偏头痛诊断与防治共识解读

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1、偏头痛诊断与防治偏头痛诊断与防治专家共识专家共识偏头痛诊断与防治专家共识组偏头痛诊断与防治专家共识组偏头痛诊断与防治专家共识背背 景景u 偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患,人群患病率约为5%10%u 偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰u 女性比男性多见u 近半数患者可有家族史偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛是影响很大的头痛偏头痛是影响很大的头痛偏头痛绝不仅仅是头痛偏头痛绝不仅仅是头痛偏头痛绝不仅仅是头痛偏头痛绝不仅仅是头痛偏头痛绝不仅仅是头痛偏头痛绝不仅仅是头痛偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的流行病学偏头痛的流行病学 发病率发病率(/1000(/1000人年人年) )Stewart

2、Stewart报道报道12-2912-29岁人群中，女性岁人群中，女性 MA MA 14(14(高峰年龄高峰年龄12-1312-13岁），岁），MO 18.9MO 18.9（14-14-1717岁）；男性岁）；男性MA 6MA 6（5 5岁），岁），MO10MO10（10-10-1111）; ;男性很少在男性很少在2020岁后新发。岁后新发。另一研究观察另一研究观察10-3010-30岁人群，男性岁人群，男性5 5，女，女性性2222偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的流行病学偏头痛的流行病学 患病率患病率American Migraine Study II American Migraine S

3、tudy II 对对3 3万人万人1010年的年的问卷调查问卷调查: :女性女性18%18%，男性，男性6%6%；8-408-40岁间呈增加岁间呈增加态势态势日本对日本对57585758例农村居民调查例农村居民调查,1,1年的患病率在男年的患病率在男性是性是2.3% (MA0.4%, MO1.9%), 2.3% (MA0.4%, MO1.9%), 女性是女性是9.1% 9.1% (MA1.0%, MO8.1%).(MA1.0%, MO8.1%).劳累劳累, ,紧张和睡眠差是主要紧张和睡眠差是主要诱因诱因;61%MA;61%MA和和71.8%MO71.8%MO者从未就医者从未就医. .Heada

4、che 2004;44:8-19偏头痛诊断与防治专家共识不同性别和种族的偏头痛患病率不同性别和种族的偏头痛患病率%偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的影响偏头痛的影响 发作频繁发作频繁: : 美国患者平均发作次数美国患者平均发作次数1.51.5次次/ /月月50%50%大于大于2 2次次/ /月月10%10%大于大于1 1次次/ /周周平均持续时间平均持续时间2424小时小时50%50%持续时间超过持续时间超过1 1天天25%25%持续时间超过持续时间超过2 2天天 50%50%止痛剂完全有效止痛剂完全有效偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的影响偏头痛的影响 头痛期头痛期-81%-81%有功能损害有功

5、能损害,53%,53%需要休息需要休息, , 30.5%30.5%女性和女性和22.9%22.9%男性活动受限男性活动受限1-21-2天天 31% 31% 在前在前3 3月内有因头痛而导致的旷工或月内有因头痛而导致的旷工或旷学旷学 51%51%有因头痛而导致工作或学习活动减少有因头痛而导致工作或学习活动减少一半以上一半以上 76%76%在前在前3 3月内有月内有1 1天以上不做家务活动天以上不做家务活动 67%67%家务活动减少一半以上家务活动减少一半以上 Headache. 2001;41:646-657. 偏头痛诊断与防治专家共识疼痛疼痛残疾残疾*轻度轻度1%特别严重特别严重 33%中等中

6、等18%严重严重 47%部分损害部分损害 39%功能正常功能正常8%严重损害卧床严重损害卧床53%偏头痛患者体验严重的疼痛和残疾偏头痛患者体验严重的疼痛和残疾Lipton RB et al. Headache. 2001;41:638-645; Lipton RB et al. Headache. 2001;41:646-657* 有严重头痛的患者. 偏头痛诊断与防治专家共识背背 景景WHOWHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病类同于痴呆类同于痴呆, ,四肢瘫痪和严重精神病四肢瘫痪和严重精神病举例: 患者12岁起病,预期寿命78岁,每月发作2次,每次持续2天

7、,影响工作和学习,相当于每年丧失48天.如果到62岁基本停止发作,则DALY为6.7年;如终身发作,则DALY为8.8年 一般AD患者的病程也就8年偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛是进展性疾病偏头痛是进展性疾病 人群的4% -5% 为慢性每日头痛 其中75% 的原因是由偏头痛转化而来 30% -50% 的慢性每日头痛与药物滥用有关 50% -70%的病因不明发作性偏头痛慢性偏头痛2800万1000万Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛是影响很大的头痛偏头痛是影响很大的头痛偏头痛是影响很大的头痛偏头痛是影响很大的头

8、痛偏头痛是影响很大的头痛偏头痛是影响很大的头痛偏头痛绝不仅仅是头痛偏头痛绝不仅仅是头痛偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与脑卒中偏头痛与脑卒中 队列研究结果队列研究结果 PHSPHS中中2207122071例例40-8440-84岁的男性医生岁的男性医生, ,偏偏头痛者的危险是无头痛者的头痛者的危险是无头痛者的2 2倍倍 NHANESNHANES研究研究1222012220例人群例人群, ,发现偏头发现偏头痛者发生卒中的相对危险是痛者发生卒中的相对危险是2.52.5Carolei A, Marini C, De Matteis G. History of migraine and risk of

