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1、精选优质文档-倾情为你奉上 中华人民共和国 出/入境健康申明卡欢迎扫码申报请在相应“”中划“” 出境 入境姓名： 性别：男 女 出生日期： 年 月 日国籍（地区）： 常驻城市： 职业： 1. 证件类型：护照 前往港澳通行证 往来台湾通行证 往来港澳通行证 港澳居民来往内地通行证 台湾居民来往大陆通行证 中华人民共和国出入境通行证其它证件： 证件号码： 航班（船班/车次）号： 座位号： 出/入境口岸： 出/入境目的地： 2. 境内 / 境外有效手机号或其它联系方式： 其它境内有效联系人及联系方式： 自今日起后14日的住址（请详细填写，境内住址请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址）： 如果属于因公
2、来华（归国），请填写邀请方： 接待方： 3. 过去14日内，您在中国旅行或居住的省（自治区、直辖市）和/或港澳台地区（请具体到城市）： 过去14日内，您旅行或居住的国家和地区： 4. 过去14日内，曾接触新冠肺炎确诊病例/疑似病例/无症状感染者 是 否过去14日内，曾接触有发热和/或呼吸道症状的患者 是 否 过去14日内，所居住社区曾报告有新冠肺炎病例 是 否过去14日内，所在办公室/家庭等是否出现2人及以上有发热和/或呼吸道症状 是 否5. 过去14日内和或出/入境时，是否有以下症状： 是 否如勾选“是”，请选择 发热 寒战 干咳 咳痰 鼻塞 流涕 咽痛 头痛 乏力 头晕 肌肉酸痛 关节酸痛
3、 气促 呼吸困难 胸闷 胸痛 结膜充血 恶心 呕吐 腹泻 腹痛 其它症状 过去14日内，是否曾服用退烧药、感冒药、止咳药 是 否6. 过去14日内，如果您曾接受新型冠状病毒检测，则检测结果是否为阳性 是 否尊敬的出入境人员，根据有关法律法规规定，为了您和他人健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依照中华人民共和国国境卫生检疫法追究相关责任；如引起检疫传染病传播或者有传播严重危险的，将按照中华人民共和国刑法第三百三十二条，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。本人已阅知本申明卡所列事项，保证以上申明内容真实准确。如有虚假申明内容，愿承担相应法律责任。旅客签名： 日 期： 年 月 日 专心-专注-专业
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