健康管理团队服务工作手册(临床医生分册)

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1、目 录1、健康管理团队服务工作实施方案 12、健康管理团队服务工作领导小组3、健康管理团队服务工作团队分工表4、健康管理团队服务日程安排表5、村基本信息6、卫生监督协管服务工作基本概况7、健康管理团队服务工作公示牌8、健康管理团队服务临床医生工作职责9、健康管理团队服务集中下村工作流程10、年度工作计划 11、年中小结12、年终总结13、重点人群登记表高血压病人14、重点人群登记表2型糖尿病人 15、重点人群登记表精神病人16、重点人群登记表恶性肿瘤病人17、重点人群登记表脑卒中病人18、重点人群登记表冠心病人19、重点人群登记表传染病人20、重点人群登记表孕产妇21、重点人群登记表新生儿22

2、、重点人群登记表0-7岁儿童23、年度工作安排和总结24、全科医师工作记录25、健康管理团队服务绩效考核表26、村健康管理服务统计表27、村健康管理服务对象动态变化记录表28、健康管理服务工作量团队队长月报表29、健康管理团队服务工作日志30、健康管理团队服务工作质控记录31、健康管理团队服务工作纠错记录32、居民健康档案核查表33、老年人健康体检记录核查表34、高血压患者健康管理核查表35、2型糖尿病患者健康管理核查表 36、重性精神疾病患者规范管理核查表37、基层公共卫生服务人员调查表38、居民满意度调查表 硕集卫生院健康管理团队服务工作实施方案为进一步深化医药卫生体制改革，强化基本医疗和

3、基本公共卫生服务，推进乡村一体化管理，明确卫生院医务人员的工作职责、内容、服务范围、服务方式和考核标准，根据省关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见和阜宁县健康管理团队服务工作实施方案精神，给合我院工作实际，制定本方案。一、团队组建 健康管理团队由临床、预防保健、护理等医疗卫生服务人员、一体化、财务、药品等管理人员以及乡村医生共同组成。管理人员由镇卫生院院务会成员担任片长，临床医生兼任团队队长。临床医生具备执业（助理）医师资格；预防保健人员由疾控中心和妇保所培训合格的防保所人员担任；护理人员具有护士资格证；乡村一体化管理人员、财务人员或药品管理人员都是经过专业培训后上岗；乡村医生具有乡村医生

4、执业证书。每个服务团队服务2个村，每个服务团队有1名队长，具体负责本团队的各项工作。二、工作职责以服务区域居民健康需求为导向，以十类41项基本公共卫生服务和基本医疗服务为重点，同时，负责新农合门诊统筹补偿服务及监督管理，乡村一体化规范管理等工作。（一）基本公共卫生服务。根据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）的要求，结合实际情况，将十大类41项基本公共卫生服务项目进行细化分工，具体落实到服务团队和责任乡村医生。健康服务团队的职责：1、深入到村，根据乡村医生提供的健康信息，对辖区居民进行健康检查，并建立居民健康档案；2、全面落实“健康教育进家庭”制度，面对面开展健康教育宣传和健康咨询服务，举

5、办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康，广泛传播防病知识和卫生保健知识，提高居民群众的健康意识，改变健康行为；3、对辖区内慢性病人、结核病人、重性精神病人上门随访，每年进行一次全面健康检查，4次面对面的随访和血压、血糖检测，及时了解掌握病情变化及治疗用药情况，并进行规范用药指导、健康干预和生活方式指导；4、每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理；5、开展新生儿访视（出生后28天内），了解出生时情况、预防接种情况；28天后询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估；分别在3、6、8、12、

6、18、24、30、36月龄时，随访婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在婴幼儿68、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄分别进行1次听力筛查；为46岁儿童每年提供一次健康管理服务，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导；6、对孕产妇进行管理，每年进行一次体格检查，动员按期进行产前检查；并在产后28天、42天内分别进行2次产后访视；

