护长和压疮小组成员完成）（1）接到难免压疮申报表48h内及难免压疮报告单24小时内到科室进行审核评定，节假日由当天值班的2名护长于交接班期间进行共同会诊与难免性压疮确认。 是否符合申

7、报标准， 对相关工作给予评价指导提出改进建议。（2）每月监控两次：阶段性评价工作落实情况提出整改意见跟踪监控1.由责任护士完成，包括病情、危险因素、危险部位、防范措施、健康教育、计划落实、动态评价与改进。2.每周至少观察评价并记录两次，包括皮肤、病情、危险因素与部位的变化、防范措施的变更与取舍等。3.每班查看及床边交接皮肤情况，有变化随时做好护理记录。科室动态观察1.难免压疮预报转归：患者出院,转科,死亡时难免压疮预防护理终止，或患者压疮风险动态评估（Braden）分值12分时难免压疮预报解除。难免压疮预防护理终止时完善2份表格（难免压疮预报，压疮风险护理单）一式2份，其中1份书面版上交护理存

8、档，而另1份科室留底存档3年。2.难免压疮转归：患者出院,转科,死亡时或患者压疮治愈时难免压疮护理终止，难免压疮护理终止时完善4份表格（难免压疮预报，压疮风险护理单，压疮（伤口）护理单，压疮报告单）一式2份，其中1份书面版上交护理存档，而另1份科室留底存档3年。3.每月5号前完成2份科室“压疮风险评估登记汇总表和压疮登记汇总表”，并以电子版形式邮件发送压疮小组（ycxz）。转归管理难免压疮预报流程1.责任护士对新入院、转科、病情变化、大手术等患者采用压疮风险护理单(Braden) 进行压疮风险评估。2.筛选对象：Braden评分12分的压疮高度危险患者3.基本条件：强迫体位：如骨盆骨折、高位截

9、瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重；医嘱严格限制翻身。4.并存条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项。 筛选符合申报对象1.对符合条件的患者，责任护士填写“难免压疮申报表”，在本班内上报护士长审核确认。2.24小时内将“难免压疮申报表”电子版以邮件方式发至压疮小组的院内邮箱ycxz，上报护理部与压疮小组审核确认。3.48小时内将“难免压疮申报表”纸质版一式2份交压疮小组，节假日交值班护长。1. 并存条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项。 预报难免压疮难免压疮预报审批护理部与压疮小组收到难免压疮申报表48小时内确认与审批，节假日由当天值班的2名护长于交接班期

10、间进行共同确认与审批，确认后的“难免压疮申报表”交护理部及压疮小组各1份。2. 并存条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项。 科室与护理部对确认审批的难免压疮预报患者登记在册。登记在册难免压疮申报流程确立难免压疮申报对象1.难免压疮预报被审批确认患者2.发生院内压疮时，难免压疮申报条件（与预报条件相同）成立者 1.责任护士对难免压疮预报患者实施有效可行护理措施，仍发生压疮，即报告病区护长。2.病区护长查看确认后以电话形式立即报科护长、护理部与压疮小组组长。3.本班内把“压疮风险护理单”、“ 压疮报告单”二表均以邮件方式网上报告护理部，即以邮件方式发造口、慢性伤口护理小组，邮箱（

11、压疮小组）：ycxz4.科室于24小时内将“ 压疮报告单”纸质版一式2份交压疮小组，节假日交值班护长。申报难免压疮压疮小组在接收压疮报告单的24小时内由压疮小组安排2名以上人员会诊与难免性压疮确认，并拍照留底；压疮报告单节假日交值班护长，由当天值班的2名护长于交接班期间进行共同会诊与难免性压疮确认，并拍照留底；确认后的压疮报告单交护理部及压疮小组各1份。难免压疮申报审批科室与护理部对确认审批的难免压疮患者登记在册。登记在册（七）护理不良事件处理流程出现护理不良事件立即报告医师及护士长，必要时报告科主任护理部召开分析会，认真分析、讨论原因制定防范措施出现护理不良事件密切观察病情变化24小时内上报

