体液平衡及围手术期

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1、.1围手术期处理围手术期处理preoperative and postoperative management.2 2外科病人的体液失调外科病人的体液失调Fluids and Electrolytes Disorder.4体液的分布 细胞内液 40% 男性 功能性细胞外液13% 60% 组织间液 成人体液量 细胞外液 15% 非功能性细胞外液（关 （占体重%） 20% 血浆 节液、脑脊液、消化 及分布 5% 液、结缔组织液等）1-2% 女性 50% 细胞内液 35% .5组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液无功能性细胞外液 结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。 大量丢失

2、可造成体液成分的明显改变。 占组织间液10%，体重的12%.6细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L）细胞外液中细胞外液中最主要的阳离子最主要的阳离子是是Na， 主要阴离子主要阴离子是是Cl- ，HCO3-和蛋白质。和蛋白质。细胞内液的细胞内液的主要阳离子主要阳离子是是K,Mg2， 主要阴离子主要阴离子是是HPO42- 离子和蛋白质。离子和蛋白质。 细胞内外液的细胞内外液的渗透压相等渗透压相等，290310mmol/L.7神经内分泌系统下丘脑垂体抗利尿激素系统肾素醛固酮系统渗透压的维持血容量的维持下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 肾素醛固酮肾细胞外液容量血容量血容量血压血压血管收缩肽肾血流肾小球过

3、滤Na+重吸收肾排Na+细胞外液容量血压血压醛固酮交感神经兴奋心排出量外周阻力.9 动脉pH： 7.400.05 血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要 酸碱平衡的维持.10酸碱平衡维持酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收.11成人每日水份出入量成人每日水份出入量.14 容量失调等渗性体液 或，主要致细胞外 液容量变化； 浓度失调细胞外液中水 或，致渗透微粒 （Na+占90%）浓度（渗透压）改变； 成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压 无明显影响，造成成分失调。如 K+ 或 ，Ca2+ 或 等。.15

4、一、水和钠的代谢紊乱.161.等渗性缺水 又称急性缺水、混合性缺水 外科最易发生 水、钠等比例丢失 细胞外液渗透压正常.17n 水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，n 细胞外液渗透压保持正常。n 最初细胞内液不向细胞外间隙转移，量不发生变化。n 若体液丧失持续久后，细胞内液也会外移 ，引起细胞缺水。 病理生理病理生理.18细 胞细 胞内 液内 液血血浆浆组织组织间液间液 等渗性缺水细胞内外液变化示意图等渗性缺水细胞内外液变化示意图.19病因 消化液急性丢失 肠外瘘 大量呕吐 体液丧失在感染区或软组织区 腹腔感染 肠梗阻 烧伤.20 脱水表现 舌、皮肤干燥等 尿少 不口渴 低血容量表现 丧失体

5、重的5% 休克表现 丧失体重的67%临床表现临床表现.21诊 断 病史 症状 实验室： 血液浓缩 尿比重增高.22治疗 原发病治疗 补充等渗液 按丧失体重百分比补给 用：平衡盐 .23常用的平衡盐溶液 1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为1：2； 1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为1：2。.242.低渗性缺水 又称慢性脱水或继发性脱水 失钠多于失水 细胞外液呈低渗透状态.25细 胞细 胞内 液内 液血血浆浆组织组织间液间液v低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少；v血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，

6、使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。 低渗性缺水细胞内外液变化示意图.26病因钠丢失过多或补充过少者 消化液持续性丢失 大创面慢性渗液 应用排钠利尿剂而未补钠 等渗性脱水时补水过多.27临床表现神志不清、腱反射减弱或消失、昏迷恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒症 状120休克重度130中度135疲乏、头晕、手足麻木轻度尿钠血清钠（mmol/L)血压一般无口渴一般无口渴.28诊断 血清钠检测：135mmol/L 尿液检测： 尿比重： 1.010 尿钠、尿氯 红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等.29治疗原则 积极处理原发病 分次补充含盐溶液或高渗盐水 随时检测、及时调整.30低渗性

7、缺水补钠公式需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）静脉输液的原则：输注速度先快后慢，总输液量分次完成。.31基本知识 17mmol Na+=1 g钠盐 日需量： 水量：2000ml 氯化钠量：4.5g 氯化钾量：36g 尿量40ml/h 高渗盐水滴速100150ml/h 晶胶比：32：1.323.高渗性缺水 又称原发性脱水 失水多于失钠 细胞外液呈高渗透状态.33细 胞细 胞内 液内 液血血浆浆组织组织间液间液 高渗性缺水细胞内外液变化示意图高渗性缺水细胞内外液变化示意图v高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的

