医疗质量考核表

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1、临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室:日期:得分:考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题1、依法执业抽杳的病历中，发现有不具备独立 执业的人员或超范围执业，报院办 公会讨论处罚。一票否决。102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经杳擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好 次扣2分，吵架扣5分并另行处理。54、执行首诊负责 制,无推诿、拒 诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚55、知情告知3日内无医患沟通及记录，每次扣15考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题2分，记录简单不全

2、面扣2分，缺 相关知情同意书每次扣 5分，可以 倒扣6、医疗技术准入凡擅自幵展新技术、新项目，杳实扣5分，另报院办公会讨论处罚57、合理用药重点杳抗菌药、营养药、激素，凡 无指征使用每项扣1分；抗菌素不 合理联合使用扣1分；选用抗菌药 物不当扣1分。药品比例超标按医 院相关文件执行58、合理检杳杳阅当月病历，凡发现应检杳未检 杳或者无指征的检杳项目，每项扣 1分；特殊检杳未征得病员及家属 同意扣1分；杳当月CT X光片， 阳性率V 70%分别扣1分10考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题9、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同 意扣1分；输血无明确指征扣

3、1 分1010、查对制度每发现一次违规者扣 5分511、单病种管理与临床路径未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣 2 分（此项可倒扣）512、“三基三严”培训、考核基础理论、基本知识、基本技能 合格率达100% 1人以上不合格扣 5分513、医疗质量与持续改进PDCA未做到扣5分（按三甲标准考核）5考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题14、各科室各质控报表数据准确，上报医务部内容不准确次扣1分；不及时上 报每次扣3分；未上报扣5分515，不良事件与隐患上报漏报一例扣5分1016、医疗安全与持续改进小差错一次扣2分；重大差错扣5 分，医

4、疗事故另行处理，无持续改 进扣5分1517、核心制度制度掌握情况核心制度知晓率低于 95%扣 2分，低于90%=口 5分518、入、出院诊断符合率95%每低于标准1%扣 2分519、平均住院日 85%每下降1%扣2分1022、临床主要诊 断与病理诊断符合率60%每下降1%扣2分1023、甲级病历率 90%住院病历 科室质量管理小 组评定病历等级 误差v 10%无丙 级病历发现一份乙级病历扣10分；出现丙级病历扣40分。科室病历评定等级误差10%=口 10分/份1024、处方书写合格率95%,麻每降低2%扣2分5考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题醉、精神药品处方合格率100%（具体标准

5、见处方检查合格标准）25、入院3日确诊率95%每降低1%扣2分526、门诊诊断与出院诊断符合率 90%每降低1%扣2分528、幵展成份输血比例90%每降低1%扣2分5住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）科室：日期：得分:考核内容考核方法与评分标准分值扣 分存在的问题1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医 师为首诊医师，须对病人的初 步诊断、检查、治疗、抢救等 做到迅速、果断、正确执行有缺陷，扣5分/例 次，严重违规或引发医 患纠纷者，不得分，另 报院办公会讨论处罚202、三级医师查房制（凡新入 病人48小时内要有主治医师 查房；1周以内要有主任或 副主任医师以上杳房。病危

6、病 人每天，病重病人48小时内， 病情稳定病人 7天内必须有 上级医师查房）查病程记录，每发现少 查房1次扣3分（询问 病人了解住院医师巡视 病人的情况。）上级医师 查房实行审签制，一例 审签不合格者扣2分20考核内容考核方法与评分标准分值扣 分存在的冋题3、疑难、危重病人讨论 诊 断困难疗效不佳的病人应在 1 周内进行疑难病例讨论每少一次扣5分104、死亡讨论 死亡病例要求 一周内讨论；特殊病例、有医 疗争议的病例应及时讨论。尸 检病例，待病理报告后，一周 内进行查对统计报表，每少一例记录登记扣2分；讨 论内容记录不完善扣 1 分。无死亡讨论扣10分105、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、

