043.电子病历在中医临床及科研的应用和展望――李磊(精)

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1、电子病历在中医临床及科研的应用和展望李磊广州市中医医院计算机中心，510130,广州市荔湾区珠玑路 16 号摘要电子病历是数字化的医疗服务的核心内容，不仅是医生完成诊疗工作的工 具，完整的记录病人在医院历次就诊过程中产生的完整、详细的临床信息资源。同 时电子病历不仅可记录纸质病历的全部内容，还可记录放射、超声波、病理等影像 图片和声像动态信息及检验结果、检查报告信息等，使医护人员在阅读病历时更加 直观和全面，本文重点关注和探讨的是电子病历在中医临床及教学的应用。关键词电子病历、中医、数据共享、结构化、集成化、标准化1 引言我院是一家大型综合性中医院，是市属唯一一家服务功能齐全、设备先进的综 合

2、性中医医院。随着医疗信息化不断深入发展，临床和科研工作越来越需要一个信 息化的诊疗平台作为支撑。从 2007 年开始，我院与广州慧通科技有限公司合作建设 了电子病历系统，医生所有的诊疗工作都通过这套系统完成，有效的提高了诊疗质量 和效率。2 使用电子病历的现状和意义我院使用电子病历已有 1 年多的时间，共收集到 266599 个病人的电子诊疗信 息。其中不仅包括原有的纸质信息（医生记录病人的主诉、简要病史、检查及治疗 方案等信息，而且还包括了检验、检查（包括放射、B 超、病理等影像资料等结果信 息,并且这些信息都按照病人的主索引进行归类汇总，形成了一套病人在我院就诊的 完整的诊疗记录。使用该系

3、统，不仅改变了病人看完病将病历带走医院毫无保留的 现状，而且这些宝贵的信息对医生诊疗和教研工作有着重要的参考作用。同时这些 信息也为国家卫生部正在筹备推行建设的区域卫生医疗健康档案提供有力的数 据支持。3 门诊电子病历的中医特色及亮点我院是一家中医院，电子病历系统，应体现中医特色。 中医的病历，其内容主要是 按照中医辨证论治的方法进行记载，讲究的是望、闻、问、切四诊，因此在电子病历 系统设计过程中充分考虑中医特有的诊治方法特性 103.1 中医电子病历的信息录入 信息的录入是电子病历在中医院实施的最大障 碍。中医的病历的书写量比西医病历要大，要记录更多的信息，其中有很多是中医特 有的名词。其次

4、名老中医是中医临床工作中重要的组成部份，对于他们而言，录入大量的汉字非常困难。因此在系统设计时必需要优化信息录入的方式。3.1.1 系统通过使用模版提高录入速度 根据不同科室、不同医生的要求灵活定义模板，同时允许 医生按照根据自己诊治的病症和书写病历的习惯，来制作自己的模板。 结合中医病 历的特点，将病历内容拆进行归类，如问诊、望诊、舌诊、脉诊等描述语言分别进行 归类制作成可选的条目，只要按照自己的习惯顺序用鼠标选取，拼凑起来，并做微小的 修改即可。3.1.2 系统支持导入历史病历 根据统计，中医治疗复诊率比西医高，治疗过程需要 根据病情的变化调整用药，大多数情况下在服药 2-3 剂后复诊调整

5、用药。通过对比我们发现，复诊的时候病历内容和处方的变化不大，只需要简单修改病历 内容，微小调整处方用量或增减少量药品。针对这一特点，我们设计了病历和处方的 导入功能，对于复诊病人医生可以通过导入历史病历和处方进行修改，避免了大量的 重复录入。这个功能在慢性病科室应用效果尤为显著。3.2 建立中医临床术语库 中医学经过 2000 多年的发展,形成了许多特有的名词 术语，其内容涵盖了四诊、诊断、治疗方案、中药处方等等。如中医独有的病名，肝痨、 卒中等；中医基础理论名词，如肺主治节、 乙癸同源等；中医治法名词，如寒者热 之、培土生金等；中医方名，如华盖散、玉女煎等2 作为中医病历，其内容多使用中 医

6、专用术语进行记载的，在建设电子病历系统的过程中，我们充分考虑这一中医特性 组织医院的中医专家建立了标准的中医临床规范术语库，提供给所有医生使用。在定义这些内容的时，同时还参照了国家卫生管理部门颁布的中医病历书写规范要求，保证其内容的准确性和规范性。医生在制作模板时可以直接调用该库的内容，对低年资的医生作用尤为显著。3.3 中医辨证论治的诊治特点 辩证论治是中医学说的核心思想。中医治病对于 中药的使用特别讲究，尽可能多的了解病人的病史、体质信息及用药前后病人症状 的变化情况，对于中医诊治有重要的作用。并且中医治疗要追根溯源，并只不是针对病症的临床表现，寻找 病根”做到标本兼治3。通过电子病历的使

7、用，医生可以方便的查阅病人的历史电子病历信息，了解病人 的过往病史及治疗情况，对比用药前后的病情发展状况，从而分析病因调整用药，诊治 质量大为提高。治疗效果明显，对于中医的推广起非常重要的促进作用。3.4 中医疾病和征候诊断 由于目前中医病历书写要求中需要同时记录中医诊断 和西医诊断内容，因此,我院电子病历系统中，包含有中、西医两套诊断名词库，提供给 用户使用。中医诊断名称是按照中华人民共和国国家标准的中医病症分类与代 码为标准进行定义。西医诊断名称是按照ICD-9、ICD-10 进行定义。这样可以很方便的对比同一疾病中西医之间的理论差异和治疗手段的差别。很好的促进西医 诊断和中医关系的研究，

