全科医学：临床指南在基层医疗中的运用

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1、臨床指南在基層醫療中的運用臨床指南在基層醫療中的運用大綱什麼是臨床指南 -Clinical Practice Guideline (CPG)CPG對現代醫療的意義CPG/EBM 在醫院醫療的應用CPG 在基層醫療的應用臨床指南n臨床指南(clinical practice guideline, CPG)的定義：以系統性方法發展的醫療建議或陳述，用以協助醫師與病人決定在特定的臨床情況下適當之醫療照護 - 1990 年 Institute of Medicine (IOM)nIOM 在 2011 年Clinical Practice Guidelines We Can Trust的報告中重新定義

2、CPG :可提供最佳的病人照顧，並具系統性文獻回顧及評估各種可能治療益害的證據、附帶有建議的陳述臨床指南奠基於實證醫學Evidence Base Medicine (EBM)CPG明確的採用實證依據，提出具體供臨床執行的建議實證醫學 (EBM)is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. “是臨床專業,病人價值,以及最佳研究實證的整合”當這三個因素被整合之後，臨床醫師和病人形成一個診斷和治療的聯盟，可以使臨床結果和生活品質優化。實證醫學的精神“3 E”Experi

3、ence臨床的經驗臨床的經驗病患的選擇病患的選擇Expectation研究的證據研究的證據Evidence實證醫學的誕生n 1948s:隨機臨床對照實驗 (Randomized Controlled Trial, RCT)的誕生 n 1950s:隨機臨床對照實驗在方法學的改善n 1960s:開始應用臨床對照實驗結果於臨床n 1970s:累積了大量隨機臨床對照實驗資料阿奇,柯爾根(Archie, Cochrane 19091988) 英國著名流行病學家(首創 RCT)強烈批評醫學界對 RCT 在臨床應用的忽視 喚起醫學界對應用 RCT 結果的重視一個令人驚訝的結果當時在使用的226種產科治療手術

4、中20% 被證實有效30% 被證實有害或可能有害50% 沒有任何 RCT 證據支持有效或有害哈佛大學醫學院院長曾對學生指出在十年內, 你們現在學習的知識有一半會被證明是錯誤的, 更糟糕的是我們不知道那一半是錯誤的實證醫學發展背景1972年Archie Cochrane提出這個觀念(based on clinical epidemiology concepts)，首創 RCT1980年代，David Sackett於英國牛津大學成立實證醫學中心自1992年，加拿大McMaster大學Gordon Guyatt所領導之團隊正式命名實證醫學後，全世界對 實證醫學的關注即大幅成長目前有超過50個Coc

5、hrane review groups需要推廣實證醫學的背景因素臨床工作需要大量與診斷、預後、治療和預防的相關資訊我們的診斷技巧我們的診斷技巧/臨床判斷和新知識臨床判斷和新知識/臨床表現之臨床表現之間有所不同。間有所不同。前者會隨著經驗累積而不斷進步，後者則逐前者會隨著經驗累積而不斷進步，後者則逐漸退步漸退步缺乏適當且有效的醫學知識更新方式。傳統資訊來源的不適當。因為這些資料通常已經過時(如教科書)錯誤頻傳(如專家意見)無效(如演講式的持續性醫學教育)數量過於龐大，及效度差異太大而不易在臨床應用(如醫學期刊)實證醫學的 “5 A”AskAcquire: 找尋最好的證據Appraise:嚴格的評

6、讀證據Audit檢討提供的決定Ask 詢問可分析的問題Apply:應用在我的病人Applying: 臨床專業與病人價值相結合你的病人與研究文獻裡的病人群體是否接近病人對你告知的醫療知識理解程度有多少病人對手術治療的接受度為何病人已不想再忍受疼痛病人的經濟狀況病人的工作是否容許請假病人後續的照顧支持約只有20%的研究真正應用至病人照護 5. Assessing: 評估執行決策的成效成效不佳的原因沒有時間技巧不足缺乏參與管道缺乏實證醫學教育訓練評讀文獻證據困難搜尋文獻不易軟硬體資源不足病人之期望與實證有出入沒有習慣應用困難臨床問題乏堅實之證據缺乏誘因 實證醫學實驗醫學經驗醫學實證醫學的臨床指南(C

7、PG)的發展延攬不同專長的專家, 以系統性方法收集及評讀文獻證據, 及提出臨床應用建議的強度亦包含對經濟效益評估的相關文獻證據及建議定期更新臨床指南之主題選取原則有顯著健康利益者醫療照護品質有待改善者對醫療資源有顯著衝擊者與現行的新科技評估具互補者與國家重要施政目標相關者有助減少爭議者相關研究證據充足者臨床指南的撰寫方法蒐集與整合研究證據電子期刊,網際網路,文獻的Reference,人工查閱期刊,會議報告,政府政策白皮書,研究登錄系統,相關廠商分別評定各個研究證據的研究設計與品質參考支持證據數量的多寡, 證據結果之間的一致性, 相關程度以及適用度, 作為建議判斷層級的根據決定證據的等級 (Le

