浙江省中医医院感染管理学习班讲课资料-医院感染控制手册

《浙江省中医医院感染管理学习班讲课资料-医院感染控制手册》由会员分享，可在线阅读，更多相关《浙江省中医医院感染管理学习班讲课资料-医院感染控制手册（82页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、浙江省中医医院感染管理学习班资料汇编浙江省中医医院感染管理质控中心200512概 述 医院内感染(Nosocomial lnfection，N1)又称医院内获得性感染(Hospital Acquiredlnection，HAl)。医院内感染是当前全球医学界十分关注的问题之一，医院感染管理是医疗质量控制领域内一项全新的质量管理内容，它不但关系到保护病人的生命与促进疾病的康复，而且还与广大医护人员的健康、社会公共卫生问题息息相关。医院感染学是研究医院内感染发生、发展和控制的一门独立学科。它是一门涉及临床药理学、临床微生物学、微生态学、免疫学和临床疾病诊断学、流行病学、传染病学、护理学、医院管理学等

2、多学科的一门边缘学科、新兴学科。 随着医院现代化发展，先进医疗设备引进、新诊疗手段的出现，各种侵入性操作必然增多；放疗、化疗的普及及大量抗菌药物、激素、免疫抑制治疗的使用，导致人体正常微生态平衡失调，内源性感染频频发生；多重耐药菌株的出现及耐药谱的更迭，增加了医院感染控制的难度，并导致难治性感染比例不断上升；而当今社会又面临人口的老龄化，恶性肿瘤发病率不断增高的现实，医院感染管理的形势更加严峻，为此，对医院感染的研究、控制已成为当务之急，否则将极大限制医疗技术的发展，严重阻碍了现代化医院建设，与此同时也将给人类带来巨大的灾难。 一、医院感染研究的沿革 自从公元325年出现了医院这种诊疗场所以来

3、，医院感染就相继伴随而来。19世纪出现了产褥热，产院成为“引导产妇走向死亡之门”。匈牙利IF Semmolweiss医生研究提出了“产褥热病原学观点和预防”，并采用漂白粉水洗手后接生，对预防产褥热的发生起到积极作用。不幸的是Semmolweiss在一次尸检后感染链球菌脓毒败血症后死亡。19世纪60年代，近代护理学科奠基人南丁格尔创建严格的医院管理制度，强调消毒隔离工作等整套综合措施，来预防感染的发生，开创了研究、控制医院感染的新纪元。 抗菌药物的问世，又是一大突破性进展，19世纪40年代磺胺类、青霉素等抗菌药物的研制成功对各种感染疾病的治疗提供了有力的武器。1959年甲氧西林应用于临床取得成功

4、，但仅二年后，英国报道了首次发现的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株(MRSA)引起的医院内感染，并且很快形成世界性大流行。随后，美国疾病控制中心(CDC)召开了防治MRSA的全国性学术会议，从而揭开了现代医院感染研究的序幕。1970年美国CDC主持召开了国际首届医院感染学术会议，在CDC与美国联合鉴定委员会(JCAH)的支持下，建立世界上第一个全国性医院感染监测系统(NNIS)。NNIS经过十年的研究，积累了大量实例与数据，充分证实此项研究可使医院感染率下降32。 二、国内外医院感染研究进展美国医院感染监控从综合医院扩展到专科医院、康复医院、精神病院、养老院，从全面综合性监测逐步过渡到目标性监测，

5、并开展监测信息计算机化管理，建立并健全计算机监控网络(NNIS网络)。针对生物材料相关感染的研究，提出了细菌生物被膜病(BacterialBiofilm，Diseases)的理论。细菌生物被膜是细菌为适应环境而形成的，它粘附于生物材料或机体腔道表面，分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等将自身包绕形成膜状物，细菌处于休眠状态。激光共聚焦显微镜揭示了被膜的立体结构、活菌结构、形态、代谢及菌种系发育、微环境等特征性资料，即使抗菌药物浓度达到对该细菌最低抑菌浓度的100倍以上，仍无济于事。为此，进一步实践探索发现运用激光、超声震荡方法，可以阻止细菌生物被膜形成；早期大剂量抗菌药物来杀灭细菌或采用低浓度抗菌

6、药物也可以抑制其代谢；此外，蛋白酶制剂的使用亦达到了改善疗效的目的，为难治性感染的研究揭示了方向。生物材料制作的改进，比如改变导管所带的电荷，或在其表面镀以抗菌、抑菌物质，达到既有抗感染作用又能抑制BF形成，也取得了一定疗效。开展分子流行病学研究，如利用质粒图谱、核酸内切酶图谱进行细菌分型、鉴定、快速特异诊断：运用分子生物学技术深入研究细菌耐药机理，对指导临床合理用药、减少或延缓耐药菌株的出现具有深远的意义。消毒灭菌技术方面也有长足的进步，从100多年前发明的甲醛至今的环氧乙烷戊二醛灭菌剂的出现，这是化学消毒剂进步的三个里程碑。近年来射频、等离子体灭菌技术的应用以及高强度紫外线循环风、层流设施

