医学伦理学：医学伦理学的基本原则、规范

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1、第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴 该讲重点要掌握：医学伦理学的四大原则的应用伦理规范与范畴 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴 开篇案例 一位5岁女孩患肾炎继发肾功能衰竭住院三年，一直做肾透析，等候肾移植。经父母商讨，同意家人进行活体移植。经检查：其母因组织类型不符被排除，其弟年纪小也不适宜，其父中年、组织类型符合。医生与其父商量作为供者，但其父经一番思考决定不做供者，并恳请医生告诉他的家人他不适合作供者，因他怕家人指责他对子女没有感情，医生虽不太满意还是按照他的意图做了。 讨论：医生“说谎”道德吗?其父的做法对吗?从伦理角度进行分析，并说明理由。 第三讲 医学伦理学的基本原则、

2、规范与范畴第一节 医学伦理学的基本原则 一. 中国医学伦理学基本原则的内容，既社会主义医学人道主义： 防病治病，救死扶伤，实行社会主义的人道主义，全心全意为人民身心健康服务。 （防病治病，救死扶伤是全心全意为人民身心健康服务的具体途径和科学手段） 二. 医学伦理学的具体原则： 尊重原则、自主原则、不伤害原则、公正原则 1. 尊重原则：尊重病人及家属独立而平等的人格与尊 严， 还包括尊重病人自主。尊重（respect）病人的自主权（autonomy）、知情同意权（informed consent）、保密权（confidentiality）和隐私权（privacy）。 第三讲 医学伦理学的基本原则

3、、规范与范畴 2. 自主原则：自主知情、自主同意、自主选择理性的诊治决策。 在我国，尊重病人的自主权已经逐步进入实践层面。国务院1994年颁布的医疗机构管理条例第31条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查、或任何治疗时，必须征得患者的同意。”；执业医师法明确规定：“患者对医生的诊治手段有权知道其作用、成功率或可能发生的并发症及危险，在患者同意后方可实施。患者也有权拒绝某一诊治手段和人体实验，不管是否有益于患者。” 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴 自主VS.自由 孟德斯鸠：自由就是做法律许可的事，一旦超过了法律边界，自由就变成不自由。这个边界就是他人的利益。 自主原则 VS.医疗干涉权

4、第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴 Case2: 某患者，男，主述“舌异常感”，被确诊为舌癌。医生未告诉患者病名，但说服患者住了院。癌症病灶尚未转移，早期切除为最佳选择。医生将这一情况向患者家属说明：“病灶是溃疡，因为是恶性的，所以必须切除舌的三分之一。”虽经家属劝说，患者仍然坚决反对手术。为了挽救病人的生命，医生在违反患者意愿的情况下做了手术。术后，患者上告，要求医生承担责任。 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴 该案例充分反映了病人知情同意权、自主选择权利与医生根据医疗经验以及对于病人义务而行使的医疗自主权利的矛盾。此类问题并不是个别现象，在临床实际工作中，医生是否尊重病人的知

5、情同意权、是否讲真话、保密等都会影响患者诸如配合治疗还是拒绝治疗的问题，是医患关系的两个重要的问题。 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴 3. 不伤害原则： 是针对责任伤害提出的，是指医方有意伤害以及虽然无意但属可知、可控而未加认真预测与控制、任其出现的伤害。 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴 Case 3 浙江农村的一位6岁小患者,因胫骨上段骨髓炎,被杭州一家医院收治入院。门诊医生作了正确的诊断。而住院填写入院通知单一位医生竟把右小腿写成左小腿,护士填单也患同样错误,手术前一天的备皮护士依照患儿父亲的指点,正确的做到右小腿上,但是病历上的记载错误没有改,没有向医生汇报。导致发现

