鼻腔鼻窦肿瘤

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1、鼻腔鼻窦肿瘤鼻腔鼻窦肿瘤概述概述 按病变性质分类：良性（好发于鼻腔）、按病变性质分类：良性（好发于鼻腔）、恶性（好发于鼻窦）恶性（好发于鼻窦） ； 按病变部位分类：鼻腔、鼻窦；良性较大按病变部位分类：鼻腔、鼻窦；良性较大或恶性者，往往难于区分。或恶性者，往往难于区分。鼻腔鼻窦良性肿瘤鼻腔鼻窦良性肿瘤 按组织来源分类最常见：上皮组织源性、结缔组按组织来源分类最常见：上皮组织源性、结缔组织源性、脉管组织源性、神经组织源性以及牙源织源性、脉管组织源性、神经组织源性以及牙源性等。性等。 临床表现：既有个性特点，又有共性特点。临床表现：既有个性特点，又有共性特点。 虽均有其一定的好发部位，但通常生长缓慢

2、。虽均有其一定的好发部位，但通常生长缓慢。 与鼻咽、眼眶、泪器以及腭部等紧邻，以功能障与鼻咽、眼眶、泪器以及腭部等紧邻，以功能障碍或结构改变和畸形为主。碍或结构改变和畸形为主。 部分虽属良性，但在生长过程中对周围器官破坏部分虽属良性，但在生长过程中对周围器官破坏力强，手术切除不易彻底，容易复发，甚至可能力强，手术切除不易彻底，容易复发，甚至可能恶变：尽量扩大切除范围，加强术后随访。恶变：尽量扩大切除范围，加强术后随访。 血管瘤血管瘤(hemangioma) 多见于青壮年；多见于青壮年； 分类：毛细血管瘤（多见，好发于鼻中分类：毛细血管瘤（多见，好发于鼻中隔）、海绵状血管瘤（好发于下鼻甲和上隔）

3、、海绵状血管瘤（好发于下鼻甲和上颌窦）；颌窦）； 病因：不明；病因：不明； 血管瘤血管瘤(hemangioma) 临床表现：鼻部症状（进行性鼻塞、反复临床表现：鼻部症状（进行性鼻塞、反复鼻出血）、压迫症状（面部畸形、眼球移鼻出血）、压迫症状（面部畸形、眼球移位、复视、头痛等）、全身症状（贫血、位、复视、头痛等）、全身症状（贫血、失血性休克）失血性休克） 诊断：临床表现、体征、影像学检查、病诊断：临床表现、体征、影像学检查、病理检查。理检查。 治疗：以手术切除为主。尽量选择治疗：以手术切除为主。尽量选择鼻内镜鼻内镜手术手术。 乳头状瘤乳头状瘤（papilloma) 以鼻前庭、鼻中隔、中鼻甲、筛窦

4、和上颌窦多见；以鼻前庭、鼻中隔、中鼻甲、筛窦和上颌窦多见； 好发于男性；好发于男性； 病因：与病因：与HPV感染有密切关系；感染有密切关系； 病理：分硬型（外生型或鳞状细胞型）和软型病理：分硬型（外生型或鳞状细胞型）和软型（内翻型或移行细胞型）；（内翻型或移行细胞型）； 乳头状瘤乳头状瘤（papilloma) 临床表现：单侧发病（多原发于鼻腔侧临床表现：单侧发病（多原发于鼻腔侧壁）、鼻塞进行性加重、黏脓涕带血、常壁）、鼻塞进行性加重、黏脓涕带血、常同时伴有鼻窦炎和鼻息肉等。同时伴有鼻窦炎和鼻息肉等。 诊断：临床表现、体征、诊断：临床表现、体征、 影像学检查、病理检查。影像学检查、病理检查。 治

5、疗：治疗： 应作根治性切除术。应作根治性切除术。 尽量选择尽量选择鼻内镜手术鼻内镜手术。 骨瘤骨瘤(osteoma) 多见于青年，男性较多；多见于青年，男性较多； 常发生于额窦，其次为筛窦，常发生于额窦，其次为筛窦， 上颌窦和蝶窦均少见；上颌窦和蝶窦均少见； 病因：骨膜的胚胎组织残留病因：骨膜的胚胎组织残留 或异常发育、外伤、炎症。或异常发育、外伤、炎症。 病理：分密质型（硬型或象牙病理：分密质型（硬型或象牙 型）、松质型（软型或海绵型）和混合型。型）、松质型（软型或海绵型）和混合型。 骨瘤骨瘤(osteoma) 临床表现：生长缓慢，小者多无症状。大临床表现：生长缓慢，小者多无症状。大者引起额

