新生儿黄疸干预推荐方案

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1、精选优质文档-倾情为你奉上新生儿黄疸干预推荐方案中华医学会儿科学分会新生儿学组新生儿黄疸是指未结合胆红素为主的新生儿黄疸。新生儿血清胆红素对个体的危害性受机体状态和环境多种因素的影响。首先，在某些情况下，低于现行生理性黄疽标准也有形成胆红素脑病的可能，而超过生理性黄疸范围的健康足月儿不一定会造成病理性损害。第二，新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程，胎龄及日龄越小，出生体重越低，血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大。所以，不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线。新生儿黄疸的干预方案应建

2、立在病史、病程、体检和权衡利弊的基础上。推荐适合我国国情的新生儿黄疸干预标准见、，并作以下说明。1在使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，新生儿处于某些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易形成胆红素脑病，如有上述高危因素应尽早干预。2 24h以内出现黄疸者，应积极寻找病因，并给予积极的光疗措施。3 2472h，出院前出现黄疸者至少要检查1次血清胆红素，出院后48h应于社区或医院复查胆红素，以监测胆红素水平。4 出生后7d内(尤其是出生后3d内)接近但尚未达到干预标准者，应严密监测胆红素水平，以便得到及时治疗。

3、无监测条件的地区和单位可适当放宽干预标准。5 “考虑光疗”是指在该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检作出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素。6 “光疗失败”是指光疗46h后，血清胆红素仍上升8.6umol(Lh)0.5mg(dLh)，如达到上述标准可视为光疗失败，准备换血。表1 不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准时龄（h)血清总胆红素水平(umolL)考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗 24103 (6)154 (9)205 (12)257 (15) 48154 (9)205(12)291 (17)342 (19) 72205 (12)257(15)342 (20)

4、428 (25) 72257 (15)291(17)376 (22)428 (25)注：括号内数位为mg/dL值，lmg/dL = 17.1umol/L 一、干预方法(一) 光照治疗1光源：蓝光最好(主峰波长为425475nm)，也可选择白光波长550600nm)或绿光(波长510530nm)。2方法：单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法。3时间：分连续和间歇照射。前者为24h连续照射；后者是照1012h，间歇1421h。不论何法，应视病情而定。4，光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般1224h测定1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每46h测定血清胆红素和红细胞压积比。光

5、疗结束后，连续监测2d，以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水平时，需再次光疗。(二) 光疗注意事项1灯管连续使用20002500h需更换新灯管。在治疗Rh溶血病等重症高胆红素血症时，应更换新灯管。2光疗箱要预热，待灯下温度在30左右时才放患儿入内。3用黑色、稍硬不透光纸片或布遮盖双眼，尿布遮盖生殖器。4由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加1520以ml(kgd)计(三) 光疗的副作用 目前认为光疗相当安全，基本无明显并发症。有一些相对较轻和一过性的并发症。常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。表2 不同胎龄出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准 (总胆红素界值，

6、umolL)胎龄/出生体重出生24h48h72h光 疗换血光疗换血光疗换血 28周 1000g1786 ( 15 )86120( 57 )86120 ( 57 )120154( 79 )120( 7 )154171( 910 )283l周10001500g17103( 16 )86154( 59 )103154( 813 )137222( 813 )154( 9 )188257( 1115 )3234周15002000g17103( 16 )86171( 510 )103171( 810 )171257( 1015 )171205 ( 1012 )257291( 1517 )3536周2000

7、2500g17120( 17 )86188( 511 )120205( 712 )205291( 1217 )205239( 1214 )274308( 1618 )注：括号内数值为mgdL值，1mgdL=17.1umolL。早产儿胆红素增长速度快，肝脏及血脑屏障发育更不成熟，干预方案应有别于足月儿。早产儿黄疸治疗标准按照胎龄、日龄、出生体重而形成多条动态曲线。有形成胆红素脑病的高危因素的早产儿，应予以更早期的预防性光疗。二、换血疗法(一) 血液的选择1Rh血型不合时，采用Rh血型与母同型，ABO血型与新生儿同型或O型血。在Rh(抗D)溶血病无Rh阴性血时，也可用无抗D(IgG)的Rh阳性血。

8、2ABO血型不合时，最好采用AB型血浆和O型红细胞混合后换血，也可选用O型或与子同型血液换血。3对有明显心力衰竭的患儿，可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心力衰竭。4血液首选新鲜血，在无新鲜血的情况下可使用深低温保存的冷冻血。换血前先将血液在室内预热使之与体温接近。(二) 抗凝剂每lOOmL血加肝素34mg，换血后可用肝素半量的鱼精蛋白中和。枸橼酸盐保养液可结合游离钙，引起低钙血症，故每换100ml血应缓注10葡萄糖酸钙lmL，换血结束时再缓注2 3mL。(三) 换血方法1换血途径有经脐静脉换血、脐静脉和脐动脉同步换血及周围血管同步换血法。2换血量和换血速度：换血总量按150180mLkg，总量