9、cerebral ischaemia in young adults. Lancet 1996;347:15031506 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与脑卒中偏头痛与脑卒中 对照研究结果对照研究结果 比较比较308308例偏头痛患者和例偏头痛患者和591591对照，年龄小于对照，年龄小于3535岁岁卒中只与偏头痛有关卒中只与偏头痛有关女性和吸烟者危险增加女性和吸烟者危险增加 偏头痛者发生卒中，偏头痛者发生卒中，MAMA的的OROR为为3.6-6.2,3.6-6.2,吸吸烟者增加烟者增加3 3倍为倍为10.2 10.2 ，口服避孕药则增加，口服避孕药则增加4 4倍倍达达13.913.9，三者均

10、有则，三者均有则OROR为为34-3534-35主要是缺血性而非出血主要是缺血性而非出血偏头痛诊断与防治专家共识近期有关青年女性脑卒中与偏头痛的对照研究近期有关青年女性脑卒中与偏头痛的对照研究作者作者人群人群偏头痛诊断偏头痛诊断卒中危险卒中危险Tzourio1993 Tzourio1993 212IS, 15-80212IS, 15-80岁岁212212例例神经科医师问讯神经科医师问讯4545岁以下女性岁以下女性住院高血压者住院高血压者, ,年龄性别年龄性别IHSIHS标准标准OR4.3OR4.3匹配匹配Tzourio1995Tzourio19957272例例15-4415-44岁岁IS, 1

11、73IS, 173例例神经科医师问讯神经科医师问讯MAMA者者OR3.0OR3.0年龄匹配对照年龄匹配对照IHSIHS标准标准Lidegaard1995 Lidegaard1995 692692例登记卒中女性例登记卒中女性, ,问卷问卷OR2.8OR2.8591591例住院年龄性别匹配例住院年龄性别匹配Carolei1996Carolei1996308308例例15-4415-44岁卒中岁卒中/TIA,/TIA,神经科医师问讯神经科医师问讯 3535岁女性岁女性,OR3.7,OR3.7591591例年龄性别匹配例年龄性别匹配 IHSIHS标准标准MAMA者者OR8.6OR8.6Chang 19

12、99Chang 1999291291例例20-4420-44岁岁IS,736IS,736例例神经科医师问讯神经科医师问讯 MOMO者者OR3.5,MAOR3.5,MA者者年龄匹配年龄匹配 IHSIHS标准标准OR3.8OR3.8Schwaad2003Schwaad2003160160例例4646岁以下首发卒中岁以下首发卒中神经科医师问讯神经科医师问讯OR2.11,OR2.11,女性女性OROR或或TIA,160TIA,160例年龄性别匹配例年龄性别匹配 IHSIHS标准标准2.682.68对照对照偏头痛诊断与防治专家共识头痛头痛, ,脑血管症状和卒中脑血管症状和卒中动脉粥样硬化危险的社区研究动

13、脉粥样硬化危险的社区研究P.E. Stang, A.P. Carson, K.M. Rose. NEUROLOGY 2005;64:15731577 选择选择ARICARIC研究中的黑人和白人研究中的黑人和白人MAMA发生卒中症状的发生卒中症状的OR 5.46OR 5.46（3.64-8.183.64-8.18），），TIATIA的的OR 4.28OR 4.28（3.02-6.083.02-6.08），明确的卒中事），明确的卒中事件件OR 2.81OR 2.81（1.6-4.921.6-4.92）其他伴先兆的头痛中，发生卒中症状的其他伴先兆的头痛中，发生卒中症状的OR OR 3.683.68（

14、2.26-5.992.26-5.99），），TIATIA的的OR 4.53OR 4.53（3.08-3.08-6.676.67）MOMO则无此现象。则无此现象。偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与脑卒中偏头痛与脑卒中 比较比较1995-19991995-1999年美国年美国130411130411例偏头痛和例偏头痛和130411130411例对照者例对照者, ,发现偏头痛者发生卒中的相对发现偏头痛者发生卒中的相对危险危险RRRR是是1.67,1.67,不稳定心绞痛不稳定心绞痛(1.33)(1.33)和和TIA(2.44)TIA(2.44)的发病亦高的发病亦高. .Headache 2004;44:

15、642-652 MetaMeta分析分析1414个研究认为偏头痛发生卒中的危险个研究认为偏头痛发生卒中的危险增加增加2 2倍，倍，MA2.9MA2.9倍，倍，MOMO增加增加1.61.6倍倍 H.C. Diener, T. Kurth. NEUROLOGY 2005;64:14961497 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛人群中缺血性卒中的危险偏头痛人群中缺血性卒中的危险: :系统评估系统评估BMJ 2005;330;63BMJ 2005;330;63 不同偏头痛类型不同偏头痛类型, ,使用口服避孕药与年龄组的缺血性卒中相对危险使用口服避孕药与年龄组的缺血性卒中相对危险 研究数研究数相对危险相对

16、危险偏头痛偏头痛 所有所有142.16 对照研究对照研究112.18 队列研究队列研究32.10MA 对照对照61.83口服避孕药的偏头痛人群口服避孕药的偏头痛人群 对照对照38.7245岁以下人群岁以下人群 对照对照92.36女性女性45岁以下人群岁以下人群 对照对照72.76偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与脑卒中偏头痛与脑卒中偏头痛与卒中的相互关系：偏头痛与卒中的相互关系：偏头痛引起卒中偏头痛引起卒中: : 偏头痛样梗死偏头痛样梗死偏头痛与卒中共有病因偏头痛与卒中共有病因( (症状性偏头痛症状性偏头痛) ) 血液病血液病,PFO,PFO,线粒体病线粒体病,CADASIL,CADASIL,常