7、7、为65岁以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；8、协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订；按照有关规范要求，对传染病病人、疑似病人采取隔离、医学观察等措施，对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊，书写医学记录及其他有关资料并妥善保管；协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、查找，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。协助对本辖区病人、疑似病人和突发公共卫生事件开展流行病学调查，收集和提供病人、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息；9、发现或怀疑有食

8、物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生监督机构并协助调查；发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，并对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发现的可疑职业病患者向职业病诊断机构报告。协助对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训；10、对辖区居民进行中医体质辩识和中医养生保健知识宣传、药膳生活指导。乡村医生的职责：1、负责收集和建立辖区居民的基本健康信息，上报卫生院，动员辖区居民到卫生院进行健康检查，协助健康服务团队进行居民健康体检；2、定期

9、开展健康教育专题讲座，深入学校、农户（居民）家庭开展健康教育，发放健康教育传单；3、对辖区儿童按免疫程序通知到卫生院接种疫苗；4、协助服务团队对慢性病人、结核病人和重性精神病人进行随访管理和健康服务；5、动员孕产妇进行产前检查，协助服务团队进行产后访视；6、协助开展儿童体检和健康管理服务；7、负责动员辖区65岁以上老年人进行体格检查，掌握辖区老年人发病情况并进行健康服务；8、及时发现和上报各类传染病，并协助服务团队进行医学观察和突发公共卫生事件上报工作；9、承担卫生协管信息员的职能，对辖区食品药品从业单位进行摸底调查，协助对学校卫生、公共场所卫生、职业卫生、饮用水卫生进行巡查。（二）基本医疗服

10、务。1、上门服务。以临床医生、责任护士、预防保健人员、乡村医生和管理人员为主的健康服务团队，主动上门服务，对居民健康实行责任制管理，团队服务人员以辖区（新发病人员、慢性病人、孕产妇及儿童、老年人）重点人群为主，每月定期进行上门医疗服务，健康检查，用药指导和免费义诊服务；2、协助转诊。对巡回医疗和义诊服务、健康检查中发现需住院治疗的患者联系到上级医疗机构进行转诊，确保有病居民得到及时诊治；3、开设门诊。建立驻村医生制度，服务团队医生每月到村卫生室坐诊服务2次以上；4、推广中医适宜技术。每个乡村医生必须开展10项以上中医适宜技术，为当地村民进行中医药服务。（三）新农合门诊服务及监管。健康服务团队人

11、员到村卫生室开展服务的过程中，要将村卫生室新农合门诊报销审核作为入村的主要内容，对每月上报的门诊报销单据和处方进行详细核对，并深入30%的农户进行调查核实，对发现套取新农合资金的及时上报卫生院，由卫生院按相关规定进行处理。（四）规范乡村一体化管理。健康服务团队要强化对村卫生室的管理，严格按照 “五统一”的乡村一体化管理模式，加强对村卫生室的规范化管理。一是规范医疗服务行为。要加强乡村医生准入管理，村卫生室人员必须持乡村医生执业证书上岗，做到就诊有登记，看病有处方，取药有收据，输液有许可，严格落实消毒管理制度，使消毒登记及一次性医疗用品销毁符合规定，处方书写合格，中药处方与西药处方分开装订，抗菌

12、素与激素应用合理。二是加强财务管理。要督促村卫生室建立财务账目，所有收入与支出全部入账，现金按时足额上缴卫生院一体化账户，特别是新农合门诊实际补偿资金、基本公共卫生补助资金、一般诊疗费收入、基本药物零差率补助等要全部入账，做到收入合理，同时，村卫生室每月要将收入及支出情况报卫生院。三是加强基本药物制度管理。要督促村卫生室全部使用和配备基本药物，所有药品全部从卫生院调拨，严禁卫生室私自购药和使用基本药物目录外药品，所有药品实行零差率销售。服务团队人员发现村卫生室购进和使用非基本药物或私自购药、未执行零差率销售现象，立即上报卫生院，由卫生院按相关规定进行处理。三、服务方式1、服务团队在镇卫生院的组