12、护理部（紧急情况立即上报）封存有关物品（医患双方在场，并签字为证）科室详细记录缺陷发生原因、经过、后果组织科内护理人员分析、讨论原因（护理部人员参加）制定整改方案给予相应处理（八）护理服务问题收集的渠道与程序相关科室人员反映相关科室人员反映工休座谈会护理工作质量检查患者投诉患者满意度调查反馈上报有关部门护理部汇总、分析答复患者监督考核发生问题的科室持续改进（九）护理交接班流程为下一班做好物品准备交班者保质保量完成本班工作接班者提前15分钟到岗，清点急救物品和毒、麻药品及物品等（书写）护理记录交代未完成的工作及重点和特殊工作共同巡视病房，查看输液患者，特别是特殊用药患者输液情况及病房一般管理情况

13、床头交接危重患者并在危重患者交接记录上签字（十）药物不良反应质量控制关键流程根据专科特色，确定急救药品种类，定点统一摆放，班班交接记录，用后及时补充，定期检查，严防过期药品保管毒、麻药品加锁保管，班班交接，专用登记本记录常用药物确定使用基数、品种，严防积压、存留时间过长现象，定期检查清理变质过期药品药品分类放置，按照避光、温度等要求，正确保存各种治疗用药均由两人以上核对严格执行“三查七对”制度及无菌操作原则注射药现用现配，使用前核实药物的配伍禁忌药品使用做好用药前告知，尤其是易发生不良反应的药物（如细胞毒化疗药物等）严格执行用药观察制度，根据病情及药物性质调节滴数，注意观察用药后的反应按时巡视

14、病房，发现问题及时处理发生不良反应，按药物不良反应上报程序上报（十一）危重患者质量控制关键流程安置患者进入抢救室，根据病情备齐抢救仪器和药品，赢得抢救时间保持呼吸道通畅，氧气吸入建立静脉通路，按医嘱及时、准确用药；正确留取标本，及时送检接诊护士使用保护性措施，防止坠床、烫伤、冻伤等遵医嘱留置胃管、尿管等，观察记录引流物的颜色、量、性状密切观察病情，及时向医师汇报，按危重患者护理文书书写规范的要求，认真做好记录（抢救记录在规定时间内据实补记）做好危重患者床头交接班并做好记录，签字正常工作时间外不能完成的操作，及时请值班护士长帮忙认真检查危重患者护理质量，保证各项护理措施执行及时、正确、有效认真查

15、看护理记录，至少每日检查一遍并签字病区护士长利用早查房时间与患者及家属交流，了解患者所需，满足患者需求参与疑难病例讨论，认真落实主任及专家确立的护理方案 遇有疑难护理问题，请会诊如为罕见病例，及时组织护理人员学习并掌握接到科室危重患者抢救报告信息，亲临现场指导护理部根据夜间值班护士长反馈的信息，亲临危重患者接诊科室业务查房定期按照危重患者护理质量检查标准危重患者护理质量，督促护理人员及病区护士长树立危重患者质量意识，不断提高危重患者护理质量（十二）围术期质量控制关键流程完成术前检查血、尿、便、出凝血时间及心、肝、肺、肾功能检查心理护理做好心理疏导，减轻术前恐惧、焦虑、紧张的心理送手术通知单以便

16、手术室做好充分准备术前皮肤准备清洁皮肤，术前剪指甲、洗澡、备皮胃肠道准备术前一日遵医嘱灌肠，术前12小时禁食，46小时禁水备药敏试验双人床边核对后抽交叉血，药敏试验结果填写在体温单上病情观察术前保证良好的睡眠，监测生命体征，注意病情变化术前准备嘱患者取下各种饰物，遵医嘱留置胃管、尿管、给麻醉前用药备好氧气、吸引器、引流袋、监护仪等抢救用品术后用物准备严格交接准备手术室护士接患者，查对床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、及药敏结果。与病房护士交接生命体征、皮肤、管路，签字无菌操作准备严格查看无菌包的有效期及无菌指示剂术中术中用药，两人核对无误后应用严格查对准备打包后，缝合前两人核对纱布、