7、记录完整；抢 救药品、器材专人保管，定位 放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善 扣2分；抢救药品及器 材管理不到位扣 2分； 抢救不及时扣10分106、接会诊通知后24小时内必 须完成会诊，急会诊 10分钟 内到位。会诊医师原则上应具 备主治医师以上资质未及时会诊扣5分/次。（晚上的急会诊，值班 医师必要时请示二线值 班医师，完成会诊）。未 完成扣10分/次107、查对制度 病人的各种治 疗、检查与查房时每发现一例未执行扣5分10考核内容考核方法与评分标准分值扣 分存在的冋题8、病历书写：入院记录（入 院24小时内），首次病程录（入院8小时内），抢救记录 （6小时内），病程记录应在 规

8、定时间内完成入院记录、首次病程录、 抢救记录未在规疋时间 内完成，扣5分/例次。 病程记录未完成，扣3分/例次209、病历归档及时。病人出院 后3日内病历应及时归档并 书写规范、完善不及时归档扣1分/份天1010、临床用血 严格掌握输血 适应症，完善手续申报（次 用血超过2000ml履行报批手 续）执行有缺陷，扣2分/例 次；未执行扣10分，并 按医院规定另行处理1011、医嘱制度 下达医嘱必须是本院具备注册执业医师资格下达及执行医嘱制度有 缺陷，扣5分/例次1012、医嘱制度下达医嘱必须是本院具备注册执业医师资格执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次10考核内容考核方法与评分标准分值扣 分存在的冋

9、题13、各种化验、检杳申请单书 写合格率98% （具体标准见 检验单与特殊检杳申请单书与质量标准）每降低2%扣1分1014、辅助检杳结果应及时记 录、分析及相应的处理意见每发现一次违规，扣3分2015、执行医疗技术规范及操作 常规每发现一例违规者扣5分1016、交（接）班记录交班内 容应有新入院、手术、特殊检 杳（治疗）、危重和潜在隐患 病人的病情和处理事项交接班记录内容不完 善，发现一例缺陷扣2分，缺一次医生签字扣2 分10住院部临床手术科室医疗质量考核表（300 分）科室:日期:得分:考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、首诊负责制病人首先就 诊的科室为首诊科室，接诊 医师为首诊

10、医师，须对病人 的初步诊断、检查、治疗、 抢救等做到迅速、果断、正 确执行有缺陷，扣 5 分/例次，严重违规 或引发医患纠纷 者，不得分，另报 院办公会讨论处罚102、三级医师查房制（凡新入 病人48小时内要有主治医 师查房；1周以内要有主任 或副主任医师以上杳房。病 危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人 7天 内必须有上级医师查房）查病程记录，每发 现少查房1次扣3 分（询问病人了解 住院医师巡视病人 的情况。）上级医师 查房实行审签制， 一例审签不合格者 扣2分203、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效不佳的病人应在每少一次扣5分10考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题1周内

11、进行疑难病例讨论4、死亡讨论死亡病例要求 一周内讨论；特殊病例、有 医疗争议的病例应及时讨 论。尸检病例，待病理报告 后，一周内进行查对统计报表，每 少一例记录登记扣 2分；讨论内容记 录不完善扣1分。无死亡讨论扣10分105、危重病人抢救 抢救应及 时、措施有效、记录完整； 抢救药品、器材专人保管， 定位放置，定量贮存，及时 补充抢救程序、记录不 完善扣2分；抢救 药品及器材管理不 到位扣2分；抢救 不及时扣10分106、接会诊通知后24小时内 必须完成会诊，急会诊 10 分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时扣5分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，10考

12、核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题完成会诊）。未完成扣10分/次7、手术（有创操作）分级管 理 严格按照医院制定的手 术级别、准入管理、执业医 师手术授权管理及手术分类 细则等幵展工作凡违反规定，扣 5 分/例次，严重者扣 20分/例次，并另 行处理208、术前讨论 内容包括术前 准备、手术指征、拟头施手 术方案、可能出现的意外及 防范措施等需术前讨论而无术 前讨论及记录，扣 10分，内容不完善 扣分/例次109、执行重大疑难手术报告审批制度1010、手术记录手术情况、经过、术中发现及处理等情记录内容不完善（如患者姓名住院20考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题况，手术记录由手