8、水分向细胞外转移。.34病因 水摄入不足：食管癌患者吞咽困难，鼻饲大量的高浓度营养液等 水丢失过多：大量出汗、大面积深度烧伤暴露疗法等.35临床表现.36诊 断 血清钠浓度：150mmol/L 尿比重： 红细胞计数等.37治疗原则 积极处理原发病 分次补充低渗盐水或等渗糖液 随时检测、及时调整.38补液量计算 依据临床表现，估计失水量占体重的百分比： 丧失1体重，补液400500ml 依据血钠浓度： 补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4 日补液量1/2丢失量日生理需要量.39 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 丢失成分 失水Na+ 失Na+ 水

9、水和钠等比例丧失 典型病症 食管癌梗阻 慢性肠梗阻 肠瘘 临床表现 口渴 神志差、不口渴 舌干、不口渴 血清钠 150以上 135以下 135150 治 疗 补充水分为主 补充生理盐水或 补充平衡盐溶液 3%氯化钠溶液三 型 脱 水 的 比 较.40 又称稀释性低钠血症，是指机体的摄入水总量超过排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。4. 水中毒.41病因1.肾脏排水能力下降 ADH分泌过多 肾功能损害 2. 补水过多 .42临床表现细胞内、外液量均增多而渗透压降低 v脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高 v肺水肿以及球结膜下的水肿 vRBC、Hb、HCT、血浆蛋白均下降

10、.44二、钾代谢异常二、钾代谢异常.45正常钾代谢的特点 钾的含量及体内分布钾总量：钾总量：5055 mmol/kg细胞内细胞内 90%（140160）骨骼骨骼 7.6%跨细胞液跨细胞液 1%细胞外液细胞外液 1.4%（3.5 5.5）.46钾的代谢钾的来源：摄入 50200 mmol/L/天 所有动、植物细胞富含钾,90% 由小肠吸收钾的排泄钾的排泄：肾脏：肾脏 90% （受醛固酮调节）（受醛固酮调节） 肠道肠道 10% 汗液汗液 多吃多排，多吃多排， 少吃少排，少吃少排，3050 mmol/d 不吃也排，不吃也排，5 10 mmol/d.47 .48病因和机制长期进食不足；应用利尿剂,肾小

11、管性酸中毒,急性肾竭的多尿期, 以及盐皮质激素(醛固酮)过多等,使钾从肾排出过多;补液的病人长期接受不含钾盐的液体,或静脉营养液中钾盐补充不足;呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等,钾从肾外途径丧失;钾向组织内转移,见于大量输注葡萄糖和胰岛素,或代谢性、呼吸性碱中毒时。 若存在持续性低血钾症, 常表示体内明显缺钾。.49最早的临床表现是肌肉无力,先是四肢软弱无力,以后可延及躯干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困难或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或消失。病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。 典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置,随后出现S

12、T段降低、QT间期延长和U波。临床表现临床表现.50n一方面K + 由细胞内移出,与Na + 、H + 的交换增加(每移出3个K + ,即有2 个Na + 和1 个H + 移入细胞内) ,使 细胞外液的H + 浓度降低n另一方面,远曲肾小管Na + 、K + 交换减少, Na + 、H + 交换增加, 使排H + 增多。 这两方面的作用即可使病人发生低钾性碱中毒。此时,尿却呈酸性(反常酸性尿)。代谢性碱中毒和反常酸性尿代谢性碱中毒和反常酸性尿.51诊诊 断断 .52治疗1.防治原发疾病。 2.补钾 最好口服量：每天补钾4080mmol不等 。 约每天补氯化钾浓度和速度：每1000ml输液中含钾

13、量不宜超过40mmol (相当于氯化钾3g),速度控制在20mmol/h(相当于氯化钾1.5g/h)以下见尿补钾：尿量40ml/h才能补钾3.纠正水和其它电解质代谢紊乱：碱中毒和低氯.53 高钾血症高钾血症hyperkalemia.54病因和机制1.钾摄入过多2.钾排出减少:肾功能 衰竭和肾上腺皮质功能不足等 .55 病因和机制病因和机制.56无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表现。常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心搏骤停。典型的心电图改变为早期出现T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。临床表现临床表现.57v停用一切含

14、钾药物；v降低血清钾浓度：促使钾转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液；输注葡萄糖溶液及胰岛素；对于肾功能不全者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入。阳离子交换树脂的应用；透析疗法。v对抗心律失常。葡萄糖酸钙.58三、钙、镁和磷代谢异常三、钙、镁和磷代谢异常.59（一）体内钙的异常 机体内钙的绝大部分（99%）贮存于骨骼中，细胞外液钙仅是总钙量的0.1%。 血钙浓度为2.252.75mmol/L，相当恒定。 其中50%为蛋白结合钙，5%为有机酸结合钙，这两者合称非离子化钙，剩余45%为离子化钙，它有维持神经肌