6、的事故隐患没有得到排除。结果手术时两位主刀医生在没有认真询问和查对的情况下,将小患者好端端的左腿切开一道10公分长的口子,胫骨中端白白地被钻孔,开槽健骨被当作死骨凿掉,部分骨髓也被当作炎症组织刮出。 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴 有利原则有两个方面：有利原则有两个方面：反面义务：“不伤害” 指不给病人或健康人带来本可避免的疼痛、痛苦、损失、残疾或死亡。其包括不应该发生有意的伤害和伤害的危险，以及某些并无恶意、甚至无意造成的伤害，例如疏忽造成的伤害。正面义务：“确有助益”指预防感染和疾病、治愈疾病、缓解症状、解除疼痛或痛苦、使病人康复或感到较前舒服、使健康人增进健康或增强抵抗力。 低

7、层次不伤害病人，高层次应为病人某利益。 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴 4.公正原则 a. 人际交往公正： 平等交往、平等待患 b. 资源分配公正： 公平优先，兼顾效率 对病人应该公平对待，不分性别、年龄、肤色、种族、身体状况、经济状况或地位高低，决不能进行歧视。古代大医家孙思邈说：“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想”（大医精诚）。 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴第二节第二节 医学伦理学的基本规范基本内容：医学伦理学的基本规范基本内容：P39一.救死扶伤，忠于职守二.钻研医术，精益求精三.平等交往，一视同仁 四.举止端

8、庄，语言文明 五.廉洁行医，遵纪守法六.诚实守信，保守医密七.互尊互学，团结协作 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴 医疗服务语言是医疗服务态度的重要表征; 慎言是对医务人员在语言上的道德要求。 语言要求: 准确 简洁 医疗服务性的语言包含： 1.礼貌性语言 2.安尉性语言 3.解释性语言-回答有关诊断治疗中的问题 4.保护性语言-防止对病人产生不良刺激的语言。 5.鼓励性语言 6.暗示性语言 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴诚实守信 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴第三节第三节 医学伦理学的基本范畴医学伦理学的基本范畴 权利与义

9、务 良心与荣誉 情感与理智 胆识与审慎 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴(一) 权利与义务 病人法律权利主要有：生命权、健康权、身体所有权、平等医疗权、疾病认知权、知情同意权、保护隐私权、因病免除相应社会责任权、诉讼索偿权 P43 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴案例分析 一位年轻的未婚妇女因子宫出血过多而住院，她主诉子宫出血与她的月经有关，而且去年发生过几次。一位正在妇科实习的医学生和她关系融洽，在一次聊天时谈及病情，病人说:“你能为我绝对保密吗？”在医学生保证为她保密的前提下她说怀孕了，自己服了流产药物后造成出血不止。此时，医学生面临以下选择：20（1）遵守自己的承诺，为病

10、人保密并且不告诉任何人；（2）向她保证为其守密，然后告诉指导医生全部实情，但要求指导医生不要让病人知道是谁告诉的；（3）不能为她保密，给她解释如果医生不了解病人真情， 就不能适当治疗，这样会发生危险。21 医学生面临上述选择，任何选择都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保护病人的隐秘是医务人员的义务，也是一种职业道德。 然而，当保守病人秘密的原则和病人治疗的需要之间存在冲突时，如果医学生纠缠所谓的绝对保密，置病人治疗的需要于不顾，那么保守秘密就失去了它的意义所在。 22 保守秘密的目的：一方面尊重病人的权利，另一重要方面在于有利于治疗。 考虑到医学生在医院中的角色和病人治疗的需要，必须让主管医生

11、知道病人的真情，以便于治疗，最好是尽力劝说病人自己告诉主管医生，因此第三种选择是最佳的。23知情同意(informed consent)权定义：也称知情许诺或承诺权，临床上指在病人和医生之间，当对病人做出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医生医生必须向病人提供提供充分的病情资料，包括这种方案的益处、危险性及可能发生的其他意外情况，并以此建立诊疗方案，使病人能自主自由地做出决定做出决定，接受或不接受这种诊疗24案例分析医生/患者在门诊的对话 医生：现在有一种能治疗你的疾病的最新一代药物正在进行临床试用，比现有的药物好，只有少数一流医院有药，市场上还买不到，试用该药物免费。你愿意参加吗？ 病人：那好。

