第七章常见心身疾病

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1、第七章常见心身疾病随着医学科学的发展， 医学模式已由单纯的生物医学模式转变为生物、心理、社会医学模式。 研究发现， 许多疾病的发生、 发展、转归及防治都与心理社会因素有关。 由于社会、生活、学习等各种因素的变化， 各种竞争日趋剧烈，无不影响着人们的心理行为，产生一定的生理反应，持久的、过重的生理反应可导致心身疾病。第一节心身疾病概述心身疾病（ psychosomatic disease），又称心理生理疾病（psychophysiological disease）, 是一组由心理社会因素为主引起的躯体疾患，介于神经症与躯体疾病之间。近年来，疾病谱及死亡谱发生了巨大变化，由心- 身相关机制导致的心

2、身疾病逐渐取代了传染性疾病。即使某些单纯的生物因素引起的疾病，也存在着一些心身障碍。对心身疾病的研究已成为21 世纪的重要研究方向。1一、病因与发病机制病因与发病机制不甚清楚， 目前普遍认为， 心身疾病的发生是在生物、 心理、社会行为等多因素的作用下， 通过中枢神经系统、 内分泌系统和免疫系统三种中介作用， 影响或（和）改变生理活动， 引起相应的器官发生器质性病变。 其中心理因素既可以是主要病因， 又可以是重要诱因， 对每一种心身疾病来说，存在个体差异。（一）病因1. 生物因素研究表明， 原生理始基、 器官易罹患性、遗传、自主神经和内分泌功能紊乱是引起心身疾病的主要五大生物因素。此外，还包括微

3、生物感染、理化因素、营养失衡、性别、年龄、血型等。原生理始基是指机体具有发生疾病的某种病变基础， 如冠状动脉粥样硬化是冠心病的原生理始基；器官易罹患性则是在有病理改变的基础上，该器官发生疾病的难易程度。2. 心理因素包括心理特征、心理应激源（psycho-stressor）、情绪反应及行为因素等。人们在特定的社会环境中形成个体的心理特征，从而影响个体的认2知、评价，激起一定的心理应激，在此基础上产生不同的情绪反应，如焦急、愤怒、忧伤、性格内向、沉默寡言、失望等；或者表现出各种不良的行为模式、生活习惯、 道德品行等，如 A 型行为模式（急躁好胜、事业心强、有强烈地竞争意识、易怒等）易导致冠心病；

4、吸烟易导致肺癌等。3. 社会因素社会政治， 经济制度的变革； 生活、学习、工作及环境的改变以及宗教信仰、社会地位、人际关系等。都可以影响到个体的认知、 评价，对个体形成世界观、 价值观、人生观等产生作用， 进而产生特定的心理应激导致心身疾病的发生。总之，心身疾病的病因是多方面的， 某一方面的因素可导致不同的心身疾病， 某一种心身疾病又是由多种因素相互作用的结果。(二)发病机制1. 神经系统的中介作用神经调节是人体生理功能调节的主要方式， 通过各级神经中枢对刺激产生相应的生理反应，利用反馈控制系统使之更趋完善、准确，以维持人体正常的生理功能。3业已证明， 情绪中枢在丘脑， 情绪反应的调节整合中枢

5、和自主神经高级中枢在边缘系统和丘脑下部。 大脑皮质是人类最高级神经中枢，产生各种认知、评价、情感、人格、情绪等心理活动，又能直接或间接地调节人体各种生理活动。而内脏器官的生理活动直接受自主神经的支配。 因此，人类的心理活动与生理活动是可以相互作用的， 有心理活动必然产生生理变化。任何应激源（ stressor ）的刺激经过丘脑，一方面上传至大脑皮质， 产生认知评价等心理活动， 通过反馈机制再作用至丘脑产生情绪。 另一方面， 借助网状结构传至丘脑下部、 边缘系统， 引起情绪变化和内脏相应的生理反应。若持续时间过久或刺激强度过大就可能导致相应器官发生器质性损害。2. 内分泌系统的中介作用由于内分泌

6、系统直接或间接地受中枢神经系统的控制。二者在生理功能上是紧密联系在一起的， 而人体的新陈代谢、生长发育、 生殖等生理功能的维持都与内分泌系统的调节有关。因此，当心理、 社会因素作用于中枢时， 必然引起内分泌系统生理功能紊乱，使体内各内分泌腺（垂体、肾上腺、甲状腺、胰腺等）分泌激素4过多或过少， 导致疾病的发生。 如紧张、 恐惧一方面可通过中枢神经系统使丘脑下部 - 腺垂体 - 肾上腺皮质系统激活， 分泌大量的激素（ ACTH 和皮质醇等）；另一方面通过中枢神经系统 - 交感神经 - 胰岛系统的激活，使胰岛素分泌减少，最后导致糖尿病的发生。3. 免疫系统的中介作用 免疫力降低是心身疾病发生的重要

