1压力性损伤的预防

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1、 压疮预防新进展压疮预防新进展厚德守责厚德守责 精医为民精医为民内容内容厚德守责厚德守责 精医为民精医为民因弥漫性蜂窝织炎、胶带撕脱伤、糖尿病神经病变及失禁等造成的皮肤损伤均为非压力因素导致，不属于压疮范畴一、压力性损伤的定义及分期一、压力性损伤的定义及分期厚德守责厚德守责 精医为民精医为民更新项目以前2016年4月8日以后意义术语名压力性溃疡压力性损伤更加准确的描述了完整皮肤处的压力性损伤分期数字罗马数字阿拉伯数字分期名可疑深部组织损伤深部组织损伤更加确切新增医疗器械相关性压力性损伤定义及黏膜压力性损伤定义附加4溃疡：指皮肤或黏膜的破损伴表层组织缺失，但无法正确描述1期或深部组织损伤。损伤：

2、皮肤可以是完整的，也可以是破损的。厚德守责厚德守责 精医为民精医为民关于关于20162016新版分期系统的补充说明新版分期系统的补充说明厚德守责厚德守责 精医为民精医为民一、压力性损伤的定义及分期厚德守责厚德守责 精医为民精医为民深部组织损伤深部组织损伤厚德守责厚德守责 精医为民精医为民不可分期压力性损伤不可分期压力性损伤厚德守责厚德守责 精医为民精医为民4 4期压力性损伤期压力性损伤厚德守责厚德守责 精医为民精医为民2 2期压力性损伤期压力性损伤厚德守责厚德守责 精医为民精医为民深部组织损伤深部组织损伤厚德守责厚德守责 精医为民精医为民1 1期压力性损伤期压力性损伤厚德守责厚德守责 精医为民

3、精医为民3 3期压力性损伤期压力性损伤厚德守责厚德守责 精医为民精医为民2 2期压力性损伤期压力性损伤厚德守责厚德守责 精医为民精医为民3 3期压力性损伤期压力性损伤厚德守责厚德守责 精医为民精医为民4 4期压力性损伤期压力性损伤厚德守责厚德守责 精医为民精医为民深部组织损伤深部组织损伤厚德守责厚德守责 精医为民精医为民3 3期压力性损伤期压力性损伤厚德守责厚德守责 精医为民精医为民一、压力性损伤的定义及分期一、压力性损伤的定义及分期厚德守责厚德守责 精医为民精医为民定义:即使医护人员实施了高质量的皮肤护理，釆取了所有措施，有的压力性损伤仍旧是不可避免的。这些措施包括:评价了个体的健康状况和压

4、疮危险因素;定义和采取了公认的标准实践措施监测和评价了措施的影响及效果;修改了怡当的方法。关于难免性压力性损伤厚德守责厚德守责 精医为民精医为民部位分类/分期 大小 颜色 伤口周围情况窦道、潜行渗出 气味压力性损伤的评估与记录压力性损伤的评估与记录厚德守责厚德守责 精医为民精医为民压力性损伤的评估与记录压力性损伤的评估与记录 伤口的描述 （1）描述伤口床的颜色：常用所占的百分比表示，用25%、50%、75%、100%来描述红、黄、黑各占的比例，还可添加大于或小于，比如小于25%黄色组织，大于75%红色组织。 （2）伤口渗出液的量：量的描述说 明无渗出24小时内更换的纱布不潮湿少量渗出24h渗出

5、量 少于5ml，每天更换纱布不超过1块中等量渗出24h渗出量 5-10ml，每天更换1-2块纱布大量渗出24h渗出量 超过10ml，每天至少更换3块纱布厚德守责厚德守责 精医为民精医为民压力性损伤记录错误案例压力性损伤记录错误案例n骶尾部指压不变白红斑，面积3*3*0.1cm，1期压力性损伤。n大便失禁，肛周皮损，面积为3*3*0.3cm，3期压力性损伤。n骶尾部压力性损伤，50%黑痂，50%腐肉，4期压力性损伤。n2期压力性损伤，100%肉芽组织填充创面。厚德守责厚德守责 精医为民精医为民二、压力性损伤发生的危险因素二、压力性损伤发生的危险因素242/23/2022厚德守责厚德守责 精医为民