17、缝针、器械数目手术取下的标本，护士与术者核对无误后送检标本送检严格交接准备术后送患者，手术室护士与病房护士共同交接，内容包括生命体征、皮肤、管路、神志，并在交接本上签字，交接本由手术室护士保管保持正确体位全麻术后患者去枕平卧，头偏向一侧，腰麻术后去枕平卧6小时，四肢手术应抬高患肢，脊柱手术后需卧硬板床病情观察监测生命体征，保持呼吸道通畅，观察伤口渗血渗液情况，观察各种引流管是否通畅，记录引流液的颜色、性状、量，记录出入液量术后药物治疗遵医嘱正确及时用药预防感染保持切口敷料整洁，包扎完好，有渗出时及时更换。保持引流通畅，按要求定期更换引流装置，严防引流液逆流保证基础护理质量，严防泌尿系感染、压疮

18、、肺感染等并发症基础护理（十三）护理文书书写质量控制关键流程严密观察病情及护理措施实施后的效果严格按照护理文书书写规范要求书写各种护理记录护理人员保护医患双方合法权益，规避医疗风险每日抽查二、三级护理病历，发现问题及时修正护士长或质控护士把好运行病历质量关每日必须检查危重护理记录并签字对出院病历全面检查并签字，不合格病历不出科表格书写质控组护理部汇总后下发到各科室，对存在的问题提出整改措施每月检查，将检查结果上报护理部护理部汇总后下发到各科室，对存在的问题提出整改措施科护士长每月检查，做好记录每季度抽查终末病历定期评价整改效果护理部每年至少全员培训一次，针对薄弱环节重点讲解，按照护理文书书写规

19、范的要求制定加强培训。定期评价整改效果果、（十四）输血质量控制关键流程输血技术操作过程中必须严格执行临床输血技术规范管理环节护理部将输血技术列入重点技术考核项目中，细化考核标准。人人过关，每年必考输血的整个过程必须由持证护士完成，助理护士、实习学生不能代替护士取血、核对严格执行医嘱制度和查对制度。由两名医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。采血标本单采单送取血时，与血库人员共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及血试验结果，

20、以及保存血的外观等，无误后双方签字血液勿剧烈震荡，不可放置过久，不可过凉，以免出现不良反应操作环节输入前核对：由两名医护人员带病历共同带患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，并签名。再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血严格执行无菌操作规程输血后核对：再次核对患者姓名、床号、血型、交叉配血试验结果、血袋号、血液种类。医护人员将输血记录单（交叉配血单）贴在病历中，填写输血安全护理单，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天加强巡视，根据病情调节滴速发生输血反应后保留实物，立即报告医师，遵医嘱迅速处理，同时上报医务科、护理部、血库等相关部门，2

21、4小时内上报书面材料（十五）静脉输液质量控制关键流程将静脉输液列入重点技术考核项目中，人人过关，每年必考在平时的抽查中，对考核不及格的护士1周内予以补考护理部制定全面、细致的静脉输液考核标准，包括目的、评估、操作流程、知道内容、注意事项、相关知识（输液故障排除、输液反应及护理等）静脉输液小组负责此项技术操作指导。每天有计划地抽查静脉输液的某一环节，督促护士严格执行查对制度及操作规程，严格遵守无菌操作原则病区护士长针对发现的问题，组织科室人员讨论问题发生的原因，促使每名护士树立静脉输液的质量意识，有效减少或消除安全隐患强化训练，严格考核护士认真学习静脉输液考核标准，能流利叙述考核标准的主要内容，

22、加强练习静脉输液技术，考核成绩不低于95分（十六）护理新技术报批准入流程填写新技术、新业务项目申报审批表本科室核心组讨论同意，护士长及科主任签署意见上级医院已经实施，本院未开展的项目经医院“新技术、新项目立项评审会”讨论通过院长办公会审批同意严格按计划实施项目负责人对开展情况做好记录，及时总结经验，定期写出书面报告，出现问题及时向护理部报告，护理部定期对新项目进行检查考核新项目验收后，将项目总结、论文上报护理部，存档备案护理部及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围转成常规业务，在临床应用（十七）新护士岗前教育培训流程护理部制定新护士岗前培训计划组织新护士岗前集中培训培训电脑操作培训常用护