7、诱因。免疫系统通过免疫细胞上的递质和激素受体受神经内分泌系统的影响。紧张的心理应激可以引起神经 - 内分泌系统激活， 糖皮质激素分泌增加， 从而降低机体免疫力。综上所述， 应激源一旦被认知评价， 即通过以上三个中介作用转化为生理反应。 由此可见， 三者之间是有机的统一体，不能完全地把它们分割开来。二、心身疾病的特点与常见类型(一)心身疾病的特点1. 心身疾病的发生、 发展及转归与心理社会因素有明确的关系。2. 具有遗传或性格缺陷等易感素质， 常有相同或类似疾病的家族史。53. 具有明确的器质性躯体疾患，常伴有情绪障碍。4. 心身疾病的防治主张采取心理治疗和躯体治疗相结合的综合措施，可望取得满意

8、的疗效。(二)心身疾病常见类型心身疾病种类繁多， 各个系统器官均可发生。 常见的心身疾病包括：原发性高血压、冠心病、雷诺病、溃疡病、支气管哮喘、糖尿病、甲状腺功能亢进症、偏头痛、肥胖症、神经性皮炎、恶性肿瘤等。第二节原发性高血压原发性高血压（primary hypertension）旧称高血压病（ hypertension disease）是指病因不明，以体循环动脉血压持续升高为主要临床表现，以全身细小动脉硬化为病变基础的全身性疾病，常累及心、脑、肾等重要脏器， 是我国最常见的血管疾病，也是最早确认的心身疾病之一。多发于中老年人，两性发病率无明显差别。正常人的血压有一定幅度的生理性波动，随着年

9、龄的增6长，收缩压和舒张压均会有不同程度的升高， 但舒张压的升高不显著。 因此，在判断高血压时， 舒张压的升高更具有临床意义。参照 WHO 标准 ,我国成人高血压的诊断标准为：收缩压 140mmHg(18.6kPa) 和（或）舒张压 90mmHg（ 12.0kPa ）。高血压根据病因可分为原发性高血压和继发性高血压（ secondaryhypertension ）。前者病因未明，后者原发病因明确，常为某些疾病（肾炎、肿瘤等）的一种体征。根据临床特点原发性高血压又可分为良性高血压（ benign hypertension ）和恶性高血压（ malignant hypertension ）。也分别

10、称缓进型高血压（ chronic hypertension) 和急进型高血压 (accelerated hypertension) 。恶性高血压 (急进型 )少见，好发于青壮年，起病迅速 , 血压 (尤其是舒张压 )迅速而显著的升高，舒张压常130mmHg(17.3kpa)。病变主要发生在肾和脑，病变基础为增生性小动脉硬化(hyperplasticarteriolosclerosis）和坏死性细动脉炎（necrotizingarteriolitis）。患者常于一年内死于急性肾7功能衰竭所致的尿毒症或脑出血、心力衰竭。 本节仅对良性高血压进行探讨。一、病因与发病机制(一) 病因原发性高血压的病因

11、尚未完全清楚，现代医学认为， 与心理、社会、生物等多因素有关。1. 心理因素原发性高血压患者常常表现为长期不良的心理状态和不良情绪反应（焦虑、抑郁、悲伤等）；容易紧张、激动、具有内向的人格特征；不良的生活方式和生活习惯（如吸烟、高盐饮食等）。这些因素均不同程度影响个体的认知评价，产生相应的生理变化，进而导致心身疾病。2. 社会因素社会政治、 经济文化、 工作环境、 人际关系、民族、职业、宗教等社会因素，通过影响人们的心理活动而产生疾病。3. 遗传因素原发性高血压患者具有明显遗传倾向，在同一家族中发病率较高。研究表明， 原发性高血压存在多基因遗传缺陷，如原发性高血压患者血管紧张素（AGT ）编码

12、基因有多种缺陷，且其子代可获得此缺陷基因的拷贝。另8外，在原发性高血压患者及有高血压家族史但血压正常者的血清中发现一种能抑制Na + -K +-ATP 酶活性的激素样物质。与血压升高有一定关系。4. 其他 年龄、低钙饮食、肥胖、糖尿病、肾内分泌失调等在原发性高血压的发病过程中可能有一定的关系。(二)发病机制目前不十分清楚， 各种学说从不同侧面进行阐释，现归纳如下：1. 心理社会因素 某些不良的心理社会因素 （如精神紧张、易激动等），影响大脑皮层的认知、评价，产生异常的情绪和生理反应， 导致大脑皮质的功能发生紊乱， 对皮质下各级中枢， 特别是血管的舒缩调节失控， 致使血管收缩作用明显占优势，使外

13、周阻力增大，血压升高。2. 神经 - 内分泌系统的激活通过 (1) 中枢神经系统 - 下丘脑 - 腺垂体 - 肾上腺皮质系统激活，皮质醇、皮质酮、醛固酮等分泌增加，引起血管收缩和肾小管对Na +、 H 2O 的重吸收增加，从而血压升高。(2) 中枢神经系统 - 交感 - 肾上腺髓质系统激活， 分泌大量的肾上腺素和去甲肾上腺素，加强9心肌收缩力，全身细小动脉发生收缩，血压升高。(3) 中枢神经系统 - 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统激活，由于交感神经兴奋， 肾入球小动脉收缩，肾血液量减少， 刺激肾小球旁细胞，分泌肾素， 肾素将血液中的血管紧张素原分解为血管紧张素 I ，在血管紧张素转换酶（