17、显血管性网膜病常显血管性网膜病- -偏头痛偏头痛-Raynaud-Raynaud现象现象脑缺血诱发偏头痛脑缺血诱发偏头痛: : 动脉夹层诱发偏头痛先兆动脉夹层诱发偏头痛先兆偏头痛的病理生理过程加促了其他危险因素的作用偏头痛的病理生理过程加促了其他危险因素的作用: : 发发作时作时CBFCBF下降下降40%40%偏头痛是梗死的危险因素偏头痛是梗死的危险因素: 2: 2个队列研究个队列研究,9,9个对照研究和个对照研究和MRIMRI研究证实研究证实NEUROLOGY 2005;64:14961497Stroke. 2004;35suppl I:2652-2656偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的偏头

18、痛的MRIMRI表现表现 入选入选4545例偏头痛患者例偏头痛患者(MA20(MA20例例,MO25,MO25例例), ),平均年龄平均年龄40.9140.91岁岁.MRI.MRI结果结果: :1313例例(28.8%)(28.8%)有改变有改变, MA8, MA8例例(40%), MO5(40%), MO5例例(20%)(20%)1313例中例中1010例的病史达例的病史达1010年年发作频率与发作频率与MRIMRI改变率相关改变率相关每月头痛发作次数每月头痛发作次数 出现脑白质病变的人数（出现脑白质病变的人数（% %）1-2 1-2 2 2（15.315.3）3-4 3-4 3 3（23.

19、023.0）5 5 8 8（61.561.5）总计总计 1313偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛是亚临床脑病变的危险偏头痛是亚临床脑病变的危险JAMA. 2004;291:427-434 KruitKruit等研究荷兰等研究荷兰30-6030-60岁岁435435人人(MA161(MA161例，例，MO134MO134例，对照例，对照140140例例), ),均没有梗死病史均没有梗死病史, ,进行进行MRIMRI检查检查结果结果: :偏头痛者发生梗死为偏头痛者发生梗死为8%8%，对照为，对照为5%;5%;小脑梗死率小脑梗死率在偏头痛为在偏头痛为5.4%,5.4%,对照为对照为0.7%0.7%发作

20、频繁发作频繁( (大于大于1 1次次/ /月月) )者的者的OROR为为9.39.3MAMA发生后循环梗死的发生后循环梗死的OROR为为13,13,发作频繁者为发作频繁者为15.815.8PVWMLPVWML无差别无差别DWMLDWML与女性和发作频繁有关与女性和发作频繁有关(OR2.1-2.6)(OR2.1-2.6)偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛伴随有偏头痛伴随有MRIMRI上的脑白质病变上的脑白质病变MetaMeta分析分析Richard H. Swartz, Ralph Z. Kern, Arch Neurol. 2004;61:1366-1368 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛伴随有偏

21、头痛伴随有MRIMRI上的脑白质病变上的脑白质病变MetaMeta分析分析Richard H. Swartz, Ralph Z. Kern, Arch Neurol. 2004;61:1366-1368 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与皮质下白质病变偏头痛与皮质下白质病变 机制机制: :反复或持续的灌注压下降、血流量减少、脑低灌注反复或持续的灌注压下降、血流量减少、脑低灌注 血管内皮功能紊乱介导或诱发凝血系统激活或血管收血管内皮功能紊乱介导或诱发凝血系统激活或血管收缩缩偏头痛发作时的局部改变，如神经元的过度活动、神偏头痛发作时的局部改变，如神经元的过度活动、神经源性炎症、神经肽和细胞因子的释放

22、和兴奋性氨基经源性炎症、神经肽和细胞因子的释放和兴奋性氨基酸毒性作用等都可能导致血管及周围组织的损伤酸毒性作用等都可能导致血管及周围组织的损伤 发作时的脱水可促进局部血栓的形成发作时的脱水可促进局部血栓的形成 JAMA. 2004;291:427-434 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与心绞痛偏头痛与心绞痛男性男性女性女性终生心绞痛患病率终生心绞痛患病率% %MA 345MA 34521. 521. 533. 933. 9MO 663MO 66317.317.316.316.3HA-4H 1676HA-4H 167613.213.215.315.3N-HA 9917N-HA 99178.68.

23、611.111.1调整调整ORORMAMA2.82.83.93.9MOMO2.12.11.61.6HA-4HHA-4H1.71.71.81.8N-HAN-HA1.01.01.01.0Am J Epidemiol 1998;147:S13 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与心脏病变偏头痛与心脏病变 Kuritzky Kuritzky 等比较等比较150150例患者和例患者和150150例对照例对照偏头痛组偏头痛组APCSAPCS发生率为发生率为28.7%,28.7%,对照为对照为10.7%10.7%14%14%患者和患者和6%6%对照有不稳定心绞痛对照有不稳定心绞痛Cephalalgia. 200

24、0;20:396 偏头痛者的偏头痛者的PFOPFO是正常人群的是正常人群的2 2倍倍, ,有报道关闭有报道关闭PFOPFO后头痛发作降低后头痛发作降低偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与眩晕偏头痛与眩晕 偏头痛患者中偏头痛患者中,28-30%,28-30%有头晕有头晕,25-26%,25-26%有眩晕有眩晕 头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关, ,远高于紧张型头痛远高于紧张型头痛 200200例连续的头晕患者中例连续的头晕患者中,38%,38%被诊断有偏头痛被诊断有偏头痛, ,而在而在200200例例骨科患者中只为骨科患者中只为24%24% 7272例单纯眩晕者中例单纯眩晕者中,