12、这新药有什么副作用吗？25医生：副作用不大。但是在试用期间你需要定期来门诊进行血尿常规、肝肾功能等检查，你愿意吗？病人：没问题，我信任您。医生:那好。请您在知情同意书上签个字。问：上述对话在医学伦理范畴上有何问题？26此案例医生在知情同意上，没有向病人说明这是一项研究和临床试验。没有说明试验药物和现有药物孰优孰劣还是一个未知数。没有向病人详细说明可能发生的各种副作用。在权利、义务上没有说明参加研究的利益和风险。在知情同意中夸大了药物的作用和利益，强调了只有少数一流医院才有这种药，而且免费提供，有不正当诱导的倾向。没有向病人说明他有权拒绝参加研究和随时退出研究，而且没有对患者承诺保密27诉讼索偿

13、权诉讼索偿权诉讼索偿权是指确因医方出现差错、事故而损害了病人正当权益，病人享有向卫生行政部门和法律部门提起诉讼以及要求给予经济和精神赔偿的权利。2002年9月1日，医疗事故处理条例28道德义务的特点：道德义务的特点： 不以享有某些权利为前提，而是一牺牲个人利益来实现他人和社会的利益为前提； 主体自愿履行，非强制性的靠内心信念和社会舆论来自觉维持。 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴病人的义务1、如实提供病情和有关信息2、积极配合治疗3、遵守医院各种规章制度的义务4、尊重医务人员和医务人员的劳动5、支持医学科学发展和临床实习6、避免将疾病传播给他人30医生的权利和义务医生的权利和义务权利1

14、、诊治权：是医生最基本的权利之一。医生的诊治权利的获得其基本条件是经过正规培训或严格考核被有关部门认定合格。诊治权包括体检权化验检测权处置权处方权判死权322、医生的特殊干涉权在特定情况下，在患者的自主权或自主选择意向违背社会利益、他人利益、自我根本利益时，医生可限制病人的自主权，实现自己的意志以达到对患者应尽责任的目的 特殊干涉权主要适用范围（1）对精神病患者、意志丧失和自杀未遂等病人拒绝治疗时，医生可以行使特殊干涉权，强迫治疗或采取措施控制其行为；（2）人体实验性治疗时，虽然患者知情同意，对有高度危险的试验，医生必须以特殊干涉权保护患者利益； （3）患者要求了解自己疾病真相，在了解后不利于

15、诊治或产生不良影响时，医生有权隐瞒真相3、医生的工作、学习权为了不断提高自己的业务水平，保障医疗工作正常进行，医生的工作、学习、生活有受保护的权利，有接受合理报酬的权利，有获得进修、考察、深造的权利 4、医生的参与权：医生有权关心医疗卫生事业的发展，对预防保健、环境保护、精神卫生等方面问题提出建议和参与实施。医生有权参与国家卫生战略目标、方针、政策的制定，并充分发表意见。（二）义务1、为病人尽职尽责，维护病人的健康，减轻痛苦是医生最基本的责任和义务 2、医生有解释、说明病情和医疗保密的义务3、医生的社会责任和义务4、宣传普及医学知识、承担医疗咨询5、发展医学科学技术(二) 良心与荣誉 医学道德

16、良心，是对所负道德责任的自我感知能力和对道德行为的自我评价能力。医学道德良心的实质是自律，是自我选择、自我监督、自我调节、自我评价的自律过程。起选择、监督、评价作用。 对待荣誉应该： 重视名誉 不唯名誉 求名有道 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴案例：韩国“科隆之父”黄禹锡 2006年以前，黄禹锡在人类胚胎干细胞方面的研究，频传喜讯。例如复制出人类胚胎干细胞，复制出与捐赠者基因完全吻合的胚胎干细胞，韩国人民希望他有一天夺得诺贝尔奖。 黄禹锡更被评为韩国“第一最佳科学家”。韩国科学技术部2005年6月24日在首尔召开了最佳科学家委员会，将黄禹锡教授选为第一位最佳科学家。 韩国科学技术部宣

