护理人员岗位职责与工作制度(共75页)

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1、精选优质文档-倾情为你奉上象州县中医医院护理人员岗位职责与工作制度象州县中医医院护理部二0一二年十二月目 录第一部分 护理工作核心制度一、分级护理制度二、医嘱执行制度三、急救药品、器材管理制度四、护理文件书写制度五、病房管理制度六、交接班制度七、查对制度八、消毒隔离制度九、抢救工作制度十、差错事故报告与处理制度十一、药品器材管理制度第二部分 护理工作制度一、 护理质量管理制度二、 护士长夜查房制度三、 护理会诊制度四、 护理查房制度五、 护患沟通制度六、 安全管理制度七、 护理风险防范管理制度 八、 褥疮登记（预报）制度九、 护士管理制度十、 护理新技术、新业务准入管理制度十一、 各类护理人员

2、的培训管理制度十二、 临床护理教学管理制度、十三、 进修人员管理制度十四、 护理部工作制度十五、 注射（抽血）室、输液室护理工作制度十六、 急诊室护理工作制度十七、 监护室护理制度十八、 重症监护病房(ICU)管理制度十九、 产房工作制度二十、 母婴同室管理制度二十一、 血液净化中心工作制度二十二、 导管室工作制度二十三、 手术室护理工作制度二十四、 中心供应室管理制度第三部分 护理管理人员职责一、护理部主任职责二、病房护士长职责三、门诊部护士长职责四、急诊科护士长职责五、手术室护士长职责六、消毒供应室护士长职责七、产房护士长工作职责第四部分 护理技术人员职责一、 主任护师（副主任）护师职责二

3、、 病区主管护师职责三、 病区护师职责四、 病区护士职责五、 急诊科主管护师职责六、 急诊科护师职责七、 急诊科护士职责八、 手术室主管护师职责九、 手术室护师职责十、 手术室护士职责十一、 供应室主管护师职责十二、 供应室护师职责十三、 供应室护师职责十四、 门诊部主管护师职责十五、 门诊部护师职责十六、 门诊部护士职责十七、 产房主管护师职责十八、 产房助产护师职责十九、 产房助产士职责二十、 优质护理服务病区高级责任护士职责二十一、 优质护理服务病区初级责任护士职责二十二、 优质护理服务病区辅助护士职责二十三、 专科护士职责第五部分 护理应急预案一、 护理人力资源调配预案二、 患者突然发

4、生病情变化时的预案三、 患者突然发生猝死时的应急预案四、 患者自杀的应急预案五、 患者坠床摔倒时的应急预案六、 停电和突然停电的应急预案七、 患者发生输液反应时的应急预案八、 患者发生输血反应时的应急预案九、 患者发生静脉空气栓塞的应预案十、 输液过程中出现肺水肿的应急预案十一、 患者发生化疗药液外渗时的应急预案十二、 患者发生误吸时的应急预案十三、 患者发生躁动时的应急程序预案十四、 患者发生精神症状时的应急预案十五、 停水和突然停水的应急预案十六、 泛水的应急预案十七、 停电和突然停电的应急预案十八、 失窃的应预案十九、 火灾的应急预案二十、 地震的应急预案二十一、 化学药剂泄漏的应急预案

5、 第一部分 护理工作核心制度1、 分级护理工作制度 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理,分为特级护理、一级、二级、三级护理共4个级别。在住院患者一览表上采用不同颜色进行标识，特级和一级用红色标志，二级用兰色标志，三级可不做标识，患者床头卡上标注相应的护理级别。（一）分级护理依据确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重外伤或大面积烧伤的患者

6、；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活不能完全自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床休息的患者；（2）生活部分自理的患者。4、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理

7、且处于康复期的患者。（二）分级护理工作规范和标准护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士在工作中应当关心和爱护工作，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。1、护士实施的护理工作包括：（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供护理相关的健康指导。2、对特级护理患者的护理包括以下要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患

8、者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。3、对一级护理患者的护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。4、对二级护理患者的护理包括以下要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据