25、61%,61%被诊断为偏头痛被诊断为偏头痛; ;骨科对照患者中骨科对照患者中只为只为10%10% 偏头痛患者存在多种中枢和周围性前庭功能损害偏头痛患者存在多种中枢和周围性前庭功能损害 偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕见于见于10%10%偏头痛者偏头痛者, ,其中其中45%45%发作时总有前发作时总有前庭症状庭症状,48%,48%眩晕发作与头痛发作不同步眩晕发作与头痛发作不同步Neuhauser H, et al. Neurology2001;56:43641.偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与行为障碍的相关偏头痛与行为障碍的相关Merikangas, et al. 1997.患病率患病率(100例年例年

26、)疾病类型疾病类型抑郁症抑郁症躁狂躁狂广泛焦虑广泛焦虑社交恐惧社交恐惧8.89.86.6伴偏头痛伴偏头痛无偏头痛无偏头痛14.77.33.322偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛患者中抑郁症终生患病率偏头痛患者中抑郁症终生患病率研究者研究者Marazziti （1995）Juang （2000）Selby （1960）Kashiwagi（1972）Couch （1975）Morrison （1989）偏头痛例数偏头痛例数7315250010023646（女）（女）抑郁症（）抑郁症（）46.357.03.850.011.954.3偏头痛诊断与防治专家共识重症抑郁重症抑郁双向情感障碍双向情感障碍焦虑症

27、焦虑症惊恐症或恐怖症惊恐症或恐怖症强迫症强迫症OR2.2 4.02.47.34.15.52.410.41.35.095%CI1.1- 4.8 2.2-7.20.5-11.9 2.2-24.61.4-11.5 2.3-13.21.1-1.5 4.5-24.10.6-2.9 1.8-14.6情感性精神疾患与偏头痛情感性精神疾患与偏头痛偏头痛诊断与防治专家共识抑郁症患者中偏头痛的患病率抑郁症患者中偏头痛的患病率Diamond(1964)Philips (1982)Gurey (1984)Merikangas1988Marchesi (1989)抑郁症例数抑郁症例数423256116133160偏头痛

28、（）偏头痛（）84.019.031.018.722.5偏头痛诊断与防治专家共识背背 景景我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观 诊断混乱: 仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念,如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛 治疗混乱: 未按照循证医学的要求进行正规的治疗 宣教混乱: 缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥 研究混乱: 许多临床研究不正规偏头痛诊断与防治专家共识内内 容容1.偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念2.2.2.偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断3.3.3.偏头痛的治疗偏头痛的治疗偏头痛的治疗偏头痛的治疗偏头

29、痛的治疗偏头痛的治疗 急性发作期治疗急性发作期治疗急性发作期治疗急性发作期治疗急性发作期治疗急性发作期治疗 预防性治疗预防性治疗预防性治疗预防性治疗预防性治疗预防性治疗偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念 偏头痛的头痛特点:发作性: 持续4-72小时头痛部位: 偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧)疼痛程度: 中-重度 (VAS 5-10分)疼痛性质: 搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛)伴随症状: 恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动缓解因素: 休息偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念 儿童偏头痛的头痛特点:发作持续时间短: 1-72小时部位: 双侧多见疼痛

30、性质: 不能准确描述伴随症状: 不易发现,可由行为改变判断非头痛表现: 可表现为周期性呕吐或腹痛其他: 容易有晕动症偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念 偏头痛的先兆:定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状机制: 皮质扩散性抑制(CSD)临床表现: 主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;感觉异常为面-手分布持续时间: 5-20分钟,不超过60分钟偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念 偏头痛名称:无先兆偏头痛( 普通型偏头痛,MO)先兆型偏头痛 (经典型偏头痛, MA)1988年

31、IHS-1和2003年IHS-2均不再将偏头痛称之为”血管性头痛,血管神经性头痛”2004年IHS要求不得再以这些概念进行临床诊断和临床研究偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念 偏头痛发作不仅仅是头痛: 下丘脑自主神经系统综合征;神经综合征;头痛综合征;高级皮质功能综合征偏头痛诊断与防治专家共识常见偏头痛症状的频率常见偏头痛症状的频率偏头痛诊断与防治专家共识内内 容容1.1.1.偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念2.偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断3.3.3.偏头痛的治疗偏头痛的治疗偏头痛的治疗偏头痛的治疗偏

32、头痛的治疗偏头痛的治疗 急性发作期治疗急性发作期治疗急性发作期治疗急性发作期治疗急性发作期治疗急性发作期治疗 预防性治疗预防性治疗预防性治疗预防性治疗预防性治疗预防性治疗偏头痛诊断与防治专家共识原发性头痛的特点原发性头痛的特点反复发作发作间期无症状临床综合征 IHS标准体格检查正常无器质性原因除外:药物滥用头痛 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断 1988年首次提出分型.使用了16年,证明是正确和有效的. 发现新的头痛类型 2004年ICHD-2,基本保持原来的分类,仅做了较少的修订 是临床和研究的指南,是学术杂志发表的要求偏头痛诊断与防治专家共识ICHD-II IC

33、HD-II 偏头痛分型偏头痛分型 1.1 无先兆偏头痛 1.2 有先兆偏头痛 1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头痛 1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛 1.2.3 典型先兆不伴头痛 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛 1.2.6 基底型偏头痛偏头痛诊断与防治专家共识ICHD-II ICHD-II 偏头痛分型偏头痛分型 1.3 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 儿童良性发作性眩晕 1.4 视网膜性偏头痛偏头痛诊断与防治专家共识ICHD-II ICHD-II 偏头痛分型偏头痛分型 1.5 偏头痛并发症 1.