23、理技术操作培训急救技术、常用抢救仪器的使用培训护理规章制度、职业道德、行为及礼仪规范、与患者交流沟通技巧等培训医院基本概况、医院规范、文明用语、行为犯规范培训相关法规、医院主要规章制度信息科培训电脑操作急诊科、ICU护士长培训急救技术、常用抢救仪器的使用培训结束，严格考试，合格者方可上岗上岗后，试用期内，科室轮转进行专业培训 （科室制定培训计划）试用期满，严格考试考核，合格者方可独立执业二、 病区安全护理管理与工作流程（一）患者入院护理工作流程患者入院护士接诊测体重，将患者送至病房，侧生命体征，介绍科主任、主管医师、护士长及呼叫器的使用通知医师医师询问病史，查体建病历，交给主管医师医师开具医嘱

24、执行医嘱实施治疗处置做护理入院评估及入院宣教根据评估情况为患者实施相应护理措施，如患者恐惧，实施心理疏导；患者卧床，实施压疮预防措施等通知营养室为患者准备膳食（二）患者转科护理工作流程通知患者家属，交代转科原因医师通知转入科室，做好接收准备开具转科医嘱主班护士执行、核对转科医嘱，整理病历，核对收费项目，撤去患者有关的各种卡片，核对药物交给责任护士 责任护士携带患者病历、药物，护送患者至转入科室，必要时携带氧气、简易呼吸器，途中确保患者安全、舒适，紧急情况妥善处理与转入科室护士一同将患者安置到病房，交代急需处理的事宜，查看皮肤、管路、输液等情况回护办室交代其他有关事宜并在患者转入记录本上共同签字

25、（三）患者出院护理工作流程医师开具出院医嘱主班护士执行出院医嘱核对收费撤去与患者有关的各种卡片责任护士整理病历病历送到出院处办理出院手续责任护士将药物和门诊病历交给患者，详细告知口服药的用法、复诊时间、疾病康复知识等，征求患者意见协助患者整理物品，送患者至电梯口整理床单位，终末处理（四）病区急诊患者护理工作流程接到急诊电话通知6小时内据实补记护理记录预防并发症，防止烫伤、坠床等意外情况发生抢救室有人的情况下，护士迅速将抢救车、心电监护仪推至准备接收新患者的病房迅速报告医师，做好抢救准备迅速安置患者进入抢救室迅速安置患者进入病房采集标本送检心电监护保持呼吸道通畅建立静脉通路，清创、止血、包扎，遵

26、医嘱给药，作好记录，保留空安瓿需做手术的患者，立即做术前准备，通知手术室接患者需做特殊检查者，联系相应科室（五）医嘱查对流程保留安瓿于抢救后核对补开医嘱执行护士复述一遍后方可执行抢救时医生下达口头医嘱医嘱查对总原则：医嘱须经双人查对无误后方可执行护士长主班护士责任护士每天负责总查对医嘱临时新开的医嘱护士长主班护士责任护士双人核对签名对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄（六）口服药查对流程严格执行“三查七对”：摆药后查；服药前查；服药后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。主班护士每天总查对口服药物一次，及时更正服药卡责任班护士发药前再次核对药物及服药卡上午口服中药由A1班和A

27、2班进行双人核对后进行发放下午口服中药由P班及二值夜班进行双人核对后发放与患者做好再次核对，如患者提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行所有治疗单必须执行后再签名，不得提前签名（七） 输液、注射查对流程严格执行“三查七对”制度：摆药后查；输液、注射前查；输液、注射后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。每天主班、责任班总查对医嘱后打印执行单A班查对后摆长嘱输液并签名P班再次查对并摆长嘱输液所用针剂后签名次日A1班查对后加长嘱补液并在加药栏签名，同时准备长嘱静脉注射、肌肉注射或皮下注射针剂临时新开的输液或注射主班和责任班双人核对医嘱责任班进行长嘱输液及注射工作并签名A1班核对治疗单后