13、术者书写， 特殊情况可由第助手书 写，但必须由手术者审签（进 修、实习医生所写视无记 录），手术记录应于手术后及 时（24小时内）完成号、手术时间、诊 断、名称等）扣 2 分/例次，无记录扣10分，并另行处理11、无非计划再次手术及无 严重术后并发症与般性失 误发现一例扣5分； 术中一般性失误一 例扣5分；严重失 误者扣20分2012、无菌手术切口甲级愈合率97%每降低1%扣 5分1013、无菌手术切口感染率冬 %每上升扣5分1014、查对制度 严格执行三杳七对制度，无论直接或间发现一例扣5分10考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题接用于病人的各种治疗、检查15、病历书与 首次病程录（

14、入院8小时内），抢救记录（6小时内）、病程记录应在 规定时间内完成首次病程录、抢救 记录未在规疋时间 内完成，扣 5分/ 例次。病程记录未 完成，扣3分/例次2016、病历归档及时。病人出 院后7日内病历应及时归档 并书写规范、完善不及时归档扣5分/份2017、临床用血严格掌握输 血适应症，完善手续申报（ 次用血超过2000ml履行报 批手续）执行有缺陷，扣 2 分/例次；未执行扣 10分，并按医院规 定另行处理1018、医嘱制度下达及执行执行医嘱制度有缺10考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题医嘱必须是本院具备注册执业医师资格陷，扣5分/例次19、入院、出院、转科、转院严格按医院制度

15、执行发现执行欠缺一例 扣2分，未按规定执行例扣5分1020、各种化验、检杳申请单 书写合格率98（具体标准 见检验单与特殊检杳申请 单书与质量标准）每降低2舛口 1分1021、辅助检杳结果应及时记录、分析及相应的处理意见每发现一次违规，扣3分2022、执行医疗技术规范及操作常规每发现一例违规者扣5分1023、交（接）班记录交班内容应有新入院、手术、特交接班记录内容不完善，发现一例缺10考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题殊检杳（治疗）、危重和潜在陷扣2分，缺一次隐患病人的病情和处理事项医生签字扣2分重症监护室医疗质量考核表附加部分（100分）重症监护室在执行住院部临床非手术科室医疗质量

16、考核标准或住院部临床手术科室医疗质量考核标准基础上，同时执行如下考核：日期：得分:考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题1、严格执行病人入、出重症监护病房标准未按制度执行，每发现一例扣2分102、执行专科治疗的连 续性，保持与专科的联 系未及时与专科联系、会诊，每发现一例扣5分10考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题3、严格执行无菌操作 技术，落实消毒隔离制 度及措施抽杳无菌操作技术情况，违反者例扣2分104、重症患者病情有连续性监测记录记录不及时、不完善扣1分/例次105、加强各种医疗文书的书写及时书写各种医疗文书按病历质量评分标准56、确诊困难或疗效不佳的病例要有疑难病例讨论

17、记录抽杳病历，少一次扣2分107、设备、设施能保证临床工作要求未达到要求，每次扣1分58、执行医患沟通制度，未做到，发现一次扣5分10考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题履行告知义务9、遇有特殊情况，执 仃不良事件报口制度， 报告医务部，反馈信息 到临床未做到每次扣2分1010、坚守工作岗位，严查值班安排表、交接班记密观察患者病情变化，录及危重病人观察记录5严格执行交接班单，未做到每项扣1分11、质量与安全指标检 查见等级医院评审标准P84页1012、严格执行探视制度执行欠佳，扣1分/次5麻醉科医疗质量考核表（100分）日期:得分:考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题1、监督执