15、肉稳定性的作用。 不少外科病人可发生不同程度的钙代谢紊乱，特别是发生低钙血症。.60低钙血症 病因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损（甲状腺切除手术失误、颈部放疗）等。 临床表现与血清钙浓度降低后神经肌肉兴奋性增强有关，有口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进、以及Chvostek征（轻扣外耳道前面神经引起面肌非随意收缩）阳性。血钙浓度低于2mmol/L有诊断价值。.61低钙血症治疗： 积极治疗原发疾病。 为缓解症状，可用10%葡萄糖酸钙1020ml或5%氯化钙10ml静脉注射，必要时812小时后再重复注射。 长期治疗的病人，可逐渐以口服钙剂及维生素

16、D替代。.62高钙血症 病因：多见于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨转移性癌，特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。 临床表现：早期症状无特异性，血钙浓度进一步增高时可出现严重头痛、背和四肢疼痛等。在甲状旁腺功能亢进症的病程后期，可致全身性骨质脱钙，发生多发性病理性骨折。.63高钙血症治疗： 积极治疗原发疾病。甲状旁腺功能亢进者应接受手术治疗，切除腺瘤或增生的腺组织之后，可彻底治愈。 骨转移性癌病人，可给予低钙饮食，补充水分以利于钙的排泄。 静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出增加，但其作用不显著。.64（二）体内镁的异常 60%镁存在于骨骼内，其余几乎都在细胞内，其中38%

17、在软组织细胞，20%存在骨骼肌中，12%在细胞外液中。 镁对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩及心脏激动性等方面均具有重要作用。 正常血镁浓度为0.701.10mmol/L。.65镁缺乏病因：饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化液丧失（如肠瘘），以及长期静脉输液中不含镁等。临床表现： 与钙缺乏很相似，有肌震颤、手足抽搐及Chvostek征阳性等。 血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，即镁缺乏时血清镁浓度不一定降低， 镁负荷试验具有诊断价值。正常人在静脉输注氯化镁或硫酸镁0.25mmol/kg后，注入量的90%很快从尿中排出。而镁缺乏者则不同，注入量的40%80%被保留在体内，尿镁

18、很少。.66镁缺乏治疗： 可按0.25mmol/(kgd）的剂量静脉补充镁盐（氯化镁或硫酸镁），60kg体重者可补25%硫酸镁15ml。 重症者可按1mmol/(kgd）补充镁盐。 完全纠正镁缺乏需较长时间，因此在解除症状后仍应每天补硫酸镁510ml，持续13周。.67镁过多病因：主要发生在肾功能不全时，偶可见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。烧伤早期、广泛性外伤或外科应激反应、严重细胞外液量不足和严重酸中毒等也可引起血清镁增高。临床表现： 有乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降等。 血镁浓度明显增高时可发生心传导障碍，心电图改变与高钾血症相似，可显示PR间期延长，QRS波增宽和T波增高。 晚期可出现

19、呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。.68镁过多治疗： 应经静脉缓慢输注10%葡萄糖酸钙（或氯化钙）溶液1020ml，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。 积极纠正酸中毒和缺水。 若疗效不佳，可能需用透析治疗。.69（三）体内磷的异常 体内的磷约85%存在于骨骼中，细胞外液中含磷仅2g。 正常血清无机磷浓度为0.961.62mmol/L。 磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸键（ATP）的成分之一，磷还参与蛋白质的磷酸化、细胞膜的组成，以及参与酸碱平衡等。.70低磷血症 病因：甲状旁腺功能亢进症、严重烧伤或感染；大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进人细胞内；以及长期肠外营养未补充磷制剂等。 临床表现：血清无机磷

20、浓度0.96mmol/L。可有神经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。重症者可有抽搐、精神错乱、昏迷，甚至可因呼吸肌无力而危及生命。.71低磷血症治疗： 采取预防措施很重要。长期静脉输液者应在溶液中常规添加磷10mmol/d，可补充甘油磷酸钠10ml。 对甲状旁腺功能亢进者，针对病因的手术治疗可使低磷血症得到纠正。.72高磷血症 病因：临床上很少见，可发生在急性肾衰竭、甲状旁腺功能低下等。 临床表现：血清无机磷浓度1.62mmol/L。由于高磷血症常继发于低钙血症，病人出现的是低钙的一系列临床表现。还可因异位钙化而出现肾功能受损表现。.73高磷血症治疗： 积极治疗原发疾病。 可针对低钙血症进行治

21、疗。 急性肾衰竭伴明显高磷血症者，必要时可作透析治疗。代谢性酸中毒代谢性酸中毒（HCOHCO3 3，pHpH）代谢性碱中毒代谢性碱中毒（ HCOHCO3 3，pHpH）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （PCOPCO2 2、 HCOHCO3 3、pHpH）呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（PCOPCO2 2、 HCOHCO3 3 、pHpH）HCOHCO3 3H H2 2COCO3 3增多增多减少减少增多增多减少减少.76一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒n主要是由于体内HCO3- 减少n临床最常见的酸碱失调 .77病因 碱性物质丢失过多见于消化道瘘、呕吐、腹泻 酸性物质产生过多腹膜炎、休克、高热、长期未进食者

