中国2型糖尿病防治指南(版)

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1、中国2 2型糖尿病防治指南（20102010年版）2型糖尿病的流行病学 近20年来，我国糖尿病患病率显著增加。 2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计2005到2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美

2、元。 2002年全国营养调查同时调查了糖尿病的流行情况。该调查主要根据空腹血糖诊断IFG和糖尿病，空腹血糖较高的部分患者作了口服葡萄糖耐量（OGTT）试验。在18岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%。18-44岁，45-59岁和60岁以上3个年龄组城市的糖尿病患病率分别是1.95%， 7.78%，13.13%；而农村相应年龄组分别为0.98%，2.96%，4.41% 我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况 调查年份/诊断标准调查规模年龄范围（岁）DM患病率IGT患病率筛选方法1980*兰州标准30万全人群0.67%-尿糖+馒头PBG2h筛选高危人群1994WHO 1985

3、21万25-642.28%2.12%馒头餐PBG2h筛选高危人群1996WHO 19854.3万20-743.21%4.76%-2002WHO 199910万18城市4.5%农村1.8%-FBG筛选危人群 从上表可以看出，糖尿病患病率在过去20年中上升了4倍。需要指出的是，这几次的调查方法和诊断标准是不一致的，特别是在1997年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从7.8mmol/L改为7.0mmol/L。因此，表中前3次的调查结果与现在的指标比较起来是低估的。 2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每四个成年人中就

4、有一个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计2005到2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。我国糖尿病流行情况有以下特点 1、在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90以上，1型糖尿病约占5，其它类型糖尿病仅占0.7；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。 2、经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与

5、糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区。 3、国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加。 4、未诊断的糖尿病比例高于发达国家：2007-08年20岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管比过去调查比例有所下降,但远高于发达国家(美国约48%)。 5、表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约在25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2;餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%。糖尿病的诊断与分型 我国采用WHO（1999年）糖

6、尿病诊断标准。糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。若没有特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。 血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定。目前常用的诊断标准和分类有WHO1999标准6和美国糖尿病学会（ADA）2003年标准7。 ADA的IFG切点为 5.6 mmol/L，IFG下限切点下调，扩大了糖尿病的高危人群，对糖尿病及心血管并发症的防治可能具有意义8-11。但目前对空腹血糖在5.66.0mmol/L人群发生大血管病变的危险性是否明显增加尚缺乏充分的证据。我国空腹血糖异常切点仍用WHO的标准。空腹血浆葡萄糖或75

7、g葡萄糖口服负荷试验（OGTT）后2小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值。糖代谢分类 糖代谢分类 WHO 1999 FBG 2hPBG 正常血糖（NGR） 6.1 7.8 空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.0 7.8 糖耐量减低（IGT）* 6.1 7.8-11.1 糖尿病（DM） 7.0 11.1糖尿病的诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)糖尿病1糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或2）空

8、腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或3）葡萄糖负荷后2小时血糖2无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断11.1（200）7.0（126）11.1（200）糖尿病的分型（WHO，1999）1. 1型糖尿病 1.1免疫介导 1.2特发性2. 2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病 3.1细胞功能遗传性缺陷 3.2胰岛素作用遗传性缺陷 3.3胰腺外分泌疾病 3.4内分泌疾病 3.5药物和化学品所致糖尿病 3.6感染所致 3.7其他与糖尿病相关的遗传综合征4.妊娠糖尿病（GDM）下列血糖状态应做OGTT 大多数筛查性计划均把空腹葡萄糖或随机血糖作为第一步检查。然而，流行病学研究结果提示，若使用目

9、前的诊断标准，有相当数量的人可能仅有空腹血糖或负荷后血糖异常。若这部分人群不行OGTT检查，则可能会被误认为正常。 所以建议只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率。 近年来人们越来越倾向将糖化血红蛋白作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。2010年ADA指南已将HbA1C6.5%作为糖尿病诊断标准之一。但HbA1C6.5% 也不能除外糖尿病，需进一步行糖耐量检查。我国HbA1c检测方法的标准化程度不够，HbA1C测定的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。1型还是2型糖尿病? 单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型

10、糖尿病典型特征的酮症酸中毒，有时在2型糖尿病也会出现。病人起始的分类有时的确很困难。 因此如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估。 1型糖尿病的特点 1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁中度至重度的临床症状体型消瘦空腹或餐后的血清C肽浓度低起病迅速明显体重减轻酮尿或酮症酸中毒出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体anti-GAD，胰岛细胞抗体ICA，胰岛抗原抗体IA-2） 青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点 1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病症状明显缓慢起病常无症状临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史种族性高发病率族群黑棘皮病