13、织领导下，以村卫生室和各村为服务单位，以建立居民健康档案和重点人群健康管理为重点，以进村入户、上门服务、主动服务、签约服务等方式，每个团队负责1-3个村卫生室；2、每月至少2次到村卫生室和居民家中开展健康服务；3、各团队根据全年承担的任务，制定详细的工作计划，并根据工作任务确定每次下村人员的具体工作内容；4、采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及村卫生室坐诊、检查指导村卫生室工作等方式开展服务，每次下村前，乡村医生应事先向重点管理服务对象做好通告工作。四、绩效考核将健康管理团队服务工作与本单位其它工作一起列入单位绩效考核工作内容，根据本辖区实际服务区域，服务人口进行合理分配，确定服务村户数，按照

14、基本公共卫生服务项目责任书和阜宁县基层医疗卫生机构工作人员绩效考核办法的要求，制定具体的实施方案，明确工作目标、工作内容和运作程序，从服务数量和服务质量上对服务团队进行考核，实行绩效工资分配制度。将乡村医生工作任务与乡村医生基本公共卫生补助资金发放进行挂钩，每季度对服务团队和乡村医生进行全面的考核，根据考核结果兑现绩效工资和补助资金。五、组织领导为了全面加强健康管理团队服务，确保各项工作顺利实施，扎实推进，取得成效，卫生院成立由卫生院院长任组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的健康管理团队服务工作领导小组，并下设办公室，具体负责健康管理团队服务的组织领导、综合协调和具体实施工作。同时，对各

15、健康管理团队服务工作进展情况进行督促检查和具体指导。硕集卫生院健康管理团队服务工作领导小组组 长：刘 春 院 长副组长： 张贵亚 副院长 陈芳婷 总帐会计 成员： 张贵亚 考核办主任（兼）张高僮 合管办主任孙银娣 护士长嵇海军 医疗组组长 谈步明 防保科长领导小组下设办公室，由防保科长谈步明同志兼任办公室主任。硕集卫生院健康管理团队人员分工表区域片长团队单位队长临床医生社区护士财务人员药品人员公卫专职卫生室长东南孙文会第一团队阳河嵇海军嵇海军孙银娣郭文娟段 平孙文会王 清阳光陈乃速西南韩其建第二团队何桥谢永明谢永明王璐璐陈芳婷李运亮韩其建何长明东崔倪同林中心夏迎春第三团队硕集张高僮张高僮夏迎春

16、王正军楚 军张贵亚丁士明张单王志凤西北谈步明第四团队计桥谈步明吴婷婷陈秀清马柄楠吴婷婷谈步明崔立汉双桥王洪宁硕集卫生院健康管理团队服务日程安排表团队村别健康知识讲座团队集体活动备 注第一团队阳河单月4日下午每月4日、19日下午阳光双月13日下午每月13日、29日下午第二团队何桥单月9日下午每月9日、24日下午东崔双月12日下午每月12日、22日下午第三团队硕集单月11日下午每月11日、19日下午张单双月12日下午每月12日、25日下午第四团队计桥单月3日下午每月3日、23日下午双桥双月5日下午每月3日、26日下午村基本信息一、人口概况总人口： 人，总户数 户，其中：男性： 人，女性： 人，65

17、岁以上老人： 人，07岁儿童 人二、组织管理情况姓 名性 别职 务村支部书记村主任卫生分管村卫生室室长联系电话三、村医疗机构设置情况机构名称法定代表负责人执业资格医疗机构许可证号联系电话四、健康管理团队人员基本情况姓 名性 别职 务片 长队 长临床医生社区护士公卫专职职 称执业资格联系电话 五、公共卫生服务对象基本情况：学校 所；幼儿园 所；村卫生室 个；自来水厂 个；食品经营单位 家；公共场所 家；孕产妇 人；03岁儿童体检 人；07岁儿童计免 人；重性精神病 人；肺结核 人； 高血压病 人；糖尿病 人；冠心病 人；脑卒中及其后遗症 人；恶性肿瘤 人；传染病 人；其它疾病 人；当年新建三格式