22、 肾功能不全排H+和再吸收HCO3障碍.781. 1. 呼吸深快、通气量增加。呼吸深快、通气量增加。2. 2. 面部潮红，心率加快，血压降低。面部潮红，心率加快，血压降低。3. 3. 心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感 性降低。性降低。4. 4. 肌张力降低，腱反射减退。肌张力降低，腱反射减退。5. 5. 化验结果改变。化验结果改变。临床表现临床表现.79诊断病史临床表现血气分析 .80病因治疗应放在首位。 由于机体可加快肺部通气以排出更多CO2,又能通过肾排出H、保留Na及HCO3,即具有一定的调节酸碱平衡的能力。因此只要能消除病因,再辅以补充液体、纠正

23、缺水,则较轻的代谢性酸中毒(血浆HCO3为1618mmol/L)常可自行纠正, 不必应用碱性药物。 低血容量休克可伴有代谢性酸中毒,经补液、输血以纠正休克之后,轻度的代谢性酸中毒也随之可被纠正。对这类病人不宜过早使用碱剂,否则反而可能造成代谢性碱中毒。治疗2. 对血浆HCO3-低于15mmol/L的酸中毒病人,应在输液的同时酌量给予碱剂进行治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。n该溶液进入体液后即离解为Na和HCO-3。HCO-3与体液中的H化合成 H2CO3,再离解为H2O及CO2,CO2则自肺部排出,从而减少体内H,使酸中毒得以改善。Na留在体内则可提高细胞外渗透压和增加血容量。n碳酸氢钠每

24、100ml含有Na和 HCO-3各60mmol,为高渗性。过快输入可致高钠血症,使血渗透压升高,应注意避免。.823. 边治疗边观察,逐步纠正酸中毒,是治疗的原则。 临床上是根椐酸中毒严重程度,补给5NaHCO3溶液的首次剂量可100250ml不等。在用后2-4小时复查动脉血血气分析及血浆浓度,根椐测定结果再决定是否需继续输给及输给用量。.834. 注意纠正其它电解质紊乱A 低钙血症：应及时静脉注射葡萄糖酸钙。A 低钾血症：过快地纠正酸中毒引起大量K转移至细胞内,引起低钾血症,也要注意防治。.84二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒体内体内H+丢失或丢失或 HCO3-增多增多.85病 因 胃液丧失

25、过多：大量呕吐 碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输入库血 缺钾：长期进食不足或者消化液大量丢失 利尿剂使用：速尿.861. 呼吸浅漫2. 精神症状3. 常有低钾和脱水的临床表现4. 化验和血气分析临床表现临床表现.871. 关键是去除病因，治疗原发病2. 必要时补充盐酸精氨酸计算公式：需补给的酸量（mmol） =（测得的SB或CO2CP正常的SB或CO2CP） 体重（kg） 0.23.注意低钾的纠正 治疗治疗.88三、呼吸性酸中毒 以原发的PaCO2增高及pH降低为特征的高碳酸血症。.89通气障碍1. 呼吸中枢抑制：麻醉过深，镇静剂过量2. 呼吸道梗阻3. 肺部疾患4. 胸部创伤病因病

26、因.901. 呼吸困难症状2. 神志变化3. 心血管系统改变4. 化验和血气分析临床表现临床表现.91治 疗 去除病因 改善通气功能.92四、呼吸性碱中毒 是以原发的PaCO2减少及pH升高为特征的低碳酸血症。.93肺泡过度通气1. 休克、高热、昏迷2. 应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸3. 颅脑损伤或病变病因病因.94临床表现临床表现1. 呼吸由深快转为快浅和短促2. 叹息样呼吸3. 头痛、头晕及精神症状4. 化验和血气分析.95治 疗1. 处理原发病2. 增加呼吸道死腔：纸袋3. 吸入5%CO2.96常用溶液的电解质含量常用溶液的电解质含量(mmol/L)(mmol/L)第四节 临床处理的基

27、本原则.981. 充分掌握病史，详细检查病人体征。（1）了解是否存在导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病；（2）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征。.992 即刻的实验室检查（1）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖；（2）血电解质；（3）动脉血气分析；（4）必要时作血、尿渗透压与24h尿电解质测定。3 综合病史与上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型与程度。.1004 在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质及酸碱平衡失调的治疗方案。如果多种失调并存，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。首先要处理的应该是：（1）积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好；（2）缺氧状态应予以积

28、极纠正；（3）严重的酸中毒和碱中毒的纠正；（4）重度高钾血症的治疗。.101围手术期 为病人手术做准备和促进术后康复 应从病人决定需要手术治疗开始 术前要查清病情，充分做好术前准备，使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。 术后，要采取综合治疗措施，防止可能出现的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。.102第一节 术前准备.103手术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大小密切相关。通常将手术分三类：择期手术：施行手术的迟早，不致影响治疗效果，如胃、十二指肠溃疡的胃大部切除术。限期手术：手术选择在限期内完成，如各种恶性肿瘤的根治术。急症手术：指病情危急，需在最短时间

