最新crt指南读

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1、1最新CRT指南解读2部分心衰患者的机械因素n“不合适”的AV间期u舒张期充盈不足n左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动u每搏心输出量下降n二尖瓣返流u有效心排量下降3心脏电机械不同步心脏电机械不同步房间房间房室房室左左- -右心室右心室室内室内4心脏收缩不同步LBBB在心衰患者很常见8%24%38%正常LV功能不正常中重度心衰5心脏电机械不同步危害n有效心搏血量进一步下降n死亡率增加6Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead7仪器进展+植入技术进展+ 大规模多中心临床研究适应证适应证再同步治疗适应证进展8n 附：适应证分

2、类9n支持当前建议的证据分为 A、B、C 三级附：证据级别101998年ACC/AHA起搏指南 2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南 适应证的进展111998年ACC/AHA适应证nI I类适应证类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)(C)nIIII类适应证类适应证n类适应证类适应证（略）（略）u IIa IIa ：无：无u IIbIIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PRPR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)(C)20002000年年NASPENASPE报告否

3、报告否定其疗效定其疗效12CRT的循证医学010002000300040001999200020012002200320042005累积患者数累积患者数PATH CHFMUSTIC SRMUSTIC AFMIRACLECONTAK CDMIRACLE ICDPATH CHF IICOMPANIONCARE HFCRT能改善心功能，提高生活质量能改善心功能，提高生活质量CRT 能降低死亡率能降低死亡率CRT适应适应证级别证级别IIbIIaI I132002年ACC/AHA/NASPE适应证nI I类适应证类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)(C)nIIII类适

4、应证类适应证 类适应证类适应证（略）（略）IIa IIa ：IIb IIb ：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)142005年适应证依据全因死亡率降低36%u 主动脉射血前延迟140msu 心室间机械延迟40msu 左室后外侧壁激动延迟CARE-HFCARE-HF15QRSQRS宽度宽度 120ms120msI类适应证u 改善症状（A）u 降低住院率（A）u 降低死亡率（B）2005年5月ESC适应证16I类适应证证据A级u QRSQRS宽度宽度 120120msms2005年9月ACC/AHA适应证172006年CSPE的CRT应用建议I 类适

5、应证 : (同时满足以下条件者)18CRT 的临床应用n随着CRT临床应用的增加，临床上也就更加关注CRT应用过程中的一些实际问题19有效性成熟并发展不适当的植入是有害不适当的植入是有害的的20CRT治疗的反应性Chi-square testMIRACLE Study21心室收缩不同步指标nCRT的疗效取决于能否改善心脏运动不同步n就成为CRT治疗关键。 22特定人群CRT的适应证n有起搏适应证且心室起搏依赖的，心功能II级，LVEF35%，是先植入双腔起搏器，待心功能恶化再升级为CRT，还是直接给以CRT治疗，防止心功能恶化？n已发生心衰，但心功能级别或LVEF尚未达标的，是否进行CRT治疗

6、？n已植入起搏器、且心室起搏依赖的患者一旦出现了心衰症状，如何选择升级为双心室起搏合适时机？ 232007 ESC的CRT适应证更新 n符合永久起搏适应证、合并持续性心房颤动的心衰患者列为CRT的IIa类适应证n符合永久起搏适应证，同时有心衰、心功能级、LVEF35%，推荐为CRT的a适应证n如患者已经植入起搏器的，应升级为CRT，避免心功能恶化24 2008年初在CSPE心脏再同步治疗（CRT）工作组扩大会议。对目前临床上关心的问题进行了讨论，并达成以下共识 CSPE的CRT适应证更新 252008 CSPE CRT指南更新建议n因心动过缓而植入起搏器的患者，出现或合并心力衰竭，尽早升级为C