9、约400600mL，每次抽输血量35mLkg。输注速度要均匀，每分钟约lOmL。3换血后处理：继续光疗，重点护理，每4h测心率呼吸，注意黄疽程度及嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射等情况，黄疸减轻即可解除。使用抗生素3d预防感染，拆线后改为一般护理，继续母乳喂养。血常规每13d检测1次，胆红素每天1次。出院后每2周复查1次红细胞和血红蛋白直至生后2个月。 1次换血后，血清胆红素可再次上升，此时可按指征考虑再次换血。三、药物治疗1一般治疗：如存在引起胆红素脑病的高危因素，应给予对症治疗。2酶诱导剂：苯巴比妥5mg(kgd)，分23次服；尼可刹米lOOmg(kgd)，分3次口服。3抑制溶血过程：大剂

10、量丙种球蛋白一般用于重症溶血病的早期，用量为lgkg，46h内静脉滴注。4减少游离的未结合胆红素：白蛋白一般用于生后1周内的重症高胆红素血症，用量1g/kg加葡萄糖液1020mL静脉滴注；也可用血浆25mL次静脉滴注，每日12次。在换血前12h应输注1次白蛋白。 新生儿溶血病的治疗(1)Rh溶血病 胎儿期重度受累者出生时有水肿、腹水、贫血、心肺功能不全者，如不及时处理常生后不久死亡。应保持有效的通气、抽腹水、控制心衰，尽快换血(换人浓缩血)。 出生后一旦明确诊断为Rh血型不合溶血病，可给静脉滴注丙种球蛋白，按1mg/kg，于46h内滴人。 出生时一般情况尚正常，但生后很快出现黄疽，应采取措施降

11、低血清胆红素，防止胆红素脑病的发生。主要采用光疗、换血、输注白蛋白治疗，具体方法见前述。 纠正贫血：早期重度贫血者可采用浓缩血液换血；晚期贫血若程度不重者可观察；但当血红蛋白明显下降同时出现心率加快、气急或体重不增等症状时，可少量多次输血，输入的血Rh血型最好没有引起发病的血型抗原。(2)ABO溶血病 治疗原则同Rh溶血病，重点是降低血清胆红素，防止胆红素脑病。绝大多数患几经光疗即能达到治疗目的，但少数黄疽出现早，胆红素上升快、血清胆红素达到换血指征者仍需换血治疗。贫血明显者可酌情输血。母乳性黄疸的治疗母乳性黄疽分为早发型(母乳喂养性黄疸)和晚发型(母乳性黄疽)。(1) 早发型母乳性黄疽的预防

12、和处理鼓励频繁喂奶，避免添加糖水。喂奶最好在每日10次以上。监测胆红素浓度。血清胆红素达到光疗指征时可光疗。(2) 晚发型母乳性黄疸血清胆红素 257umolL ( 257umolL 时暂停母乳3d；在停母乳期间，母亲需定时吸奶。 342umolL ( 20mgdL )时则加光疗，一般不需要用白蛋白或血浆治疗。本文转载于：中华儿科杂志 2001年 第39卷 第3期 第185187页新生儿危重病例评分法(草案)中华医学会急诊学分会儿科学组、 中华医学会儿科学分会急诊学组、新生儿学组当前我国新生儿急诊医学正在迅速发展，无论在新生儿重症监护病房(N1CU)的临床诊治过程中，还是在院前高危新生儿转运时

13、，都急需制定一个国内统一的危重新生儿评估标准，为此，我们提出新生儿危重病例评分法(草案)，内容包括两部分：(1) 新生儿危重病例单项指标；(2) 新生儿危重病例评分法(讨论稿)。此评分法已在国内几个NICU试行多年，并在中华医学会急诊学分会和儿科学分会组织的几次学术会议上进行了讨论和修改，现予公布，请广大儿科医师进行临床试用，以进一步检验其临床实用性。1新生儿危重病例单项指标 凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例：(1) 需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者。(2) 严重心律紊乱，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动

14、和纤颤、房室传导阻滞(度型以上)、心室内传导阻滞(双束支以上)。(3) 弥漫性血管内凝血者。(4) 昏迷患儿，弹足底5次无反应。(6) 体温30 或 41。(7) 硬肿面积70。(8) 血糖 1.1mmol/L (20mgdl)。(9) 有换血指征的高胆红素血症。(10) 出生体重1000g。2新生儿危重病例评分法(讨论稿) ()表l 新生儿危重病例评分法(讨论稿)检查项目测 定 值入院分值病情1病情2出 院月日月日月日月日心率(次/min)180444480100或1601806666其余10101010血压：收缩压(mmHg)10044444050或901006666其余10101010呼