29、内迅速作好准备实施手术，如脾破裂。.104一、一般准备 1.心理准备 医务人员须进行术前讨论，就诊断、手术方法、可能发生的各种并发症，以及预防措施等进行充分研究。对病人应讲清施行手术的必要性和效果，向患者或委托家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等，并在手术同意书和麻醉同意书上签字。同时，应交待如何保持良好的心理素质以确保手术成功。.1052.生理准备 适应手术后变化的锻炼：较大手术前教会病人在床上大小便和咯痰的方法。吸烟者术前2周应停止吸烟。 输血和补液：输血与补液施行大手术前，做好血型检查和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。凡有水、电解质和酸碱平衡失调和贫血者，均应

30、予以纠正 。 .106预防性应用抗生素 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术； 肠道手术； 操作时间长的大手术； 污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者； 癌肿手术 大血管手术， 需要植入人工制品的手术； 脏器移植术。 .107热量、蛋白质和维生素术前补充足够的热量、蛋白质和维生素.108胃肠道准备 手术前812小时禁食，4小时禁止饮水，必要时胃肠减压。 胃肠道手术病人术前12天始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，术前需洗胃。对一般性手术术前1日应做肥皂水灌肠。 结肠或直肠手术，术前23天应口服肠道制菌药，以减少手术后感染，术前1日和手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗。.109其他准备 手术前夜可

31、给予镇静剂，以保证充分睡眠。 病人有与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术 进手术室前应排尽尿液，估计手术时间长或盆腔手术，应留置尿管。 根据需要，可以放置胃管 取下可活动的义齿。 .110二、特殊准备1.营养不良 白蛋白低于30g/L，或转铁蛋白低于0.15g/L,需营养支持。.1112. 脑血管疾病 围手术期脑卒中不常见，80都发生在术后，与低血压、房颤的心源性栓塞有关。 近期有脑卒中病史者，手术推迟2周，最好6周.1123.心血管疾病 高血压者，继续服用降压药，避免戒断综合征； 血压在160/100mmHg以下者，不必作特殊准备； 血压高于180/100mmHg，可适当应

32、用降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术。.113Goldman指数.1144. 肺功能障碍 肺功能评估；如第一秒最大呼气量(FEV1)2L,可能会发生呼吸困难,50%时提示重度呼吸功能不全。 胸部X线检查； 禁烟2周，练习深呼吸和咳嗽； 急性呼吸道感染者，择期手术应推迟到治愈后12W。 COPD患者，使用支气管扩张药。 .1155.肾脏疾病 麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。 急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖甙类抗生素和放射性造影剂)等。 .116肾功能损害程度肾功能损害程度

33、.117 术前准备应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。 若合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。.1186. 糖尿病糖尿病 糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。 糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。 对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况 。.119 仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。 口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲(chlorpro

34、pamide)，应在术前23日停服。 静脉使用胰岛素时，术前维持血糖应于轻度升高状态（5.611.2mmol/L）较为合宜。.120 平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。 伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾)。 .1217.凝血障碍凝血障碍 靠凝血酶原时间(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime，aPTT)及血小板计数，识别严重凝血异常的也仅占0.2% 仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。 .122 如

35、果临床确定有凝血障碍，择期手术前应查找病因并作相应的治疗处理。 术前7d停用阿司匹林，术前23d停用非甾醇类抗炎药，术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。.123 血小板40岁，肥胖 有血栓形成病史，静脉曲张， 吸烟 大手术(特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术) 长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征(hyperviscosity syndrome) .125 血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。 .126大隐静脉和股静脉血栓形成（急性期），腔内充满弱回声.127静脉造影.128 有静脉血栓危险

36、因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用)。 高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者)，可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋等预防静脉血栓。.129第二节 术后处理.130一、常规处理 术后医嘱这一医疗文件的书写包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施，例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。 .131 病人卧床期间：保持床铺和被褥的整洁。加强口腔护理，协助病人勤翻身，咳嗽和活动四肢，减少并发症的发生。保证病人进食和饮水，协助并及时处理病人的大小便。 .132 监测（严密观察病情

37、的变化）：重危病人和主要脏器手术后，应保持病室的安静，按时观察和记录生命体征的变化。接好各种管道，并保证其通畅，准确记录排出量及其性质。 .133 无创监测和有创监测.134 术后输液的用量、成分和输注速度，取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。 禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖，盐水和电解质。成年人每日补液总量为2500-3500毫升，其中等渗盐水不超过500毫升，其余液体由5%和10%的葡萄糖液补充。输液与输血输液与输血 .135 三日后仍不能进食者，每日可静脉补钾3-4克，如有大量的额外丢失(如胃肠减压，胆瘘或胰瘘)，应如数补入。 术后有严重低蛋白血症者，可间断