34、5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗死的持续先兆 1.5.4 偏头痛性梗死 1.5.5 偏头痛诱发的癇样发作偏头痛诊断与防治专家共识ICHD-II ICHD-II 偏头痛分型偏头痛分型1.6 很可能的偏头痛 1.6.1 很可能的无先兆偏头痛 1.6.2 很可能的有先兆偏头痛 1.6.3 很可能的慢性偏头痛偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断偏头痛的诊断 主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响 头痛日记很重要 排除继发性头痛和其他类型原发性头痛 EEG,TCD不推荐为常规诊断检查偏头痛诊断与防治专家共识 病史最重要: 原

35、发性头痛没有诊断检查 患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断 不排除有不同的头痛类型 分别记录不同头痛 儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显前提是需要紧急处理的情况已排除病史是诊断偏头痛的关键病史是诊断偏头痛的关键偏头痛诊断与防治专家共识病史的关键问题病史的关键问题 时间 起病,频率,持续时间 特点 部位,程度,性质 原因 易感,促发,加重,缓解 家族史 反应 发作时的活动及其限制 药物 发作间期 感觉,担心偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识头痛患者的体检头痛患者的体检 体检对患者是种保证 注意查眼底 推荐查血压 注意查头颈肌压痛 查下颌和咀嚼活动 查脑膜刺激征偏头痛诊断与防

36、治专家共识偏头痛的诊断 出现以下情况考虑进行神经影像学检查:异常的神经系统检查发现头痛频率或程度的急剧加重头痛的性质发生变化50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛多种治疗无效的头痛有头晕或麻木等其他症状偏头痛诊断与防治专家共识头痛诊断流程头痛诊断流程详细的病史和体检详细的病史和体检警示表现警示表现排除继发头痛排除继发头痛考虑原发性考虑原发性表现不典型表现不典型?再排除继发头痛再排除继发头痛无无无无原发性头痛原发性头痛偏头痛诊断与防治专家共识 警警 示示 考考 虑虑 检检 查查突然头痛 SAH，AVM, 后颅窝肿瘤 神经影像，LP逐渐加重头痛占位，硬膜下血肿，滥用药物 神经影像头痛伴发热、颈强或

37、皮疹脑膜炎，脑炎，Lyme病， 神经影像，LP，活检系统感染，胶原血管病 验血局灶神经体征或症状占位，AVM, 胶原血管病 神经影像，验血非视觉感觉先兆视盘水肿占位，假性脑瘤，脑膜炎 神经影像，LP 咳嗽、运动或屏气诱发SAH，占位 神经影像，LP 妊娠或产后静脉窦血栓，动脉夹层， 神经影像垂体卒中新发头痛于患有 肿瘤转移 神经影像，LP Lyme 病脑膜脑炎 神经影像，LP HIV机会感染，肿瘤 神经影像，LP偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断偏头痛的诊断无先兆偏头痛(1.1)同ICHD-1超过15天/月: 慢性偏头痛(1.5+1.1)儿童: 1-72小时,行为重要偏头痛诊断与防治专家共识

38、无先兆偏头痛的诊断标准A 符合B-D项特征的发作至少5次B 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续 472小时C 有下列头痛特征中的至少2项 1. 单侧性 2. 搏动性 3. 中或重度疼痛 4.日常活动会加重头痛或头痛时避免活动D 头痛过程中至少伴随下列1项 1. 恶心和(或)呕吐 2. 畏光和畏声E 不能归因于其它疾病偏头痛诊断与防治专家共识伴偏头痛性头痛的典型先兆的诊断伴偏头痛性头痛的典型先兆的诊断A. 符合B-D特征的发作至少2次B. 先兆至少有下列的1项表现,没有运动无力症状:1 完全可逆的视觉症状,包括阳性症状和(或)阴性症状2 完全可逆的感觉异常,包括阳性表现和阴性表现3 完全可逆的言

39、语功能障碍C. 至少满足下列的2项:1 同向视觉症状和(或)单侧感觉症状2 至少1个先兆的发展过程超过5分钟和(或)不同先兆症状连续发生,过程超过5分钟3 症状持续5-60分钟D. 在先兆发生的同时或60分钟内出现符合1.1标准的头痛E. 不能归因于其他疾病 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断偏头痛的诊断 典型先兆伴非偏头痛头痛（1.2.2） 有典型先兆,头痛不符合1.1标准 典型先兆不伴头痛（1.2.3） 需与TIA,癫痫区别 家族性偏瘫性偏头痛（1.2.4） 一级亲属有 散发性偏瘫性偏头痛（1.2.5）一级亲属无偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断偏头痛的诊断 基底型偏头痛(1.2.6）

40、原为基底动脉偏头痛有下列两种可完全恢复的先兆: 构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识丧失、双侧感觉异常等,但非肢体无力头痛表现同1.1标准 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断偏头痛的诊断 儿童周期性综合征（1.3）周期性呕吐（1.3.1）:持续1小时至5天，发作性且程度刻板，发作间期无任何异常，1小时内呕吐至少4次，没有其他胃肠道体征腹型偏头痛（1.3.2）: 为反复发作腹痛伴恶心、呕吐和厌食。腹痛完全具备以下特点: 中线部位、脐周或难以定位、性质为胀痛、程度中重度。发作中至少有两次恶心、呕吐或面色苍白取消交替性偏瘫良性阵发性眩晕（1.3.