18、行手术分级管理制度未执行，每发现一例扣 5分102、麻醉死亡率冬%未做到不记分53、严格执行无菌操作抽杳麻醉操作无菌技术情况，违反者例扣1分104、麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符一项未做到扣2分55、手术前、后访视病人，要有访视记录抽杳病人病历，一项未做到扣2分56、有麻醉冋意书并签 名抽杳病人病历，无麻醉同意书扣5分10考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题7、按要求认真填写好麻醉记录，每份记录单科主任评定记分评定不认真扣5分，不评定扣 10分，评定成绩90分以下者 每例扣4分，80分以下者每例 扣5分108、麻醉中，麻醉师坚 守工作岗位认真仔细 观察病人发现一人

19、次未做到者扣 5分109、各科抢救病人需麻 醉科参加时（如气管插 管）必须及时到位（10 分钟内）以科室投诉后核实，未做到者一例扣10分2010、对麻醉后24小时内死亡病人进行分析查统计报表，未做到扣 5分511、严格按照卫生部临床输血指南规定输输血指征未符合要求的扣 2分/例次5考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题血12、积极参与疑难、危重病人的术前讨论征求临床医生意见，根据反馈 意见评分5医技各科室医疗质量通用考核表（100分）科室：日期：得分:考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题抽查的病历中，发现有不具备独1、依法执业立执业的人员或超范围执业，报 院办公会讨论处罚。一票否

20、决。102、认真履行岗迟到一人扣1分，迟到达半小时位职责，遵守劳扣2分；经杳擅离职守扣 5分；10动纪律旷工与擅离职守，另行处理。考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题3、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好 一次扣2分，吵架扣10分并另 行处理。104、执行首诊负 责制，无推诿、 拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚55、医患沟通尊重患者权利未做到扣5分56、医疗技术准入凡擅自幵展新技术、新项目，查实扣10分，另报院办公会讨论处罚107、查对制度每发现一次违规者扣10分108、科内质控未做到扣10分10考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题9、各科室各质内容不准确

21、 次扣1分；不及时控报表数据准上报每次扣3分；未上报扣1010确，上报医务部分10、“三基三严”培训、考核基础理论、基本知识、基本技 能”合格率达100% 1人以上不 合格扣10分1011、医疗安全小差错一次扣5分；重大差错扣10分，医疗事故另行处理10检验科工作质量考核表（100分）日期：得分:考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题1、各室建立表操作程序（SOP文件）抽查操作，不符每次 扣2分。无SOP文件 扣5分/项102、各室坚持每日室内质 控抽杳每日质控记录，每缺1次扣1分103、仪器校准及保养维护。不同仪器间有对比试验且有记录缺相关记

22、录，每缺1次扣分54、实验室牛物安全管理有制度并按制度执 行，发现违规一人次 扣1分105、建立投诉处理程序未做到不记分56、所用试剂做到专人负 责保管，专用帐册、帐物一项未做到扣1分5考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题相符7、各种化验单必须双签， 报告单整齐，清洁，无错 项、漏项，签名清楚，报 告单有专人审查无双签、误报或延迟 报告延误诊治者 例扣5分，错漏项者 一例扣2分，签名不 清，扣1分/例，报 告单无专人审查扣 5 分/次108、急会诊化验必须及时 检查，将结果电话通知送 检科室根据举报、投诉，发现一例扣2分，情节严重者另行处理109、各项检查标本执行签 收制度，不得丢失标

23、本未执行签收制度扣5分，丢失标本一例扣3分510、参加临床检验中心幵未达到省级水平扣1考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题展的室间质控，应达到或高于全省平均水平10分011、按医疗废物管理条 例，各种检验污物，严 格消毒后处理未做到不记分512、科主任每月按质控要 求检查科内工作，并有具 体记录未做到不记分513、危急值报告制度根据举报、投诉，查 记录，发现一例扣 2 分10输血科工作质量考核表（100分）日期:得分:考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题1、严格执行临床输血技术规范违反则每项扣1分102、血液入库、核对、储血、发血登记内容符合规范要求登记不完善的，每缺1项扣1分