6、部疼痛，感觉异常。可伴有额窦者引起额部疼痛，感觉异常。可伴有额窦黏液囊肿。黏液囊肿。 诊断：临床表现、体征、影像学检查。诊断：临床表现、体征、影像学检查。 治疗：以手术切除为主。小者无须急于手治疗：以手术切除为主。小者无须急于手术，但须定期复查。尽量选择术，但须定期复查。尽量选择鼻内镜手术鼻内镜手术。鼻腔鼻窦恶性肿瘤鼻腔鼻窦恶性肿瘤 鼻腔原发恶性肿瘤较少见，多由鼻窦蔓延鼻腔原发恶性肿瘤较少见，多由鼻窦蔓延而来。而来。 鼻窦恶性肿瘤多原发于上颌窦，其次为筛鼻窦恶性肿瘤多原发于上颌窦，其次为筛窦，额窦和蝶窦恶性肿瘤少见。窦，额窦和蝶窦恶性肿瘤少见。 鼻腔鼻窦恶性肿瘤的共同点：大多数为原鼻腔鼻窦恶性

7、肿瘤的共同点：大多数为原发性，转移性极少；早期症状不典型，且发性，转移性极少；早期症状不典型，且常伴有慢性炎症，易误诊或漏诊。常伴有慢性炎症，易误诊或漏诊。 晚期病变可侵犯周围邻近组织，累及多个晚期病变可侵犯周围邻近组织，累及多个解剖部位，难以判断其原发部位。解剖部位，难以判断其原发部位。 MALIGNANT NEOPLASMS OF THE NOSE AND SINUS Squamous cell carcinoma is the most frequent type of malignancy of the paranasal sinuses, and adenocarcinoma is

8、the next one. The maxillary and ethmoid sinuses are the usual sites of malignancies. Early lesions are relatively asymptomatic, therefore, diagnosis is usually late. The tumour infiltrates the soft tissues, destroys bone, and extends into the mouth, pharynx and even the skin of the face.Lymphatic me

9、tastasis is usually to the upper deep cervical glands, and retropharyngeal glands. The patient might complain of one or more of the following symptoms: unilateral blood stained rhinorrhea, nasal obstruction, pain and loosening of the teeth, swelling of the cheek, gums, or palate, or displacement of

10、the eye with diplopia. Diagnosis is established by biopsy, and the extent of the tumor is determined by careful physical examination (nasal endoscope) and by radiologic study (CT or MRI scan). Treatment includes surgery, radiation therapy, or combination of both modalities. First treatment is very i

11、mportment.鼻部淋巴瘤鼻部淋巴瘤 男性居多；男性居多； 可发生于鼻甲、鼻中隔、各鼻道以及鼻窦；可发生于鼻甲、鼻中隔、各鼻道以及鼻窦； 免疫组化分型：免疫组化分型：T细胞、细胞、B细胞和细胞和NK/T细胞。细胞。 病因：病因：EB病毒感染、遗传、环境污染及药物滥用。病毒感染、遗传、环境污染及药物滥用。 临床表现：前驱期、活动期和终末期。临床表现：前驱期、活动期和终末期。 诊断：临床表现、病理检查、免疫组化染色、诊断：临床表现、病理检查、免疫组化染色、 EB病毒检测等。病毒检测等。 治疗：以治疗：以综合治疗综合治疗为主，即联合化疗（为主，即联合化疗（CHOP）与放疗相结合。与放疗相结合。经

