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1、 吉首大学JISHOUUNIVERSITY社区医学（设计）题 目COPD社区健康教育与健康促进计划书作 者彭少林学 号20105111136所 属 学 院吉首大学医学院专 业 年 级2010级临床二班写 作 时 间2013年12月15日 7【摘要】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以气道不完全可逆性气流受阻为特征的疾病。气流受阻通常呈渐进性，并与肺部对有毒颗粒或气体的异常炎症反应有关,COPD成为影响我国人民健康的慢性病之一。对COPD患者进行系统、合理、切和实际的健康教育是延缓疾病发展，减少并发症，减轻经济负担，提高生活质量的一种有效方法。教育重点内容包括COPD 的危险因素、早期表现、肺功能检
2、查意义、防治方法、康复训练措施以及疾病的社会和经济危害等1。【背景】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和死亡率居高不下, 因肺功能进行性减退, 严重影响患者的劳动力和生命质量2。1992年在我国北部和中部地区对102230名农村成年人进行了调查，COPD的患病率为3%，在农村COPD占疾病死亡率的首位3；2001年我国慢阻肺的发生率为3.17%。据推测，目前我国约有2500万慢阻肺患者3，近年来，由于慢阻肺患病率及死亡率日渐增高，据统计，慢阻肺目前居全球死亡原因的第4位，我国慢阻肺患病率占40岁以上人群的8.24，造成严重的社会经济负担。COPD的病因有多种，
3、研究发现多种因素与慢阻肺的发病率升高有关。如吸烟、吸入职业粉尘和化学物质、空气污染、呼吸道感染、气候变化、气道高反应性等5。目前的现状是虽然数以亿计的患者每天都在和慢阻肺斗争，但它却是全球最缺乏诊断和治疗的疾病杀手。据估计，有50以上的患者不知道自己患有此病1。COPD患者的教育、管理是COPD防治工作中不可缺少的重要部分6,但目前在社区管理、健康教育方面情况并不理想。我国目前尚没有COPD专科护士, COPD教育的组织、管理力量较薄弱, 社区健康教育更是如此。应由医生、护士、营养师等专业人员组成的COPD教育小组多不健全, 大部分地区COPD社区健康教育仅靠社区护士和专科医生在完成治疗和医疗
4、工作的间隙义务承担,人力投入有限,也无法保证持久性, 而且社区护士中接受了专门的COPD健康教育培训的也不多, 不能满足日益增长的广大COPD患者的教育需求。为防止病情进展以及降低病死率，缓解症状，提高运动耐量，改善健康状况，有效防治合并症，防治急性发作，加强疾病早期的预防和稳定期的健康教育和管理，提高对慢阻肺的认识，提高COPD患者的生活质量。【项目目标】总目标通过开展健康教育工作，使人们树立正确的健康意识，养成良好的生活和行为方式，消除COPD的危险因素，降低COPD的死亡率，提高他们生活质量。具体目标1、教育目标：项目实施一年后，社区人群对相关知识的知晓率达到75%。2、行为目标：项目实
5、施两年后，社区人群吸烟率下降2%。3、健康目标：项目实施五年后，社区人群COPD患病率下降2%。4、政策与环境目标：100%的所辖社区有健康教育宣传栏。 100%社区人群知晓COPD的相关政策。90%以上人群能够享受到随诊教育。【目标人群】重点人群：年龄40岁以上，反复呼吸道感染3个月以上并持续多年；有长期吸烟史，长期受到室内污染；从事职业有有粉尘和化学物质接触环境人群。根据COPD严重程度分级，将不同人群纳入分级标准。分级标准50 级：高危 有患COPD的危险因素肺功能在正常范围有慢性咳嗽，咳痰症状；I 级：轻度 FEV1/FVC70%，FEV1%pred80%预计值有或无慢性咳嗽，咳痰症状
6、； 级：中度 FEV1/FVC70%，50%FEV1% pred80%；级：重度 FEV1/FVC70%，30%FEV1% pred50%；级：极重度 FEV1/FVC70%， FEV1% pred30%。一般人群：社区的其他人群。【项目实施策略】组织策略1、把COPD（包括慢性病）防治计划列入政府的议事日程，全面规划。2、开展以社区为基础的慢性病综合性防治，把医疗服务与社会服务紧密结合起来。3、完善社区健康服务科持续发展体系和服务。技术策略针对不同目标人群开展不同内容的健康教育：1、COPD病人的健康教育：了解什么是COPD，COPD的危害，COPD的危险因素，健康的生活方式，有针对性地行为
7、纠正和生活方式指导；加强随访和管理，通过健康教育让病人知道坚持按时服药和非药物治疗的重要性，正确认识治疗COPD药物的疗效和副作用；早期诊断、早期治疗，预防病情恶化，预防复发，促进功能与心理康复。2、COPD高危人群健康教育：了解什么是COPD，COPD的危害，健康生活方式，高血压的危险因素，有针对性地行为纠正和生活方式指导；生活方式干预，消除行为危险因素，如减少吸烟次数、戒烟等；采取有效监测，及时脱离危险环境，如空气污染严重的地方、职业粉尘和化学物质；定期检查肺功能，有危险因素的人群，尤其是40岁以上大量吸烟的人，应常规进行慢阻肺疾病的检查，以尽早发现病情，利于控制。3、健康人群健康教育：通
8、过健康教育与健康促进，使儿童从小树立健康观念，养成良好的卫生习惯，从小预防COPD；促使“知、信、行”向有利于健康的方向发展，矫正不良习惯，建立健康的生活方式。4、加强对COPD病人最有影响力的人群的健康教育：通过健康教育使病人家属、亲朋好友、近邻、街道干部、医护人员等去影响病人，监督其从医行为，逐步改变不良习惯。针对不同的健康教育内容采取的相应策略：1、与新闻媒介合作，在电视台、电台、报刊上普及医学科普知识，提高居民健康知识和自我保健能力。2、利用社区健康教育宣传栏，举办墙报、展览等，普及COPD相关知识。3、组织专题教育讲座，编印发放预防COPD健康教育资料、画册。4、开展家庭病床的健康教