24、103、按 A、B、O AB血型将全血、血液成份分别储存于血库 专用冰箱不冋层内，并有明显 标识达不到规定要求的，每发现一次扣2分104、血库冰箱每周消毒次， 作细菌培养每月一次并有记 录达不到规定要求的，每发现一次扣2分105、监督输血申请单内容填写完整给内容填写不全的 申请单配血，每发 现一张扣1分10考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题6、指导临床科学合理用血，有信息反馈及处理记录有信息反馈，但无记录，每发现一次扣分107、保证急诊用血不能保证（排除客观因素）每次扣 1分58、建立输血不良反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度并落实未建立制度，扣 5 分。无登记记录本， 扣3

25、分。有情况无记录每次扣1分109、储存专用冰箱每日四次测 量记录，不得存放血液以外的 物品未做到不记分1010、各种血液管理制度、执行 记录抽杳血液入库、储 存、发放、报废记10考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题录，血袋回收登记等记录，无记录不得分11、保持室内清洁卫生未做到每次扣2分5药剂科工作质量考核表（200分）日期：得分:考核内容考核方法与评分标准分值扣 分存在的冋题1、门诊、住院部窗口服务质量：（1）每一配方窗口候药人数少于10人（2）发药袋上写清药名及用抽杳现场，检杳工作， 一项未做到者扣3分20考核内容考核方法与评分标准分值扣 分存在的问题法(3) 保证发药准确无误(4

26、) 耐心解释病人的询问(5) 记录书写不合格处方，并事后向科主任报告，并责成 医师整改2、严格药品集中招标，严格 药品出、入库手续未做到一项，一例次扣5分103、严格麻醉药品和第一类精 神药品管理，双人双锁保险柜 存放，发放签字登记、建立帐 册日清月结，帐物相符不符合麻醉药品管理 条例规定扣1分，无 专柜存放扣4分，帐物 不相符扣4分(并另行 处理)104、严格执行查对制度发药发生差错一次扣5分，发错药造成后果另 行处理105、根据医院制定的处方权限， 严格执行抗菌药物、麻醉药处 方权限的把关，核对签字留样抽杳处方，发现一例扣 分/张10考核内容考核方法与评分标准分值扣 分存在的冋题与权限6、

27、执行麻醉、第一类精神药 品处方的管理，确保处方书写 合格该类处方的保管、领 取、使用、退回、销毁 记录不兀善扣5分107、跟踪/随访所报告的不良反 应，记录不良反应的治疗及预 后情况，若有情况及时上报医 务部根据举报、投诉，发现 一例不作为扣5分，情 节严重者另行处理108、积极参加临床会诊、病例 讨论，参与疑难、危重病人救 治和药物治疗方案的拟定与 实施，提出建议根据临床反馈，未及时 参与扣3分；未到场扣 10分/例次。并另行处 理209、内、外药房药品摆放整齐（种类、标签），入库时间、 失效期清楚摆放零乱扣3分/窗， 发现过期、淘汰、变质 药品扣10分，并另行 处理2010、有发（用）药差

28、错登记、 报告、处理制度。原因分析、 改进措施记录清楚现场检查，报告及处理 与制度不致或差错 未及时处理扣2分10考核内容考核方法与评分标准分值扣 分存在的冋题11、严格禁止新药临床试验违反规定不得分，并另 行处理1012、严格执行投诉处理程序， 并有效实施，记录完整投诉处理记录不完善扣1分1013、药品动态监测（如围手术 期用药）及超常预警报告， 定 期上报、公示结果合理用药建议及药品 监测不完善扣1分/例 次1014、麻、精药品处方专册登记， 交接班、空安瓿/废贴回收、 麻/精处方销毁、剩余药品回 收等记录完整查看记录，不完善扣1分/例次1015、门急诊癌症疼痛和中、 重 度慢性患者长期使