18、无害化厕所 个；卫生厕所 个；自来水覆盖人口数 个。本年度参加合作医疗人数： ， 参保率： %村已婚育龄妇女人数： 本年度规划生育人数： 建立健康档案情况：应建： 已建： 建档率： %；其中65岁以上老年人 人， 高血压病 人；糖尿病 人；冠心病 人；脑卒中及其后遗症 人；恶性肿瘤 人；重性精神病 人；卫生监督协管服务工作基本概况一、 辖区基本情况共有 个组（社区 个）,总户数 户，总人口人；当地生产总值元；人均纯收入元。二、 餐饮服务单位 (镇、村单位合并统计)共有餐饮服务单位 个；学校食堂个。三、 公共场所单位 (镇、村单位合并统计)共有公共场所单位 个。其中，旅店业 个；洗浴业 个；理发

19、业 个；娱乐业个；其它(商场、超市、书店等） 个。四、 供水单位(镇、村单位合并统计)共有水厂个；二次供水单位 个。五、 职业卫生情况(镇、村单位合并统计)共有职业病人数人。疑似职业病人数 人。放射工作人员人。六、 医疗机构单位卫生室个，共有从业人员人。七、 卫生监督协管工作组织及人员分工卫生监督协管信息员： 联系电话：健康管理团队服务工作公示牌（照片）健康管理团队服务集中下村工作流程1、每月固定日期的下午上班时间到村卫生室工作，下班时间离开；2、村卫生人员对2型糖尿病人通知上午在卫生室测血糖、血压并记录在糖尿病筛查暨转诊登记本上。3、第一步：与巡讲在同一天的先在村卫生室安排的场所讲课（临床医

20、生讲，村卫生准备场所并通知高血压、糖尿病、65岁以上老年人、出院病人家属等相对应的健康服务管理重点人群听课，护士维持秩序，公卫专职人员挂横幅、拍照片）。4、第二步：讲课后村卫生室人员维持秩序；护士量血压；公卫专职人员发放宣传材料；同片公卫专职人员拍照片；临床医生对高血压、糖尿病、65岁以上老年人等重点人群进行健康管理，调整用药、个体化交流健康管理知识、利用中医知识为居民保健。5、第三步：临床医生、社区护士对出院后未集中到卫生室的病人及病情较重未到卫生室的慢病病人上门回访，检查村卫生室的相关工作；公卫专职人员就近访视产妇、结核病人、传染病人、应种未种儿童；访视结束后到卫生室集中，对卫生室工作进行

21、指导。（当天无巡讲计划的直接进行第三步）健康管理团队服务临床医生工作职责1、每月到管辖的每个村至少2次开展工作，每次下村工作时间不少于半天；2、指导村卫生室的基本医疗服务，村卫生室门诊登记规范、处方合格率达95%，抗生素、激素使用和输液率明显下降；3、对居民进行健康体检，建立并完善居民健康档案；对影响居民健康的主要危险因素进行干预；4、对辖区行政村每2个月开展一次健康教育宣传和健康咨询服务，举办健康知识讲座；对出院病人进行回访并健康宣教；5、规范管理辖区的高血压、2型糖尿病病人，及时了解掌握病情变化及治疗用药情况，并进行规范用药指导、健康干预和生活方式指导；6、为65岁以上老年人提供1次健康管