11、多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICA阳性抗-GAD阳性ICA512阳性ICA阴性抗-GAD阴性ICA512阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病有无糖尿病的管理 基本原则、饮食、运动、血糖自我监测、教育 基本原则 限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系。为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。糖尿病教育和管

12、理 每位糖尿病患者一经诊断就应接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的针对性更强。这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的 教育管理的形式 每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课程。最好的糖尿病管理是团队式管理，糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师（基层医师和/或专科医师），糖尿病教育者（教育护士），营养师，患者。必要时还可以增加眼科医生，心血管医生，肾病医生，血管外科医生，产科医生，足病医生和心理学医生。教育的内容 疾病的

13、自然进程 糖尿病的症状 并发症的防治，特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施 当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护血糖监测 糖化血红蛋白（HbA1c）：长期控制血糖最重要的评估指标是HbA1c（正常值4-6%），也是临床决定是否要更换治疗的重要依据。在治疗之初至少每三个月检测一次，一旦达到治疗目标可每六个月检查一次。患有血红蛋白异常性疾病的患者，

14、HbA1c的检测结果是不可靠的，应以空腹和/或餐后静脉血浆血糖为准。血糖自我监测 血糖的自我监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段20。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但如条件所限不能查血糖，尿糖的检测也是可以接受的。 血糖自我监测适用于所有糖尿病患者，但对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测。对于那些没有使用胰岛素治疗的患者有一些证据显示自我血糖监测有利于改善血糖控制，但也有不支持的证据。血糖自我监测的频率 取决于治疗的目标和方式。 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7次，直到病情稳定，血糖得

15、到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2次 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次 使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4次 血糖监测时间 餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖 餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者 睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者 夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者 出现低血糖症状时应及时检测血糖 剧烈运动前宜监测血糖血糖监测的指导和质控 开

16、始自我血糖监测前应由医生或护士对糖尿病患者进行检测技术和检测方法的指导，包括如何测血糖，何时监测，监测频率和如何记录监测结果。医生或糖尿病管理小组每年应检查1-2次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪，尤其是自我检测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时。尿糖的自我监测 虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助；在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高（如在老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测没有意义。血糖控制目标HbA1c(%)6.5空腹/餐前血糖4.4-6.1mmol/L(8

17、0-110mg/dl)餐后2小时血糖4.4-8.0mmol/L(80-145mg/dl) 治疗目标和策略一定要个体化、对每个危险因素予以分别考虑。在临床实践中为了更好地指导患者达到治疗目标，将血糖控制分成三类 理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c（%）6.56.5-7.57.5饮食治疗 饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，也可以说是所有治疗的基础21， 22。对饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。营养治疗

18、的原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。营养治疗的目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重：超重的患者体重减少的目标是体重在3-6个月期间减轻5%10%。消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重，并长期维持理想体重脂肪 膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30% 饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的10% 避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品，食物中胆固醇摄入量为1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或肾小球滤过率3mg/dL（265mol/L），或肌酐清除率50ml/min/1.73m

19、2，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响。（4） 神经病变：与糖尿病神经病变相关的胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和直立性低血压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。（5） 心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠使死亡的危险性增加。应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。有怀孕愿望糖尿病妇女的心功能应该达到能够耐受运动试验的水平。 儿童和青少年糖尿病 儿童和青少年主要是罹患1型糖尿病，但近年来由于肥胖儿童的增多，2型糖尿病的发病率也在逐年增加。儿童和青少年糖尿病的诊断仍根据WHO 1999标准。根据病史，查体（包括体重，BMI，腰围），尿

20、酮体等检查评估其类型。有时区分儿童和青少年糖尿病的类型很困难，当患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能。有条件的单位应进一步测定-细胞自身抗体和C-肽释放水平，有助于分型诊断。 1型糖尿病 目前认为病因是在遗传易感性的基础上，外界环境因素（可能包括病毒感染）引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛细胞的损伤和破坏，胰岛素分泌绝对不足，引发糖尿病。我国儿童青少年1型糖尿病的发病率约为0.6/10万，属低发病区，但由于我国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数不少于100万。临床表现 起病较急，常因感染或饮食不当发病，可有家族史。 典型者有多尿、多饮、多食和消瘦三多一少症状。 不