7、RTn右心室起搏升级为CRT是安全可行的，可改善心衰症状和住院率，改善心功能，预防房性心律失常发生，也适用于儿童患者nICD升级为CRT-D还具有预防室性心律失常发作的作用2627指南的发展历程指南的发展历程1984199719982002ACC/AHA/NASPE2008ACC/AHA/HRSpacemakerCRTICDCRTD20052007ESC28新指南的解读n随着大规模临床试验对CRT疗效的肯定，再同步治疗已成为心衰一线治疗。n心衰指南中关于起搏治疗的方法、适用人群及适应证级别均与旧的起搏指南不相符，后者亟需进行修订n因此，2008ACC/AHA/NASPE结合最新研究结果，对20

8、02年起搏治疗指南中关于起搏治疗心衰的内容做了大幅度修订。29心脏再同步治疗适应证的更新和拓展心脏再同步治疗适应证的更新和拓展A：CRT治疗充血性心力衰竭被列为治疗充血性心力衰竭被列为I类适应证类适应证B：新的：新的CRT的的IIa类适应证类适应证房颤患者和起搏依房颤患者和起搏依 赖患者赖患者 C：拓展：拓展CRTD适应证条件与适应证条件与CRT相同相同D: 仍然未将仍然未将QRS不宽的不宽的心力衰竭患者列为适应证心力衰竭患者列为适应证302008 ACC/AHA/HRS 指南2002年 为IIaI I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa

9、 IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII31I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa II

10、bIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII20052005年年ESCESC心力衰竭治疗指南心力衰竭治疗指南 NYHA心功能级、LVEF35%、QRS时限120ms 的症状性心力衰竭患者20062006年心脏性猝死防治指南年心脏性猝死防治指南 NYHA心功能级、窦性心律、QRS时限120ms、

11、预期寿命长于1年的心力衰竭患者20072007年年ESCESC心脏起搏和再同步治疗指南心脏起搏和再同步治疗指南 符合ICD的I类适应证（首次植入或升级）、标准抗心力衰竭药物治疗基础上NYHA心功能IIIIV级；LVEF35%,左心室扩大；窦性心律；心脏运动不同步（QRS时限120ms） 200832心脏再同步治疗适应证的更新和拓展心脏再同步治疗适应证的更新和拓展A：CRT治疗充血性心力衰竭被列为治疗充血性心力衰竭被列为I类适应证类适应证B：新的：新的CRT的的IIa类适应证类适应证房颤患者和起搏依房颤患者和起搏依 赖患者赖患者 C：拓展拓展CRTD适应证条件与适应证条件与CRT相同相同D: 仍

12、然未将仍然未将QRS不宽的不宽的心力衰竭患者列为适应证心力衰竭患者列为适应证33新指南的解读n新指南中对于心衰合并或的患者，再同步治疗利大于弊，为IIa适应证。342008 ACC/AHA/HRS 指南IIa-AFI I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII352008 ACC/AHA/HRS 指南IIa-I IIaIIbIII362008 ACC/AHA/HRS 指南3738L

13、V 延迟延迟起搏依赖且心功能受损的患者39 心腔内血液分流心腔内血液分流 隐匿性左房室不同步隐匿性左房室不同步 左右心室不同步左右心室不同步 左室收缩功能受损左室收缩功能受损 局部血流受损局部血流受损 室壁异常增厚室壁异常增厚 细胞纤维化细胞纤维化/ /钙化钙化/ /脂肪沉积脂肪沉积 起搏依赖且心功能受损的患者40MOST Sub-StudyDanish IDanish II不必要的右室心尖部起搏是非常重要的事件预测因子不必要的右室心尖部起搏是非常重要的事件预测因子心力衰竭心力衰竭 心房颤动心房颤动当当DDDDDD伴有较高比例的心室起搏时，伴有较高比例的心室起搏时，右室心尖部起搏造成的危害抵消