15、吸(次min)10044442025或601006666其余10101010Pa02(mmHg)50444450606666其余10101010pH值7.5544447.257.30或7.507.556666其余10101010Na+(mmolL)1604444120130或1501606666其余10101010K+(mmolL)9或132.64444114132.6或14.344447.114.36666其余10101010红细胞压积比 90为非危重；7090为危重； 72为非危重，5672为危重， 2449 36 7.25无1 2449 36 7.252 1449 30 7.155机械通

16、气：可用间歇正压通气(IPPV)呼气末正压(PEEP)。对肺出血高危儿，为了能在肺出血前即使用机械通气，可参考评分标准()，分值2分者可观察；35分者应使用机械通气；6分者，尽管使用效果也不理想。呼吸机参数可选择：吸入氧浓度(FiO2)0.60.8，PEEP 68cmH20(1cmH2O = 0.098kPa)，呼吸次数(RR)3545次min，最大吸气峰压(PIP)2530cmH20，吸呼比(1E)1:11.5，气体流量(FL)812Lmin。早期每30min至60min测血气1次，作调整呼吸机参数的依据。在肺出血发生前，如发现肺顺应性差，平均气道压(MAP)高达15cmH20应注意肺出血可

17、能。在肺出血治疗期间，当PIP20cmH20、MAP7cmH20，仍能维持正常血气时，常表示肺顺应性趋于正常，肺出血基本停止。若PIP40cmH20时仍有发绀，说明肺出血严重，患儿常常死亡。呼吸机撤机时间必须依据肺出血情况及原发病对呼吸的影响综合考虑。6止血药应用：于气道吸引分泌物后，滴人立止血0.2U加注射用水1ml，注入后用复苏囊加压供氧30s，促使药物在肺泡内弥散，以促使出血部位血小板凝集。同时用立止血0.5U加注射用水2ml静脉注射，用药后10min气管内血性液体即有不同程度减少，20min后以同样方法和剂量再注人，共用药23次。或用1:10000肾上腺素0.10.3mlkg气管内滴入

18、，可重复23次，注意监测心率。7纠正凝血机制障碍：根据凝血机制检查结果，如仅为血小板少于80x109L，为预防弥漫性血管内凝血发生，可用超微量肝素1U(kg.h)或6Ukg静脉注射，每6h 1次，以防止微血栓形成，如已发生新生儿弥漫性血管内凝血，高凝期给予肝素31.262.5U(0.250.5 mgkg)静脉滴注，每46h 1次或予输血浆、浓缩血小板等处理。五、预防 目前主要针对病因进行预防，包括预防早产及低体温，早期治疗窒息缺氧、感染、高粘滞血综合征、酸中毒、急性心力衰竭、呼吸衰竭等，避免发生输液过量或呼吸机使用不当。 本文转载于：中华儿科杂志2001年 第39卷 第4期 第248页新生儿持

19、续肺动脉高压诊疗常规(草案)中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华儿科杂志编委会新生儿学组新生儿持续肺动脉高压( persistent pulmonary hypertensionofthe newborn，PPHN )是指生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍；而引起的心房及(或)动脉导管水平血液的右向左分流，临床上出现严重低氧血症等症状。本病多见于足月儿或过期产儿。 一、与PPHN发生的相关因素 1宫内慢性缺氧或围产期窒息。 2肺实质性疾病，如呼吸窘迫综合征(RDS)、胎粪吸入综合征等。3肺发育不良，包括肺实质及肺血管发育不良。4心

20、功能不全，病因包括围产期窒息、代谢紊乱、宫内动脉导管关闭等。5肺炎或败血症时由于细菌或病毒、内毒素等引起的心脏收缩功能抑制，肺微血管血栓，血液粘滞度增高，肺血管痉挛等。二、诊断依据在适当通气情况下，新生儿早期仍出现严重发绀、低氧血症、胸片病变与低氧程度不平行并除外气胸及紫绀型先天性心脏病(简称先心病)者均应考虑PPHN的可能。1临床表现多为足月儿或过期产儿，常有羊水被胎粪污染的病史。生后除短期内有呼吸困难外，常表现为正常。然后，在生后12 h内可发现有发绀、气急，而常无呼吸暂停、三凹征或呻吟。2体检及辅助检查可在左或右下胸骨缘闻及三尖瓣返流所致的心脏收缩期杂音，但体循环血压正常。动脉血气显示严

21、重低氧，二氧化碳分压相对正常。约半数患儿胸部X线片示心脏增大。对于单纯特发性PPHN，肺野常清晰，血管影少；其他原因所致的PPHN则表现为相应的胸部X线特征如胎粪吸人性肺炎等。心电图检查可见右室占优势，也可出现心肌缺血表现。 3诊断试验(1) 高氧试验：头罩或面罩吸入100氧气510min，如缺氧无改善或测定导管后动脉氧分压10%，又同时能排除先心病时，提示患儿有PPHN并存在动脉导管水平的右向左分流。(3) 高氧高通气试验对高氧试验后仍发绀者在气管插管或面罩下行气囊通气，频率为100150次min，使二氧化碳分压下降“临界点”(30-20mmHg)。PPHN血氧分压可大于100mmHg，而紫