41、3） 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断偏头痛的诊断 网膜型偏头痛（1.4） 偏头痛并发症（1.5） 慢性偏头痛（1.5.1） :15天/月,3月以上,无滥用药偏头痛持续状态（1.5.2） :超过72小时,性质严重,衰弱无梗死的持续先兆（1.5.3）超过1周1小时至1周为很可能的有先兆偏头痛（1.6.2） 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断偏头痛的诊断偏头痛样梗死（1.5.4）影像学证据 偏头痛触发的痫性发作（1.5.5）儿童先兆1小时内典型的癫痫发作很可能的偏头痛（1.6）仅一条不符合标准 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识请回答下列关于你3个月内所患所有头痛的问题。将答案

42、写在每个问题后面的方框内。如果3个月内你未曾做过请填0。（必要时请参考下面的日历）1、3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？ 天 2、3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数）？ 天 3、3个月内因为头痛你有几天没能做家务？ 天 4、3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第3个问题中你没能做家务的天数）？ 天 5、3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？ _ 天 A、3个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1天，则每天都计） 天 B、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？

43、（0为根本不痛，10为痛到了极点） 天 偏头痛障碍评估测量调查表（偏头痛障碍评估测量调查表（MIDASMIDAS）偏头痛诊断与防治专家共识内内 容容1.1.1.偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念2.2.2.偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断3.偏头痛的治疗偏头痛的治疗 急性发作期治疗急性发作期治疗 预防性治疗预防性治疗偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的治疗偏头痛的治疗首先应加强教育,使患者对偏头痛的发病机制,临床表现及治疗过程有所了解,解除不必要的忧虑,提高治疗

44、的顺应性鼓励患者做头痛日记偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛防治的基本原则偏头痛防治的基本原则1.确立科学的正确的防治观念和目标2.保持健康的生活方式3.寻找并避免各种诱因4.充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)5.药物干预包括急性期治疗和预防治疗偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的治疗是整合的治疗处置偏头痛的治疗是整合的治疗处置非药物非药物预防预防急性急性偏头痛诊断与防治专家共识76798385870%25%50%75%100%缓解相关症状无副反应快速起效无复发完全止痛完全止痛和不复发是绝大多数患者的期望完全止痛和不复发是绝大多数患者的期望患者的治疗目标患者的治疗目标

45、偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛急性期治疗偏头痛急性期治疗 目的: 缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能 药物: 非特异性治疗: NSAIDs; 巴比妥类;阿片类 特异性治疗: 麦角类;曲坦类 选用方法: 分层法 阶梯法 使用时机: 尽早 止吐和促进胃动力药 使用频率: 不宜多,避免药物滥用偏头痛诊断与防治专家共识NSAIDsNSAIDs和止吐剂有很好疗效和止吐剂有很好疗效药物药物剂量剂量推荐级别推荐级别结论结论阿司匹林阿司匹林1000mgA胃肠道副反应胃肠道副反应,出血危险出血危险优布芬优布芬200-800mgA同上同上奈普生奈普生500-1000mgA同上同上双氯灭酸双氯灭酸50-100mgA同

46、上同上扑热息痛扑热息痛1000mgA注意肝肾功能衰竭注意肝肾功能衰竭APC 250mgA同阿司匹林和扑热息痛同阿司匹林和扑热息痛Metamizol1000mgB粒细胞减少粒细胞减少Phenazon1000mgB同扑热息痛同扑热息痛Tolfenamic酸酸200mgB同阿司匹林同阿司匹林胃复安胃复安10-20mg口服口服B运动异常运动异常,禁止用于儿童和妊娠禁止用于儿童和妊娠10mg注射注射妇女妇女多潘立酮多潘立酮20-30mg口服口服B比胃复安轻比胃复安轻,可用于儿童可用于儿童偏头痛诊断与防治专家共识药物药物剂量剂量推荐级别推荐级别结论结论舒马曲坦舒马曲坦25,50,100mg25,50,10

47、0mg口服口服A A100mg100mg为标准为标准10-20mg10-20mg滴鼻滴鼻,6mg,6mg皮下皮下A A佐米曲坦佐米曲坦2,5-5mg2,5-5mg口服口服, ,滴鼻滴鼻A A那那 扎曲坦扎曲坦2.5mg2.5mgA A作用弱作用弱, ,但维持长但维持长利扎曲坦利扎曲坦10mg10mgA A5mg5mg与心得安合用与心得安合用阿莫曲坦阿莫曲坦12,5mg12,5mgA A副作用小副作用小依拉曲坦依拉曲坦20-40mg20-40mgA A40mg40mg无效改无效改80mg80mg伏奴曲坦伏奴曲坦2.5mg2.5mgA A作用弱作用弱, ,但维持长但维持长各类曲坦类药物均有很好的研

48、究证据各类曲坦类药物均有很好的研究证据偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗 目的:减少发作频率减轻头痛程度减少功能损害增加对急性期治疗的反应偏头痛诊断与防治专家共识预防治疗对资源利用的影响预防治疗对资源利用的影响使用预防治疗可以减少资源的利用及相关费用使用预防治疗可以减少资源的利用及相关费用Silberstein SD et al. Headache 2003;43:171-178.减少门减少门诊次数诊次数减少急减少急诊次数诊次数减少减少CT检查检查减少减少MRI检查检查偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的预防远远不足偏头痛的预防远远不足Lipton R