21、典型隐匿民病患儿多表现为疲乏无力，遗尿，食欲可降低。 约20%40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。治疗方案及原则1型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状，预防的延缓各种急、慢性并发症的发生。提高生活质量，使糖尿病患儿能与正常儿童一样生活和健康成长。 胰岛素治疗儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿胰岛残余细胞功能有差异，胰岛素治疗要注意个体化。 饮食治疗计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要。均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应。应避免高糖高脂食物，多选择高纤维素食物，烹调以清淡为主。定时定量，少量多餐，最好是一日三次主餐和三次加餐。应注意进正餐

22、和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。 运动治疗 儿童1型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动，这对糖尿病的病情控制有良好作用。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包括防止运动后低血糖。 心理治疗和教育 是糖尿病患儿综合治疗的一部分，社会、学校和家庭都应给予糖尿病儿童更多的关心和爱护，使他们能与正常儿童一样健康成长。 要加强血糖的自我监测（SMBG） 门诊随访 一般患儿至少每23个月应到糖尿病专科门诊复查一次。 每次携带病情记录本，以供医生对病情控制的了解，作为指导治疗的依据。 每次随访均应测量身高、体重、血压、血常规、尿糖及酮体、餐后2小时

23、血糖和糖化血红蛋白。 每半年至1年检测一项血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或负荷后C肽水平，以早期发现糖尿病的慢性并发症，并了解胰岛细胞的功能变化。儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标 血糖目标值范围HbA1C理由餐前睡前/夜间幼儿学龄前期（0-6岁）5.6-10.0mmol/L(100-180mg/dl)6.1-11.1mmol/L(110-200mg/dl)8.5%，(但7.5%)脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.0mmol/dl(90-180mg/dl)5.6-10.0mmol/L(100-180mg/dl)8%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春和青少年期

24、（13-19岁）5.0-7.2mmol/L(90-130mg/dl)5.0-8.3mmol/L(90-150mg/dl)7.7%1有严重低血糖的风险2需要考虑发育和精神健康3如无过多的低血糖发生，能达到7%以下更好2型糖尿病 随着肥胖儿童的增多，儿童青少年中2型糖尿病的发病率也有增高趋势 临床表现 发病较隐匿，多见于肥胖儿童，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下 治疗方案及原则 （1） 饮食治疗：饮食控制以维持标准体重、矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛细胞的负担为原则，肥胖儿童的减低体重量因人而异。 （2） 运动治疗：运动治疗在儿童青少年2型

25、糖尿病的治疗上占有重要的地位，有利于减轻体重，增加胰岛素的敏感性、血糖的控制和促进生长发育。运动方式和运动量的选择应该个体化，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。 （3） 药物治疗：原则上可先用饮食和运动治疗，观察23个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育。由于儿童和青少年2型糖尿病与成人2型糖尿病的病理生理相似，有理由推测这些药物对儿童和青少年2型糖尿病有效。药物的选择及应用基本上与成年人相同。值得注意的是，这些口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估。FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童患者。用药应体现个体化，在多

26、数情况下，特别对于超重或肥胖的患者，二甲双胍作为首选药物。与磺脲类药物相比，在控制HbA1C水平相当时，二甲双胍不易发生低血糖，同时有一定降低甘油三酯和胆固醇水平的作用。胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同。 （4） 心理教育和自我血糖监测（SMBG）：与1型糖尿病相同。 （5） 控制目标：保持正常生长发育，避免肥胖或超体重，FBG7.0mmol/L， HbA1c60岁的糖尿病患者（西方65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。老年糖尿病的特点 1.老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病。流行病学资料表明，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国外报告65岁以上人群的2型糖尿病和IGT的患

27、病率为10%20%。 2.老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现。 3.部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等。 4.特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。 老年糖尿病的并发症 1.急性并发症 老年糖尿病患者严重的急性代谢并发症常为非酮症性高渗综合征，死亡率高达15%20%。 2.慢性并发症 （1） 心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因，80%老年糖尿病患者死于心血管合并症。 （2） 老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加。 （3） 老年糖尿病

28、患者白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多。 老年糖尿病治疗的注意事项 老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似，但应考虑到老年人的特点。 老年糖尿病多属于2型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，应注意以下事项 ：1 老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍。2 有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。3 避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖。4 可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量。老年糖尿病的筛查预防 1.老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键。要从中年开始预防，对40岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查。 2.老年人保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础。