9、患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。5、对三级护理患者的护理包括以下要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。二、医嘱执行制度1、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。2、医师下达医嘱后，需2人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。3、执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，并签全名。4、除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，

10、方可弃去。5、凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。三、急救药品、器材管理制度1、抢救药品、器材做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）、二及时（及时检查维修、及时领取补充）。物品有明显标记，不准任意挪用。2、抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。3、抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物失效期的先后放置和使用。4、各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。5、抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因

11、无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救病人时能及时使用。6、设有药品、器械配备基数卡。做到帐物相符，班班交接。7、封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次、并有记录。8、非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，并有记录，帐物相符。四、护理文件书写制度1、护理人员严格执行按照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手

12、册最新版执行。2、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。3、记录内容客观、真实、准确、及时、完整。4、记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。5、书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原来的字迹。每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者及时重抄。6、护理记录单（体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）应按时归档。五、病房管理制度1、病房的护理工作在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理。2、保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，注意通风。

13、3、按照医院的要求统一着装，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。 4、建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程并认真遵照执行，以确保护理质量。5、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，贵重仪器有使用要求并专人保管。6、定期对病人进行健康教育。定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。7、各项护理工作以病人为中心，调整、简化工作流程，方便病人。8、为病人提供力所能及的便民措施。9、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要做好交接班手续。六、交接班制度1、值班者必须坚守工作岗位，履行

14、职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。2、每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟到病房，清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等不符，应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责；接班后才发现问题，则由接班者负责。3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。4、白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。5、交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重病人基础护理情况，有无压疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。6、危重病人、急诊、手术、ICU的病人、产科新生

15、儿的转科交接要规范，填写交接护理记录，并双方签名。七、查对制度（一）医嘱查对制度1、护士过医嘱时应做到及时、准确，需2人核对，同时做到每天查对医嘱二次，并记录。2、对有疑问的医嘱，必须问清楚，方可执行。3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准确无误后方执行，并保留使用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。4、护士长每周组织总查对医嘱一次，并记录。（二）服药、注射、输液、处置查对制度1、严格执行护理操作查对原则：三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有

16、无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。如不符合要求，不得使用。3、摆药后需经另一人核对无误后方可执行。4、易致敏的药物给药前应询问病人有无过敏史。需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。5、毒、麻、限剧药品使用前应反复核对，使用后保留空安瓿，以便核对，并做好记录。6、使用多种药物时，要注意配伍禁忌。7、给药或治疗时，如病人提出疑问，应及时查对，无误后方可执行. （三）输血查对制度1、 取血时的查对：取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 2. 输血时前的查对： 输血前由两名医护人

17、员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。 3. 输血时的查对：输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 4. 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。 5. 输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。（四）饮食查对制度1. 护士每天查对医嘱病人饮食种类，并及时告知病人或家属。2. 送餐员分发饮食时，护士应查对

18、特殊病人饮食种类、数量是否与医嘱相符。3. 特殊病人的家属送来的饮食须经医师同意后方可给病人食用，护士应给予监督。4. 禁食的病人护士要做好交班，并告诉病人及家属禁食的目的和时间，配挂禁食标记。5.护士应根据医嘱及病情对病人的饮食给予指导。（五）手术室查对制度1. 接病人时，应查对患者的科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。2. 术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式及术前用药、病历、患者禁食等情况，手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。3. 检查无菌手术包名称、灭菌日期、化学指示胶带及包内无菌指示剂是否符合要

19、求，手术器械是否齐全完好，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。4. 进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名，防止异物遗留在体内。5. 手术中的各项治疗、护理应严格执行相关的查对制度。6. 手术取下的标本，经两人核对无误后方能送检。(六) 供应室查对制度 1、 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。3、收器械包时，查对品名，数量、质量、清洁处理情况。4、发无菌包时，查对名称、灭菌日期、包装、化学指示胶带；发一次性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装，不符合要求不能发放。（七