12、内镜鼻腔恶性肿瘤的手术治疗经内镜鼻腔恶性肿瘤的手术治疗 前前 言言 鼻内镜外科作为治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉以及邻鼻内镜外科作为治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉以及邻近器官良性疾病如慢性泪囊炎、脑脊液鼻漏、垂近器官良性疾病如慢性泪囊炎、脑脊液鼻漏、垂体瘤等的有效手段，早已得到公认。体瘤等的有效手段，早已得到公认。 其在鼻腔、鼻窦及颅底恶性肿瘤诊断中的价值亦其在鼻腔、鼻窦及颅底恶性肿瘤诊断中的价值亦勿用置疑。勿用置疑。 作为鼻腔、鼻窦及颅底恶性肿瘤的主要治疗手段，作为鼻腔、鼻窦及颅底恶性肿瘤的主要治疗手段，尚存在争议。尚存在争议。疑问所在疑问所在 哪些恶性肿瘤可在内镜下施术哪些恶性肿瘤可在内镜下施术? ?（适

13、应证？）（适应证？） 术前需要考虑哪些问题或如何准备？术前需要考虑哪些问题或如何准备？ 术中应急情况处理？术中应急情况处理？ 手术后注意哪些事项？手术后注意哪些事项？ 评价指标与传统手术有何异同？评价指标与传统手术有何异同？ 临床病例临床病例1 1 女性，女性，3131岁。因岁。因“双侧间歇性鼻塞伴粘脓双侧间歇性鼻塞伴粘脓涕涕1 1年余年余”主诉就诊。偶见涕中带血，无嗅主诉就诊。偶见涕中带血，无嗅觉减退、头痛、耳闷、张口受限等。觉减退、头痛、耳闷、张口受限等。 1 1个个月前曾在外院作局麻双侧鼻腔手术。月前曾在外院作局麻双侧鼻腔手术。 鼻窦增强鼻窦增强CT扫描提示左侧鼻腔后部富血供扫描提示左侧

14、鼻腔后部富血供占位。占位。 2006.12.82006.12.8门诊鼻内镜检查发现左侧鼻腔后门诊鼻内镜检查发现左侧鼻腔后部红色新生物，颈部未扪及肿大淋巴结或部红色新生物，颈部未扪及肿大淋巴结或包块。包块。术前增强术前增强CT影像影像术前术前DSA血管造影（左侧上颌动脉供血）血管造影（左侧上颌动脉供血）明胶海绵血管栓塞后明胶海绵血管栓塞后术前内镜检查术前内镜检查术中电凝肿瘤基底部术中电凝肿瘤基底部 （2006.12.212006.12.21手术，出血约手术，出血约10ml10ml） 尝试经鼻拉出尝试经鼻拉出 将肿瘤推入咽腔将肿瘤推入咽腔肿瘤长约肿瘤长约4cm 肿瘤宽约肿瘤宽约2cm 肿瘤剖面观肿

15、瘤剖面观 肿瘤基底部大小肿瘤基底部大小鹿角状血管鹿角状血管. x 100 瘤细胞围绕血管腔排列瘤细胞围绕血管腔排列,细胞大小一致细胞大小一致. x 100术后术后5个月随访时个月随访时临床资料临床资料2 2 男性，男性，6969岁。因岁。因“回缩性涕中带血回缩性涕中带血1 1月月”主主诉就诊。无鼻塞、头痛、嗅觉减退及耳闷诉就诊。无鼻塞、头痛、嗅觉减退及耳闷等症。等症。 门诊鼻内镜检查发现左侧鼻中隔中部淡红门诊鼻内镜检查发现左侧鼻中隔中部淡红色新生物，触之易出血。色新生物，触之易出血。 鼻咽镜下后鼻孔及鼻咽部未见占位性病变。鼻咽镜下后鼻孔及鼻咽部未见占位性病变。 颈部未触及淋巴结肿大或包块。颈部

16、未触及淋巴结肿大或包块。 有高血压病及既往胃大部切除术史。有高血压病及既往胃大部切除术史。临床资料临床资料2 2 2005.7.72005.7.7局麻下经鼻内镜左侧鼻中隔肿物局麻下经鼻内镜左侧鼻中隔肿物摘除术，肿物大小为摘除术，肿物大小为1.0 x0.6cm1.0 x0.6cm，组织似豆，组织似豆腐脑样，极易钳取。腐脑样，极易钳取。 2005.7.202005.7.20开始术后放疗，因无法耐受中途开始术后放疗，因无法耐受中途放弃。放弃。 2007.32007.3又出现涕血，活检证实复发（与首又出现涕血，活检证实复发（与首发间隔发间隔2020个月）。个月）。异型细胞巢异型细胞巢,见一核分裂见一核