29、用麻醉和 第一类精神药品时有符合规 定要求的相关措施未建立病历扣1分；未 签署知情同意书扣 分；未留存诊断证明或 身份证明复印件扣分1016、定期对我院执业医师和药 师进行麻醉药品和精神药品 使用知识和规范化管理的培无培训扣10分；考核记录不完善扣分10考核内容考核方法与评分标准分值扣 分存在的冋题训17、每月及时上报各种统计报 表，及时上报医务部、药事管 理委员会等未及时完成不得分518、科主任每月按质控要求检 查科内工作质量，做好记录查看记录，未做到不记 分5放射科（CT工作质量考核表（100分）日期：得分:考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题查看记录或抽查相关1、按照放射诊疗管理

30、规人员，了解质控表及执定，严格执行质量管理控制行情况。不知道不得10表并有整改措施分，执行有缺陷扣1分/例次考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题2、急诊X线照片，随到随检查，及时报出结果。实行24小时服务一例未做到扣2分103、严格执行影像资料的保 存、使用流程等工作人员未按流程不得分，未达到规定要求扣1分104、X片检杳阳性率70%CT检杳阳性率70%降低1%扣2分，并要求有改进措施。未登记、统计不得分105、报告及时、规范、有审核急诊影像冬30分钟； 常规影像冬2小时；大 型影像设备（如CT）、 造影等冬48小时。现 场抽查或查阅报告，未 做到扣1分/例次10考核内容考核方法与评分

31、标准分值扣分存在的冋题6、报告单诊断准确，内容完 整对错误的诊断报告有 上级医师的更正及签 名，误报影响诊治例 扣5分107、严格执行影像报告的分级审核、签字本院医师未符合签发一例扣2分。不按签收 制送报告单一次扣 1 分108、对员工有防护培训、健康档案无记录不得分，记录不完善扣2分59、定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录查看相关记录，记录不完善扣1分510、幵展临床随访或与临床联合读片，每月不得少于 4次，有记录每缺一次扣2分，无记录不得分，并追究相关责任人10考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题11、科主任每半年到临床征求意见未做到不评分。做的不好，酌情扣分512、幵展临床

32、随访每月至少 一次未做到不得分。做的不好，酌情扣分5病理科工作质量考核表（100分）日期：得分:考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题1、严格执行各种标本交接制度接送检标本无签收记录或记录不全每发现一次扣2分102、有效执行疑难病理会诊及集体阅片制度、临床回达不到规定要求的每1考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题访制度及误诊分析制度发现一次扣2分03、病理诊断准确率95%降低1%扣2分，并要求有改进措施。未登记、统计不得分54、病理制片技术：切片优良率85%降低1%扣2分，并要求有改进措施。未登记、统计不得分55、病理报告单规范、准确、 发出及时三个工作日内发出普 通组织病理诊断

33、报 告，24小时内发出细 胞病理诊断报告。未 做到每次扣1分/例106、妥善保管、处理病理标 本未按规定执行每次扣1分/例10考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题7、执行传染病管理规定，妥善处理标本未按规定执行每次扣1分/例58按要求登记、发放、保存检查结果未做到每发现一次扣2分109、严格执行贵重仪器、设备操作规程，妥善保管、维护仪器及设备未做到每发现一次扣1分510、执行会诊制度对疑难病例诊断不 明，未组织会诊每发 现一次扣2分/例1011、尊重死者遗体，妥善整理尸检后的尸体未做到不得分1012、按规定程序保管，查、借阅病理切片资料未按规定执行每发现一次5考核内容考核方法与评分标准

34、分值扣分存在的冋题13、保持室内清洁卫生未做到每次扣2分5超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50分）日期：得分:考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题1、般检查不预约时间，检查幵始到出具结果时间冬30分钟无特殊原因每延长天一例扣1分，无故拖延不记分102、报告及时、准确、规范，有审核报告内容与病人情况不付一例扣3分，结论与扌田 述不致扣2分，未签名 扣1分10考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题3、报告单一律由本院医师复核发出未做到，不得分54、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字随机抽杳报告单，未达到规定要求的不得分55、建立疑难病例会诊讨论制度，做好讨论记录