38、补入复方氨基酸，人体白蛋白和血浆，有利于手术创的愈合。 慢性失血伴贫血的病人，术后应继续给予输血，以保证手术的成功。.136 观察和记录，防止脱落。 乳胶片引流一般在术后12日拔除，烟卷式引流大都在72小时内拔除。 管道及引流管道及引流 .137胃肠减压管 上腹部手术前常规经鼻腔向胃内放置一减压用的橡胶管或硅胶管，术后接在胃肠减压器上，并需保留管道一段时间。 留管期间应保持该管的通畅，确实起到减压作用，同时每日准确记录引流物的总量，并观察其性质有无异常。 胃肠减压的目的是防止术后胃肠道过渡澎胀，减少对呼吸的影响和有利于胃肠道吻合口愈合。 留管时间在非胃肠道的手术为24-48小时，胃肠道手术则3

39、-7天不等，待病人能自行排气或已大便时即可拔出。.138导尿管 留置肛门和盆腔的手术后，常留有导尿管，留管时间长短不等，少数可长达1-2周。 留管期间应记录每日尿量，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。 留置时间较长的导尿管，应用呋喃哂林溶液冲洗膀胱，拔管前数日可先试夹管，每4小时开放一次，以促使膀胱功能的恢复。.139营养性造瘘 不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻时，有时需行胃或空肠造瘘，留置一较粗的软橡胶管。 通过永久性造瘘灌注营养物质(如混合奶或要素饮食)，延长病人的生存期。 应防止造瘘管的脱出，灌注营养液后，要适当冲洗管腔，保持造瘘管的通畅和清洁。 .140体腔与内脏的引流管

40、手术后的胸腔引流管、膈下引流管和总胆管内的“T”型引流管等，在治疗上有重要意义。 术后应仔细观察引流物数量和性质方面的变化，定时更换外接管及引流瓶，保持清洁，防止脱出。 引流管留置的时间差异较大，确实达到治疗目的后，才能考虑拔管。.141深静脉营养管 严防硅胶管的脱出和阻塞，及时更换营养液，预防空气栓塞的发生，每天更换输液附件，导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好，减少污染。 导管的皮肤入口处定期消毒，涂以抗菌素软膏。如穿刺部位出现明显的炎症迹象，或是导管已完全阻塞，应提前拔出导管。 .142二、体位 手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部位和方式，以及病人的全身情况。 全麻未清醒之前，应

41、平卧并将头转向一侧，以防呕吐物的误吸。 .143 蛛网膜下腔麻醉病人，应平卧或头低位12小时，以防头痛。 颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取1530头高脚低斜坡卧位 .144 施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，便于呼吸和引流。 腹部手术后，多取低半坐位卧或斜坡卧位，以减少腹壁张力 。.145 脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。 腹腔有污染时，半坐位或头高脚低位。有利于炎性渗出物聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生，一旦在盆腔形成残余脓肿，手术引流也较为方便。 .146 休克病人采用下肢抬高1520，头部和躯干抬高2030的特殊体位。 肥胖病人采用侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。.147三、各种不

42、适的处理 麻醉作用消失后，病人开始感觉切口疼痛，24小时内最剧烈，23日后疼痛逐渐减轻，在安静休息下即不感到疼痛。 小手术后可口服止痛片或可待因，大手术后12日内常需用派替啶或吗啡，作肌肉或皮下注射（婴儿禁用），必要时可46小时后重复使用。 硬膜外麻醉可留管连接镇痛泵，适合下肢和下腹部手术的病人。疼痛 .148恶心、呕吐 手术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应，麻醉作用消失后即可停止。 其他原因有颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。 如腹部手术后反复呕吐，有可能是急性胃扩张或肠梗阻，应根据不同原因进行治疗。.149腹胀 术后早期腹胀是由于胃肠道蠕动功能受到抑制，肠腔内积气不能排出所致

43、。 手术后肛门排气前可有不同程度腹胀，一般腹部大手术后48一72小时肠道功能恢复，肛门排气后即可自行缓解。 如手术后数日仍未排气，兼有腹胀、肠鸣音弱或无，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。.150 如腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢迸可能为机械性肠梗阻。无论是肠麻痹还是机械性肠梗阻都需及时处理。可应用持续胃肠减压，放置肛管，低压灌肠（结肠手术后禁用）等。有时尚须再次手术。 非胃肠道手术出现腹胀可用新斯的明等促进肠道蠕动的药物。.151呃逆 手术后出现呃逆，多为暂时性，极少数可为顽固性。 原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。 可压迫眶上缘、短时间吸人二氧化碳，抽吸胃内积气、积液、给予安眠镇静药

44、或解痉药。.152 顽固性呃逆可行颈部膈神经封闭。 腹部手术后顽固性呃逆常提示感染，特别是上腹部手术后，更应警惕吻合口或十二指肠残端漏而导致的膈下感染。.153四、活动 手术后病人原则上应早期活动，争取在短期内起床活动； 有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰竭等情况，以及施行特殊固定、制动要求的手术病人，不应该强调早期活动。 早期活动有增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进切口愈合、减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成的优点。此外，尚有利于肠道和膀胱功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留的发生。.154 早期起床活动，应据病情而定，逐渐增加活动量。手术后开始在床上做一定的活动，如深呼吸、关节