22、绀型先心病患儿血氧分压增加不明显。如需较高的通气压力( 40 cmH2O )才能使二氧化碳分压下降至临界点，则提示PPHN患儿预后不良。4超声多普勒检查用该方法能排除先心病的存在，并能评估肺动脉压力，建议选用。(1) 肺动脉高压的间接征象 可用M超或多普勒方法测定右室收缩前期与右室收缩期时间的比值(PEPRVET)，正常一般为0.35左右， 0.5时肺动脉高压机会极大。 多普勒方法测定肺动脉血流加速时间(AT)及加速时间右室射血时间比值(AT/RVET)，其值缩小，提示肺动脉高压。 用多普勒测定左或右肺动脉平均血流速度，流速降低提示肺血管阻力增加，肺动脉高压。上述指标的正常值变异较大，但系列动

23、态观察对评估PPHN的治疗效果有一定的意义。(2) 肺动脉高压的直接征象 以二维彩色多普勒超声在高位左胸骨旁切面显示开放的动脉导管，根据导管水平的血流方向可确定右向左分流、双向分流或左向右分流。也将可多普勒取样点置于动脉导管内，根据流速，参照体循环压，以简化柏努利(Bemoulli)方程( 压力差 = 4 X 速度2 )计算肺动脉压力。 利用肺动脉高压患儿的三尖瓣返流，以连续多普勒测定返流流速，以简化柏努利方程计算肺动脉压：肺动脉收缩压=4x返流血流速度2+CVP(假设CVP为5 mmHg)。当肺动脉收缩压75体循环收缩压时，可诊断为肺动脉高压。 以彩色多普勒直接观察心房水平经卵圆孔的右向左分

24、流，如不能显示，还可采用23m1生理盐水经上肢或头皮静脉(中心静脉更佳)快速推注，如同时见雪花状影由右房进人左房，即可证实右向左分流。三、治疗PPHN治疗目的是降低肺血管阻力、维持体循环血压、纠正右向左分流和改善氧合。1人工呼吸机治疗(1) 采用高通气治疗，将Pa02维持在80mmHg左右，PaC023035 mmHg。当患儿经12-48 h趋于稳定后，可将氧饱和度维持在，90，为尽量减少肺气压伤，此时可允许PaC02稍升高。(2) 如患儿无明显肺实质性疾病，呼吸频率可设置于6080次min，吸气峰压25cmH20左右，呼气末正压24cmH20，吸气时间0.20.4s，呼吸机流量2030 Lm

25、in。(3) 当有肺实质性疾病，可用较低的呼吸机频率，较长的吸气时间，呼气末正压可设置为46cmH20。如氧合改善不理想，可试用高频呼吸机治疗。2纠正酸中毒及碱化血液可通过高通气、改善外周血液循环及使用碳酸氢钠的方法，使血pH值增高达7.407.55。3维持体循环压力(1) 维持正常血压：当有血容量丢失或因应用血管扩张剂后血压降低时，可输注5的白蛋白、血浆或全血。(2) 使用正性肌力药物：可用多巴胺210ug(kgmin)和(或)多巴酚丁胺210ug(kgmin)。4药物降低肺动脉压力可试用下列药物，但应注意它们都不是选择性肺血管扩张剂，应用时应注意有降低体循环压的副作用。(1) 硫酸镁：负荷

26、量为200mgkg，20min静脉滴人；维持量为20150mg(kgh)，持续静脉滴注，可连续应用13 d，但需监测血钙和血压。有效血镁浓度为3.55.5mmolL。(2) 前列腺素El：常用维持量为0.010.4ug(kgmin)。(3) 前列环素(prostacyclin，PGI2)：开始剂量为0.02ug(kgmin)，在412h内逐渐增加到0.06ug(kgmin)，并维持，可用34d。(4) 妥拉苏林因有胃肠道出血、体循环低血压等副作用，已较少用于PPHN。5保持患儿镇静吗啡：每次0.10.3 mgkg或以0.1mg(kgh)维持；或用芬太尼：38ug(kgh)维持。必要时应用肌松剂

27、，如潘可龙(pancuronium)，每次0.1 mgkg，维持量为0.040.1 mg/kg，每14h 1次。6一氧化氮吸入(inhaled nitric oxide，iNO)(1) 常用治疗PPHN的iNO剂量开始用20 x106浓度，可在4h后降为(56)x 106维持；一般持续24 h，也可以用数天或更长时间。(2) 应持续监测吸人气NO和N02浓度，间歇测定血高铁血红蛋白的浓度(可每12 h测定1次)，使其水平不超过7。(3) 早产儿应用iNO后应密切观察，注意出血倾向。四、PPHN的病情估计及疗效评价常用指标1肺泡-动脉氧分压差(A-aD02)： A-aD02=(713 mmHg