8、vels of evidence)決定建議的強度 (Strength of recommendation) 社會期待改變國家政策團隊醫療時代新科技衍生新問題醫療糾紛臨床指南對現代醫療的重要與必要重要性! 現代醫療面臨決策的挑戰須以有限的醫療資源，提供病患適當且高品質的健康照護臨床指南是支持並提升診療品質的一種重要方式必要性! 臨床指南的益處可標準化診療流程，減少變異性以及誤診的產生可節省醫療成本，避免過度使用無用又昂貴的的高科技診療可使病患與家屬更佳瞭解疾病以及診療狀況在某些國家（如美國），可作為保險給付依據以及醫療糾紛官司的證據優良的臨床指南指引內容清楚、有效、可信具臨床應用性及彈性提供證據

9、強度、結果可預期多專業參與指引發展定期檢討及適當的文件形式等前景問題前景問題Foreground question背景問題背景問題Background question經驗累積經驗累積使用PICO模式詢問前景問題Background 與 Foreground 問題範例Background questions 靜脈栓塞的診斷、預防、治療靜脈栓塞的診斷、預防、治療 Foreground questions 對於要做長途飛機的老年人而言，穿著彈性襪對於要做長途飛機的老年人而言，穿著彈性襪是否能預防靜脈栓塞的產生是否能預防靜脈栓塞的產生ASK: 使用PICO 形成精確的前景問題P:Patient an

10、d/or Problem (病患)I:Intervention (處置)C: Comparison (對照)O:Outcome (臨床結果)Asking: 提出需解決的問題 (實例)腹主動脈瘤大於五公分以上病患是否一定要開刀P:腹主動脈瘤大於五公分以上病患I:手術治療C:與不開刀病患比較O:死亡率關鍵字:腹主動脈瘤,手術,傳統治療,死亡率結合證據到實務的3種模式臨床醫師通常以三種模式，將證據結合至其醫療工作中。1. 操作(doing)模式這個模式至少會執行前四個步驟。2.使用(using)模式證據搜尋的範圍，僅限於預先評讀過的實證資源，如證據摘要(因此略過第三個步驟) 。3.複製(replic

11、ating)模式此模式是以意見領袖的決策為最高指導原則。(至少放棄第二及第三步驟) 。操作(doing)模式對於我們每天都會遭遇到的狀況(如，不穩定型心絞痛及靜脈血栓栓塞)，必須隨時更新這方面的知識，並且要謹慎地確認每一個醫療步驟。使用(using)模式對於我們平日較少遇到的狀況(如，阿斯匹靈使用過量)，會將時間用在搜尋已經由其他人嚴格評讀過的資訊上，如此我們可以略過耗時的第三步驟(嚴格評讀)，只進行第二步驟(搜尋)，且僅限於搜尋已經嚴格評讀過的資源(如Cochrane Library) 。複製(replicating)模式對於罕見的狀況(如，骨髓移植接受者的移植物抗宿主疾病graft vs.

12、 host disease) ，我們“盲目地”尋找、 接受並應用相關領域的權威建議。基層醫療多以背景問題為主背景 (background)問題詢問某情況或某事物的一般知識問題根源6W (對象who、時間when、地點where、發生什麼事what 、如何發生how、為何發生why)搜尋資料庫的原則先找診療指南 (CPG)再找整理過的資料庫 (filtered database, 如UpToDate, DynaMed, Clinical Evidence, Cochrane Library等)，可事半功倍。如果找不到完整的資訊，再找原始資料庫 (unfiltered database, 如Pub

13、Med, Ovid Medline, EMBASE等)，以獲得最新資訊。診療指南可分為三個層次-1第一層為作者層(author/viewer level)，以文字表 現及實證醫學文獻內容為主，通常書面的描述過程完 整，但缺點是過於冗長，因此不利閱讀舉例: 由 UpToDate 資料庫搜尋”登革熱”診療指引可分為三個層次-2第二層 為電腦可讀取的摘要 (abstract machine representation)，將第一層次的指引抽離出來，做成基 本的流程，像是步驟一、步驟二如此操作下去，到 這層次時，內容已經大幅縮減，較方便有效率地閱 讀2014 年成人高血壓治療指引 (JNC 8)診療指

14、引可分為三個層次-3第三層為真正整合到使用者的醫療環境當中 (integration into application environments)通常目前臨床指引大都停留 在第二層次。第三層次時，可以從電腦 中直接觀察出病人的異常資料，在開具處方箋時，就 可以發現是否符合治療指引，這樣的步驟結合了電子 醫令高血壓的預防、發現、評估與治療全國聯合委高血壓的預防、發現、評估與治療全國聯合委員會第八屆學會報告員會第八屆學會報告 (The JNC 8 Report)(The JNC 8 Report)Questions ?OPD, 40/M , neck soreness, BP : 130/85 m