28、摆药，与主班、责任班或A2班双人核对后执行并签名本科贵重药物如益赛普等需双人核对并在患者病床前与患者核对后加药并执行保留加药安瓿并在执行后再次查对一次如在疑问应及时检查清楚,核对无误后方可执行所有需皮试药物在每次使用前均需询问药物过敏史（八）输血查对流程执行“三查八对”制度：查血液的有效期、质量及输血装置是否良好；对床号、严格姓名、住院号、血型、交叉配血的结果、血袋标签、血液的种类和数量两名护士共同核对交叉配血单、患者血型验单、床号、姓名、性别、年龄、住院号两名护士共同到患者面前进行抽血抽血时如有疑问应查对清楚后再执行，注意不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。护士到

29、血库取血，血袋必须放在铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内两名护士到病人床边核对无误后进行输血填写“输血安全护理单”再次核对签名护士定时巡视患者，观察有无不良反应的发生输血完毕再次核对后在输血安全护理单上签名，并将血袋送回输血科夜间或只有一名护士值班时，应由值班医生协助查对，切忌单人查对操作（九）用药观察流程用药前了解患者病情及有无药物过敏史，告知用药的目的，用药提前或推后不超过30分钟严格执行三查七对，认真核对配伍禁忌用药时告知患者药物作用、目的、不良反应及用药注意事项存在疑问时停止使用，核对无误后（必要时告知医师）方可继续使用告诉患者如有不适要立即与医护人员联系对易发生过敏的药物或特殊用药应密切

30、观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，报告医师，作好记录，封存及检验用药后应用输液泵好、化疗药时，应建立巡视观察记录，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时处理，确保用药安全应用一般药物定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液速度，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常立即停止用药并报告医师进行处理，及时采取必要的治疗和抢救措施密切观察不同给药时间、方法对疗效的影响，发现新的配伍禁忌和不良反应及时报告药剂科（十）防跌倒（坠床）工作流程告知患者或代理人评估结果，拟采取的措施及配合要点护理部每月对跌倒（坠床）事件进行讨论、分析、定性、整改。1、24小时内口头上报护理部；2、组织科内不

31、良事件讨论；3、护士长负责填写“护理不良事件报告单”；4、一周内将 “护理不良事件报告单”纸质版书面上报护理部，电子版发送于护理部邮箱“hlb”。于病人痊愈、出院或死亡后，填写完整的“跌倒护理单”由科室存档，存档时限1年。若患者发生跌倒（坠床）1、 做好健康宣教工作，留置陪人 2、 在床头插“防跌倒”或“小心坠床”的牌子，把其挂标识时间记录于“护理记录单”中 3、 请患者或代理人签署“防跌倒（坠床）告知书”，详细告知跌倒（坠床）摔伤的后果及注意事项。“防跌倒（坠床）告知书”随病历归档保存，并排列于“知情同意书”类别的后方。 4、 评估每周不少于一次，并调整相应的护理措施45分为高度危险=25-

32、44分为中度危险24分为轻度危险各科护士长组织科内护士进行“跌倒（坠床）的应急预案”演练使用“跌倒护理单”对患者行风险评估：1、新收或转科患者均要进行评估；2、患者病情发生变化、或用药导致跌倒（坠床）的风险增加时需再评估；3、患者跌倒（坠床）后也需再评估（十一）跌倒（坠床）报告处理工作流程患者坠床、摔倒立即报告值班医师、科主任、护士长协助医生诊治立即赶赴现场，初步评估伤情和病情通知家属记录患者跌倒情况，包括发生时间、地点、原因、伤情及病情评估，处理经过及结果向护士长报告，24h内报告护理部，并填写护理不良事件报告单，一周内提交护理部严重损伤者。需严密观察，积极治疗，安抚家属不需要做处理的患者，

33、根据情况继续观察护士长组织本科室人员分析讨论，再次评估，必要时组织护理查房或请护理会诊护理部、护理质量管理委员组织对事件进行根本原因分析，补充改进并落实预防跌倒的措施（十二）住院患者健康教育流程1.介绍医务人员：科主任、护士长、主管医师、责任护士2.介绍相关规章制度：探视陪护制度、病区管理制度、诊疗查房时间3.介绍病室环境、作息时间、呼叫器的使用及相关设施的使用、贵重物品的保管及安全注意事项4.告知禁止吸烟、使用电器、酒精炉等，不得擅自外出解答疑问出院指导用药指导手术指导自我护理方法入院宣教相关疾病知识介绍讲解有关的疾病保健、防病知识（口头讲解或同一疾病集中讲解）检查指导包括检查项目、目的、标