45、肌肉活动、间歇翻身等。手术后第2一3天始试行离床活动。 先坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽，再在床旁站立，稍走动，然后逐渐增加活动范围和时间。.155五、饮食（一）非腹部手术 视手术大小、麻醉方法和病人的反应，来决定开始饮食的时间。 局部麻醉，肢体或体表小手术后即可进食。 蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉在手术后36小时可以少量进食。 全麻者应待麻醉清醒，无恶心、呕吐时方可进食。不能进食时给予输液。.156（二）腹部手术 尤其是胃肠道手术后，一般在2448小时禁食水；第34日肠道功能恢复，肛门排气后，开始迸少量流质饮食，逐步增加；第56日开始进半流食，一般在第79日可以恢复普通饮食。 禁食期间应经静脉

46、输液，以供应水、电解质和营养。开始进食时，水分和热量往往不够，仍需经静脉途径做适当补充。.157六、拆线头面部和颈部 45天 下腹部和会阴 67天胸、上腹部、背部和臀部切口 79天四肢切口 1012天减张缝线 14天电刀切口延迟 12天 .158手术切口的分类.159切口的愈合分级.160记录方法 甲状腺大部切除术后愈合优良，记录为“/甲” 胃大部切除术后切口红肿记录为“/乙”.161第三节 术后并发症的防治.162一、术后出血 原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍等。 部位：手术切口、空腔器官及体腔内 .163 覆盖切口的敷料被血渗湿时，就应

47、疑有手术切口出血。此时，应打开敷料检查伤口，如有血液持续涌出，或在拆除部分缝线后看到出血点，诊断即已明确。 腹部手术后腹腔内出血，早期由于出血量尚不大，临床表现可不明显，特别是未放置引流物者。只有通过密切的临床观察，必要时进行B超检查及腹腔穿刺，才能明确诊断。 .164 胸腔手术后从胸腔引流管内每小时引流出血液量持续超过100ml时，就提示有内出血。拍胸部X线片，可显示胸腔积液。 当术后早期出现休克的各种临床表现，应警惕有内出血之可能。病人可出现烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)；每小时尿量少于25ml；在输给足够

48、的血液和液体后，休克征象和监测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化等，都提示有术后出血 .165 防治：手术时严格止血，缝合切口前，手术野应无任何出血点，均是预防术后出血的要点。一旦确诊为手术后出血，都须再次手术探查，彻底止血。.166二、术后发热与低体温二、术后发热与低体温 发热是手术后最常见的症状，变化幅度在0.51.0，属正常范围。超过1者可能为感染、致热原、脱水等，应注意寻找原因。 非感染性发热通常比感染性发热来得早(分别平均在术后1.4日和2.7日)。.167 非感染性发热的主要原因：手术时间长(2小时)，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等

49、。 感染性发热的危险因素：病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。 .168 拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一。 感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等 治疗：对症处理.169 轻度低体温也是一个常见的术后并发症， 多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。 .170 病人对轻度低体温耐受良好，除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少之外，对机体无大妨碍。 明显的低体温会引起一系列的并发症：周围

50、血管阻力明显增加，心脏收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，由于凝血系统酶功能失常可致凝血障碍。 深度低体温通常与大手术，特别是多处创伤的手术，输注大量冷的液体和库存血液有关。 .171 防治：术中应监测体温大量输注冷的液体和库存血液时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔术后注意保暖，可以预防术后低体温 .172三、呼吸系统并发症 l术后死亡原因中，呼吸系统并发症占第二位。 .1731.肺膨胀不全 l上腹部手术的患者，肺膨胀不全发生率为25 % ，老年、肥胖，长期吸烟和有呼吸系统疾病的患者更常见，最常发生在术后48 小时之内（90 的发热可能与该并发症有关）。l如果超过72 小时，

51、肺炎则不可避免。但多数患者都能自愈，且无大碍。.174预防和治疗：l叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。l严重慢性阻塞性肺疾病患者，雾化吸入支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效。l有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。.175l 可以使用使痰液稀化的药物，如沐舒坦.1762 术后肺炎l 易患因素有肺膨胀不全，异物吸入和大量的分泌物。l 腹腔感染需要长期辅助呼吸者，酿成术后肺炎的危险性最高。l 气管插管损害粘膜纤毛转运功能，给氧，肺水肿，吸入异物和应用皮质激素，都影响肺泡巨噬细胞的活性。l 在术后死亡的患者中，约一半直接或间接与术后肺炎有关l 50 以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起。 .1