28、X Fi02)-(PaC020.8)十Pa022氧合指数(oxygenation index，0I)：OI=Fi02 X 平均气道压(cmH20) X 100Pa02转载于：中华儿科杂志2001年2002年7月 第40卷 第7期 第438439页早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南近10余年来，随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展，新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit, NICU）的普遍建立，早产儿、低出生体重儿经抢救存活率明显提高，一些曾在发达国家出现的问题如早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）、支气管肺发

29、育不良(broncho-pulmonary dysplasia, BPD)等在我国的发病有上升趋势。早产儿视网膜病变（以下称ROP）是发生在早产儿的眼部疾病，严重时可导致失明，其发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见原因。胎龄、体重愈小，发生率愈高。随着我国新生儿抢救水平的提高，使原来不能成活的早产儿存活下来，ROP的发生率也相应增加。在发达国家，ROP是小儿致盲的主要眼疾，最早出现在矫正胎龄（孕周+出生后周数）32周,阈值病变大约出现在矫正胎龄37周,早期筛查和治疗可以阻止病变的发展。为解决这一严重影响早产儿生存质量的问题，做好ROP

30、的防治工作，尽量减少ROP的发生，中华医学会特制定早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南，供临床应用。早产儿治疗用氧一、 给氧指征临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） 40%）才能维持PaO2稳定时，应考虑采用辅助呼吸。2. 鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP）：早期应用可减少机械通气的需求。压力26cmH2O，流量35L/min。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。3. 机械通气：当临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度（FiO2） 0.5时，PaO260mmHg或有其他机械通气指征时需给予气管插管机

31、械通气。三、注意事项1. 严格掌握氧疗指征，对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗，必要时间断吸氧。2. 在氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2 。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO2 5080 mmHg，TcSO2 9095。在机械通气时，当患儿病情好转、血气改善后，及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。 3. 如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。4. 对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的

32、必要性和可能的危害性。5. 凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后46周或矫正胎龄3234周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。6. 进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。早产儿视网膜病变诊断和现阶段筛查标准一、临床体征1. ROP的发生部位分为3个区：1区是以视盘为中心，视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆；2区以视盘为中心，视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆；2区以外剩余的部位为3区。早期病变越靠后，进展的危险性越大。2. 病变严重程度分为5期：1期约发生在矫正胎龄34周，

33、在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线；2期平均发生在35周（3240周），眼底分界线隆起呈脊样改变；3期发生在平均36周（3243周），眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖；阈值前病变发生在平均36周，阈值病变发生在平均37周；4期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；此期据黄斑有无脱离又分为A和B ，A无黄斑脱离；B黄斑脱离。5期视网膜发生全脱离（大约在出生后10周）。“Plus”病指后极部视网膜血管扩张、迂曲，存在“Plus”病时病变分期的期数旁写“”，如3期。“阈值前ROP”，表示病变将迅速进展，需缩短复查间隔，密切观察病

34、情，包括：1区的任何病变，2区的2期，3期，3期。阈值病变包括：1区和2区的3期相邻病变连续达5个钟点，或累积达8个钟点，是必须治疗的病变。3. 病变晚期前房变浅或消失，可继发青光眼、角膜变性。 二、诊断要点病史：早产儿和低体重儿；临床表现：病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是 ROP 临床特有体征。分界处增生性病变，视网膜血管走行异常，以及不同程度的牵拉性视网膜脱离，和晚期改变，应考虑ROP诊断。三、筛查标准1. 对出生体重2000g的早产儿和低体重儿，开始进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化；2. 对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大；3. 首次检查应在生后46

35、周或矫正胎龄32周开始。检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。四、治疗原则1. 对3区的1期、2期病变定期随诊；2. 对阈值前病变（1区的任何病变，2区的2期，3期，3期）密切观察病情；3. 对阈值病变（1区和2区的3期病变连续达5个钟点，或累积达8个钟点）行间接眼底镜下光凝或冷凝治疗；4. 对4期和5期病变可以进行手术治疗新生儿败血症诊疗常规新生儿败血症（neonatal septicemia）是指病原菌侵入婴儿血循环，在其中生长、繁殖，产生毒素，由此造成全身各系统的严重病变，并需排除引起这种异常病理生理状态的非感染因素。生后3天内发病者常为胎内或产程中感染，以大肠杆菌和B组溶血性链球

36、菌多见；3天以后发病则往往与环境污染有关，除金黄色葡萄球菌外，其他有克雷白杆菌，变形杆菌等。诊断一、病史 母亲多有产前或临产感染、胎膜早破、羊水污染、产程延长等病史。患儿常有脐部感染或皮肤粘膜破损史。二、临床表现 症状常不典型，一般表现为反应低下，嗜睡、不哭、不动、体温不稳、体重不增等；足月儿体温正常或升高，早产儿体温不升，以下特殊表现常提示败血症的可能性：黄疸常见，在生理性黄疸期间黄疸加重或消退后复现，常伴有肝肿大，严重者有核黄疸表现；皮肤表现：有时可见蜂窝织炎、脓肿，瘀点，红斑等，紫罗兰色皮损且中心有坏死者常为绿脓杆菌感染，严重时有出血倾向，如抽血后针孔渗血、呕血、便血及肺出血等；休克表现