49、B Lipton RB 等等. . Neurology 2002;58:885Neurology 2002;58:885Headache 200;41:646Headache 200;41:64647%25%28%频率频率残疾残疾53%偏头痛患者在残疾程度和发作频率方面符合偏头痛预防性治疗标准5%95%不足5%的偏头痛患者接受了预防性治疗偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗 原则:排除止痛药物的滥用循证地选择疗效确切且不良反应少的药物从小剂量开始,逐渐加量4-8周评估疗效坚持3-6月的疗程确立正确的预防期望偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗 预防治疗适

50、应症:近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗每周至少使用止痛药物2次以上特殊类型的偏头痛患者的倾向月经性偏头痛偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗 预防治疗药物预防治疗药物: :钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多)阻断剂(普萘洛尔证据多)抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多)抗抑郁剂(阿米替林证据多)5-HT拮抗剂(苯噻啶)其他: 维生素B2,肉毒毒素A注射,中药,ACEI,镁 偏头痛诊断与防治专家共识长效心得安 发作频率发作频率 (ITT: N=55)Pradalier A et al. Cephalalgia. 1989;9:247-253.治疗

51、3月间发作数Day 0Day 84Day 0Day 84安慰剂安慰剂 n=24心得安心得安 n=31偏头痛诊断与防治专家共识发作减少发作减少% % (ITT; N=58) (ITT; N=58)Louis P. Headache. 1981;21:235-239.治疗3月间平均头痛发作减少%安慰剂安慰剂n=29氟桂嗪氟桂嗪N=29氟桂利嗪氟桂利嗪偏头痛诊断与防治专家共识反应率反应率 (完成者完成者 N=100)Couch JR, Hassanein RS. Arch Neurol. 1979;36:695-699.阿米替林偏头痛诊断与防治专家共识双丙戊酸钠控释片预防偏头痛的随机对照试验双丙戊酸

52、钠控释片预防偏头痛的随机对照试验基线1-28天29-56天57-84天4周偏头痛发作的均数周偏头痛发作的均数Freitag Freitag 等等. Neurology. 2002; 58:1652. Neurology. 2002; 58:1652偏头痛诊断与防治专家共识氟桂利嗪预防偏头痛的疗效与耐受性氟桂利嗪预防偏头痛的疗效与耐受性: : 与每日与每日160mg160mg心得安对比心得安对比Diener 等等. Cephalalgia 2002, 22: 209心得安心得安 160mg/160mg/日日氟桂利嗪氟桂利嗪 10mg/10mg/日日心得安心得安 160mg/160mg/日日N=2

53、59N=259氟桂利嗪氟桂利嗪 10mg/10mg/日日N=265N=265氟桂利嗪氟桂利嗪 5mg/5mg/日日氟桂利嗪氟桂利嗪 5mg/5mg/日日N=259N=259有反应者有反应者%发作均数发作均数基线基线双盲期双盲期偏头痛诊断与防治专家共识预防治疗证据总结预防治疗证据总结药物种类药物种类证据证据总结总结激动剂激动剂17对照试验对照试验11个安慰剂对照实验中个安慰剂对照实验中,8项结果项结果11可乐宁可乐宁提示可乐宁与安慰剂无差别提示可乐宁与安慰剂无差别抗惊厥剂抗惊厥剂11对照试验对照试验5个试验提示丙戊酸比安慰剂个试验提示丙戊酸比安慰剂5 丙戊酸丙戊酸有效有效,其他无明确疗效其他无明

54、确疗效.卡马西平卡马西平,加巴喷加巴喷丁丁,拉莫三嗪拉莫三嗪抗抑郁剂抗抑郁剂 16 对照试验对照试验阿米替林唯一证明有效阿米替林唯一证明有效6 阿米替林阿米替林丙咪嗪丙咪嗪,氟西汀氟西汀,氟伏沙明氟伏沙明,米米安色林安色林Ann Intern Med 2002偏头痛诊断与防治专家共识预防治疗证据总结预防治疗证据总结药物种类药物种类证据证据总结总结阻断剂阻断剂7474对照试验对照试验普奈洛尔与普奈洛尔与timololtimolol有明确的有明确的4646普奈洛尔普奈洛尔疗效疗效, ,其他的疗效不明确或弱其他的疗效不明确或弱3 timolol3 timolol14 14 美托洛尔美托洛尔钙阻断剂钙

55、阻断剂4545对照试验对照试验metameta分析显示氟桂利嗪有效分析显示氟桂利嗪有效, ,2525氟桂利嗪氟桂利嗪尼莫地平和维拉帕米的疗效弱尼莫地平和维拉帕米的疗效弱1010尼莫地平尼莫地平3 3 维拉帕米维拉帕米, ,硝苯地平硝苯地平, ,尼尼卡地平卡地平Ann Intern Med 2002偏头痛诊断与防治专家共识预防治疗证据总结预防治疗证据总结药物种类药物种类证据证据总结总结美西麦角美西麦角1717对照试验对照试验有效有效, ,不良反应严重而已少用不良反应严重而已少用4 4 安慰剂对照安慰剂对照13 13 对比对比其他血清素能其他血清素能4040对照试验对照试验1111项安慰剂对照试验