34、本采集方法、注意事项告知药物的作用、不良反应及注意事项术前给予心理疏导，讲解术中配合方法，做好术后支持指导饮食、锻炼、休息及其留置管路的自我护理方法对患者提出的问题耐心解答，帮助患者树立正确的健康观念，建立良好的健康行为饮食、休息、药物、功能锻炼、复诊时间、心理护理、咨询电话、专科疾病知识指导（发放健康处方及爱心联系卡）（十三）护理单元质量控制流程根据护理部质控目标 ，结合科室实际情况，确立科室护理质控目标建立科室质控小组，明确职责，确立质量控制活动时间年终统计护理目标完成情况，上报护理部。对于没有达标的项目分析原因，制定整改措施根据护理部制定的质量考核标准定期考核做好考核记录对质量检查出现的

35、问题进行总结分析，制定整改措施，记录在护理质量持续改进记录本上统计每月护理目标达标情况及时在科室会议上进行反馈没有达标的项目，分析原因，改进提高随机检查，注重改进效果对整改效果不佳、反复出现的问题加强监督，必要时上报护理部，护理部协助整改（十四）病房护士长质量监督管理流程护士长质量监督管理技术操作跟班检查，了解护士技术操作质量定期考核，了解护士技术操作水平加强培训，提高护士技术操作能力危重患者每天早晨参加夜班护士与主任护士的危重患者交接及每日上、下午抽查危重患者护理情况，了解危重患者护理质量询问当班护士对危重患者是否做到“七掌握”对危重患者进行业务查房，疑难护理问题进行讨论，必要时请会诊罕见病

36、例组织护理人员业务学习每日检查危重患者的重症护理记录并签字，及时纠正偏差每日抽查一般护理记录，发现问题及时指正做好终末病历质量控制，不合格病历不出科加强学习护理文书书写规范，提高护士书写水平深入病房，听取患者及家属的反映召开工休座谈会，了解患者需求，解决患者反映的问题定期发放护理满意度调查表抢救质量抢救物品严格“五定”管理定期检查，保证抢救药品质量，保证抢救仪器正常运转对本科室的急、危重症疾病通过业务学习，掌握护理常规及急救措施；通过应急演练掌握抢救技能及抢救程序消毒隔离组织学习院内感染管理制度及相关业务知识每日有计划的抽查，发现问题及时处理，批评处罚到人对任何医院感染事件，组织学习、讨论，完

37、善本科室的防范措施护理文书服务质量(十五)“危急值”报告处理工作流程医技科室电话通知病区记录内容：病人床号、姓名、住院号、检验项目及危急值、接电话报告时间、接电话护士姓名、报告人员姓名、电话。接电话护士复核、记录相关内容报告主管或值班医生护士立即报告相关医生（主管医生、值班医生或科主任）。被通知医生在“危急值”报告登记本上签字。医生复核、确认危急值并处理协助医生进行处理护理部定期检查、总结危急值报告工作执行情况，提出“危急值”报告持续改进的措施。密切观察病情变化、做好护理记录、认真交班。 危急值报告登记本 （十六）物品损坏报废处理流程设备处或总务处查实，在科室固定资产本上写明报废收回并在报废单

38、上签字，收回破损物品一般物品，发现破损，报告护士长物品、设备损坏急救物品或设备，发现破损，及时报告护士长或总值班护士长及时补充，不能影响科室正常工作护士长或总值班到相应科室调配，不能影响科室正常工作（必要时报告分管院长）护士长填写物品报废单，报设备处或总务处护士长及时报告设备处、总务处，并做好申请维修记录设备处、总务处不能维修主管院长在报废单上签字按申领有关规定，申领补充设备处或总务处报财会处销账分类收集处理感染性医疗废物处理损伤性医疗废物处理批量药物性医疗废物处理（少量药物废物可与感染性废物一并收集，标签上注明）在医疗废物专用包装袋上标明废物产生的科室、日期、重量及种类检查利器盒有无破损在医

