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1、受理编号广东省预防接种异常反应补偿申请书（一式三份）东莞市预防接种异常反应补偿办：_ 年_ 月_ 日，_在_ 接种疫苗出现疑似预防接种异常反应。 _ 年月日，东莞市预防接种异常反应调查诊断专家组调查诊断为预防接种异常反应，致残等级为级（诊断书编号：_）。根据疫苗流通和预防接种管理条例和广东省预防接种补偿办法（试行） 规定，现向你办申请预防接种异常反应一次性补偿。受种者姓名性别出生日期居民身份证/ /出生证/ /户口本家庭住址联系电话申请人姓名性别与受种者关系居民身份证号委托人姓名性别与受种者关系居民身份证号联系电话申请资料目录1 1 受种者身份证（户口本、出生证）； 2 2 申请人身份证3 3
2、 预防接种异常反应调查诊断 4 4 诊疗经过及病例复印件书；口 6 6 预防接种异常反应鉴定书；5 5 伤残程度等级鉴定结论；口 8 8 伤残鉴定费单据；7 7 医疗费单据；口 ioio 残疾器具费用单据；9 9 交通费单据；1 1 其他申请人（委托人）签名申请时间年 月日说明：1 1、 本申请书按 A4A4 纸大小双面打印。原件一式三份，分别由申请者、市、省补偿办收 档。2 2、申请者签名必须用蓝色或黑色墨水笔填写，其他内容可打印。3 3、 受理编号由市补偿办填写，由国标码+ +年+ +流水号组成，共 1313 位数字。4 4、 受种者姓名”应填写居民身份证、 户口本或出生证上的正式姓名，如果没有正式姓 名的，则填写 XXXXXX （父母）之子（女），XXXXXX 填写父亲或母亲姓名。如：张三（父）之子。“（受种者）”内容请不要打印。5 5、 接种单位”应填写接种单位注册的正式全称，“（接种单位）”内容请不要打印。6 6、接种 _疫苗”应填写受种者所接种疫苗的免疫学中文全称，有商品名称或简称的可以括注其后。如：吸附无细胞百日咳白喉破伤风联合疫苗（吸附无细胞百白破疫苗）等。7 7、 受种者身份证/ /出生证、户口本只需填写一项（最好提供出生证证明）。8 8、申请人根据申请资料项目，在相应方框内打勾。
广东预防接种异常反应补偿申请书