37、：重症患儿有心动过速，心律失常和外周循环灌注不良，脉细速，皮肤呈大理石花纹状，尿少或尿闭，低血压，如出现硬皮症为不良预兆；其他：胃肠功能紊乱，有厌食、呕吐、腹泻、腹胀，重症可出现中毒性肠麻痹，呼吸窘迫表现为气急、青紫、呼吸不规则或暂停；易合并脑膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎和深部脓肿等。三、实验室检查（一）以下五项化验中，有2或3项以上阳性则提示感染可能性大。杆状核/中性粒细胞之比值0.2；白细胞计数5109/L；C反应蛋白升高（15mg/ml，微量法+），第1小时血沉15mm；乳胶亲血色球蛋白阳性（25mg/dl）。（二）周围血象，多数有白细胞总数增高，中性粒细胞增高，核左移及中毒颗粒。严重病例

38、白细胞计数可明显减少。血小板计数常降低。血红蛋白及红细胞计数常下降。（三）血培养，抽血时须严格消毒，有条件者可在不同部位抽取两份血样本送培养，或一份血注入2个培养瓶，同时作厌氧菌及L型细菌培养，必要时行脑脊液及尿培养。（四）局部病灶细菌培养和涂片检查有参考意义。尤以在2或3处找到同一病原时有意义。治疗一、抗生素治疗当临床及实验室检查结果提示有细菌感染时，需在抽血送血培养后立即开始应用杀菌性抗生素。在病细菌不明确时，一般采用联合用药。如在1周内发病，尤其是3天内发病者，可选用氨苄青霉素50mg/kg次，每日2次静滴+氨基糖甙类（如尼泰欣4-8mg/kg.d.每日1次静滴）或者选用第三代头孢菌素，

39、如头孢氨噻肟50mg/kg.次，每日2次静滴，或头孢三嗪，50100mg/kg.d.每日1次静点。1 周以后发病者，以葡葡球菌感染可能性大，可用万古霉素1015mg/kg.次，一日2次静点；绿脓杆菌首选头孢他定50mg/kg.次，一日2次静滴；厌氧菌首选甲硝唑，每次15mg/kg，一日次，2448小时后每次7.5mg/kg，静滴。泰能为新型内酰胺类抗生素，对绝大多数G（+）及G（-）需氧菌和厌氧菌有强大杀菌作用，每次20mg/kg（36周）或每次2030mg/kg（36周），每日2次静滴。二、支持疗法保暖、供氧、及时纠正水、电解质紊乱和酸中毒。少量多次输血或血浆，丙种球蛋白500mg/kg，每

40、日1次，共35次。三、对症治疗有心功不全加用地高辛，有高胆红素血症及时光疗或换血，有休克者用肾上腺皮质激素及多巴胺等；合并DIC者可应用肝素。新生儿败血症诊疗方案(2003年昆明)中华医学会儿科学分会新生儿学组中华医学会中华儿科杂志编辑委员会编者按自1986年杭州新生儿会制定“新生儿败血症诊断标准初步方案”以来,病原学及耐药性已发生了很大的变化,诊断技术也不断提高,因此有必要对该标准进行重新修订,并对其治疗的规范化提出建议。对新生儿败血症的定义,以往一直是指致病菌进入新生儿血液循环内并生长繁殖而造成全身各系统中毒表现。但第15版及2000年出版的16版教科书将真菌、病毒及原虫均已列入病原体内,

41、全国高等医药院校5年制、7年制儿科学教材均接受这一观念。但狭义的新生儿败血症(或)仍是指新生儿细菌性败血症(),故本诊疗方案只讨论这部分内容。一、诊断(一)易感因素1.母亲的病史:母亲妊娠及产时的感染史(如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎等),母亲产道特殊细菌的定植,如组溶血性链球菌()、淋球菌等。2.产科因素:胎膜早破,产程延长,羊水混浊或发臭,分娩环境不清洁或接生时消毒不严,产前、产时侵入性检查等。3.胎儿或新生儿因素:多胎,宫内窘迫,早产儿、小于胎龄儿,长期动静脉置管,气管插管,外科手术,对新生儿的不良行为如挑“马牙”、挤乳房、挤痈疖等,新生儿皮肤感染如脓疱病、尿布性皮炎及脐部、肺部感染等也是常

42、见病因。(二)病原菌我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主,凝固酶阴性葡萄球菌()主要见于早产儿,尤其是长期动静脉置管者;金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染;产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性(-)菌较常见。气管插管机械通气患儿以-菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、沙雷菌等多见。(三)临床表现1.全身表现:(1)体温改变:可有发热或低体温。(2)少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢。(3)黄疸:有时是败血症的惟一表现,严重时可发展为胆红素脑病。(4)休克表现:四肢冰凉,伴花斑,股动脉搏动减弱,毛细血管充盈时间延长,血压降低,严重时可有弥漫性血管内凝血()。2.各系统表现:(1)皮