35、未建立制度不得分，执行缺陷扣5分106、业务培训、进修资料完整无相关记录不得分57、科主任每月按质控要求检杳工作，做记录，及时填报统计报表，报质控办不按时完成不记分5门诊医疗质量考核表（100分）日期:得分:考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题1、普通门诊和专科门诊除特 殊假日外，坚持天天幵诊， 不随意停诊、拒诊如随意停诊一例次扣 3分，对直接责任人另行 处理，特殊情况停诊事 先报医务部同意102、督促患者出示门诊病历 本，并认真书写门诊病历未执行不得分，书写不完善扣1分/份103、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。严格执行医保规定根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理10

36、4、门诊病历书写率95%抽杳100人份，每减少1%扣2分抽杳门诊病历，发现一份扣2分105、门诊病历书写合格率每降低1%fc 2分10考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题90%6、处方书写合格率95（具体标准见处方检查合格标每降低1%fc 2分10准）7、各项检查申请单书写合格 率98%（具体表见检验单 与特殊检查申请单书写质量 标准）每降低1%fc 2分10&就诊病员登记漏记率少于5%每增加1%fc 2分109、疫情报告准确、及时并有 登记报告不及时，不准确，每例次扣2分，漏报超过5%不记分5考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题10、门诊部管理质量、检查 服务流程（包括科室工

37、作协 调，门诊病员的投诉、处理， 窗口服务态度，以及门诊工 作任务的完成）根据门诊工作任务完成情况记分15急诊（科）医疗质量考核表（100分）日期：得分:考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题1、坚持急诊24小时应诊制 度，实行首诊负责制，危重 病人正确及时抢救，不拒绝 非急诊病人救治，专科专治发现一例次违反规定 扣2分，造成严重后 果者另行处理10考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题2、接受“ 120 “院前调度，医护人员5分钟内随车出诊未达到要求不得分，造成严重后果者另行处理103、急救设备器材完好未达到要求不得分54、危重病人收治入院必须有医护人员护送发现一例未做到扣2分5

38、5、急诊病历书写率达100%（含留观病历）每降低1舛口 1分56、病历书写合格率达 90% 上每降低1舛口 1分57、处方书写合格率95%每降低1舛口 1分58、危重病人抢救成功率80%每降低1舛口 1分5考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题9、做好留观病人的床头及书 面父接班工作，父接班要共 冋查房次，并在病历上记 载发现一例次未做到扣2分（查病历记载）1010、危重病员的科内抢救必 须在病情改善，允许转送时 才收入病房，不准不经抢救 或处置直送病房发现一例未做到扣5分1011、急诊工作流程清楚，工作秩序畅通急诊手术、入院、转 诊流程合理。任一流 程冬20分钟；急诊会 诊不超过10分

39、钟。未 达要求扣2分/例次512、准确、及时进行疫情报告，做好登记漏报一例扣2分，未报不记分5考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题13、急诊留观时间原则上不超过48小时。平均冬72小时未做到一次扣2分514、急诊科管理工作质量（每 日科主任参加科内交接班， 参加危重病人抢救，每月检 查急诊工作质量，按时上报 有关报表等）未做到不记分1015、完成指令性任务未完成不得分5留观病历书写质量评估表（100分）项目书写要求缺陷内容扣分标准扣 分存在的冋题病案1、基本项目填写完首页空白5项目书写要求缺陷内容扣分标准扣 分存在的冋题首页5分整准确。2、所有的诊断、操 作名称需写全称，诊 断主次排列