14、angiotensin convertingenzyme) 作用下，进一步转化为血管紧张素和血管紧张素，血管紧张素可直接作用于细小动脉，引起血管收缩，外周阻力升高； 另外，血管紧张素和引起醛固酮分泌增加，使 Na +、 H 2 O 潴留，血容量增加，血压升高。近年来临床使用血管紧张素转换酶抑制剂控制血压，正是基于此机制。3. 其他 多基因遗传缺陷可引起血浆中血管紧张素原增加。而激素样物质使膜离子转运异常 ,使细胞内 Na +、Ca 2+浓度升高，细小动脉壁平滑肌细胞（SMC ）收缩加强，肾上腺素能受体密度增加，血管反应性加强，血压升高。二、病理变化与病理临床联系良性高血压 （benign hy

15、pertension）起病较隐匿， 早期多无典型症状， 发展缓慢， 病程较长， 约占原发性高血压10的 95% ，晚期常死于脑出血、心肌梗死。根据病程发展可分为三期：(一)功能障碍期是高血压的早期， 此期的基本病变是全身细动脉和小动脉 发生间歇性痉挛，临床血压表现为间歇性升高，血管痉挛时血压升高， 痉挛解除后血压又可恢复正常， 但心血管系统、脑、肾等器官无器质性改变。 患者偶有头晕、 头痛等症状。据临床资料显示，头痛多见于早晨，枕部较重， 活动后可缓解。 经适当心理治疗和护理， 调整心身状态或休息， 血压可恢复正常。(二)动脉病变期此期病变主要表现为细、小动脉硬化。1. 细动脉硬化细动脉硬化（

16、 arteriolosclerosis）表现为管壁玻璃样变性，这是良性高血压的基本病理改变。可累及全身细动脉， 但病变最严重且具有诊断意义的是肾脏入球动脉及视网膜中央动脉。由于细动脉持续性痉挛收缩，管内压升高，内皮细胞缺血、缺氧，发生变性、坏死，间隙扩大，血浆蛋白逐渐浸入内皮下，并沉积其间， 刺激中膜平滑11肌细胞分泌基质， 进而形成玻璃样物质，压迫中膜， 使中膜平滑肌细胞发生凋亡。镜下观，可在内皮与中膜间见红染、均质的玻璃样物质。随着疾病的发展，细动脉的管壁增厚，变脆、变硬，管腔狭窄，最终发生细动脉硬化，此改变可在视网膜中央动脉上观察到，故眼底检查有助于高血压病的诊断。2. 小动脉硬化主要累

17、及肾叶间动脉、弓形动脉及脑内小动脉等肌型动脉。 病变表现为内膜和中膜胶原纤维、 弹性纤维增生及中膜平滑肌细胞增生、肥大，内弹力膜分裂，使管壁增厚变硬，管腔狭窄。由于此期细小动脉发生硬化， 管腔狭窄，管壁弹性减弱，致使外周阻力持续升高， 血压维持在较高水平， 失去波动性，尤其是舒张压升高更明显，常可大于110mmHg（14.6kPa）。心、脑、肾等脏器可有轻度器质性改变，心脏表现为左心室代偿性肥大， 肾脏表现为轻度蛋白尿， 脑表现为头痛、 头晕、注意力不集中等。 本期除了给予适当休息和心理治疗外，还需配合降压药物的使用。12(三)内脏病变期是高血压晚期，由于血压持续升高，细、小动脉硬化，组织供血

18、不足，导致多数内脏器官病变，其中主要的是心、脑、肾和视网膜。1. 心脏的病变早期，左心室因持续升高的外周阻力而导致压力负荷增加，为维持正常心输出量，心脏发生代偿性肥大，以增强心肌收缩力。肉眼观， 心脏重量增加， 多在400g 以上，左心室壁增厚，可达1.5 2cm ，乳头肌和肉柱增粗变圆。镜下观，心肌细胞变粗、变长，核大、深染。当左心室肥大处于代偿期时，心肌收缩力增强， 心室腔不发生扩张，甚至缩小，称为向心性肥大（concentrichypertrophy。晚期，随着病变的发展， 外周阻力进一步升13高，超过心肌的代偿限度， 肥大的心肌细胞与间质的血管供血不相适应， 加上常伴发冠状动脉粥样硬化

19、， 引起心肌供血不足，心肌收缩力逐渐下降， 心室腔开始扩张， 发生失代偿，称为离心性肥大（ eccentric hypertrophy ）。发展到最后阶段可引起心力衰竭。向心性肥大离心性肥大由于高血压而引起的心脏病变，称为高血压性心脏病（hypertensive heart disease）。临床上，患者的血压进一步升高， 舒张压可达120mmHg(16kPa)以上，收缩压可达 180mmHg(24kPa) 以上，叩诊心界向左下扩大， 心电图显示心肌肥大及劳损，出现心悸及心力衰竭的症状和体征。2. 脑的病变 高血压时，脑内细、小动脉发生硬化，可出现如下一系列变化：(1) 脑出血：是高血压最严重

20、的并发症和常见的死亡原因。出血部位主要位于基底节、内囊， 其次是大脑白质、脑14干、小脑等。出血区脑组织完全破坏， 形成囊腔， 腔内有大量的坏死脑组织和凝血块。 引起脑出血的机制可归纳为： 脑组织中细小动脉变硬、变脆，使局部脑组织缺血、缺氧，酸性产物增多， 作用局部血管使通透性增加， 加上血管内压增高，可引起漏出性出血； 或因血压突然升高 （如激动紧张）致血管破裂引起破裂性出血。 脑组织中细小动脉变硬、 变脆，局部膨出形成微小动脉瘤， 血压出现剧烈波动时可致动脉瘤破裂出血。 易发生在基底节是因为该区的供血血管豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分出， 当受到大脑中动脉高压力的血流直接冲击时，已变脆的豆纹