17、布，黄禹锡利用癌症患者的体细胞，提取出了没有免疫排斥反应的胚胎干细胞，取得了开创21世纪生命科学革命技术新篇章的突出成就。黄禹锡的研究成果为大量生产干细胞并予以实用化打下了基础，为全世界癌症患者带来了希望，这也是获选原因之一。 然而有媒体2005年底披露，黄禹锡小组在进行胚胎干细胞研究时接受了两名下属女研究员捐献的卵子，并向她们提供了酬金。而国际通行的研究伦理认为，卵子捐献应是无偿的，捐献者同研究人员应保持一定距离。有报道说，黄禹锡科研组在2004和2005年共用了大约1600个卵子，这些卵子采集自86名妇女。很明显，黄禹锡小组取得研究用卵子的过程违反了国际通行的伦理准则。黄禹锡也就此道歉，并

18、辞去国际干细胞研究所所长职务。 之后，黄禹锡研究小组的2名成员先后指责黄2005年发表在科学杂志上的论文是假造的。首尔大学成立调查委员会，证实了黄禹锡2004年和2005年的两次造假行为。 随着一个个造假丑闻被曝光，黄禹锡一下从国宝级人物沦落为人所不齿的骗子。“黄禹锡神话”的破灭对韩国以及国际科学界的震动是巨大的，它带给人们的思考也是深远的。 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴(三) 情感与理智 医学道德情感包括同情感、责任感和事业感理智的作用在于把握、调控、驾御、优化情感，防范自我情感的不良应答。 对待患者“同情不用情” 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴 (四) 胆识与审慎 胆

19、识指医务人员在病人面临风险和难题而自己可以有所作为也必须有所作为的时候，能为患者预见到风险，敢于承担风险，并善于化解风险。勇气应以见识为基础，见识则因勇气而显现价值胆识的深层本质是关心病人和尊重科学41(四) 胆识与审慎审慎指医务人员在为病人服务的过程中，处事慎重、严谨、周密、准确、无误审慎的作用 (P46) 胆欲大而心欲小 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴首诊负责制要求首诊医生和医院必须做到：急诊急救病人优先敢于负责，必须负责，除本院确无该专科或病情允许时可以转院外，必须就地诊治和抢救凡遇急救病人，依病情需要，可先行抢救，再补办有关手续和交款事宜借故推诿或者不千方百计创造急救条件者，

20、追究当事者、领导人责任43 案例讨论 一位5岁女孩患肾炎继发肾功能衰竭住院三年，一直做肾透析，等候肾移植。经父母商讨，同意家人进行活体移植。经检查：其母因组织类型不符被排除，其弟年纪小也不适宜，其父中年、组织类型符合。医生与其父商量作为供者，但其父经一番思考决定不做供者，并恳请医生告诉他的家人他不适合作供者，因他怕家人指责他对子女没有感情，医生虽不太满意还是按照他的意图做了。 讨论：医生“说谎”道德吗?其父的做法对吗?从伦理角度进行分析，并说明理由。 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴案例分析（Case Analysis）是指通过对一个具体的医学伦理学案例所涉及的伦理问题进行识别、解剖、辨析以为该问题寻求解决途径或办法的过程。 第三讲 医学伦理学的基本原则、规范与范畴认识和分析事实分析事件关系人冲突发生的观念基础能否建立公认之价值框架确定结论条件，交流分析结果行动过程评析与后果评价总结及报告Tips：案例分析是为了解决问题，但是也可能在分析以后莫衷一是。这通常并非问题不可分析，而是因为问题过于复杂、理论研究不够深入、分析问题的方法不够精确等综合因素所致。