8、推动中医理论基础的发展。3.5 舌诊、脉诊、发病节气等记录的保存对于中医诊治和中医研究有重要意义 中医的精髓是 辩证论治”而望、闻、问、切四诊是辩证的重要手段，而后依 四诊合 参”的原则审查病因，辨明病态,确定治疗原则，其中舌诊、脉诊是中医临床诊疗重要 的项目。舌诊和脉诊是反映体内状态变化的镜子，因此在电子病历设计过程中也要 考虑这部分内容，尽可能的将其信息完整地记录下来。我们将舌诊和脉诊常见的症 状、状态设计成可选的条目保存在模板中，如厚苔、薄苔、浮脉、沉脉、迟脉等。 医生只需选取这些内容即可，使记录的描述标准化，方便日后对数据信息的利用和挖 掘。同时还需要记录发病节气，发病节气是用农历记录

9、，系统提供公历和农历换算功 能，方便农历的记录。这些电子记录经过一段时间的积累，医生可以通过对比历次记录,了解病人在不同的节气身体的变化，方便的了解病人疾病与节气的关系，可以使医 生的诊疗更有把握。同时这些信息也为今后的随访工作提供了广阔的空间，随访人员可以根据发病节气，适时提醒病人注意防范和调理饮食等。这样使病人更加信任 医院,从而有助于建立和谐的医患关系。3.6 可以有效的实现传染病的监控传染病监控是我院这套系统的一个亮点，通过 主动申报和被动申报两种方式结合，实现对门诊病人传染病的全面监控。主动申报：即医生在诊治病人时录入诊断，如果诊断属于传染病范围，系统会自动弹出传染病申报日志，提示医

10、生立即填写。被动申报功能：如果医生在诊治过程中 非常忙，无法立即完成日志申报，管理感染病报告的部门可以每天生成报表，通过诊断 查询诊断为传染病但未填报传染病日志的病人，督促主治医生及时填报。通过两种 方式的结合，有效的避免了传染病的漏报，对于控制和掌握传染病信息有非常重要的 意义。4 中医电子病历的发展与展望中医电子病历的应用应该尚处于初级阶段，在实施该系统的过程中也存在需要 优化和改进的地方，我认为下一阶段中医电子病历的发展应该围绕标准化、结构 化、集成化和数据挖掘几方面展开。4.1 中医信息的标准化 在西医信息化领域,国外已经有一套相对比较成熟的医疗 信息标准（HL7,我们国家在制定自己的

11、标准的时候，可以参考国外的先进经验。但是 中医则不然，没有任何经验可以借鉴。中医医疗对象的个体差异大，医生针对每种症 候都有个别的处理办法，且医生的诊断治疗水平、方法及习惯各不相同，往往凭经验 办事，缺乏统一的标准。标准的不统一，将成为利用信息，挖掘信息的巨大障碍，大大降 低信息的利用价值。因此，建立中医信息系统规范，对中医电子病历的设计、开 发进行统一的管理和规划是中医电子病历发展的核心问题也是难点问题。4.2 结构化电子病历信息的结构化程度往往决定了其在临床及科研上服务功能 的强弱，从某种意义上反映了电子病历的发展水平。目前由于中医病历复杂多样、 标准的缺失，中医电子病历大多采用流式的文件

12、处理方式，将病历的描述以文档的形 式保存，只是将手写的病历简单的电子化，结构化程度较低。没有实现结构化的病历对于临床及科研利用的价值大大降低，但是如果全部按照结构化的方式进行保存，那 么对于病历的录入，就要花去大量的时间，严重降低工作的效率，而且并不是每一份病 历都有医疗及研究价值，尤其对于大多数常见病确实没有必要花时间录入结构化病 历。因此，我认为中医电子病历应该做到结构化和非结构化的病历并存，对于典型的有医疗研究价值的病历，我们多花一些时间，采用结构化的方式录入保存信息；对于普 通的常见病的病历，采用流式的方式录入保存，尽可能快处理病历，提高工作效率；这 样可以实现工作效率和利用价值的最大

13、化。4.3 集成化集成化是中医电子病历面临的又一重要问题。患者的信息源于医疗 的各个环节，如检验来自检验(LIS 系统,影像等信息来自影像(PACS 系统，电子病历将 这些信息按病人的主索引进行分类汇总提供给医生，这就是病历的集成化。集成化 是电子病历的优势，越来越多的医疗仪器都具备了数字接口，更多的信息集成到病历 中。结合中医电子病历，我认为需要集成更多中医特色的信息，才能使电子病历更好 的服务中医临床和中医科研教学，同时使电子病历更具中医特色。例如在电子病历 中能够采集保存舌诊的图像，能够通过脉相仪器采集保存脉相图等，这些信息将使中 医电子病历更直观，无论是对临床诊断还是医疗科研都有重要的价值。5 结语随着信息化技术的飞速发展，医疗信息数字化将成为必然的发展趋势。而对于 最具中国特色的中医来说，在保留自己传统的同时，也必须用现代化的信息手段武装 自己。让中医插上信息的翅膀，飞得更高，飞的更远。参考文献1 陆凯东.电子病历在中医院的应用.医学信息,2006(5:766-767.2刘坚,刘晓辉.以电子病历为基础的整体临床信息系统建设.现代医院,2009(11:126- 127.3陈建伟，王健.中医电子病历的运用和体会.江苏中医药,2008,(12:102.