21、动脉发生破裂。脑出血15临床特征可因出血部位、 出血量大小、 出血速度而有所不同。患者可突然昏迷、 呼吸加深、 脉搏加快、 腱反射消失、大小便失禁等。严重者可出现瞳孔及角膜反射消失，陈- 施氏（ Cheyne-Stokes）呼吸。若出血累及内囊，可引起对侧肢体偏瘫及感觉消失。左侧脑出血可引起失语。出血破入侧脑室，可引起昏迷，甚至死亡。如果出血量小可被吸收，坏死区由胶质细胞增生修复。 出血量大的由胶质瘢痕包裹形成囊腔。（ 2 ）脑软化 脑内细小动脉硬化，管腔狭窄，所供血区域脑组织缺血， 引起贫血性梗死， 继而发生液化， 形成脑软化（ softening of thebrain ）。常为多发性和小

22、灶性，又称微梗死灶（ microinfarct）。坏死组织被吸收，由胶质细胞增生修复。因病灶一般较小，不致引起严重后果。（ 3 ）高血压脑病由于脑内细小动脉发生硬化，使血压骤升，导致以中枢神经系统功能障碍为主的症候群称之为高血压脑病（hypertensive encephalopathg）。此时脑组织可发生水肿或点状出血。患者可表现颅内高压，头16痛、呕吐、视力障碍及意识模糊等，甚至出现高血压危象。3. 肾的病变 表现为细动脉性肾硬化（ arteriolar nephrosclerosis ）或原发性颗粒性固缩肾。肉眼观，双侧肾对称性、弥漫性病变，体积缩小，重量减轻，质硬，表面可见弥漫的细小颗

23、粒， 切面见肾皮质变薄。 镜下观， 大部分肾小球入球动脉 发生纤维化和玻璃样变性，管腔狭窄，相应肾小管发生萎缩、 消失。部分健存的肾小球及肾小管代偿性肥大、扩张，突出肾的表面，形成肉眼可见的细小颗粒。间质有结缔组织增生和淋巴细胞浸润。临床上，患者有轻中度蛋白尿。 随着纤维化和玻变的肾小球、肾小管越来越多， 代偿的肾小球、 肾小管越来越少，肾血流量减少， 滤过率降低， 以致于出现肾功能衰竭、 氮质血症、尿毒症等。174. 视网膜的病变视网膜中央动脉的病变与原发性高血压各期变化基本一致， 具有重要的临床意义。 眼底镜检查发现视网膜动脉依次发生痉挛、 迂曲；变硬、动静脉交叉处静脉受压；视网膜絮状渗出

24、或出血；视神经乳头水肿。三、结局良性高血压发展缓慢， 病程长。 早期无器质性病变， 注意休息， 调节心态， 纠正不良生活行为方式。 世界卫生组织（ WHO ）主张通过建立健康行为、养成健康习惯预防高血压病；通过改变或纠正不良行为和习惯治疗高血压病。 如临床采用行为疗法生物反馈疗法进行治疗， 可获得痊愈或控制病情发展，也可预防心、脑、肾等重要脏器发生病变。晚18期由于血压维持较高水平， 引起心、 脑、肾等重要脏器功能衰竭而死于脑出血、心力衰竭或肾功能衰竭。第三节冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryartherosclerotic heart disease）是指由于

25、冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄，导致心肌缺血、缺氧的心脏病。 占冠状动脉性心脏病（ coronary heart disease，CHD ）即冠心病的绝大部分，所以习惯上把冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病。它是威胁人类健康最严重和确认最早的一种心身疾病。发病率呈逐年上升趋势。多见于中、老年人。一、病因与发病机制（一）病因确切病因不十分清楚，近年来研究发现， 心理社会因素与冠心病的关系密切。尤其是A 型行为类型，在冠心病的发生中是独立于传统危险因素之外的主要危险因素。冠心病生理始基是冠状动脉粥样硬化（coronary19artherosclerosis），后者是动脉粥样硬化（ atheroscle

26、rosis,AS ）的主要发病部位。 而 AS 是与血脂异常及血管壁结构改变有关的血管病变， 其特点是血脂在动脉内膜中沉积，引起内膜增生，管壁增厚、 变硬，继而深部组织坏死、崩解形成粥样斑块。 AS 致病的危险因素归纳如下：1. 高脂血症（ hyperlipidemia）是公认的 AS 危险因素。主要是指血浆总胆固醇（ TC ）和（或）甘油三酯（ TG ）的异常增高。由于血浆中的脂质总是以脂蛋白（ lipoproteins, LP ）形式存在，也可认为高脂血症是高脂蛋白血症。根据分子的大小， 血浆脂蛋白可分为乳糜微粒 （ CM ）、极低密度脂蛋白（ VLDL ）、低密度脂蛋白（ LDL ）、高