17、分裂相相. x 400鳞状细胞增生呈巢团状鳞状细胞增生呈巢团状, 细胞异型明显细胞异型明显. x 100 2007.3.20门诊内镜检查门诊内镜检查临床资料临床资料2 2 2007.3.222007.3.22全麻经鼻内镜左侧鼻中隔肿瘤切全麻经鼻内镜左侧鼻中隔肿瘤切除术（肿瘤约除术（肿瘤约6mm6mm大小，呈火山口状；大体大小，呈火山口状；大体标本示肿瘤四周均有标本示肿瘤四周均有1cm1cm边界带；另取前、边界带；另取前、下切缘组织送检示阴性；保留鼻中隔软骨下切缘组织送检示阴性；保留鼻中隔软骨及骨质）。及骨质）。 2007.42007.4月底开始放疗（全程足量完成），月底开始放疗（全程足量完成）

18、，2007.11.22007.11.2内镜随访拍照示正常。内镜随访拍照示正常。 2008.7.252008.7.25门诊随访检查（无症状），内镜门诊随访检查（无症状），内镜发现左侧鼻底部新生物，活检已作。发现左侧鼻底部新生物，活检已作。临床资料临床资料3 3 男性，男性，8080岁。因岁。因“右侧进行性鼻塞右侧进行性鼻塞1010日日”主诉入主诉入院。无脓涕、鼻衄或涕中带血等症。院。无脓涕、鼻衄或涕中带血等症。 2006.8.302006.8.30鼻窦鼻窦CT扫描示扫描示“右鼻腔新生物及右侧右鼻腔新生物及右侧筛上颌窦炎筛上颌窦炎”。 鼻内镜检查见鼻内镜检查见“下鼻甲后端肥大，中鼻道白色絮下鼻甲后

19、端肥大，中鼻道白色絮状物状物”。 鼻咽镜检查见鼻咽镜检查见“右侧后鼻孔白色干酪样物堵塞，右侧后鼻孔白色干酪样物堵塞，咽隐窝存在，隆突光滑咽隐窝存在，隆突光滑”。 2006.9.52006.9.5全麻鼻内镜右侧鼻腔新生物摘除术（第全麻鼻内镜右侧鼻腔新生物摘除术（第一次），术后病理示恶黑。一次），术后病理示恶黑。恶黑大体标本恶黑大体标本(3x2.5cm，第，第1次手术次手术)酶标酶标HMB-45 阳性阳性. x 100细胞呈腺状巢状排列细胞呈腺状巢状排列,核仁大、清楚核仁大、清楚,散在散在黑黑色素色素. x 100 AE1/AE3上皮标记上皮标记 阴性阴性. x 100 Melanin A 阳性阳

20、性. x 100 临床资料临床资料3 3 2006.9.192006.9.19全麻右鼻侧切开术（第二次），全麻右鼻侧切开术（第二次），输血输血400400ml，术后病理示下鼻甲、中鼻甲和，术后病理示下鼻甲、中鼻甲和上颌窦送检组织均为黏膜慢性炎，未见恶上颌窦送检组织均为黏膜慢性炎，未见恶黑。黑。 2007.3.22007.3.2（术后半年，出现涕血（术后半年，出现涕血1 1月）鼻内月）鼻内镜检查发现右侧咽鼓管咽口内一约直径镜检查发现右侧咽鼓管咽口内一约直径4 4mm大小乳头状物，活检病理为恶黑复发。大小乳头状物，活检病理为恶黑复发。右侧咽鼓管咽口内肿瘤右侧咽鼓管咽口内肿瘤临床资料临床资料3 3

21、2007.3.132007.3.13全麻经鼻内镜右侧咽鼓管咽口暨全麻经鼻内镜右侧咽鼓管咽口暨鼻咽外侧壁切除术（第三次），术后病检鼻咽外侧壁切除术（第三次），术后病检结果为慢性炎伴出血坏死及少量异型细胞。结果为慢性炎伴出血坏死及少量异型细胞。 2007.5.282007.5.28全麻经鼻内镜右侧鼻底部肿物切全麻经鼻内镜右侧鼻底部肿物切除术（第四次），术后病检亦证实恶黑。除术（第四次），术后病检亦证实恶黑。 2007.7.262007.7.26全麻右侧全麻右侧鼻内镜手术鼻内镜手术（第五次），（第五次），除原先咽鼓管咽口和鼻底中部病灶外，鼻除原先咽鼓管咽口和鼻底中部病灶外，鼻顶前段新增恶黑病灶；同期