39、疗废物专用包装袋上标明废物产生的科室、日期、重量及种类将包装袋放于有医疗废物标志大小适宜的桶内在利器盒上标明废物产生的科室、日期将废物置于袋内，不可超过包装袋承载重量收集感染性废物（不可混有利器）损伤性医疗废物用后及时收集盒内与回收人员履行交接签字手续包装袋2/3满及时封口，暂存于医疗废物储存间，待收回。如为特殊感染废物及时通知医疗废物回收人员收回，双层包装。丢失或泄露及时报告感染科发生利器损伤，立即报告感染科，按医务人员利器损伤处理流程规范处理与回收人员履行交接签字手续与回收人员履行交接签字手续（十七）病区医疗废物无害化处理流程输血1020ml（约5分钟）后，患者出现不适评估并初步判断立即停

40、止输血，更换输液器和生理盐水报告值班医师及护士长溶血反应一般过敏反应保持静脉输液通畅；热水袋敷双侧腰部；心理安慰；保留剩余血密切观察患者病情变化，给予相应处置确认有效医嘱并执行：抗休克；控制感染；对症处理加强巡视，做好抢救记录监测：神志、瞳孔、生命体征、液体出入量、腰痛情况、尿色、皮肤、粘膜出血情况保存血袋及剩余血送输血科，并做好登记交接手续。必要时取患者血样一起送输血科填写输血反应登记表上报医务科、护理部（十八）患者发生输血反应处理流程（十九）患者发生输液反应处理流程在输液过程中出现发冷、寒战、发热，体温高于38；恶心、呕吐、头痛、脉速评估并初步判断立即更换液体和输液器，保留静脉通路报告主管

41、医师及护士长配合医师进行抢救并做好记录确认有效医嘱并执行：抗过敏药物或激素；降温；对症处理监测：生命体征；发冷、寒战、发热、恶心、呕吐、头痛等伴随症状保留剩余液体和输液器；保持有效静脉通路；寒战时保暖；心理安慰向医务科、护理部、院内感染控制科报告共同进行原因分析，追溯工作流程进行工作改进(二十)转科交接流程转出科室 转入科室医生评估患者病情，并将风险及注意事项告知患者及家属，开具转科医嘱，并电话通知转入科室。转出、转入科室护士分别在“病人转入登记本”、 “病人转出登记本”的相应栏上签名。护士根据转科的医嘱，电话再通知转入科室护士在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品整理病历、药品、

42、核对收费，撤去患者各种卡片等。按要求填写“病人转出登记本”备转运工具、根据病情备带相应急救物品及药品护士携带全部病案护送患者前往转入科室按要求填写“病人转入登记本”认真评估患者，转出、转入科室护士必须做好六方面的交接。即：患者治疗情况、患者病历资料、患者生命体征及主要病情、患者使用各种仪器、患者皮肤情况的交接。 护士应主动迎接，核对患者姓名、姓别、年龄等身份资料，并妥善安置患者（二十一）危重病人院内转运流程相关人员准备1、与接收科室联系，告知病人情况及是否需特殊隔离，确认转运时间。 2、安排转运人员，确保人员到位，医护同行。1、检查手腕识别带，核对病人身份 。2、观察生命体征，连接无创血压袖带

43、，测血压。3、检查气管插管刻度，气囊压力。4、检查动脉置管处敷料，加压袋压力及“动脉置管”标志是否清晰。5、检查中心静脉及外周静脉置管，保证药物标志清晰、输注通畅。按医嘱调节好输液速度6、停止鼻饲一个小时以上，回抽胃内容物7、检查病人身上各引流管，保持固定通畅8、评估病人意识，必要时做好约束病人准备 1、氧气袋：估计储氧量，检查有无漏气2、便携式监护仪：检查电量是否充足、运作是否正常3、末梢血氧监护仪：检查其性能4、简易呼吸囊：检查各部件是否齐全，进行功能测试5、注射泵：检查电量。使用血管活性药时必须有清晰标识，日期时间。6、急救箱：检查箱内物品齐全标志，内有气管插管用物、简易呼吸囊呼吸面罩，