27、密度脂蛋白 (HDL) 。其中 LDL 或低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C ）在血浆中的水平与 AS 和 CHD 的发病有密切关系，尤其是血浆内小颗粒致密低密度脂蛋白（small denselow density lipoprotein,sLDL）的水平，是CHD 的具有诊断意义的最佳指标。因为sLDL含胆固醇多，分子较小，20易透内皮细胞， 加之血管壁对胆固醇的清除降低或超过清除能力，而沉积在内膜下。同时，因VLDL和 CM 的残体在血浆中可降解为LDL ，且易被巨噬细胞摄取，沉积于内膜下。可以认为 VLDL和 CM 在发生过程也发挥一定的作用。与前述脂蛋白作用相反的是HDL 或高密度脂蛋白

28、胆固醇（HDL-C ）具有很强的抗AS 的作用。可能的机制是：HDL 能逆向转运胆固醇至肝而被清除；防止 LDL 氧化修饰形成 ox-LDL 等； HDL 可与 VLDL 、LDL 及 CM 交换 TG 和胆固醇酯（ CE ），使 CM 、 VLDL 以残体形式被清除。研究表明，各种脂蛋白在 AS 的发病中发挥不同的作用是与其各自的载脂蛋白（ apolipoprotein,apo ）不同有关。 CM 、VLDL 、 LDL 的载脂蛋白主要是 apoB-48 及 apoB-100 ，它们促使 LDL 在内膜下沉积； HDL 的载脂蛋白主要是 apoA-1 ，它使胆固醇能逆向转运，达到清除血管壁内

29、的胆固醇的目的。故目前认为，AS 发生的高危险因素是 LDL （主要是 sLDL ）、 TG 、 VLDL和 apoB 的异常升高与 HDL-C及 apoA-1的降低同时存在。212. 高血压 据统计，高血压病人的冠状动脉粥样硬化的发病率比同年龄同性别高 4 倍，病变发生要早且重。而发生部位主要位于血管分叉、弯曲等血流动力学易变的地方。可能是因为高血压时对血管壁的应力升高使透壁压升高， 内皮细胞受损，通透性升高， LDL 易于进入内膜而发生沉积。3. 吸烟吸烟可破坏血管内皮细胞和导致血中CO 浓度升高， LDL 易于进入内膜，同时使内皮细胞释放生长因子，诱导 SMC 增生。此外，吸烟还可使血管

30、中LDL 易于氧化。4. 能引起高脂血症的某些疾病糖尿病能致高甘油三酯血症；甲状腺功能减退症与肾病综合征可引起高胆固醇血症，使血浆中LDL 明显升高。5. 遗传因素 CHD 的家族聚集现象说明遗传因素也是危险因素之一。目前已知约有200 种基因对脂质的摄 取、代谢和排泄产生影响。直接参与脂质代谢的载脂蛋白、酶、受体的基因均已被证实和定位。当这些基因及其产物发生变化，饮食结构不合理时，就易导致高脂血症。6.A 型行为具有 A 型行为模式的人易致高胆固醇血22症，可能是通过神经内分泌因素引起血浆胆固醇的上升。此外，A 型行为的人， 去甲肾上腺素分泌过量，交感神经张力过高，引发反馈作用，增加心肌耗氧

31、量、血粘度、血小板的粘附性和聚集性，使血小板释放血栓素A 2，引起冠状动脉痉挛或动脉内血栓形成，造成心肌缺血， 促使心绞痛、 心肌梗死的发生，甚至心源性猝死。7. 其他年龄、性别、饮食结构、肥胖等因素在AS 的发病过程中通过影响 HDL 和 LDL 的水平、动脉管壁结构改变等而发挥一定作用。（二）发病机制关于发病机制的学说颇多， 如脂源性学说、 致突变学说、损伤应答学说及受体缺失学说等， 每一种学说都不能全面地阐述 AS 的发病机制。现将各学说综合归纳如下：各种致病因素一方面导致脂质代谢异常，出现高脂血症（ TG 、TC 、LDL 、apoB 的升高与 HDL 的降低），为 AS的发生准备了物

32、质条件。另一 方面，损伤的血管内膜使通透性升高或内皮细胞损伤、 凋亡、坏死、脱落等有利于脂质渗入内膜下，为 AS 的发生确立了结构基础。此外，损伤的23内皮可分泌生长因子，并能刺激血小板、单核巨噬细胞、 平滑肌细胞产生释放相应的生长因子，共同作用使渗入内膜下的脂蛋白发生氧化修饰形成 ox-LDL 及 ox-LP （）等。在 ox-LDL 等因子的作用下， 单核吞噬细胞、 中膜平滑肌细胞迁入内膜， 在相应受体的介导作用下， 吞噬已经氧化修饰的脂蛋白，分别形成单核细胞源性泡沫细胞和平滑肌细胞源性泡沫细胞。 从而导致动脉内膜的脂纹和纤维斑块的出现。当泡沫细胞大量坏死、崩解后，可促进粥样斑块形成并诱发