7、的加入，保证了环境的洁净、医疗器械消毒灭菌的质量。我国医院感染管理起步较迟，几乎落后于发达国家二十余年，八十年代中期才开始医院感染的研究。1990年卫生部医政司牵头成立“院感”监控协调小组，并筹建了我国“院感”监控系统，从17所医院扩展到134所医院，分布在全国29个省市自治区，每年约80万住院病人处在监控中。近十余年来各级卫生行政部门十分重视、支持“院感”管理工作，并充分发挥医院感染管理专家及群众性学术团体的作用，广泛开展“院感”知识宣教，制订一系列“院感”管理法律与法规，并将“院感”管理纳入医院评审标准，加重评分权重。卫生部还多次组织“院感”管理方面专家对全国29个省市自治区采取分层整群抽

8、样检查，以及“院感”管理专项督查，及时反馈了检查信息，几次修订两个“规范”及制定了系列诊疗技术“院感”管理的指南，对我国“院感”管理工作的进步，起了极大促进作用。浙江省起步较迟，但进展较快，在我省卫生行政部门的支持下，1994年3月成立省医院感染管理质控中心，1995年成立了浙江省中医医院感染管理质控中心以及地市、县三级医院感染管理质控中心，1996年月12月建立全省计算机监控网络，57所医院参加，我们中医院有54所医院实行了本系统的计算机监控网络，50万住院病人处于“院感”监控之中，我省与全国一样，经过几年努力，一支“院感”管理的专业技术队伍已经形成；全省各级医院普遍开展了医院感染监测与控制

9、工作，监控质量逐步提高。近十年来，中华医院感染专业委员会、中华预防医学会先后召开全国性医院感染学术交流会20余次，对推动我国“院感”学术研究起了推波逐澜作用。尽管我省“院感”监测、控制工作起步较晚，但近十余年来，我省与全国一样，无论在“院感”管理方面、或在学术研究方面都已显著上了一个台阶。第一章 医院感染管理各级组织与职责一、医院感染管理各级组织各级各类医院必须设立“医院感染管理委员会”，由医院感染管理科、医务处(科)、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室负责人和抗感染药物临床应用专家组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。医院感染管

10、理委员会、下设医院感染管理科、临床科室设立感染管理小组，形成医院感染管理三级网络。医院感染管理委员会(院长、业务院长任主任委员)医院感染管理科或办公室(常设机构)临床科室感染管理小组（临床、医技）医务人员 病人 陪人 探视者二、医院感染管理委员会职责1依据相关政策、法规，制订全院控制医院感染规划、管理制度并组织实施。2对医院新建、改建、扩建应按照综合医院建筑规范规定，重视医院内感染的预防、控制问题，医院感染管理委员会应从预防医院感染观点出发，审定所建部门和临床科室，尤其是一些重点科室与部门的建设，是否符合卫生学标准，提出审定意见。3定期召开医院感染管理委员会会议，研究和解决医院感染管理上存在的

11、难点、热点问题，遇重大感染问题时应随时召开会议：并做好详细记录，尤对必须落实整改的重大事项，由感染管理委员会主任，直接提交医院领导集体研究讨论认定。4对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作质量进行考评。5建立会议制度，至少每季召开一次工作会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开医院感染管理委员会会议。6省市综合性医院可考虑，在医院感染管理委员会下设医院感染控制专家组重症监护，由感染管理科科长、医务科科长、护理部主任、大内科主任、大外科主任、ICU室主任组成。指导全院感染预防、控制业务，至少每月召开一次业务会议，分析感染控制现状并提

12、出对策，指导各科室系统内的感染控制工作。上述人员必须接受培训，积极参加全国性学术会议，掌握医院感染管理相关知识的，了解国内外医院感染管理动态。支持感染管理科关于预防、控制院内感染一切正确的决策与措施，包括考核、扣分等管理制度制订及实施。8督促医院感染管理科，按季度、年度通报全院感染监控情况，并作出季度、年度医院感染情况的述评：检验科定期向全院公布医院内感染病原微生物及其耐药谱、药敏谱。9协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，做到相互支持、互相协调。10医院感染管理委员会要关注医院感染管理专业人员队伍的稳定，严格按照卫生部文件精神，及时反馈、妥善解决专职人员的困难，在待遇、晋升问题上，应一视同

13、仁。11涉及全院性重人医院感染管理事件，包括突发应急事件处理，除按规定上报、直报外，在院长授权下，医院感染管理委员会主任可直接调动、指挥妥善处置应对。三、医院感染管理科设置与职责(一)医院感染管理科设置1各级各类医院应根据本院的规模、性质设置专职医院感染管理机构及专职人员。根据“规范”要求，床位数大于300床的各级各类医院都要设立医院感染管理科；300张床以下医院配备医院感染管理专职人员。2医院感染管理科(办公室)：按卫生部医院感染管理规范要求，各级医院感染管理科(办公室)应设立专职医护人员进行医院感染管理。配置人数：1000张床以上的大型医院不得少于5人；300张至500张床不少于3人；30