20、）急、门诊输液室护理查对制度1、护士接收处方后须与门诊针剂药房核对治疗药物名称、剂量、本次治疗的天数、药物总量，并根据注射单、处方与患者或家属一起核实患者姓名及治疗用药。2、护士配药前，认真查对药名、剂量，注射药物质量，有无药物配伍禁忌。3、护士配药后与注射单内容再次查对，确认无误后在输液瓶及注射单上签全名。4、护士注射前查对药液无误后方可注射。5、连续静脉输入23瓶液体，护士要告诉病人输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。并在输液瓶上写明输液剂量标记，以便核对。6、对输液病人进行用药指导：交代病人药物的不良反应及注意事项，用药时间，明确告诉病人按时来治疗，尤其嘱病人做过敏试验药物的用药间隔时间

21、不得延误。后续治疗，告诉病人治疗期间每天需带医嘱治疗单，以便于治疗。7、拔针前护士必须查对输液瓶上标注的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。拔针后教病人正确按压血管穿刺点。8、凡是属于必须做皮试的抗生素类药， 查对过敏试验结果并在注射单和处方与病历上注明阴性。同时在液体瓶签上有醒目标志或用红色中性笔书写患者姓名、药品名称及剂量。（八）产房查对制度1、 产妇分娩后，助产士将新生儿给母亲辨认性别。2、 助产士写好新生儿手圈带，包括床号、姓名、出生时间，经产妇辨认无误后系在新生儿手腕上。3、 助产士在新生儿病历上盖上新生儿脚印和母亲手指印，在婴儿包被外别上鉴别牌，包括床号、姓名、性别、出生时间、体重、分

22、娩方式。4、 助产士与病房护士做好交接班查对制度，交待产妇分娩情况、新生儿出生情况，并共同查看新生儿鉴别牌、手圈带、性别及一般情况。（九） 新生儿查对制度1、给新生儿注射、用药时除严格执行护理操作查对原则外，还必须查对新生儿胸牌(母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重)、手腕标识(母亲姓名、床号、新生儿性别)，两处查对无误后方可实施操作。2、新生儿沐浴、抚触、游泳后回病房时，须核对母亲床头卡，新生儿胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。母婴核对无误后再入母婴同室。3、在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名，新生儿性别与手腕标识上的内容，核

23、对无误后方可出院。八、消毒隔离制度1、遵守医院感染管理的各项规章制度。2、医护人员上班期间穿戴工作衣帽，衣帽每周更换2次。在呼吸道传染病流行期间或进行无菌操作时戴口罩，持续使用4小时要更换清洗。3、病房与诊室保持整洁。4、病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。运送病人的车辆应每次使用后擦拭消毒。5、病人床单、被套、枕套每周更换12次，随脏随换。病人出院、转科后枕芯、棉胎、垫被要消毒，若被血液、体液污染时要及时更换；药杯、便器固定专用，不得重复使用。6、建立门诊预检分诊制度，发现传染病病人或疑似传染病者，应到指定诊室诊治，并及时对所污染

24、的物品及场所消毒。病房感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入治疗室；感染性敷料应放在防渗漏的污物袋内，及时处理。8、医疗用品进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的医疗用品必须消毒。用过的医疗用品先去污染，彻底洗干净，再消毒或灭菌。9、体温计、治疗碗等物品用后应立即消毒处理。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸治疗装置等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。10、无菌物品按灭菌日期依次放入专

25、柜，过期重新灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用。11、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时。12、垃圾及时分类处理，医疗废物放置有标识，封闭运送作无害化处理，杜绝医疗废物回流市场。13、特殊区域(治疗室、处置室、手术室、产房、供应室、重症监护室、内镜室等)布局合理，分区明确，标识清楚，并有相应的消毒隔离制度。14、收治传染病患者时安排单间，食品、物品不混用，不互串病房。严格探视陪住制度。物体表面及地面应每天

26、用消毒剂消毒12次，如遇分泌物、血液污染时即刻消毒，床单、被套、衣物应与其他病人分开收集、消毒、洗涤。用后的器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌。尸体必须消毒处理，尽快火化。终末消毒有记录。九、抢救工作制度1、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。2、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标识清楚。定位、定量放置，定人保管。3、护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。4、当抢救病人的医生未到达以前，护理人员按照各种疾病的抢救程序进行工作，立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧

27、、吸痰，建立静脉通路，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。5、护士长及时掌握病人病情及抢救情况，根据抢救工作需要及时安排护理工作。6、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要及时、详细记录，严格执行交接班制度。7、口头医嘱执行时应重复一遍，经两人核对准确无误后执行，并保留使用过的空安瓿，医生补开医嘱后，方可弃去。8、抢救结束后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。十、差错事故报告与处理制度1、报告程序：一般差错当事人当天向护士长报告，护士长在三个工作日内向护理部报告；严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除

28、不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。2、发生严重差错或事故时，病人用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。3、发生差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织科护士长进行讨论一次，并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记表返回护理部。4、各科室（病区）设差错、事故登记本，及时记录发生差错、事故的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。5、病人有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。6、按护理缺陷分类及评定标准

29、（试行），对护理缺陷、事故进行处理，做到护理部、科室有分析、结论、处理意见及改进措施，并反馈。7、发生差错或事故的科室（病区）及个人，如不按要求报告，有意隐瞒不报，一经发现按本医院有关管理办法处理。附：护理缺陷分类及评定标准（试行）一、护理缺陷定义在中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差, 并对患者的诊断和治疗造成了不同程度影响。按造成影响的程度不同而分为缺点、一般差错、严重差错和事故。1、护理缺点：在临床护理工作中，虽然有误差，被发现后得到及时纠正，且误差未发生在患者身上，或虽已发生在患者身上，但未造成直接或间接不良影响。2、护

30、理差错： 在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并造成直接或间接不良影响，但未造成严重不良后果。（1）一般差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，发现后得到及时纠正，未给患者造成任何不良影响或影响较小。（2）严重差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并给患者造成不良影响且影响较大，但未造成严重不良后果。3、护理事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗

31、卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。二、护理缺陷判断标准(一) 药的护理缺陷评定标准:根据给药差错评价量表和药物分类表的评价细则进行定性。表1 给药差错评价量表ABCD差错的类型给药途经药物分类汇报时限给药时间错误 1分给药途经错误 1分遗漏给药，每一个剂量 1分给药日期错误 1分输液速度错误，每小时记 1分剂量错误 2分给药过量，每一个剂量 12分药物错误 3分未遵医嘱给药 4分注：由于错误给药导致患者出现过敏等症状的，再加 48分静脉 4分肌内皮下 3分口服 2分其他(经眼、鼻、咽、阴道、直肠等) 1分 根据药物的级别不同而评分见表2按规定时限

32、内 0分超过1天 1分2天 2分3天 3分以此类推表2 药物分类表1分2分3分4分5分抑酸剂止泻剂导泻剂非静脉性药物避孕药化痰药退热剂维生素类中药类止吐剂抗抑郁药抗组胺药抗炎药雌激素孕酮肌松剂镇静剂催眠药麻醉剂抗生素抗惊厥药抗精神病药巴比妥类药利尿剂麻醉拮抗剂口服降糖药类固醇类药5葡萄糖抗痨药抗排异药抗血栓药扩张支气管药心血管药抗心律失常药抗高血压药一血管收缩血管舒张药麻醉止痛药电解质肝素血液血液成份化疗药抗肿瘤药高营养药胰岛素给药差错评价量表的使用说明：1、每一项错误情形只打分一次，如果多于1种药物被用错了，那么每一种药物分别打分。2、报告时限：以上报到护理部的时间为准。上报越早越好，分数也

33、越低，并能及早采取有效措施，达到改变或避免恶性影响的目的。3、发生差错后上报程序：病房护士 病房护士长 护理部 科护长4、给药差错的处理方法：记分方法：A、B、C、D四项总和即为差错分数。5分及以下： 为缺点。6-10分： 为一般差错。10以上： 为严重差错。 (二)用药以外的护理缺陷评定标准1、护理缺点（1）属于护士职责方面的缺点拒收、推诿患者。护士原因造成患者非侵入性操作所采集的标本损坏、丢失。医师对患者进行特殊诊疗操作需要护士协助时，护士不愿参与或借故推诿。工作未达到医院、护理部、科室标准要求。（2）属于护理记录书写方面的缺点记录不及时。记录项目不完整，漏记、错记、误记。记录内容不完整，