6、精医为民252/23/2022厚德守责厚德守责 精医为民精医为民压力对皮肤的影响压力对皮肤的影响262/23/2022厚德守责厚德守责 精医为民精医为民剪切力对皮肤的影响剪切力对皮肤的影响厚德守责厚德守责 精医为民精医为民摩擦力对皮肤的影响摩擦力对皮肤的影响厚德守责厚德守责 精医为民精医为民潮湿对皮肤的影响潮湿对皮肤的影响厚德守责厚德守责 精医为民精医为民2/23/2022厚德守责厚德守责 精医为民精医为民三、三、BradenBraden评分量表的使用评分量表的使用包含6个危险因素1.感知:机体对压力所引起的不适感的反应能力2.潮湿:皮肤处于潮湿状态的程度3.活动:身体活动的程度、范围4.移动

7、能力：改变或控制躯体位置的能力5.营养：平常的食物摄入模式6.摩擦力和剪切力总分为23分，得分越低危险性越高，推荐诊断界值为18分，15-18分为低危患者，13-14分中危患者，10-12分为高危患者，9分为极高危患者。对评分值在15-18分每周至少评估一次；对评分值在13-14分每周至少评估两次；对评分值12分每周评估两到三次，病情变化随时评估。总分总分 1818分应采取预防措分应采取预防措施施单项单项 2 2分应针对该项采分应针对该项采取措施取措施厚德守责厚德守责 精医为民精医为民 评分项目1分2分 3分4分1.感知完全受限大部分受限轻度受限没有改变机体对压力所引起的不适感的反应能力对疼痛

8、刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）；绝大部分机体对疼痛的感觉受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适；机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感；机体的12个肢体对疼痛或不适感感觉障碍对其讲话有反应；机体没有对疼痛或不适的感觉缺失厚德守责厚德守责 精医为民精医为民 评分项目1分2分 3分4分2.潮湿持久潮湿 经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿皮肤处于潮湿状态的程度由于出汗、排尿等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动或给患者翻身时患者皮肤是湿的皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班更换一次每天需要额外换一次床单皮肤通常是干的，只需按

9、常规换床单即可 厚德守责厚德守责 精医为民精医为民 评分项目1分2分 3分4分3.活动卧床不起 局限于轮椅活动可偶尔步行经常步行 身体活动的程度、范围限制在床上行动能力严重受限或没有行走能力。可在帮助下坐椅或轮椅。 白天在帮助下或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路，每天大部分时间在床上或椅子上度过每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次厚德守责厚德守责 精医为民精医为民 评分项目1分2分 3分4分4.移动能力完全受限严重受限 轻度受限 不受限改变或控制躯体位置的能力没有帮助的情况下，不能完成躯体或四肢的位置变动偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独自完成经常的或显著的躯体位置变动，

10、或保持体位能经常独立地改变躯体或四肢的位置，不能完全翻身独立完成经常性的自行体位改变厚德守责厚德守责 精医为民精医为民 评分项目1分2分 3分4分5.营养重度营养摄入不足可能营养输入不足 营养摄入适当 营养摄入良好平常食物的摄入模式从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体；没有摄入流质饮食；禁食或（和）清液摄入或静脉输入大于5天很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2，每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品；偶尔能摄入规定食物量；摄入低于理想量的流质或者管饲可摄入供给量的一半以上；每天4份蛋白量（肉或乳制品），偶尔拒绝肉类，如

11、果供给食物通常会吃掉；管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食；不需要补充食物 厚德守责厚德守责 精医为民精医为民 评分项目1分2分 3分6.摩擦力和剪切力有此问题 有潜在的问题无明显的问题移动时需中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落；需要大力帮助重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦躯体移动缺乏，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在