14、0张床以下，不少于1人。专业人员数超过3人的医院，必须设立医院感染管理科并配备医生。不能单独设立科室的医院应归属医务处(科)。3医院感染管理科(办公室)是医院感染管理委员会常设的办事机构。4医院感染管理科属于一级行政职能科室，由院长或分管业务副院长直接领导，感染管理科科长参加医院行政办公会议，分管院长不能解决的或涉及全院性感染控制问题，以及涉及到对全院医院感染管理的相关奖惩考核条例的实施，提请院长主持的办公会议上讨论解决。(二)医院感染管理科职责：l根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法律法规、标准，拟定全院医院感染控制实施细则；制订全院医院感染监控工作的计划；组织制定医院及各科室医

15、院感染管理制度，经批准后，具体组织实施、监督、评价。2负责对所在医院全院各级各类人员，进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。3负责进行医院感染现状、管理现状作出客观评价，找出存在问题，制定针对性控制策略，并督导实施。4对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。5参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。6对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的证件进行审核，对其储存、使用及使用后处理全过程进行监督。7定期对本单位感染管理监控资料包括微生物谱变迁及耐药更迭，结合临床实践进行述评，指导临床感染控制工作。8开展医院感

16、染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院附属医院可建立医院感染微生物实验室或研究室。9及时向主管领导和医院感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并向全院通报。(三)医院感染管理专职人员资历确认：1医院感染专职人员要求有从事临床医疗、护理工作五年以上的实践经验，专职监控护士，学历要求在大专以上(含大专)，或中专学历但具有中级职称；从事医院感染管理的临床医师，要求本科以上学历的高年资住院医师：预防医学专业毕业医师例外，但必须经大内、大外科各轮转一年（大内、大外轮转包括其中微生物室轮转一月）。2根据“规范”要求设立感染管理科的医院，感染管理科中一定要配备专职或兼职医生，并且要有一定分工。专职监控护士

17、主要从事全院感染发病情况的前瞻性调查，消毒灭菌、隔离工作等。监控医生重点在制定阶段性监控计划，监督、评价各科抗菌药物合理使用情况，把握暴发流行苗头，扼杀于萌芽之中，并由高年资深医师解决院内感染病人会诊问题。3从事“院感”的临床医师，也可根据情况由兼职医师担任，兼职医师以临床微生物医师、大内、大外、ICU资深医师承担为妥，要热心于感染控制事业，能担负起对感染预防、控制的技术指导和工作研讨任务。4医院感染专职人员从事医院感染管理工作之前必须接受部级、省医院感染管理组织专业系统培训，考核合格并取得省级卫生行政部门颁发的医院感染管理专业岗位培训证书。5从事医院感染管理工作的医院感染专兼职人员，必须坚持

18、以病人利益为中心，医疗质量为核心，认真负责、踏踏实实、一丝不苟地开展工作；要有真诚、热情的态度积极开展医院感染知识的宣教与解释工作；要努力协调好相关行政职能科室与临床各科的关系；协助、指导临床各科开展医院感染监控工作，并针对“院感”难点、热点问题，支持、协作开展“院感”专题研究，以提高全院医院感染控制水平。6医院感染专兼职人员要加强自身建设，熟悉医院感染学相关学科的知识，如抗生素学、临床免疫学、流行病学、医学微生物学、微生态学、传染病学、消毒学、医院卫生学、护理学、医院管理学等等，不断充实自己、提高自己。7医院感染管理专职人员，具有医院感染管理、监督等行政职能，又具有专业技术指导职能，因此要求

19、专职人员应有高度的责任感与职业的敏锐性，主动关心、了解国际、国内各类不明原因传染性疾病的发病与暴发流行的情况，以便及时、迅速作出防范反应和果断决策。在实践中培养自己具有独立组织、协调及处理好与行政职能、临床、医技科室等相关科室关系的能力。根据“规范”要求，每年完成15学时继续教育任务，参加全国性、省级医院感染学术活动，掌握国内外“院感”学术、管理动态。四、临床医院感染管理小组职责1临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成，在科主任领导下工作。2负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。3对医院感染病例及感染环节进行监

20、测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。4监督本科室抗感染药物使用情况。5组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。6督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。7做好对卫生员、配膳员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理临床医院感染兼职医师职责：l在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。2监督和检查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。3对疑似和确诊医院感染病人应及时申报、督

21、促科内感染病人经管医师及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验。4一旦发生医院感染暴发和流行苗头时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。5根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。 6在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。临床医院感染兼职护士职责：l在护理部、科护士长及医院感染科专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。2在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，及时填表上报，并留取标本

22、及时送细菌学检查及药敏试验。3监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔离消毒管理情况。4做好高危、高敏病人的保护性隔离工作。5监督、检查病房消毒药械配置和使用情况，及一次性医疗用品使用和管理情况。6做好对卫生员、配膳员、陪住、探视人员的卫生学管理与日常宣教工作。7负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关医院感染培训。医院感染兼职检验人员职责：1在医院感染管理委员会和检验科科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测结果按季度进行汇总、分析，或将资料提供感染管理科，汇总全科医院感染监测信息，对所在医院感染管理现状，进行全面述评。