34、不能体现护理的连续性。（3）属于基础护理方面的缺点未按要求为患者实行基础护理、生活护理。护理等级、饮食标志错、漏。（4）医嘱处理方面的缺点：非治疗性医嘱、一般性护理、饮食、检查等医嘱处理不及时（1天以内）；错抄、漏抄医嘱而未影响患者治疗。2、一般护理差错：判断一般护理差错的重要因素：属于护理过失并及时纠正；未给患者造成任何不良影响（痛苦、时间、费用）或影响较小； 未给患者造成任何人身损害。（1）属于护士职责方面的一般差错拒收、推诿患者而致医疗护理纠纷或给患者的治疗带来轻微影响。护士原因造成一般侵入性操作所采集的患者标本的损坏、丢失，如静脉血标本等。医师对患者进行特殊诊疗操作需要护士协助时，护士

35、不愿参与或借故推诿而致医疗护理纠纷或给患者的治疗带来影响。因护理措施不到位而致患者跌倒、坠床、管道脱出，但未对患者造成任何影响，或影响轻微。（2）属于护理记录书写方面的一般差错： 记录不及时而致医疗护理纠纷，但未给医院、科室带来不良社会影响。（3）属于基础护理方面的一般差错：误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响；手术病人应禁食而未禁食 ，以致拖延手术时间者。 （4）医嘱处理方面的一般差错：一般治疗、饮食、检查等医嘱处理不及时（1天以内）；错抄、漏抄医嘱而轻微影响患者治疗。（5）发生I度褥疮（未备案）、I度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。 （6）各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破

36、多处，而影响手术及检查者。 （7）由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。 （8）供应室发放的器械包内遗漏一般器械，对患者的检查、治疗造成轻微影响者。3、严重护理差错：判断严重护理差错的重要因素：属于护理过失且纠正不及时；给患者造成不良影响（痛苦、时间、费用）且影响较大； 未给患者造成人身损害。（1）属于护士职责方面的严重差错拒收、推诿患者而给患者的治疗带来较大影响。护士原因造成血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本的损坏、丢失或未按要求留取、及时送验，以致影响检查结果者。工作不负责任、交接班不认真、观察病情不细致、病情变化发现不及时，以致给患者的治疗造成较大影响者。

37、因护理不周而致患者跌倒、坠床、管道脱出，对患者造成较大影响者。（2）属于护理记录书写方面的严重差错记录不及时而致医疗护理纠纷，给医院、科室带来较大不良社会影响者。伪造、臆造记录。（3）属于基础护理方面的严重差错：误发或漏发各种治疗饮食，导致患者病情变化，造成较大不良影响者。 （4）医嘱处理方面的严重差错：特殊治疗、饮食、检查等医嘱处理不及时（超过1天）；错抄、漏抄医嘱而对患者治疗影响较大者。（7）发生II度褥疮（未备案）、浅II度以上烫伤，虽经治疗痊愈，但给患者造成不良影响者。 （8）抢救时执行医嘱不及时，以致影响抢救，但未造成严重不良后果者。 （9）手术标本丢失或未及时送验，影响诊断者；由于

38、手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，对患者造成不良影响者。 （10）供应室发放的器械包内遗漏主要器械，对患者的检查、治疗造成一定影响者；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成不良后果者。 十一、药品器材管理制度1、科室所有药品、器材原则上只供本科室住院患者使用，其他人员不得私自取用。2、护士长应指定专人做好各类药品、器材的领取和管理工作，保证患者正常使用。3、药品管理（1）严格执行毒麻药品管理制度、急救药品、器材管理制度。（2）护士长应指定专人管理药品，做好药品的领取、退药和管理工作，保证科室正常用药。（3）定期清点，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀

39、、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用，并报药剂科处理。（4）特殊及贵重药品应注明病人床号、姓名，单独存放并加锁保管。（5）需要冷藏的药品，如白蛋白、胰岛素等，要放在冰箱内，以免影响药效。（6）病人的药物专药专用，医嘱停药后及时按医院有关规定处理。4、器材管理（1）各种器材须建立帐目，做到帐物相符，防止遗失。（2）保持仪器、设备的清洁，注意做好防尘、防潮、防光、防锈、防震、防火、防暴、防腐蚀等工作，保持良好性能，使用完毕及时保养，贵重器材定期保养，专人管理，保证正常使用。（3）各种器械等的报废按医院有关规定办理。5、借出的药品、器材必须有登记手续，重要器材须经科主任或护士长同意后方可借出。6、

40、凡因不负责任或违反操作规程而损坏、丢失药品、器材，应按医院有关规定处理。第二部分 护理工作制度一、护理质量管理制度1、 建立健全质量管理体系，护理部下设护理质控组，负责全院护理质量控制。2、 建立健全全院二级护理质控网络，二级质控由护理部主任及各科护士长组成，一级质控由护士长和护士组成； 3、 加强对护理人员质量管理教育，提高护理人员的质量意识，使每个护士明确各项工作质量标准，组织全体护理人员参加质量管理活动。4、 随着护理学科的发展，护理部组织质控人员不断完善各项规章制度，规范护理质控工作的各个环节，修订完善质量考评细则和实施方案。5、 护士长对病区护理质量把关，每天查房至少四次(晨会交班前

41、，中午下班前，下午上班后、下午下班前)以上，掌握病区动态和危重病人情况。每周夜查房一次。6、 二级护理质量检查每月一次，一级护理质量检查每半个月一次，对存在问题及时指出并限期改正。7、 护理部组织质控组成员每月随机抽查，针对问题检查，并将每月检查情况汇总，检查结果向各病房护士长反馈和呈报信息科。每季度进行一次质量分析、评价，提出改进措施并及时反馈，每年进行一次质量管理分析研讨会。二、护士长夜查房制度1、 每周进行一次的护士长夜查房，护士长不定期进行夜查房。2、 查房内容可根据近期护理质量高低和有关要求进行，如：查岗查仪表；查重病护理：查交接班程序：查病区整洁和安静；查各项规章制度及操作规程执行

42、情况；查病历车上锁及病历清点。3、 查房方式和内容可根据需要随时变更，由护理部统一布置。4、 护士长夜查房是代表护理部履行职责，协助解决各科护理问题和抢救危重病人。5、 认真做好夜查房情况记录，并向护理部主任报告。三、护理会诊制度1、 凡在护理业务、技术及其他方面遇有疑难，本科室（病区）难以解决时，可申请会诊。2、 会诊前申请科室（病区）应做好各种资料准备，目的明确，会诊时报告病情及有关内容，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。3、 病区会诊：由病区护士提出申请，病区护士长召集有关人员参加。4、 科间会诊：由病区护士长提出申请，填写会诊单，经科护士长同意或直接送被邀科室（病区）。被邀科室

43、（病区）的护士长或主管护师以上人员参加会诊。会诊一般要求在两天内完成，会诊由护士长主持，科护士长及病区有关人员参加，责任护士书写会诊记录。5、 院内会诊：由病区护士长提出申请，填写会诊单，经科护士长，护理部同意后送被邀科室（病区），并确定会诊时间，被邀科室（病区）派出有丰富经验的主管护师以上人员或护士长参加。会诊由申请病区护士长主持，护理部工作人员，科护士长及相关人员参加，详细记录会诊意见，应邀会诊护士填写会诊记录。6、 院外会诊：由科护士长或病区护士长提出申请，填写会诊单，经护理部同意，会诊单经护理部盖章发往被邀医院护理部。会诊由科护士长或病区护士长主持，护理部工作人员、科护士长及病区有关人