15、mHg, 您的診斷與治療 OPD, 45/F, neck pain, BP : 140/96 mmHg,您的診斷與治療 OPD,63/M,無症狀,BP:148/86 mmHg,您的診斷與治療 OPD, 35/M,暈眩嘔吐 , BP : 182/98 mmHg,您的診斷與治療 18 歲以上成人高血壓的分類與處理JNC7 Vs JNC8JNC 8 建議一:在年齡大於或等於 60 歲的一般族群，當 其收縮壓大於或等於 150mmHg 或者舒張壓大 於或等於 90mmHg 時才開始接受藥物控制， 其治療目標為收縮壓低於 150mmHg 和舒張壓 低於 90mmHg。( 強烈建議，等級 A)JNC 8

16、補充建議在年齡大於或等於 60 歲的一般族群，如 果其原先的高血壓治療目標較低 ( 如收縮壓小 於 140mmHg)，而且此治療目標並沒有對其 健康或生活品質產生副作用，則這樣的治療目 標並不需要調整。( 專家意見，等級 E)JNC7 = JNC 8建議二: 在年齡小於 60 歲的一般族群，當其舒張 壓大於或等於 90mmHg 時才開始接受藥物控 制，其治療目標為舒張壓低於 90mmHg。 ( 年齡介於 30 到 59 歲，強烈建議，等級 A；年齡 介於 18 到 29 歲，專家意見，等級 E)建議三: 在年齡小於 60 歲的一般族群，當其收縮 壓大於或等於 140mmHg 時才開始接受藥物控

17、 制，其治療目標為收縮壓低於 140mmHg( 專家意見，等級 E) 50 Systolic 140 mmHg Diastolic for the risk factor from 115/75 mmHg risk double with each 20/10 mmHg average 55 y/o normotensive have 90% lifetime risk for developing hypertension Questions ?我血壓 137/90 mmHg，高嗎？需要吃藥嗎？我血壓平均 140-146/85-90 mmHg，要吃哪種血壓藥？ 我血壓平均 158-168/1

18、00-108 mmHg，要吃到兩種藥以上嗎？ 病患宜定期追蹤，醫師宜全面瞭解病患照護與資源局限，以增進醫病關係 120-139/80-90 prehypertensive stage health promoting lifestyle modifications to prevent CVD140/90 mmHg or 20/10 mmHg above goal BP, should be given initial with 2 agents and on should be the thiazide ! Empathy builds trust and is a potent motiv

19、ator. motivation improve the effective therapy of patient The committee recognizes that the responsible physicians judgment remains paramount 一旦開始進行藥物治療，患者應每月定期回診追蹤每月定期回診追蹤，調整藥物劑量，直到理想血壓達成為止。 第二期高血壓或並有其他疾病的患者，應更頻繁地回診。第二期高血壓或並有其他疾病的患者，應更頻繁地回診。每年應做每年應做1 1 至至2 2 次的血鉀、肌酸酐檢驗。次的血鉀、肌酸酐檢驗。 當血壓值已達到理想值並保持穩定後，

20、可每每3 3 至至6 6 個月個月回診追蹤。同時存在的疾病如心臟衰竭，相關疾病如糖尿病，及檢驗上的要求，都會影響回診的頻率。其他心血管危險因數，也應該控制以達到理想目標 並強烈鼓勵患者戒煙 因為血壓控制不良會提高出血性中風出血性中風機率，因此，只有在血壓控制後，才考慮使用低劑量的阿司匹林治療血壓控制後，才考慮使用低劑量的阿司匹林治療。Date of download: 1/9/2014Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.From: 2014 Evidence-Based Guideline for t

21、he Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)JAMA. 2013;():. doi:10.1001/jama.2013.284427Comparison of Current Recommendations With JNC 7 GuidelinesFigure Legend:JNC 7 與 JNC 8 的差異JNC 8 不再強調所謂高血壓前期，但藥物治療血壓標準不變JNC

22、 8 治療目標不再區分一般人與(DM或CKD)，治療標準相同JNC 8不再強調一般人高血壓得第一選擇為thiazide-type Diuretics，而是ARB、ACEI、CCB、thiazide-type Diuretics擇一即可但CKD還是要以ARB、ACEI為優先選擇Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report F

23、rom the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)JAMA. 2013;():. doi:10.1001/jama.2013.284427實證醫學臨床診療指引網址 http:/www.guideline.gov National guideline clearinghouse 每週更新, 1118 guideline summarieshttp:/text.nlm.nih.gov/ftrs/gateway National library of medicines health service共199全文準則可直接與PubMed連線http:/medicines.ucsf.ede/nesources/guideline Primary care clinical practice guideline 有目次方便查詢http:/www.ahcpr.gov/clinic/epcix Agency for healthcare research and quality 有實證報告全文感謝聆聽 敬請指教71