40、有序。3、要体现三级医师 负责制，应有上级医 帅亲自签名。填写不全或漏填2诊断填写错误或有遗漏2无上级医师签名1主诉5分重点突出，简明扼 要。缺主诉5主诉描述欠准 确、书写不全2现病史18分1、要求必须与主诉 相关、相符。2、能反映本次疾病 起始、演变、诊疗过缺现病史18描述与主诉不 相关或主要症 状描述不清4项目书写要求缺陷内容扣分标准扣 分存在的冋题程，重点突出。3、有必须的鉴别诊 断资料。4、有诊治经过及一 般情况的叙述。无与本次留观 有关的重要阴 性症状及鉴别 诊断有关的阳 性或阴性资料4无诊治经过或一般情况3重点不突出，描 述不规范，术语 不准确1既往 史和 其他 病史5分重要的或与

41、本病诊 断相关的既往史及 过敏史、手术史、外 伤史及诊治经过。记 录有无预防接种史、 输血史。缺既往史5既往病史及其他病史记录有重要缺陷2体格要求全面、系统地进无体格检杳18项目书写要求缺陷内容扣分标准扣 分存在的冋题检杳18分行记录，特别对诊断 有关的阳性体征和 阴性体征要有记录。 有专科或重点检杳。无专科或重点必要的检杳5杳体记录不准确或表格填写有遗漏或错误2阳性体征未按要求进行描述2辅助检杳5分将重要的与诊断和 鉴别诊断相关的各 种化验及影像学检 杳结果抄写在记录 中。对与诊断和鉴 别诊断有关的 检杳结果未抄 写5对与诊断和鉴 别诊断有关的 检杳结果抄写 不准确或有遗 漏2项目书写要求缺

42、陷内容扣分标准扣 分存在的冋题诊断10分1、规范地书写诊断 全名称，未明确诊断 的应写待诊，并在待 诊下面写出临床上 首先应考虑的可能 诊断。2、一旦诊断明确或 有其它疾病发现，应 及时修正或补充诊 断。缺诊断10诊断书写不全或诊断名称书写不规范3修正或补充诊断不及时3诊疗计划10分1、根据诊断订出进 一步检查计划和治 疗方案。2、治疗方案包括治 疗原则、主要的治疗 措施、主要药物等。无诊疗计划10诊疗计划不全面、不具体4病程1、留观后及时与患 者（或家属）进行医无医患沟通记录2项目书写要求缺陷内容扣分标准扣 分存在的冋题记录18分患沟通并记录。之后 根据病情若有必要 则再向患者及家属 交代相

43、关事项并记 录他们的意愿。2、病人留观后2小 时内至少应有一次 以上经治疗后观察 到的病情变化情况 记录，继后每日必有 一次病程记录，危 重、疑难病人随时记 录。3、疑难危重病例应 有上级医师查房记 录。4、所有病人于留观 次日均应有上级医 师或科主任查房记 录。未做到2未做到2未做到无会诊记录1会诊记录书写不规范未做到2特殊检查或治疗无患者或家属同意书1无记录记录不规范、不项目书写要求缺陷内容扣分标准扣 分存在的冋题5、会诊病人应有邀 请会诊记录，会诊记 录按规定书写。6、检查结果、治疗 方法的疗效、反应、 重要医嘱修改要进 行分析、有诊治意 见，并说明理由。7、特殊检查或治疗 应由患者或家

44、属签 同意书。8、各种诊疗操作经 过（胸穿、腹穿、清 创缝合、床旁静脉切 幵等）和重要操作后 病人情况（胃镜、肠 镜等）均应有记录。9、抢救病人应有抢 救记录。10、患者结束留观时准确、不全面无抢救记录2未记录症状、体征1未做到1项目书写要求缺陷内容扣分标准扣 分存在的冋题必须记录当时症状、 体征等。11、要有注意事项交 代及写出医嘱医嘱 及书写6分1、所有记录语言通 顺，运用术语正确。2、各种签名清楚能 辨认。3、临时医嘱书写规 范、无漏项或涂改。4、病历续页完整。5、用钢笔书写，无 涂改。6、护理记录规范、 完整。在病历中摹仿 或代替他人签 名1书写不规范、有漏项或涂改1病历续页无姓 名、住院号、页 码号1未做到1未做到1