14、了房室同步所带来的益处右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处DAVIDCTOPPMOSTUKPACE起搏依赖且心功能受损的患者41n 减少不必要的右室心尖部起搏减少不必要的右室心尖部起搏n 部位选择性起搏部位选择性起搏n 双心室心脏再同步治疗双心室心脏再同步治疗优化心室起搏优化心室起搏42BLOCK HF 研究研究 Biventricular Versus Right Ventricular Pacing in Patients with AV Block 起搏依赖且心功能受损的患者进行中进行中43心脏再同步治疗适应证的更新和拓展心脏再同步治疗适应证的更新和拓展A：CRT治疗充血性

15、心力衰竭被列为治疗充血性心力衰竭被列为I类适应证类适应证B：新的：新的CRT的的IIa类适应证类适应证房颤患者和起搏依房颤患者和起搏依 赖患者赖患者 C：拓展：拓展CRTD适应证条件与适应证条件与CRT相同相同D: 仍然未将仍然未将QRS不宽的不宽的心力衰竭患者列为适应证心力衰竭患者列为适应证44心脏性猝死心脏性猝死进行性心力衰竭进行性心力衰竭？45ICDCRT-PCRT-D46References in slide notes. * MADIT II mortality values at 20 months.总死亡率总死亡率 1540%; 其中其中SCD比例近比例近50% 12 month

16、s16 months41.4 months27 months 13 months45 months6 months心力衰竭患者的猝死发生率心力衰竭患者的猝死发生率471 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCD Victims7.5%5.1%2.8%1.4%SCD危险性增加了危险性增加了6+ 倍倍LVE

17、F 1与SCD48l 植入植入CRTCRT的心衰患者仍有猝死危险的心衰患者仍有猝死危险 - - ICDICD预防预防SCDSCDl 部分植入部分植入ICDICD者伴有心衰及室内传导阻滞者伴有心衰及室内传导阻滞 - - CRTCRT改善心功能、减少改善心功能、减少ICDICD治疗治疗CRT-D更是必需-必要性必要性CRT-D CRT+ICD49猝死心衰CRTCRTCRTCRT-D猝死心衰CRTCRT-DCRT-PCRT-DCRTCRT-D心衰猝死50SCD-HeFT试验vSCD-HeFT是目前最大规模的ICD临床试验，入选2531例NYHA II-IV 心功能不全患者。结论：对于中度心力衰竭患者

18、，预防性植入ICD能降低23死亡率。51l 植入植入CRTCRT的心衰患者仍有猝死危险的心衰患者仍有猝死危险 - - ICDICD预防预防SCDSCDl 部分植入部分植入ICDICD者伴有心衰及室内传导阻滞者伴有心衰及室内传导阻滞 - - CRTCRT改善心功能、减少改善心功能、减少ICDICD治疗治疗CRT-D更是必需52小 结53Welcome to attend 2ND Asia-Pacific Heart Rhythm Society Society Scientific Session (APHRS 2009)Welcome to Beijinghttp:/www.aphrs2009

19、.org22-25， October, 200954n提前注册截止日期：n征文提交截止日期：n征文要求：u稿件一律采用英文摘要形式。u摘要的标题不超过20词。u摘要内容要求简明扼要，字数在330个词以内，如有图表，不超过250个词。u投稿内容：临床电生理学、起搏和基础电生理学。n投稿形式有两种：（1）在线投稿： （2）邮件投稿：A会议征文55APHRS2009 青年医师研究奖征文青年医师研究奖征文该奖项旨在发现及鼓励在心律失常和心房颤动临床治疗和学术研究领域有突出表现的青年医师在线提交APHRS2009的论文摘要时标注“APHRS2009”大会将通过专家审稿确定获奖的青年医师备选名单，然后在“”上以英文报告，由中外专家现场评出优胜者, 获一, 二 和三等奖。n 56注册和投稿n提前在网上注册参会，可享受注册费优惠n所有参会者都将成为APHRS的会员n注册、投稿，了解会议详情请登录： 57