22、因右耳鼓室积顶前段新增恶黑病灶；同期因右耳鼓室积液作鼓膜置管术（内镜下）。液作鼓膜置管术（内镜下）。临床资料临床资料3 3 2007.9.262007.9.26全麻右鼻侧切开术全麻右鼻侧切开术+ +恶黑切除术恶黑切除术（第六次）。术后予（第六次）。术后予补充放疗补充放疗。 2008.6.62008.6.6右鼻腔又见复发，并侵及同侧上右鼻腔又见复发，并侵及同侧上唇。放弃手术，带瘤生存唇。放弃手术，带瘤生存2 2年余后死亡。年余后死亡。临床资料临床资料4 4 男，男，43岁。岁。因因“鼻咽癌放疗后鼻咽癌放疗后1 1年，回吸涕年，回吸涕带出肿物带出肿物1 1周周”主诉而入院。肿物送病理检主诉而入院。

23、肿物送病理检查示：低分化鳞状细胞癌。原先肿瘤位于查示：低分化鳞状细胞癌。原先肿瘤位于右侧鼻咽顶，合并右颈部肿块；已行放疗右侧鼻咽顶，合并右颈部肿块；已行放疗共共3636次。次。 双侧颈部稍硬，未及明确包块。鼻咽部未双侧颈部稍硬，未及明确包块。鼻咽部未见明显占位。鼻中隔右偏。右侧鼻底部及见明显占位。鼻中隔右偏。右侧鼻底部及中鼻道可见红色占位，触之易出血。中鼻道可见红色占位，触之易出血。 1/07 CT 7/07 PET/CT 1/08 CT 5/08 CT 1/07 CT 7/07 PET/CT 1/08 CT 5/08 CT 双侧鼻咽部电子内镜像双侧鼻咽部电子内镜像临床资料临床资料4 4 20

24、08.5.14全麻经内镜右鼻鳞癌切除术。全麻经内镜右鼻鳞癌切除术。 手术录像手术录像右下鼻甲大体标本观右下鼻甲大体标本观右鼻底大体标本观右鼻底大体标本观临床资料临床资料4 4 术后予二次放疗（足量）。术后予二次放疗（足量）。 2008.7.21随访检查示右鼻腔及鼻咽部光滑。随访检查示右鼻腔及鼻咽部光滑。讨论讨论 肿瘤外科基本理念：肿瘤外科基本理念：en bloc resection、safe margin、reconstruction。 鼻内镜技术的局限性：受出血量影响较大、鼻内镜技术的局限性：受出血量影响较大、大多操作系单手、缺乏合适手术器械、难大多操作系单手、缺乏合适手术器械、难以进行复杂

25、的修复或重建。以进行复杂的修复或重建。经内镜鼻腔鼻窦恶性肿瘤手术适应证经内镜鼻腔鼻窦恶性肿瘤手术适应证 鼻腔壁或单窦腔壁上软组织来源的恶性肿鼻腔壁或单窦腔壁上软组织来源的恶性肿瘤，不侵及骨质或虽侵及骨质，但不需要瘤，不侵及骨质或虽侵及骨质，但不需要切除大块者；切除大块者； 对出血可采取有效控制手段者；对出血可采取有效控制手段者； 可以整块切除并有可能带安全边界者；可以整块切除并有可能带安全边界者； 除内镜外科切除外，尚可联合放疗、化疗、除内镜外科切除外，尚可联合放疗、化疗、介入治疗、靶向治疗等有效手段者；介入治疗、靶向治疗等有效手段者； 可长期密切随访者。可长期密切随访者。小结小结 鼻内镜技术对确定鼻腔恶性肿瘤生长部位、鼻内镜技术对确定鼻腔恶性肿瘤生长部位、侵犯范围和进行活检病理学检查的价值已侵犯范围和进行活检病理学检查的价值已被广泛认可。被广泛认可。 作为主要治疗性手段，对一些特殊病例，作为主要治疗性手段，对一些特殊病例，结合血管栓塞、放射治疗等技术，在临床结合血管栓塞、放射治疗等技术，在临床上还是完全可行的。上还是完全可行的。