52、773 肺脂肪栓塞l 90 的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见，但很少引起症状。l 脂肪栓塞综合征多发生在创伤或术后12 72 小时。l 临床表现有神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、胸部和上臂出现瘀斑，痰和尿中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，血小板减少，凝血参数改变等。l 一旦出现症状，应立即行PEEP通气和利尿治疗。l 预后与呼吸功能不全的严重程度相关。 .178四、术后感染 1 腹腔脓肿和腹膜炎l 表现为发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。如为弥漫性腹膜炎，应急诊剖腹探查。l 如感染局限，行腹部和盆腔B 超或CT 扫描常能明确诊断。l 腹腔脓肿定位后可在B 超引

53、导下作穿刺置管引流，必要时需开腹引流。l 选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛。 .1792 真菌感染l 临床上多为假丝酵母菌（念珠菌）所致，常发生在长期应用广谱抗生素的病人。l 若有持续发热，又未找出确凿的病原菌，此时应想到真菌感染的可能性。应行一系列的真菌检查，包括血培养，拔除全部静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎。l 治疗可选用两性霉素B或氟康唑等。 .180五、切口并发症1 血肿、积血和血凝块l 是最常见的并发症，几乎都归咎于止血技术的缺陷。l 促成因素有服用阿司匹林，小剂量肝素，原已存在的凝血障碍，术后剧烈咳嗽，以及血压升高等。l 表现为切口部位不适感，肿胀和边缘隆起、变色，血

54、液有时经皮肤缝线外渗。l 甲状腺、甲状旁腺或颈动脉术后引起的颈部血肿特别危险，因为血肿可迅速扩展，压迫呼吸道。l 小血肿能再吸收，但伤口感染几率增加。l 治疗方法：在无菌条件下排空凝血块，结扎出血血管，再次缝合伤口。 .1812 血清肿（Seroma ）l 系伤口的液体积聚而非血或脓液，与手术切断较多的淋巴管（如乳房切除术、腹股沟区域手术等）有关。l 血清肿使伤口愈合延迟，增加感染的危险。l 皮下的血清肿可用空针抽吸，敷料压迫，以阻止淋巴液渗漏和再积聚。l 腹股沟区域的血清肿多在血管手术之后，空针抽吸有损伤血管和增加感染的危险，可让其自行吸收。l 如果血清肿继续存在，或通过伤口外渗，在手术室探

55、查切口，结扎淋巴管。 .1823 切口裂开l 切口裂开系指手术切口的任何一层或全层裂开。l 切口裂开多见于腹部及肢体邻近关节的部位。l 主要原因有： 营养不良，组织愈合能力差； 切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等； 腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。切口裂开常发生于术后1 周之内。.183l往往在病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，有淡红色液体自切口溢出。l除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部裂开，称部分裂开；切口全层裂开，有肠或网膜脱出者，为完全裂开。.184预防l 缝线距伤口缘23 cm ，针距1 cm ，消灭死腔，引流物勿通过切口。l 除根据

56、其原因采取适当措施外，对估计发生此并发症可能性很大的病人，可使用以下预防方法： 在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线； 应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂； 及时处理腹胀； 病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力； 适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。 .185治疗l切口完全裂开时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。l切口完全裂开再缝合后常有肠麻痹，术后应放置胃肠减压。l切口部分裂开的处理，按具体情况而定 .1864 切口感染l 表现为切口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌

57、物（浅表切口感染），伴有或不伴有发热和白细胞增加。l 处理原则：在切口红肿处拆除伤口缝线，使脓液流出，同时行细菌培养。l 清洁手术，切口感染的常见病原菌为葡萄球菌和链球菌，会阴部或肠道手术切口感染的病原菌可能为肠道菌丛或厌氧菌丛，应选用相应的抗菌药治疗。累及筋膜和肌的严重感染，需要急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素（含抗厌氧菌）。 .187六、泌尿系统并发症 1 尿潴留l 手术后尿潴留较为多见，l 老年病人、盆腔手术、会阴部手术或蛛网膜下隙麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胧和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等，都是常见原因。l 先可安定病人情绪，如无禁忌，可协助病人坐

58、于床沿或立起排尿。如无效，可在无菌条件下进行导尿。l 尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过500 ml 者，应留置导尿管1 2 日，有利于膀胧壁逼尿肌收缩力的恢复。l 有器质性病变，如骸前神经损伤、前列腺肥大等，也需要留置导尿管4 5 天。.1882 泌尿道感染 l 下泌尿道感染是最常见的获得性医院内感染。l 泌尿道原已存在的污染，尿潴留和各种泌尿道的操作是主要原因。l 短时间（ 48 小时）膀胱插管的患者，约5 出现细菌尿，然而有临床症状的仅为1 。l 急性膀胱炎表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难，有轻度发热；急性肾盂肾炎则有高热、腰部疼痛与触痛。尿液检查有大量白细胞和脓细胞，细菌培养得以确诊。 .189预防和治疗：术前处理泌尿系统污染，预防和迅速处理尿潴留，在无菌条件下进行泌尿系统的操作。治疗包括给足量的液体，膀胱彻底引流和针对性应用抗生素。