23、如发现特殊或有流行病学意义的微生物、多重耐药菌株时，应及时通报医院感染管理科（办公室）。2规范检验方法，不断提高检验质量及效率，尽快为临床提供正确检验结果，并努力达到送检标本诊断的准确性和药敏试验的可靠性、实用性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房或指导临床重新采集标本送检。3协助医院感染管理科做好全院有关空气、物体表面、消毒药械等细菌学检测工作。4发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。5严格执行无菌操作技术，重视本科清洁、消毒工作，尤其对各种废弃标本处理，必须达到规范化、无害化处理，防止医源性交叉感染的发生。6支

24、持医院感染管理科和临床各科针对“院感”的难点、热点问题开展专题研究或目标性监测，以期提高医院感染管理水平和学术水平。五、相关职能科室的职责：医院感染管理是涉及全院性医疗质量、医疗安全管理的系统工程，根据中国国情，不但需要院领导支持，还需相关职能科室的支持与帮助，否则难以完成此艰难任务。医务科职责：l支持、协助感染管理科组织医师、医技人员，接受预防、控制医院感染知识的培训。2监督指导医师、医技人员严格执行无菌操作技术规程、抗感染药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。3发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、支持感染管理科，组织相关科室、部门人员开展感染调查与控制的工作；根据

25、需要进行医师人力调配：组织对病人的治疗与善后处理。护理部职责：1协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训。2监督指导护理人员严格执行无菌操作、消毒、灭菌、与隔离技术规程及一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要，进行护士人力调配，实施分组隔离、分组护理。4协助医院医疗废弃物的管理。总务后勤部门职责：1负责组织医院废弃物的规范收集、运送及无害化处理工作。2负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。3监督医院营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。4对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求

26、。5要负责对社会服务人员的相关人员的培训的组织、落实、督查。药剂科职责：1负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2参加临床抗感染药物合理应用的调查与评价，并及时为临床提供抗感染药物信息。3督促临床人员严格执行医院抗感染药物合理使用管理制度与原则。检验科职责：1负责医院感染常规微生物监测。2开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊感染微生物的耐药性监测；定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3三级医院应逐步创建临床微生物学科，加强临床与检验的联系；完善、提高对各类常见的微生物的检验技术与水平。4三级医院要开展MRSA、MRSE、VRE、PRP等多重耐药

27、菌株的监测及产ESBL菌株的监测。5发生医院感染流行或暴发趋势时，主动承担相关的检验检测工作。六、省、市、县各级医院感染管理质控中心的职责：1各级医院感染管理质控中心，行政上接受当地卫生行政部门领导，在业务上接受上一级医院感染管理质控中心的指导、督促检查；涉及辖区医院的检查须通过当地卫生局医政处(科)的批准或上级卫生行政部门发文。2依据有关政策法规，制定辖区医院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。3在各级卫生行政部门的领导下，定期对辖区医院进行医院感染管理的专项检查，及时反馈辖区医院感染管理的现状，提出存在问题及整改措施。各级“院感”管理中心要与辖区医院经常保持联系，提供咨询服务。4各级医

28、院感染管理质控中心，定期召开医院感染管理的质量研讨会及学术研讨会，开展学术交流及管理经验交流，相互学习，共同提高。5涉及辖区内医院发生的重大医院感染管理方面事件，包括突发应急事件处理，除按规定上报、直报外，在各级卫生行政部门领导下，承担起就地妥善应急处理决策与技术指导职能。第二章 医院感染管理的宣传教育医院内感染是医疗质量控制中一个全新领域。它涉及面广，包涵患者整个诊疗过程的医疗质量，几乎涉及医疗、医技、行政、后勤各大部门，除与医生、护士有关外，并与医技人员、行政后勤人员也密切相关，稍一疏忽可能酿成严重后果。因此要将医院内感染的管理视为一个系统工程来开发、管理。要抓好此项工作，必须做好医院感染

29、知识的全面、深入宣传教育，必须达到全院、全员、全方位，决不可走过场、搞形式。1建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。培训单位的师资和全国医院感染监控网单位的专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。2医院继续教育主管部门必须对各级管理人员和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训，培训内容包括管理知识和专业知识。3管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。4专业知识：应根据专业/职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点

30、及相关管理知识。医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。5医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。6医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。7建立培训质量考核评估：(1)各级医院各类人员培训质量考核：根据不同职业、工种及他们所接受不同的培训内容，结合他们在医疗实践中将面临的不同的“

31、院感”管理问题，进行针对性命题，考核可书面或实际操作形式考核。（2）各级“中心”有职责逐级对下级中心的医院感染监控、管理工作质量进行评估，省级中心由省卫生厅组织考核评估。（3）通过受检医院职工随机“院感”知识的书面考核；实地查看消毒灭菌、预防隔离技术应用及无菌操作概念、住院病人合理用药信息的分析，综合评估该院“院感”知识宣教的质量与效果。评估方法：结合等级医院评审、医疗质量大检查、医院感染专项检查考核评分，对受检医院“院感”专职人员的面试、专职人员所在医院感染管理的的现状、工作业绩作出评价，综合以上因素作出客观评价。各类人员培训内容：为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培