9、育（引入视频资料或是带有方言的录音材料），提高病人与家庭成员急救、护理、康复技能。5、实施座谈会、心理咨询等计划，及时疏导大家的不良情绪。6、随访：针对高危人群建立个人教育随访档案，采用集中授课（每月一次）、随访上门（不定期）、电话询问（不定期）。每季度安排人员为他们做一次肺功能检查，并登记在案。观察指标：COPD患者不良行为的改变及监测的肺功能改变。【项目主要活动安排】项目实施进度样表（第一年）时间工作内容责任人备注2014-03-012014-03-15成立领导小组彭2014-03-162014-05-16组员培训、统一COPD诊断标准、学习制作填写健康教育档案曾2014-05-17201
10、4-05-31取得政府、社区支持，将COPD（包括慢性病）防治计划列入政府的议事日程杨2014-06-012014-06-08印制宣传资料、录制带有方言录音材料刘2014-06-092014-08-31联系电视台、电台、报刊等，在公共媒体平台开展医学科普知识宣传姚2014-09-012014-12-01定期监测社区宣传到位情况；邀请相关专家进行健康教育讲座；检查COPD患者肺功能吴 2015-12-022015-01-01中期评估彭2015-01-022015-01-31随访监测，建立健康档案，处理数据姚2015-02-012015-02-28终期评估、数据整理分析、总结报告彭【项目预算】项目
11、实施经费使用预算养表（第一年）项目支出类别及活动名称单位数量单价/元金额合计/元1资料1.1打印宣传资料份1001.01001.2复印宣传资料份7000.21401.3制作调查表份6000.2120小计3602健康教育2.1健康教育宣传栏、墙报 次6503002.2座谈会 次620012002.3影视资料 次6503002.4体检（肺功能检查） 次1020020002.5心理咨询 人25050125002.6电视台、电台、报刊等公共媒体投入8000小计243003调查研究3.1资料分析与数据整理 次4100400撰写报告 次450200小计6004监测与评估 次61006005其他5.1纸笔相
12、关文具支601.0605.2矿泉水瓶2001.0200小计2606单位管理费 次12506003不可预知费用400合计27040【项目组织管理实施】1、成立监督小组，由专人负责整个项目的监督实施工作。2、进行阶段性效果评估，每个月针对社区居民肺功能检查结果，整理分析肺功能变动情况，以及居民对COPD健康教育的掌握程度，评估本月健康教育实施效果。3、对工作进度进行不定期监测（每一个月做一次总结），对项目工作人员能力进行强化（每一个月做一次总结），严格按照项目工作计划表操作，防止项目超时。4、充分利用社会动员与行政干预协调好社区各部门间关系；发动群众进行大众宣传。5、对经费使用情况进行监督，并记录
13、详细使用情况，及时汇总最新经费情况（每个季度通报一次），保障经费使用公开透明，同时防止超支。【项目监督与评价】根据本项目的实施情况以及结果进行评价，相关的评价问题以及评价指标如下：1、本项目的评价问题过程评价：评估COPD防治过程中实施各项活动的效率。近期效果评价：COPD的危险因素及危害，COPD的症状，预防COPD的措施，利用现有医疗保健措施的能力。中期效果评价：依从性行为，如病人是否遵医嘱咐服药；非药物治疗执行情况，包括生活方式，戒烟，职业环境状况改善与否等。远期效果评价：评估人群COPD的患病率COPD病人血压控制率，进而评估慢性呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病的患病率和死亡率的下降。2、本
14、项目评价的相关指标（1）社区老年居民COPD防治知识的知晓率（2）人群吸烟率（3）人群受室内污染率与接触粉尘与化学物质率（4）COPD病人服药率（5）COPD控制率【项目主要成员】编号姓名性别学历单位名称项目分工备注1彭男本科吉首大学项目负责人、论文撰写2姚女本科吉首大学数据收集与数据处理3曾男本科吉首大学前期组织培训及管理4杨女本科吉首大学协调各部门关系5刘女本科吉首大学宣传资料准备与管理6吴 男本科湖南文理学院随访及相关资料处理参考文献：1 刘丽萍,赵庆华.慢性阻塞性肺疾病健康教育的研究进展J.解放军护理杂志,2007, 24(1):43-44.2 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学
15、组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):453-460.3 刘新民,等.慢性阻塞性肺部疾病研究进展.中国全科医学杂志,2000,3(1):77-79.4 Ana S.M. Afonso，Katia M.C. COPD in the general population:Prevalence，incidence and survival J.Respiratory Medicine,2011,105(1),1872-1884.5 葛均波,徐永健,等.内科学M.第八版.北京:人民卫生出版社,2013.24-25.6 何权瀛.积极开展慢性阻塞性肺疾病的教育和管理.中华全科医师杂志,2004,3(4): 234-235.
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