33、局部炎症反应，使中膜和外膜亦发生相应改变。由ox-LDL及氧自由基等还可诱导细胞凋亡，如内皮细胞、泡沫细胞、平滑肌细胞等均可发生凋亡， 而且在 AS 的全过程中均发生作用。二、病理变化与病理临床联系（一）基本病变动脉粥样硬化的基本病变是动脉内膜粥样斑块的形成。好发于大动脉（主动脉）和中动脉 （冠状动脉、大脑中动脉等），根据粥样斑块形成的过程大致可分如下几个阶段：1. 脂纹脂纹（ fatty streak）是 AS 的早期病变。随24着内膜下脂质沉积， 单核吞噬细胞和中膜增生的 SMC 迁入内膜并吞噬已氧化修饰的脂蛋白，形成泡沫细胞。肉眼观，泡沫细胞 (foam cell) 在内膜下大量聚集，

34、在动脉内膜表面可见长约 1 5cm 、宽约 1 2mm 不等的微隆起、黄色的条纹。镜下观， 病灶处内膜下有大量泡沫细胞堆积， 泡沫细胞呈圆形或梭形， 体积较大， 表面可有突起， 胞质内有大量大小不一的脂质空泡。 此外还可见较多的基质及少量炎症细胞浸润。脂纹在儿童期即可发生，是一种可逆性改变。2. 纤维斑块 当早期的脂纹未能消除， 进一步发展成纤维斑块（ fibrous plaque ）。肉眼观，初为灰黄色斑块，突出于内膜表面， 后随着表面胶原纤维增多及玻璃样变性而转为瓷白色。镜下观，表层是一 层纤维帽，由大量胶原纤维、 SMC 、蛋白聚糖及弹性纤维构成，胶原纤维可发生玻25璃样变性，其下方为不

35、等量的泡沫细胞、SMC 、细胞外脂质及炎症细胞等。3. 粥样斑块 病变晚期，泡沫细胞在 ox-LDL 的作用下发生坏死，释放脂质形成脂质池，逐步演变成为粥样斑块（ atheromatous plaque ），亦称粥瘤（ atheroma ）。肉眼观，内膜表面明显隆起的灰黄色斑块， 可压迫中膜使该处变薄，切面可见纤维帽深部有大量黄色粥样物质。 镜下观，纤维帽深部为染色呈粉红色无定形物质， 其内含大量细胞外脂质、坏死物及胆固醇结晶 （ H-E 染色切片中呈针状空隙） ，并可见钙盐沉积。 底部及周边部可见肉芽组织， 少量泡沫细胞和淋巴细胞浸润， 变薄处的中膜 SMC 受压萎缩。 外膜见新生毛细血管、

36、结缔组织增生及炎细胞浸润。264. 复合性病变复合性病变 （complicated lesion）即粥样斑块的继发改变。斑块内出血： 指斑块内新生的血管破裂或斑块内腔隙样破裂，形成斑块内血肿，斑块突然肿大，堵塞管腔， 引起供血中断，其后血肿可机化。斑块破裂： 纤维帽外周破裂，粥样物质进入血液，可造成血管栓塞。在斑块处则形成粥瘤性溃疡。附壁血栓形成： 由于内皮损伤或粥瘤性溃疡而使胶原纤维暴露易于血栓形成，可造成管腔堵塞或脱落造成栓塞，27也可机化再通。钙化：管壁结构、血流状态和血流速度等发生变化，有利于钙盐沉积于纤维帽或斑块内，使血管壁变硬、变脆。动脉瘤形成： 在变薄的中膜处， 由于血管内压力的

37、作用，管壁发生局限性扩张形成动脉瘤（aneurysm）。可破裂造成大出血。（二）冠状动脉粥样硬化及冠心病冠状动脉粥样硬化好发于左前降支，其次为右主干、 左主干或左旋支、后降支。特点是斑块呈多节段性，可融合，位于血管的心侧壁，病变处内膜呈新月形增厚，管腔偏心性狭窄。按狭窄程度分为4 级：I 级 25% ；II 级 26%50%；III 级 51%75% ；IV 级 76% 。目前认为，当冠状动脉狭窄 50% （即 III 级或以上），有临床症状，或心电图、放射性核素心肌显影或病理学检查显示有心肌缺血者，才属于CHD 。引起心肌缺血的直接原因是冠状动脉供血不足，主要病变是冠状动脉粥样斑块引起管腔狭

38、窄（50% ）；或伴有复合病变、冠状动脉痉挛使管腔狭窄加剧，供血中断。其他如心动过速、 饱餐后等也可引起已有病变的冠状动脉供28血下降。另外，情绪激动、过度劳累、心肌肥大等增加心肌的负荷，耗氧剧增， 而原有病变的冠状动脉供血不能相应增加，导致心肌缺血。CHD 临床类型有四种：1. 心绞痛 (angina pectoris，AP)是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量剧增使心肌急剧的暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征，是 CHD 最常见的临床类型。 典型临床表现是胸骨后或心前区阵发性的压榨感或紧缩感，常放射至左肩、 左臂，持续数分钟，休息或用冠脉扩张剂（硝酸酯制剂）可缓解临床症状。心绞痛的发生除了