44、基本急救药物。仪器准备1、打开各项报警并将音量调至最大，调节合适的报警范围2、有气管插管者充分吸痰，连接简易呼吸囊，观察病人呼吸情况3、再次检查各管道，保持固定通畅4、病历、影像学数据齐全，放置于床尾病历架处5、通知家属将电梯停在指定楼层6、清除一切影响转运的障碍，如拔除不必要的电源线等7、填写转运清单转运前准备转运途中重点观察呼吸、循环及神经系统功能，发现异常及时处理1、将病人安全过床（有条件者可使用过床板），连接呼吸机及监护仪，监测生命体征，根据生命体征调节监测的间隔时间。 2、检查各管道，保持固定通畅 3、整理病人到达目的地1、主管护士：床边交接患者病情、管道、皮肤、用药、特殊治疗。2、

45、主班护士：清点病历，进行医嘱处理3、治疗班护士：长期医嘱（补液、推针）、特殊用药 双方人员交班z双方双方人员交班zhe双方人员交班zh（二十二）ICU患者交接登记流程ICU患者转出交接登记流程本科医生开出转科医嘱电脑护士通知接收科室做好接病人的准备，必要时告知备特殊物品、药品、仪器医生通知家属，并做好病人的思想工作 电脑护士处理医嘱责任护士：1核查患者身份：如姓名、性别、年龄等资料2.检查：病人身上各种导管道、敷料及皮肤，保持病人整洁及各导管通畅3整理：病人床单位、用物、药品、病历资料4书写：转出小结及转出病人交接班本5准备：平车、床栏、吸氧装置、抢救箱及仪器，确保其安全性能 在医护人员陪同下

46、护送患者至病房，确保患者安全转运与患者家属做好物品交接，并让其家属在病人转出登记本上的“贵重物品”移交处签名确认。与病房护士共同核查患者身份：如姓名、性别、年龄等资料，由接收科室护士负责更换新的腕带，重新填写患者信息。同时做好患者的病情、皮肤、药物及病历的交接班工作，并在病人转出登记本上签名。 ICU患者转入交接登记流程 ICU医师或内科二线会诊 电话通知或医师通知ICU护士接收病人 责任护士准备床单位、仪器、器械、药品、物品、书写文件等 护士及时到病室门口迎接病人，把病人安置好后，与病房护士共同核查患者身份：如姓名、性别、年龄等资料，并为患者更换新的手腕带 与病区护士做好病情、管道、药品、皮

47、肤、病历资料及注意事项的交接班工作。并在病人转出登记本上签名。 与家属解释ICU的探视制度，派发“温馨提示”。与患者家属做好物品交接，并让其家属在病人转出登记本上的“贵重物品”移交处签名确认。 （二十三）产科新生儿交接登记流程产科新生儿入室交接登记流程新生儿达出院标准，母亲未达出院标准，新生儿科医生开出转科医嘱 1. 新生儿科护士电话通知新生儿监护人办理出院手续。2.产科护士与新生儿监护人共同到新生儿科接新生儿，与新生儿科护士共同进行入、出室交接。1. 新生儿科护士电话通知产科护士做好接收新生儿的准备，必要时告知备特殊物品、药品、仪器。2.产科护士视病情准备病床。 1.身份确认:新生儿科护士、产科护士、监护人三方共同确认新生儿手腕带、胸牌信息：姓名、性别、住院号等。产科护士重新填写患儿身份手腕带信息。由监护人确认无误后，当面为患儿戴上双手腕带，更换新生儿入室衣物。1. 新生儿科护士详细交班：新生儿出生史、分娩情况、Apgar评分、体重、进食、微量血糖、二便、疫苗接种、听力及疾病筛查、新生儿治疗、用药情况。交接儿童保健本、疫苗接种本。2.检查：探测肛温，检查新生儿脐部及全身皮肤情况，保持新生儿整洁及皮肤完整。 双方交接清楚后，产科护士与新生儿科护士在产科病人