32、训，并作为在职教育的重要组成部分。培训内容应根据各类人员的知识结构和职责，有所侧重。一、共同培训内容：医师、护士、医技、管理、后勤人员均需掌握。(一)职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等内容。(二)预防和控制医院感染的目的、意义。(三)医院废弃物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。二、各类人员培训的重点内容：(一) 医师1医院感染概论(基本概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡)。2医院感染诊断标准及医院感染的监测。3细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新进展。4侵入性操作相关医院感染的预防。5无菌技术操作、消毒隔离常识等预防医院感染的知识。6本

33、专科常见医院感染的预防与控制。7锐器伤的正确预防与处理程序。(二)护士1医院感染管理的概念。2消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。3重点科室的医院感染管理；4医院感染的监测；5侵入性操作相关医院感染的预防；6一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。7抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应的监测。8本专科常见医院感染的预防与控制。9锐器伤的正确预防与处理程序。（三）医技人员1医院感染管理规范（试行）的相关内容。2本科室医院感染的特点与控制。3消毒剂合理应用与浓度监测。4侵入性操作相关医院感染的预防。5医院工作人员医院内感染的预防。6锐器

34、伤的预防与处理程序。7检验科临床微生物人员：临床微生物学(包括细菌和相应药物选择)与医院感染管理知8药剂科人员：抗感染药物的管理与合理应用，作用机制与毒副反应。(四)医院感染管理专职人员应根据专职人员的专业知识结构和工作分工确定培训内容，应有一定的差别。1医院感染管理的新进展。2医院感染管理规范(试行)、医院消毒技术规范和国家有关标准与法律法规。3医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施。4本院各科室和部门医院感染的特点、管理要点及控制措施。5消毒学基本原理与消毒灭菌新进展。6掌握医院感染监测的项目、内容与范围，正确开展医院感染监测。7掌握医院感染暴发流行的预防、监测与控制

35、技术。8掌握抗菌药物学、感染病学、临床微生物学、医学微生态学、分子生物学、临床疾病诊断学、医院流行病学、统计学等学科的有关内容。9医院感染相关课题的科研设计与实施。10参加各级卫生行政部门组织的培训班与学术活动。（五）行政管理人员1医院感染管理工作的重要性与迫切性；国内外医院感染管理的进展，本院、本管辖领域医院感染的特点及其监测、控制的重点与方法。2医院感染监测与控制的基本概念。3医院工作人员医院内感染的预防。4医院感染管理工作主管院长、医务处(科)长、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。(六)后勤人员1各部门人员应掌握的共性知识：(1)医院工作人员医院内感染的预防。 (2)消毒、

36、灭菌、隔离基本知识，包括消毒剂的选用，手的清洗与消毒。 (3)医院各类物体表面的消毒和废弃物分类、转运、储存与处理。 (4)锐器伤的正确预防与处理程序。 2各部门人员应分别掌握的知识： 各部门人员应掌握医院工作人员医院内感染的预防。 (1)水站人员：医院消毒技术规范有关医院污水处理的相关法律法规。 (2)垃圾站工作人员：医院消毒技术规范有关医院污物消毒处理的规定。 (3)太平间工作人员：医院消毒技术规范有关太平间消毒的规定。 (4)食堂工作人员：食品卫生法与医院消毒技术规范有关餐具和卫生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等有关规定。 (5)洗衣房工作人员：医院感染管理规范(试行)、医院消毒技术规

37、范有关洗衣房管理与消毒的规定。 (6)设备科工作人员： I医院工作人员医院内感染的预防。 II一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理的相关法律法规。医疗器械维修，尤对病人血液、体液、排泄物等污染的医疗器械维修时，更要警惕交叉感染的可能（送修前，病房要先进行清洗、消毒）。（7）卫生员：医院工作人员医院内感染的预防，尤其是消毒隔离基本知识，相关消毒药械的正确使用，清洁程序与自身防护（如由洁至污，接触病人后洗手，保持工作服整洁与自身防护等）及清洁方法等。医院感染科组织系统院长分管副院长医院感染管理委员会总务科科长供应室护士长手术室护士长营养科主任药房主任检验科主任儿科主任内、外、妇门办主任医务科科长护

38、理部主任感染科科长医院感染科感染监控小组监控护士监控医生护士长科主任进修人员实习人员工勤人员医技人员相关科室人员护理人员各级各类医生病员医院感染管理科管理系统修定制度和操作流程院 感发病率监 测消毒隔离医疗废弃物管理感染监控院感培训年度计划培训重点科室管理一次性医疗用品管理院抗生素指导小组院感管理委员会分管副院长院 长医 院感染科职业防护院 感卫生学监 测医技抽血处 人员着装、无菌技术作业劳动卫生（职工防护、体检）、生物安全有害、有毒、污物处理化验单消毒处理、常规消毒（消毒药械、紫外线）标本处理 一次性物品处理室内环境保洁住院感染发病率调查细菌分布情况调查，耐药菌情况的调查普通病房传染病管理（