43、肤、粘膜:硬肿症,皮下坏疽,脓疱疮,脐周或其他部位蜂窝织炎,甲床感染,皮肤烧灼伤,瘀斑、瘀点,口腔粘膜有挑割损伤。(2)消化系统:厌食、腹胀、呕吐、腹泻,严重时可出现中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎(),后期可出现肝脾肿大。(3)呼吸系统:气促、发绀、呼吸不规则或呼吸暂停。(4)中枢神经系统:易合并化脓性脑膜炎。表现为嗜睡、激惹、惊厥、前囟张力及四肢肌张力增高等。(5)心血管系统:感染性心内膜炎、感染性休克。(6)血液系统:可合并血小板减少、出血倾向。(7)泌尿系统感染。(8)其他:骨关节化脓性炎症、骨髓炎及深部脓肿等。(四)实验室检查1.细菌学检查:(1)细菌培养:尽量在应用抗生素前严格消毒下

44、采血做血培养,疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养,有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应做型细菌培养。怀疑产前感染者,生后1内取胃液及外耳道分泌物培养,或涂片革兰染色找多核细胞和胞内细菌。必要时可取清洁尿培养。脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔除的导管头均应送培养。(2)病原菌抗原及检测:用已知抗体测体液中未知的抗原,对和大肠杆菌1抗原可采用对流免疫电泳,乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验()等方法,对已使用抗生素者更有诊断价值;采用16基因的聚合酶链反应()分型、探针等分子生物学技术,以协助早期诊断。2.非特异性检查:(1)白细胞()计数:出生12以后采血结果较为可靠。减少(25109/;3

45、者20109/)。(2)白细胞分类:杆状核细胞/中性粒细胞(/,/)0.16。(3) 反应蛋白():为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目,炎症发生68后即可升高,8/(末梢血方法)。有条件的单位可作血清前降钙素()或白细胞介素6( 6)测定。(4)血小板100109/。(5)微量血沉15/1。(五)诊断标准1.确定诊断:具有临床表现并符合下列任一条:(1)血培养或无菌体腔内培养出致病菌;(2)如果血培养标本培养出条件致病菌,则必须与另次(份)血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。2.临床诊断:具有临床表现且具备以下任一条:(1)非特异性检查2条。(2)血标本病原菌抗原或检测阳性。二、治

46、疗(一)抗菌药物应用(表1)1.一般原则:(1)临床诊断败血症,在使用抗生素前收集各种标本,不需等待细菌学检查结果,即应及时使用抗生素。(2)根据病原菌可能来源初步判断病原菌种,病原菌未明确前可选择既针对革兰阳性(+)菌又针对革兰阴性(-)菌的抗生素,可先用两种抗生素,但应掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱,经验性地选用抗生素。(3)一旦有药敏结果,应作相应调整,尽量选用一种针对性强的抗生素;如临床疗效好,虽药敏结果不敏感,亦可暂不换药。(4)一般采用静脉注射,疗程1014。合并及-菌所致化脓性脑膜炎(简称化脑)者,疗程1421。2.主要针对+菌的抗生素:(1)青霉素与青霉素类:如

47、为链球菌属(包括、肺炎链球菌、组链球菌如粪链球菌等)感染,首选青霉素。对葡萄球菌属包括金黄色葡萄球菌和,青霉素普遍耐药,宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林(邻氯青霉素)等。(2)第一、二代头孢菌素:头孢唑啉为第一代头孢中较好的品种,主要针对+菌,对-菌有部分作用,但不易进入脑脊液;头孢拉定对+和-球菌作用好,对-杆菌作用较弱。第二代中常用头孢呋辛,对+菌比第一代稍弱,但对-及 内酰胺酶稳定性强,故对-菌更有效。(3)万古霉素:作为二线抗+菌抗生素,主要针对耐甲氧西林葡萄球菌()。3.主要针对-菌的抗生素:(1)第三代头孢菌素:优点是对肠道杆菌最低抑菌浓度低,极易进入脑脊液,常用于-菌引起的败血

48、症和化脑,但不宜经验性地单用该类抗生素,因为对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱,对肠球菌完全耐药。常用:头孢噻肟、头孢哌酮(不易进入脑脊液)、头孢他啶(常用于绿脓杆菌败血症并发的化脑)、头孢曲松(可作为化脑的首选抗生素,但新生儿黄疸时慎用)。(2)哌拉西林:对-菌及均敏感,易进入脑脊液。(3)氨苄西林:虽为广谱青霉素,但因对大肠埃希菌耐药率太高,建议对该菌选用其他抗生素。(4)氨基糖苷类:主要针对-菌,对葡萄球菌灭菌作用亦较好,但进入脑脊液较差。阿米卡星因对新生儿易造成耳毒性、肾毒性,如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用,不作为首选,并注意临床监护。奈替米星的耳肾毒性较小。(5)氨