39、有冠状动脉狭窄的病变基础外，常有明显的诱因，如劳累、情绪激动、紧张、暴食、寒冷等。发生机制是由于心肌缺血缺氧，心肌无氧代谢的中间产物（如乳酸、缓激肽）增加，刺激心内交感神经末梢，经传入神经传至大脑而产生痛觉。 而放射痛的发生目前认为可能是相应皮肤区域与内脏有共同的传入神经。心绞痛主要有3 种类型：稳定型劳累性心绞痛:此类心绞痛每次发作的性质、29强度、部位、次数、诱因等较恒定，一般1 3 个月内无明显改变。冠状动脉粥样硬化性狭窄多75% 。恶化型劳累性心绞痛：一般由稳定型劳累性心绞痛转化而来。其发作的频率、性质、时限、程度、诱因等在3个月内经常变动， 进行性恶化， 常伴有复合性病变 （如血栓形

40、成）或动脉痉挛。自发型变异性心绞痛：亦称为Prinzmetal变异心绞痛。多无明显诱因， 可在休息或梦醒时发作，发作时心电图显示有关导联ST 段抬高。 血管造影发现， 此类心绞痛发作时，靠近斑块处的动脉常发生痉挛。有时亦可仅由动脉痉挛引起。临床上，对心绞痛患者一方面帮助稳定情绪，消除诱因，缓解疼痛。 另一方面指导病人进行系统检查（如心电图）与治疗， 学会自我预防及保健，加强身心护理， 防止心肌梗死的发生。2. 心肌梗死 （ myocardid infarction, MI）指由于冠状动脉供血中断， 引起心肌严重而持久的缺血、缺氧所致的心肌坏死。 表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息或硝酸酯30制

41、剂不能缓解。 临床特点有发热、 白细胞数增多、 红细胞沉降率加快、 血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化。常并发心律失常、左心衰竭及心源性休克。MI 的病变基础是因冠状动脉粥样硬化致高度狭窄（75% ），且多数伴有复合病变或动脉痉挛。常累及一支以上的冠状动脉分支，因主要病变在左前降支，故 MI 常发生在左心室的一定区域。 最常见的部位是左室前壁、心尖区、室间隔前 2/3区域，其次是左室后壁、侧壁等。(1) 类型根据梗死灶的范围和深度将MI 分为以下两型：1) 心内膜下心肌梗死(subendocardial myocardialinfarction)：本型少见。梗死灶仅累及心室壁内侧1/3的心肌

42、并波及肉柱及乳头肌。表现为多发性、 散在性的小梗死（直径在 0.51.5cm），不局限于某一支冠状动脉的供血区域。严重者，多个梗死灶可融合累及整个左心室内膜下心肌而形成环状梗死。研究证明，多支（一般为三支或以上）冠状动脉分支严重而弥漫的粥样硬化性狭窄是此型心肌梗死的生理始基。 休克、劳累常是诱因。 心电图一般无病理性31Q 波。2) 区域性心肌梗死（ regional myocardial infarction ）：又称透壁性心肌梗死（ transmuralmyocardial infarction）。临床多见。病灶常累及心室壁全层，病灶较大，最大直径可达2.5cm 以上，梗死 的部位与闭塞的

43、冠状动脉支供血区一 致，且相应的一 支冠状动脉病变严重， 常伴有复合病变 （如血栓形成） 或动脉痉挛使管腔进一步狭窄。最常见的部位是左前降支供血区，约占MI 的 50% ；其次是右冠状动脉供血区，约占MI 的25%30%；再次为左旋支供血区，约占15%20%。(2) 病理变化 心肌梗死属贫血性梗死， 其病理变化是一个动态的演变过程。肉眼观，梗死灶不规则。一般梗死6 小时内无肉眼可见变化；6 小时后，梗死灶呈苍白色； 89小时呈土黄色，干燥，质硬，失去正常光泽；第4 天时可在梗死灶周围出现充血出血带；第7 天组织开始修复，肉芽组织长入梗死灶而呈红色；第 2 8 周梗死灶随着肉芽组织机化成瘢痕组织

44、而呈灰白色。镜下观，心肌硬死2 小时以后，可看到心肌纤维呈波浪状；3 小时后出现肌质不匀；328 9 小时后，心肌纤维细胞出现核碎裂、核消失，肌质均质红染，间质水肿，少量中性粒细胞浸润； 4 天后，在边缘充血带处， 可见血管充血、出血， 大量中性粒细胞浸润，部分心肌纤维肿胀， 胞质内出现颗粒状物质， 另一部分心肌细胞则脂肪变性，继而坏死呈空管状。生化改变 心肌缺血坏死后， 其代谢停止， 肌细胞膜通透性升高， 细胞内糖原消失， 肌红蛋白及各种酶， 如肌酸磷酸激酶（ CPK ）、乳酸脱氢酶（ LDH ）、谷氨酸 - 草酰乙酸转氨酶（ GOT ）及谷氨酸 - 丙酮酸转氨酶（ GPT ）均可透过细胞膜

45、进入血液， 早期血中这些酶的浓度即可增高， 及时血清生化检查，特别是 CPK 的检查对心肌梗死的早期诊断具有重要参考价值。并发症心肌梗死起病较急，发展迅速， 常可发生以33下并发症：1) 心律失常：最常见的早期并发症，占MI的75%95%，因传导系统受累和电生理紊乱所致。常见有室性早搏、传导阻滞、心室颤动等。2) 心力衰竭及休克： 较常见， 心肌梗死后， 心肌收缩功能减弱或二尖瓣 乳头肌功能不全引起急性左心衰竭（占MI 的 60% ）；如梗死面积40% ，心肌收缩力极度减弱，心输出量骤减而引起心源性休克（占 MI 的 10%20%）。3) 心脏破裂：是 MI 最严重的并发症，约占致死病例的3%