39、消毒、隔离、污物处理）特殊病房消毒隔离（重点科室人员防护处理）常规消毒（消毒液使用、紫外线消毒、无菌技术污物处理）一次性医疗用品 保管、使用、毁型、回收传染病报卡（35种传染病，8种性病，神经系统肿瘤与恶性肿瘤、 急性职业病）报卡完整率、隔离、污物处理抗菌药物合理应用管理，病历书写规范管理环境监测、卫生布局管理供应室手术室物品消毒、灭菌（效果监测）消毒物品卫生学管理器械消毒，一次性物品回收、毁型空气净化、消毒、传染源隔离、室内常规消毒、清洁总务建筑卫生学标准（清洁区、半清洁区、污染区严格划分）污水、污物及有害物质处理被褥、卫生材料洗涤、消毒（清污物品调换处置）尸体卫生处理（太平间清洁、消毒处理

40、）医院环境卫生管理、绿化、美化门诊建筑卫生学管理传染病留察隔离（肠道、肝病）各类人员健康防护管理常规消毒（消毒药械、紫外线消毒、一次性医疗用品回收）重点科室管理（急诊、儿科、口腔、妇科人流室、各科治疗室）室内环境清洁、消毒抗菌药物合理应用管理在职、进修、实习人员、（医疗、保健）新职工、职业防护院感知识培训、重点科建立完整的医疗档案、监督免疫接种其它部门 医院感染管理科副主任护师科 长主 治 医 生感染控制医生主 管 护 师感染控制护士主 管 护 师感染控制护士医院感染管理委员会职责 1根据国家法规制定全院医院感染控制规划，标准制度和实施细则。 2对医院的感染监测；管理监督；效果评价；发现问题；

41、提出对策。 3对新建设施、设备提出卫生学标准的审定意见。 4负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询。 5每季召开医院感染管理委员会会议；对有关医院感染问题进行讨论并提出对策。 6发生院内感染重大事件时，应立即逐级上报，并采取果断措施。 7组织落实和评价全院感染管理知识和技术的普及教育。医院感染管理科工作职责 1根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准，具体组织实施、监督和评价。 2负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。 3负责进行医院感染发病情况的监测，定期对

42、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。 4对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。 5参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。 6对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。 7开展医院感染的专题研究：协助临床医生及护士开展医院感染的课题并提供相关资料。 8及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。医务科医院感染管理职责 1协助组织医师和医技部门人员参与预防、控制医院感染知识的培训。 2

43、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。3发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。护理部医院感染管理职责 1协助组织全院护理人员参加、预防、控制医院感染知识的培训。 2监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。科教科医院感染管理职责 1协助组织全院医护人员参加预防控制医院感染知识和传染病防治知

44、识的培训2协助安排实习人员参加预防控制医院感染知识和传染病防治知识的培训。3协助组织全院医护人员及实习人员参加预防控制医院感染知识和传染病防治知识的考核工作。4协助指导医院感染科和临床医护人员开展预防、控制医院感染的课题研究。设备科医院感染管理职责1负责医院预防和控制医院感染的器械和设备购置和信息提供。2负责一次性医疗用品的招标、采购和验证管理。3负责协助对突发性公共卫生应急处理的设备和物资的采购和贮备。4负责对本科维修人员的职业防护教育和参加预防和控制医院感染知识的培训。总务科医院感染管理职责 1负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。2负责医院污水的处理、排放工作，符合国家“污水排

45、放标准”要求。3对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。4协助组织医院后勤人员的预防控制医院感染知识培训及卫生保洁工作质量要求的培训。5负责全院空调系统的清洗，防止医院感染的发生。药剂科医院感染管理职责 1负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2及时为临床提供抗感染药物信息。3督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。检验科医院感染管理职责 1负责医院感染常规生物学监测。 2开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。 3发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。医院感染

46、管理小组职责 1负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3监督检查本科室感染药物使用情况。 4组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。医务人员感染管理职责 1严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 2掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3掌握医院感染诊断标准。 4发现医院感染病

47、例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。 5参加预防、控制医院感染知识的培训。 6掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。感染管理科工作制度 1在院长及医院感染管理委员会领导下，具体负责拟定医院感染控制计划，并具体组织实施、汇总、分析、上报。 2执行各项监测制度，每月监测分析，报告发病情况。 3对院内感染的暴发流行及时调查分析，并向院感染管理委员会报告，提出控制措施。 4协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。

48、5开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。6开展有关医院感染方面的宣传教育，组织对监控人员的培训，进行各类型的讲座，以便于在全院开展医院感染的预防和监控工作。7根据国家法规的要求对一次性医疗用品进行管理（购入、存放、使用、销毁和无害化处理）8参与医院建筑卫生学的管理、指导和完善科室建筑流程。9进行医院内的抗菌药物的使用调查，按月统计分析、反馈、指导，提供信息，规范抗菌药物的合理应用。10完成浙江省医院感染质控中心年度计划、实施、总结及工作会议落实。预防医院感染措施 1普通门诊、儿科、肝炎门诊及肠道传染病门诊设置单独入口。 2儿科门诊有专人进行预检，遇有可疑传染病患儿立即隔离。 3