12、移动时完全抬空躯体；在床上或椅子上总是保持良好的位置厚德守责厚德守责 精医为民精医为民厚德守责厚德守责 精医为民精医为民Braden评分及全身皮肤评估厚德守责厚德守责 精医为民精医为民 患者女，89岁,因“咳嗽、咳痰2天,气促半天”拟“重症肺炎”收住院,气管插管接呼吸机辅助呼吸,神志不清,躁动,对疼痛刺激有反应,绝对卧床,能在床上轻微移动,协助下翻身,鼻饲营养液200M/Q4H,留置导尿,翻身时有漏尿,每天需更换床单4-5次。感知 潮湿 活动能力 移动能力 营养 摩擦力/剪切力2总分：10分 属于高危患者23111厚德守责厚德守责 精医为民精医为民 患者男,28岁,因“发热17天,后枕及颈肩痛

13、14天,双上肢麻木10天”“脊髓炎”收住。卧床,神清,胸部双乳头平面以下感觉消失,双上肢肌力4级,双下肢肌力0级。每天至少更换两套衣服，近几天食欲差,只能进食每餐的半份饭量,餐间少量水果。留置导尿,解成形便每2-3天1次。因活动时头颈及双上肢疼痛明显,常规协助Q2H翻身。感知 潮湿 活动能力 移动能力 营养 摩擦力/剪切力1总分：9分 属于高危患者22211厚德守责厚德守责 精医为民精医为民四、压力性损伤的预防四、压力性损伤的预防皮肤护皮肤护理理2/23/2022厚德守责厚德守责 精医为民精医为民如何进行全面的皮肤评估如何进行全面的皮肤评估2/23/2022厚德守责厚德守责 精医为民精医为民潮

14、湿皮肤潮湿皮肤的的护理护理厚德守责厚德守责 精医为民精医为民失禁相关性皮炎失禁相关性皮炎压力性损伤压力性损伤原因潮湿（摩擦）压力（剪切力）常见部位会阴部骨隆突处，与医疗器械接触部位形状弥散性、对称分布局限性深度表浅的从表层到深层坏死无，可伴真菌感染可能有边缘模糊、不规则清晰颜色不均匀的红色红色、黄色、黑色失禁相关性皮炎与压力性损伤的区别失禁相关性皮炎与压力性损伤的区别厚德守责厚德守责 精医为民精医为民压力性损伤的预防压力性损伤的预防体位安置与变换体位安置与变换厚德守责厚德守责 精医为民精医为民通过体位变换来预防足跟部压疮通过体位变换来预防足跟部压疮厚德守责厚德守责 精医为民精医为民厚德守责厚德

15、守责 精医为民精医为民2/23/2022压力性损伤的的预防压力性损伤的的预防加强营养加强营养厚德守责厚德守责 精医为民精医为民压力性损伤的预防压力性损伤的预防健康教育健康教育厚德守责厚德守责 精医为民精医为民医疗器械相关性压力性损伤的预防医疗器械相关性压力性损伤的预防厚德守责厚德守责 精医为民精医为民厚德守责厚德守责 精医为民精医为民53厚德守责厚德守责 精医为民精医为民厚德守责厚德守责 精医为民精医为民厚德守责厚德守责 精医为民精医为民新兴压疮愈合疗法新兴压疮愈合疗法湿性愈合湿性愈合厚德守责厚德守责 精医为民精医为民厚德守责厚德守责 精医为民精医为民厚德守责厚德守责 精医为民精医为民采用敷料预防压疮采用敷料预防压疮厚德守责厚德守责 精医为民精医为民五、压力性损伤的预防误区五、压力性损伤的预防误区厚德守责厚德守责 精医为民精医为民压力性损伤的预防误区压力性损伤的预防误区厚德守责厚德守责 精医为民精医为民压力性损伤的预防误区压力性损伤的预防误区厚德守责厚德守责 精医为民精医为民总结总结厚德守责厚德守责 精医为民精医为民护理公开课伤口造口失禁慢伤前沿厚德守责厚德守责 精医为民精医为民