22、理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；7、规范登记、及时上报传染病；8、对辖区居民进行中医体质辩识和中医养生保健知识宣传、药膳生活指导。健康管理团队服务集中下村工作流程1、每月固定日期的下午上班时间到村卫生室工作，下班时间离开；2、村卫生人员对2型糖尿病人通知上午在卫生室测血糖、血压并记录在糖尿病筛查暨转诊登记本上。3、第一步：与巡讲在同一天的先在村卫生室安排的场所讲课（临床医生讲，村卫生准备场所并通知高血压、糖尿病、65岁以上老年人、出院病人家属等相对应的健康服务管理重点人群听课，护士维持秩序，公卫专职人员挂横幅、拍照片）。4、第二步：讲课后村卫生室人员维持秩序；

23、护士量血压；公卫专职人员发放宣传材料；同片公卫专职人员拍照片；临床医生对高血压、糖尿病、65岁以上老年人等重点人群进行健康管理，调整用药、个体化交流健康管理知识、利用中医知识为居民保健。5、第三步：临床医生、社区护士对出院后未集中到卫生室的病人及病情较重未到卫生室的慢病病人上门回访，检查村卫生室的相关工作；公卫专职人员就近访视产妇、结核病人、传染病人、应种未种儿童；访视结束后到卫生室集中，对卫生室工作进行指导。（当天无巡讲计划的直接进行第三步）年度工作计划 年 中 小 结 年 终 总 结 重点人群登记表（高血压病人）序号姓名性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表高血压病人序号姓名

24、性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表（2型糖尿病人）序号姓名性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表（2型糖尿病人）序号姓名性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表（精神病人）序号姓名性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表精神病人序号姓名性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表（恶性肿瘤病人）序号姓名性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表（恶性肿瘤病人）序号姓名性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表（脑卒中病人）序号姓名性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表（冠心病人）序号姓名性别出生年

25、月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表（传染病人）序号姓名性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表（孕产妇）序号姓名性别出生年月预产期住 址户主联系电话重点人群登记表（新生儿）序号姓名性别出生年月父母姓名住址户主联系电话重点人群登记表（0-7岁儿童）序号姓名性别出生年月父母姓名住址户主联系电话重点人群登记表0-7岁儿童序号姓名性别出生年月父母姓名住址户主联系电话 年度工作安排和总结工作安排工作总结全科医师工作记录 年 月 日常见治疗指导：门诊登记核查：就诊病人数 登记病人数 登记合格数 35岁以上病人首诊数 测血压人数主要问题：门诊处方核查：处方数 处方合格数 主要问题：合理用

26、药核查：激 素；就诊病人数 使用人数 使用率输 液：就诊病人数 使用人数 使用率抗生素：就诊病人数 使用人数 使用率 二联使用数：高血压病人：（登记到病人的姓名，二次血压管理超过正常、二、三级） 糖尿病人：（登记到病人的姓名，二型血糖控制不满意）精神病人管理：（登记到病人的姓名）特殊病人管理：（登记到病人的姓名）全科医师工作记录 年 月 日常见治疗指导：门诊登记核查：就诊病人数 登记病人数 登记合格数 35岁以上病人首诊数 测血压人数主要问题：门诊处方核查：处方数 处方合格数 主要问题：合理用药核查：激 素；就诊病人数 使用人数 使用率输 液：就诊病人数 使用人数 使用率抗生素：就诊病人数 使用人数 使用率 二联使用数：高血压病人：（登记到病人的姓名，二次血压管理超过正常、二、三级） 糖尿病人：（登记到病人的姓名，二型血糖控制不满意）精神病人管理：（登记到病人的姓名）特殊病人管理：（登记到病人的姓名）全科医师工作记录 年 月 日常见治疗指导：门诊登记核查：就诊病人数 登记病人数 登记合格数 35岁以上病人首诊数 测血压人数主要问题：门诊处方核查：处方数 处方合格数 主要问题：合理用药核查：激 素；就诊病人数 使用人数 使用率输 液：就诊病人数 使用人数 使用率抗生素：就诊病人数 使用人数 使用率 二联使用数：高血压病人：（登记到病人的姓名，二次血压管理超过正常、二、三级）