49、曲南:为单环 内酰胺类抗生素,对-菌的作用强, 内酰胺酶稳定,不良反应少。4.针对厌氧菌:用甲硝唑。5.其他广谱抗生素:(1)亚胺培南+西司他丁:为新型内酰胺类抗生素(碳青霉烯类),对绝大多数+及-需氧和厌氧菌有强大杀菌作用,对产超广谱 内酰胺酶的细菌有较强的抗菌活性,常作为第二、三线抗生素。但不易通过血脑屏障,且有引起惊厥的副作用,故不推荐用于化脓性脑膜炎。(2)帕尼培南+倍他米隆:为另一种新型碳青霉烯类抗生素,抗菌谱与亚胺培南+西司他丁相同。(3)环丙沙星:作为第三代喹诺酮药物,对-杆菌作用超过第三代头孢和氨基糖苷类抗生素,对、支原体、厌氧菌均有抗菌活性,是作为同类药物的首选。当其他药物无

50、效并有药敏依据时可用该药。(4)头孢吡肟:为第四代头孢菌素,抗菌谱广,对+及-均敏感,对 内酰胺酶稳定,且不易发生耐药基因突变,但对不敏感。(二)清除感染灶脐炎局部用3%过氧化氢、2%碘酒及75%酒精消毒,每日23次,皮肤感染灶可涂抗菌软膏。口腔粘膜亦可用3%过氧化氢或0.1%0.3%雷佛尔液洗口腔,每日2次。(三)保持机体内、外环境的稳定如注意保暖、供氧、纠正酸碱平衡失调,维持营养、电解质平衡及血循环稳定等。(四)增加免疫功能及其他疗法早产儿及严重感染者可用静注免疫球蛋白()200600/,每日1次,35天。严重感染者尚可行换血疗法。(余加林吴仕孝执笔)新生儿皮下坏疽诊疗常规一、临床表现（一

51、）症状1、高热、可达3839。2、食欲不佳，拒乳，哭闹不安，可出现腹胀、腹泻、呕吐。3、如合并败血症时表现为嗜睡，呼吸困难，口唇发绀，腹胀，引起溶血时可出现黄疸。4、晚期可出现中毒性休克，因呼吸和肾功衰竭而死亡。（二）体征1、皮下坏疽病变部位多在颈背、臀、腰骶骨及会阴部。2、典型表现为炎症局部皮肤广泛红肿、边界不清、触之有硬肿感，中央部位皮肤色暗红、质软、触之有皮肤与皮下分离的感觉，或漂浮感。如病变继续发展，漂浮感也不断扩大。当晚期时，因皮下组织广泛坏死，皮肤呈黑紫色，坏死严重者中央皮肤呈黑色焦痂，与健康皮肤形成分界线，脱落，使局部形成大面积的溃疡。3、少数病例，红肿范围较大，炎症浸润重，呈现

52、蜂窝组织炎而无中央软化区。4、在体质较好，免疫力强的患儿，能使病变局限，形成脓肿，预后较好。5、炎症面积按烧伤面积计算方法计算，超过10以上者，属重症患儿。二、实验室及其他检查（一）血液检查：血常规可见血红蛋白降低，白细胞总数升高，出现核左移和中毒颗粒。（二）细菌培养：局部分泌物和血细菌培养可见金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌或大肠杆菌生长，需测药物敏感试验。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断根据上述局部典型病变，诊断一般不困难。每当新生儿有发热、哭闹、拒乳时，应作全身检查，注意好发部位皮肤有无病变。（二）鉴别诊断1、尿布疹：局部红而不肿，全身无感染现象。2、新生儿硬肿症：皮肤肿而不红，也无感染现象，但应注

53、意有时可与硬肿症同时合并皮下坏疽。3、新生儿丹毒：皮肤皮纹变粗，境界十分清楚，中央无漂浮感。四、治疗治疗原则：包括早期多处小口切开引流，抗生素，输血等治疗。（一）常规治疗1、抗生素：一般选用二种抗生素联合静滴（根据病原菌及药物敏感性）。2、支持疗法：少量多次输血或血浆，注意热量和维生素的补充，必要时可采用静脉营养。（二）切开引流1、当皮肤出现暗红及漂浮感时，应早期切开引流。2、每个切口长约1-1.5cm，间距不能小于2cm，以免皮肤血运不佳坏死；切口要多，可遍及炎症病区，切至炎症和健康皮肤交界处，边切边填塞凡士林纱条以止血，外加纱布和棉垫压迫包扎。3、切开后应每日换药一次，室温在25以上，可用40-42生理盐水浸浴清洗伤口内脓汁，改善局部血运，促使肉芽生长。4、如坏