49、检验科的检验报告一律经消毒后方可交有关科室（包括患者）。 4口腔科、放射科一律使用一次性漱口杯。 5口腔科牙钻的消毒必须使用能杀灭乙型肝炎病毒的消毒液。 6麻醉机的螺旋管呼吸气囊、气管插管、牙垫、舌钳、开口器等使用前必须进行严格消毒。 7用过的内窥镜要进行仔细彻底的清洗和消毒，定期做细菌培养，检测消毒效果，乙型肝炎患者使用过的内窥镜要做特殊处理。 8各种气体管道，如供氧管道，湿化瓶导管，每月做一次细菌培养，用后消毒备用，导管尽量采用高压蒸汽灭菌，湿化瓶用0.5%的过氧乙酸消毒，干燥保存，用前放置无菌水。 9住院病室、门诊诊室内空气做定期消毒。 10患者被褥一床一套，一巾，采用湿扫法，毛巾扫完床

50、后浸泡消毒后备用。 11患者床头桌必须一桌一布，用后的抹布彻底消毒后再用。 12患者用具（脸盆、尿壶等）均使用一次性物品，便盆用漂白粉沉清液浸泡消毒。 13病人用后的物品包括衣服、被褥、床单不在病房清点。传染病病员使用后的物品按传染病消毒隔离规定处置。 14对住在普通病房的合并肝炎或肠道传染病患者实行床边隔离，并做好床头标记。 15传染病患者（包括HbsAg阳性病人）用后的便器均应做彻底消毒。用后的衣服、被褥、床单等分开放置，按传染病防治法规定的要求处理。 16对卫生员定期进行卫生消毒隔离知识的训练。17医护人员、卫生员非因工作需要，不到非本人工作的病区去。18进入人体组织或无菌器官的医疗用品

51、必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。19根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌，灭菌首选压力蒸汽、干热、环氧乙烷气体；消毒首选煮沸、流通蒸气；化学消毒根据不同情况可选高效、中效、低效消毒剂。20污染医疗器械和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。21使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。22医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法，配制时应注意有效浓度，作用时间及影响因素。23连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应定期消毒，湿化液应每日更换灭菌水，用毕需终未消毒，干澡保存。24消毒灭菌后，应进行效果监测。25发现有烈性传染病应立即隔离就诊并报卡，肠道传染病应

52、限制接触范围，一切手续由工作人员办理，用物必须严格消毒处理。26化验室、病理解剖室等检验物、标本、尸体、断肢及接种动物的处理应严格消毒焚化。27病人的排泄物、分泌物要经过污水处理系统对症处理净化后排去。28体温表使用后第一次用0.5%过氧乙酸浸泡5分钟，再浸入第二次0.5%过氧乙酸浸泡30分钟，用酒精纱布擦干放入消毒容器内备用，每天更换消毒液，每周消毒容器12次。29负压吸引器，使用前瓶内倒入消毒液，引流瓶、瓶盖、引流管均应每天更换消毒，晾干安装好备用。30无菌镊子、持物钳及容器必须高压消毒，每周2次，定期更换消毒液，消毒敷料罐（如生理盐水、呋喃西林棉球罐等）必须高压灭菌，每周2次，使用中的碘

53、酒、酒精小瓶，每周清洗灭菌更换2次。31注射、治疗时，应铺无菌盘，抽出的药液不得超过2小时。32开启的无菌溶液须在4小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间，最好采用小包装一次性使用溶酶。33置于容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过24小时。34无菌物品必须放在专用柜内，有专职人员每日检查，所有消毒物品均要写明消毒日期，消毒有效期，标记清楚，填写完整，有效期7天。35无菌、消毒物品和非无菌物品必须分别放置，无菌物品包布必须双层，每次更换后清洗，治疗车物品摆放，上层为清洁区，下导为污染区。36各种内窥镜使用后，先初步消毒再充分清洗后分类消毒和灭菌，统一使用2%戊二

54、醛消毒溶液浸泡器械（消毒需30分钟，灭菌需10小时），使用中的戊二醛消毒溶液必须每周更换一次。37血压计、听诊器、压脉带、手电筒等物品每周0.5%过氧乙酸薰蒸消毒一次或经常用消毒液擦抹。（如遇特殊情况需随时处理）38保证医院通风设备畅通，并每3天清洗滤网一次。39每日用消毒液擦拭物品表面2次。40传染病患者离开诊室，应视传染情况按常规进行消毒隔离处理。41凡需浸泡的器械必须用高效消毒液如2%戊二醛，并注明浓度、药名、有效期、更换人。42治疗室、病房、卫生间、走廊扶梯应有专用清洁工具，应标记明确，分开清洗消毒悬挂。洗手原则 一、洗手指征1在非紧急情况下，工作人员都应当洗手。（1）在进行深部侵入性

55、操作之前；（2）在护理特殊高敏病人之前，例如严重免疫缺陷病人和新生儿；（3）在接触伤口，不论是外科性，创伤性或深部装置切口前后；（4）在手很可能被微生物污染的情况下，特别是接触了粘膜、血液、体液、分泌物或渗出物之后；（5）在接触可能被毒力大或具流行病学意义的微生物污染之物品后，如量尿器或分泌物收集器；（6）在护理感染病人或可能携带具特殊临床或流行病学意义的微生物，如多重耐药菌的病人后；（7）在高危病房中接触不同病人之间。2日常工作中，除在1.（1）中提到以外的与病人的暂短接触（如测量血压）并不需要洗手。3日常工作中不直接与病人接触的活动，如给病人送药、饭或其他物品不需洗手。二、洗手方法日常洗手

