②糖尿病管理系统方案设计

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1、糖尿病慢病管理一、糖尿病（一）概念：糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食及视物模糊。 糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征。（二）分型：根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四型：1.1 型糖尿病：是指胰岛 B 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。1.2 型糖尿病：是指胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足。.妊娠糖尿病：是指妊娠期间发现的糖代谢异常，已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。.其他特殊类型糖尿病：是因糖代谢相关基因异常的遗传性糖

2、尿病或其他疾病导致的继发性糖尿病。（三）诊断标准：糖尿病症状加随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖7.0mmol/L （126mg/dl） 或 75g葡萄糖负荷后2小时血糖n11.1mmol/L （200mg/dl）注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断。说明：空腹指 814 小时内无任何热量摄入；任意时间指 1 天内任何时间；典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖；急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升高，不能依据此时血糖诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。（四）病情分级：参见糖尿病并发症分级。（五

3、）治疗目标纠正代谢紊乱，防止或延缓并发症的发生，维持良好健康和劳动能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低死亡率，提高患者生命质量。（六）目标血糖. 血 糖 正 常 值 ： 空 腹 血 糖 ： 4.4-6.1mmol/L; 餐 后 2 小 时 血 糖 ：4.4-7.8mmol/Lo.老年糖尿病患者血糖值一般空腹血糖控制在 7mmol/L,餐后 2 小时血糖控制在 10mmol/L。年轻患者且没有并发症患者尽可能把血糖值控制接近正常值。糖尿病患者治疗除血糖要达到正常外，其他包括糖化血红蛋、体重指数、胆固醇、血脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均应控制在正常水平。.糖化血红蛋白（HbA1。：正常值：4-

4、6%,临床意义：反映 2-3 个月的血糖平均水平。建议 3 个月复查一次，糖尿病患者一般控制在 7 限内。.血压：糖尿病患者血压（mmHg 一般控制在 130/80mmHg.老年患者（大于 65 岁）一般控制在 140/90mmHg 如有肾病且 24 小时尿蛋白定量大于 1g,则应尽可能将血压控制在 125/70mmH 和达标。二、糖尿病慢病管理（一）糖尿病筛查1.充分利用院内资源，对本院内病人进行血糖监测，对已确诊的患者，由住院部填写病情信息登记表，待病人出院时讲名单递交至“治未病”服务科，本科室接收信息后纳入糖尿病患者健康管理档案，及时安排随访，根据病人需求，给予制定相应健康指导方案。2,

5、定期进行社区义诊活动，进行糖尿病知识宣传普及，为社区居民测量血压、血糖，并筛查出高危人群，登记建档，安排预约随访。3.对其他关注健康，愿意接受中医健康管理，通过生活方式改变与自我保健，可以提高生活质量、促进疾病向愈的人群，可直接纳入慢性病管理流程。（二）健康体检1,对符合慢性病管理要求的病人，进行较全面的健康检查，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。.对服务对象进行专科体检，内容包括：血糖血脂监测、心脏自主神经功能检查、足部触觉检查、中医体质辨识、健康状态自我评估、简短精神状态量表-M

6、MSE 老年人生活自理能力评估等。(具体参照慢病管理评估量表).根据服务对象的病情具体情况，安排合理的复查时间。(二)健康指导与中医特色技术干预1.健康指导糖尿病是一种慢性疾病，每个糖尿病病人都必须明白，糖尿病是一种终身疾病，虽目前不能治愈，但能控制。糖尿病的治疗涉及教育、饮食、运动、药物以及血糖、尿糖监测等多个方面，强调综合防治，各种治疗相互配合、缺一不可。(1)遵医嘱按时服用降糖药物，联合用药。(2)合理膳食。原则：有计划、定时、定量；清淡；最好不饮酒；饮食均衡、合理搭配；长期坚持。膳食食谱参考糖尿病治疗及饮食汇总相关分类及饮食推荐。(3)适量运动。运动是糖尿病的基本治疗方法之一，有些轻度

7、糖尿病患者通过合理饮食和运动就能达到治疗目的。有氧运动如步行、跑步、游泳、健身操等都属于此类运动项目，其中快速步行更适合于老年朋友或慢性病患者。通常有氧运动以每周 3 次，每次 30 分钟；或每周 4 次，每次 20 分钟；或每周5 次，每次 20-30 分钟最好。(4)保持良好的心理状态，精神紧张和植物神经功能失衡都可引起血压升高，故应避免情绪激动、紧张、焦虑。.中医特色干预方案饮食养生法对防治消渴病尤为重要。糖尿病的发生和饮食有关，饮食控制的好坏直接影响到治疗的效果。具体应用应该在辨体质、辨病、辨证的基础上，合理选用。运动疗法是糖尿病治疗中的一项重要措施，适度而有规律的运动可以使血糖下降，