46、13% ，于 MI 后两周内任何时间都可发生，以 4 7 天为最常见。 实为透壁性梗死灶破裂，梗死灶内坏死的心肌细胞、中性粒细胞及单核细胞释放的蛋白水解酶溶解所致。血液自破裂处流入心包腔，引起急性心包填塞而死亡。4) 室壁瘤：系梗死心肌或瘢痕组织在心室内压作用下形成的局限性向外膨隆。 约占 MI 的 10%38% 。早期或愈合期均可发生。 多见于左室前壁近心尖处。 可继发附壁血栓、乳头肌功能不全、心律失常及左心衰竭。5) 附壁血栓形成： 梗死波及心内膜时，引起附壁血栓形34成，血栓可机化、脱落、栓塞。6) 急性心包炎： 透壁性心肌梗死波及心外膜室可引起急性浆液纤维蛋白性心包炎，约占MI的15%

47、。7) 乳头肌功能不全： 主要因梗死的二尖瓣乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全，导致左心衰竭，约占MI 的 1%。心肌梗死的病变复杂，并发症多， 病死率高， 应积极预防和抢救，加强病情监护，消除患者的紧张、恐惧的不良心理，防止并发症的发生。 康复后，指导患者学会自我保健，克服心理障碍，防止MI 反复发作。3. 心肌纤维化（ myocardial fibrosis）系冠状动脉粥样硬化，引起心肌慢性持续性缺血缺氧所导致的结果。临床上可表现为心律失常或心力衰竭。肉眼观，心脏体积增大，心腔扩张； 心室壁厚度可正常， 伴有大量纤维瘢痕； 心内膜增厚，失去光泽。 镜下观，心肌细胞广泛地萎缩或脂肪变性，间质纤

48、维组织反应性增生， 邻近心肌广泛地、 多灶性心肌纤维化。4. 冠状动脉性猝死（sudden coronary death）较常见。多见于中年人，男女之比为5:1 ，可见于两种情况：35一是某种诱因所致，如饮酒、劳累、运动等。发作时，患者突然昏倒，四肢抽搐，小便失禁，呼吸困难，口吐白沫，迅速昏迷。 如果发现及时， 心肺复苏可挽救患者的生命， 否则立即死亡或数小时后死亡。 二是夜间睡眠中发生， 无人察觉，失去抢救机会。心性猝死多为 CHD 所致。多数为 1 支以上的冠状 动脉支中 重度粥样硬化性狭窄和（或）复合病变及动脉痉挛引起心肌急性缺血、缺氧而致猝死。第四节溃疡病溃疡病（ ulcer dise

49、ase），也称消化性溃疡（pepticulcer ），是指胃肠黏膜被胃液消化而形成溃疡。好发于胃及十二指肠，是常见病、多发病，多见于青壮年。 临床呈慢性经过， 易反复发作， 发作时患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等典型的临床特征。是一种常见心身疾病。据临床统计， 十二指肠溃疡比胃溃疡多见，前者约占溃疡病的 70% ，后者约占 25% ，约 5 % 的病例为胃和十二指36肠同时发生的复合性溃疡。一、病因与发病机制溃疡病的病因与发病机制目前尚未完全阐明，观点颇多。近年来的研究表明，溃疡病的发生， 除了生物理化因素外，心理社会因素作用是非常重要的，现归纳如下：(一)生物理化因素溃疡病发生的直接动因

50、是胃肠黏膜的损伤因素与保护因素之间的失衡。1. 胃液的消化作用 溃疡的形成是胃酸、 胃蛋白酶自我消化的结果。它包括两个方面：胃肠黏膜屏障功能降低。黏膜上皮分泌的粘液、 碳酸氢盐、 上皮细胞膜上的脂蛋白及黏膜良好的血液循环， 构筑了胃、十二指肠黏膜的防御屏障。当这种屏障功能受到损伤时，氢离子可逆向弥散进入黏膜，即使胃酸分泌的量不高甚或降低， 也可引起自我消化。 据测定，氢离子在十二指肠的逆向弥散能力最高，其次是胃窦部，溃疡病好发于十二指肠与胃窦部可能与此有关。胃酸分泌增多。多种因素可引起胃酸分泌过量，胃酸可促进胃蛋白酶原分泌增加， 并使其转变为胃蛋白酶。当超过正常的胃、 肠37黏膜的屏障功能时也可形成溃疡。2. 幽门螺杆菌感染近年来，越来越多的事实证明，幽门螺杆菌 （ helicobacter pylori）的感染与溃疡病有密切的关系。 幽门螺杆菌可分泌多种酶，破坏黏膜上皮细胞， 使粘液分泌减少。 同时还可释放一种血小板激活因子促使毛细血管内血栓形成， 黏膜缺血， 最终使黏膜屏障功能降低，有利于溃疡病的发生。有资料统计，有85% 以上十二指肠溃疡患者， 60%75% 的胃溃疡患者检出了幽门螺杆菌。近来有报道 O 型血的人群易患溃疡病，可能是幽门螺杆菌易于攻击表面限定有 O 抗原的细胞，引起感染而并发溃疡。值得注意的是，并非所有幽门螺杆菌