56、方法为在充满泡沫的手的各个表面进行强有力的相互磨擦，然后在水流下彻底冲洗。传染病管理制度 1严格遵照中华人民共和国传染病防治法的有关规定执行，服从省、市、区疾病预防控制中心辖区管理，积极配合搞好传染病防治工作。 2负责每年的传染病防治任务的计划落实监督工作。负责传染病防治知识的宣传教育。 3定期检查传染科的消毒隔离情况，发现问题及时纠正。 4负责全院职工对传染病防治法的知识培训和年度考核，和上岗前教育。 5作好各种传染病卡的分类登记工作，每日查对门诊日志和住院卡，发现漏报及时补报并按规定处理。 6每日收集各科的传染病报卡按时寄出。 7凡发现甲类传染病（鼠疫、霍乱、付霍乱天花）艾滋病或斑疹伤寒、

57、回归热、白喉、流脑、乙脑、恶性疟疾、非典、禽流感应先电话汇报，随后补报卡片。 8对各科的传染病消毒隔离工作进行业务指导及监督管理。传染病、肿瘤、性病、职业病报告卡管理细则和奖惩办法 为了加强执行中华人民共和国传染病防治法及省卫生厅和杭州市人民政府关于职业病报告的地方法规，对上级防疫部门要求报告的各类报卡，重新拟定本管理细则和奖惩办法，具体如下：一、报告卡种类1甲乙类传染病报告卡：28种：鼠疫、霍乱、肝炎（六型）痢疾（二种）伤寒副伤寒、艾滋病(HIV感染者)淋病、梅毒(三期包括胎传)脊灰、麻疹、百日咳、白喉、流脑、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体、布鲁氏菌病、炭疸、斑疹伤寒、流行性乙型脑

58、炎、非典、禽流感、黑热病、疟疾(三型)登革热、新生儿破伤、肺结核、结核性胸膜炎、结脑及其他结核。 2丙类传染病报告卡：9种（血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流感及流感样病例、流腮、风疹、急性出血性结膜炎其它感染性腹泻病）。 3肿瘤报告卡：恶性肿瘤及中枢神经系统良性肿瘤(限于杭州、地区七个县市)。 4SID报告卡8种性病：艾滋病、梅毒、淋病、淋病肉芽肿、非淋菌性尿道炎(衣、支原体)、软下疳、生殖器泡疹锐湿疣。 5职业病报告卡：所有不明原因的急性化学中毒、化学灼伤、职业引起的接触性过敏性皮炎、化学性眼部灼伤、电光性眼炎、一氧化碳中毒、职业性中暑、硫化氢中毒、有机氯中毒等有毒气体中毒、有机磷农药中

59、毒(包括农村户口的服毒自杀患者)。6AFP报告卡：14种(脊髓灰质炎(小儿麻痹)、格林巴利综合征（感染性多发性神经根神经炎）、横贯性脊髓炎(脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎)、多神经病(药物性多神经病、有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病)、神经根炎、外伤性神经炎(包括肌臀药物注射后)、单神经炎、神经丛炎、周期性麻痹（包括低钾软瘫、高钾软瘫、正常钾软瘫)、肌病（全身型重症肌无力、中毒性、原因不明性机病）、肉毒中毒、四肢瘫、截瘫和单瘫(原因不明)、短暂性肢体麻痹。7不明原因的传染病并有多例发生，需及时报告。二、严格执行疫情报告观度1任何门诊、病房医生均为报卡法定责任人如发观上述病人均必须

60、及时、正确、完整、清晰地填写报告卡，并在门诊或住院病历中注明“已报卡”在登记本上（门诊日志、住院登记本）并详细写明患者的现居住地址非杭州地区七县市的恶性肿瘤病人在登记本上注明“外地”。 2各科门诊护士（急诊室）每天下班前应核对门诊日志及疫情报告卡，并于当日或次日早晨投入报卡箱或送保健科。 3门诊日志和住入院登记本均应填写完整不得缺项、职业和现住址要填写详细。 4预防保健科负责每日的收卡、登记报卡工作，并每日核对门诊日志和住院登记、复查报卡情况，并每月反馈给各科同时上报院领导审核，执行奖惩措施。 5发现肺结核病人必须做痰涂片和培养并及时转肺结核定点医院治疗。 6放射科必须做好（肺结核）阳性胸片的登记工作(病人姓名、性别、年龄、诊治医生姓名及科室)。 7性病中的梅毒、淋病、艾滋病(HIV)必须填STD卡和(甲、乙类)二种报告卡，其他必须填STD报告卡。 8确诊恶性肿瘤后，应报肿瘤报告卡。 9职业病指生产性急性中毒，在生活中发生的上述疾病不必报卡。 10对AFP报告要求所有15岁以下儿童出现急性弛缓性麻痹时立即报告保健科同时采集病人粪便标本（