8、增加热能消耗，使患者对胰岛素的敏感性得到改善，利于糖尿病病情的控制，改善患者全身状态，预防慢性并发症的发生和发展。预防保健操可以通过全方位的手法达到调理脏腑，养阴清热，益气补肾从而辅助调节血糖的目的。主要操作方法如下所示：(1)固气转晴拇指内叩掌心，其余四指握拳，扣住拇指，置于两胁，双脚五指抓地，同时环转眼球，顺时针逆时针各 20 遍。(2)横推胰区双手掌由外向内推腹部胰脏体表投影区，一推一拉交替操作 20 遍。(3)揉腹部以神阙为中心揉腹，顺时针逆时针各 20 遍。(4)按揉腰背双手握拳，以食指的掌指关节点揉脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞，每穴各半分钟。(5)推擦腰舐双掌由脾俞自上而下推至八髅穴

9、10 遍。(6)通调脾肾揉脾经血海、地机、三阴交，揉肾经太溪穴，双手拇指沿胫骨内侧缘由阴陵泉推至太溪 5 遍。(7)拳扣胃经双手握空拳自上而下叩击小腿外侧胃经循行部位五遍，以酸胀为度。（8）推擦涌泉用手掌擦涌泉穴，以透热为度。.中医适宜技术保健法（1）按摩按摩背腰部：手掌匀力推揉脊柱两侧，或用按摩棒、老头乐，敲打后颈到腰舐，重点按揉胰俞（第八胸椎棘突下旁开 1.5 寸）、胃俞（第十二胸椎棘突下旁开 1.5 寸）、肾俞（第二腰椎棘突下旁开 1.5 寸）和局部阿是穴（痛点），适合于 2 型糖尿病伴乏力、腰背酸痛者。按摩腹部：双手掌互擦至掌热，左手掌压右手掌紧贴神阙穴（肚脐），从右上腹部向左上腹部，

10、从左上腹部向左下腹部，用力推揉，适合于 2 型糖尿病腹满、大便不畅者。按摩肢体：以手指揉点按足三里（外膝眼向下 4 横指）、三阴交（内踝上3 寸）2 分钟，以酸胀为度。手擦涌泉穴（前脚掌心）以透热为度，适合于 2型糖尿病头晕、乏力、眠差，或下肢麻痛者。（2）艾灸灸足三里： 将艾条一端点燃， 对准足三里 （外膝眼向下 4 横指） ， 约距 0.51寸左右，进行熏灸，每侧 1015 分钟。适用于 2 型糖尿病乏力、抵抗力降低、下肢无力者。灸关元：将艾条一端点燃，对准关元穴（下腹部肚脐下 3 寸），约距0.51 寸左右，进行熏灸，每次 1015 分钟。适用于 2 型糖尿病畏寒肢冷，或男子阳痿，抵抗力

11、降低者。注意事项：防止烫伤。糖尿病患者不适宜于化脓灸。(3)针刺疗法针刺治疗糖尿病常用选穴方法有以下几种：主穴为脾俞、膈俞、胰俞、足三里、三阴交。配穴为肺俞、胃俞、肝俞、中脱、关元、神门、然谷、阴陵泉等。针刺方法以缓慢捻转，中度刺激平补平泻法，每日或隔日一次，每次留针 1520 分钟，10 次为一疗程。疗程间隔35 日。(4)耳穴耳穴按压治疗糖尿病常选用的穴位有：主穴为胰、胆、肝、肾、缘中、屏间、交感、下屏尖。配穴为三焦、渴点、饥点。根据主证及辨证分型，每次选穴 56 个。选定耳穴寻得敏感点后，将王不留行置于相应耳穴处，用胶布固定，用食、拇指捻压至酸沉麻痛，每日自行按压 3 次。每次贴一侧耳，

12、两耳交替。(四)随访评估对确诊的糖尿病患者，每年提供 4 次面对面的随访。(1)测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L 或血糖 w3.9mmol/L;收缩压 n180mmH 印口/或舒张压 n110mmHg 有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速(心率超过100 次/分钟)； 体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况， 如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一， 或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次

13、随访期间的症状。(3)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。2.分类干预原则：发挥中医中药治疗作用，充分利用中药饮片、中成药、中医适宜技术等，对糖尿病的治疗优势。(1)对血糖控制满意(空腹血糖值7.0mmol/L),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。(2)对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值 n7.0mmol/L)或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周内随访。(3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。(4)对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。(5)