56、证明有效项安慰剂对照试验证明有效, ,但不良但不良26 26 苯噻啶苯噻啶反应重导致脱离率高反应重导致脱离率高. Lisuride. Lisuride有效有效, ,6 lisuride6 lisuride其他无效其他无效Ann Intern Med 2002偏头痛诊断与防治专家共识预防治疗证据总结预防治疗证据总结药物种类药物种类证据证据总结总结NSAIDNSAID2323对照试验对照试验7 7项奈普生试验的项奈普生试验的metameta分析证明能显著分析证明能显著7 7 奈普生奈普生降低发作频率降低发作频率. .其他的疗效不明确试验其他的疗效不明确试验4 4 阿司匹林阿司匹林样本太小样本太小麦

57、角类麦角类1313对照试验对照试验4 4项控释项控释DHEDHE明确有效明确有效. .其他证据不足其他证据不足6 6 控释控释DHEDHE5 5 二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭麦角胺麦角胺, ,麦角胺麦角胺咖啡因咖啡因Ann Intern Med 2002偏头痛诊断与防治专家共识EFNSEFNS偏头痛药物治疗指南偏头痛药物治疗指南偏头痛药物预防性治疗的首选推荐偏头痛药物预防性治疗的首选推荐药物药物每日剂量每日剂量推荐推荐阻断剂阻断剂普奈洛尔普奈洛尔40-240mgA 美托洛尔美托洛尔50-200mgA钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 氟桂利嗪氟桂利嗪5-10mgA抗惊厥剂抗惊厥剂丙戊酸丙戊酸500-1800

58、mgA 托吡脂托吡脂25-100mgAEur J Neurology 2006; 13: 560偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗 第第1 1组组: :中等中等- -明显疗效明显疗效, ,证据强度高证据强度高, ,有一定频率和程度的有一定频率和程度的不良反应不良反应: : 阿米替林阿米替林, ,双丙戊酸钠双丙戊酸钠, ,普奈洛尔普奈洛尔,timolol,timolol 第第2 2组组: :疗效不及第疗效不及第1 1组组, ,证据强度低证据强度低, ,有一定的不良反应有一定的不良反应阿司匹林阿司匹林, ,美托洛尔美托洛尔, ,尼莫地平尼莫地平, ,加巴喷丁加巴喷丁, ,氟西

59、汀氟西汀, ,镁镁, ,维生素维生素B2B2等等 第第3 3组组: :来自于专家共识或经验来自于专家共识或经验, ,无科学证据无科学证据多塞平多塞平, ,帕罗西汀帕罗西汀, ,舍曲林舍曲林, ,米氮平米氮平, ,文拉法辛等文拉法辛等 第第4 4组组: :中等中等- -明显疗效明显疗效, ,证据强度高证据强度高, ,不良反应值得重视不良反应值得重视: : 美西麦角美西麦角, ,氟桂利嗪氟桂利嗪, ,苯噻啶等苯噻啶等 第第5 5组组: :证据证明无效证据证明无效: : 卡马西平卡马西平, ,氯硝西泮氯硝西泮, , 拉莫三嗪拉莫三嗪, ,硝苯地平硝苯地平, ,尼卡地平等尼卡地平等偏头痛诊断与防治专家

60、共识偏头痛预防推荐偏头痛预防推荐 如果发作频繁如果发作频繁, ,应予以预防干预应予以预防干预(A)(A) 首选预防治疗药物首选预防治疗药物: : 阻断剂阻断剂: :普奈洛尔和美托洛尔普奈洛尔和美托洛尔(A); (A); 钙离子钙离子拮抗剂拮抗剂: :氟桂利嗪氟桂利嗪(A);(A);抗惊厥剂抗惊厥剂: :丙戊酸丙戊酸(A)(A)和和 托吡脂托吡脂(A)(A) 次选药物次选药物: : 阻断剂阻断剂( (B)B); ;奈普生奈普生(B);(B);阿司匹林阿司匹林(C);(C);镁镁(C);(C);阿米替阿米替林林(B)(B)等等 药物治疗必须与非药物干预药物治疗必须与非药物干预: :行为治疗行为治疗

61、(A)(A)和有氧锻炼和有氧锻炼(B)(B)结合结合 发作非常频繁发作非常频繁( (每月超过每月超过3 3次次) )且生命质量有相当降低者应予以心且生命质量有相当降低者应予以心理治疗理治疗(A)(A)德国神经病协会和德国偏头痛头痛协会指南德国神经病协会和德国偏头痛头痛协会指南2005偏头痛诊断与防治专家共识Ramadan NM et al; Cephalalgia 1997; 17: 73-80偏头痛预防治疗的效果偏头痛预防治疗的效果药物药物与安慰剂的差别与安慰剂的差别 (%)范围范围均数均数心得安心得安16 77(33%)阿米替林阿米替林(42%)维拉帕米维拉帕米17 - 49(28%)丙戊酸丙戊酸39 - 43(40%)氟桂利嗪氟桂利嗪35 56(44%)偏头痛诊断与防治专家共识良好的预防措施良好的预防措施HEADACHE 2005;45(S1):S33 合理的非药物干预措施 药物预防 选择有疗效证据和针对疾病机制的药物 有效剂量保持2-3月 用客观的头痛日记评估疗效 难治性者可联合用药 在传统疗效评估基础上加入对社会心理影响的评估 不用或尽量少用可导致疾病加重的药物: 阿片类,巴比妥类和咖啡因偏头痛诊断与防治专家共识致致 谢谢编辑部编辑部西安杨森制药有限公司西安杨森制药有限公司