44、员参加，应邀会诊护士书写会诊记录。7、 紧急会诊：被邀请的人员必须随请随到，双方及时做好记录。四、护理查房制度1、 护理部定期组织护理查房，护理部工作人员、病区护士长和查房病区护士参加。2、 护士长定期组织护理查房，本病区护士参加。3、 护士长参加本科主任查房，了解护理工作存在的问题，制定并督促实施整改措施。4、 查房前病区护士或护士长要做好充分准备工作，如查病例，应了解病人一般情况，主要病史、诊断、目前病人身体、心理及社会状况，异常辅助检查结果、目前主要护理问题、并发症的预防、健康教育的内容等，护士报告上述情况并提出需要解决的问题，护长根据病情分析，做出肯定性的指示。5、 护理查房内容：（1

45、）护理部查房：岗位责任制及有关制度的落实；检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法；护理新技术的开展情况。（2）护士长查房：查要解决的护理疑难病例，了解护理程序的运用，针对护士提出需要解决的问题，根据病情，指导护理人员解决护理疑难问题； 基础护理和基础理论知识的掌握； 护理新技术的开展情况 ；检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法。五、护患沟通、告知制度1、 患者在就诊住院过程，根据患者的病情和病情发展的不同的阶段选择恰当的沟通方式和相关内容与患者进行沟通。2、 病房接诊护士在接收患者入院时，应与患者或家属介绍医院及科室概况、入院须知、病房环境、主管医师及责任护士，并安慰

46、患者。3、 住院期间应根据患者的病情，尊医嘱按照护理常规和操作规程作相应的健康教育。4、 遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查前，向患者讲解该项目的目的、必要性、程序及需要配合的注意事项，取得患者配合。5、 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。6、 患者出院时，护士应向患者或家属说明患者出院医瞩、出院后注意事项、随诊的时间、带管道或有造口的病人应教会患者或家属护理的方法。7、 定期召开工休会，并记录。8、 必要时将沟通的内容记录在护理记录上。如入院时的沟通；术前沟通；特殊检查及治疗的配合；出院指导等。六、安全管理制度1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安

47、全护理服务提供保障。2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。节假日期间，护士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。3、认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安全。4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序， 5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。6、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒

48、，并保存好病历。10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、于术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。12、病历管理：病历车上锁，病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。15、配合相关部门做好护士职业防护。16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛

49、及点燃明火，防止各种意外发生。七、护理风险（管道脱落、跌倒、坠床）防范管理制度1、护理部护士长将患者管道脱落、跌倒、坠床防范管理纳入护理风险管理范畴，严格执行病人发生管道脱落、跌倒、坠床的应急预案及处理程序，提高全院护士防范意识。2、病人住期间应及时评估患者有无跌倒、坠床的危险因素；做好各类管道的检查及效果评估。3、对高危病人重点防护：意识不清、燥动不安、年老体弱、偏瘫患者应加床栏，必要时实施约束带保护性约束，并有家属陪伴。4、向病人及家属说明各种管道使用目的及注意事项；各类管道标识清楚，记录并做好交接班。5、各类管道根据目的不同，妥善安置，长短适宜，管道有效使用，不妨碍患者活动。6、经常巡视

50、病人，为具有管道脱落、跌倒、坠床危险因素的患者，提供及时的护理服务。7、认真做好健康教育，提高患者的自我防范意识。对床上活动的病人嘱其活动时小心，必要时护士给予协助；告知病人勿做突然体位变化的动作，以免引起体位性低血压而昏厥，教会患者如有不适，及时使用信号灯。8、维持病室环境安全，保持地面清洁干燥、病区通道通畅和足够的照明，病区其它设施安全性及功能完好。9、一旦发生跌倒、坠床，护士及时赶到现场，与医生一起及时积极处理，认真记录患者跌倒的经过及抢救处理过程；及时准确记录病情变化，认真做好交接班，及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。八、压疮登记（预报）制度1、各护理单元应建立压疮登记（预报）登

51、记本。2、对已发生的压疮（包括带入院压疮），或有发生褥疮的可能，必须详细登记,并及时报护理部。3、护理部应根据科室报表，定期跟踪检查患者的皮肤情况并记录。4、凡发生压疮或有发生褥疮的可能，护士长应及时组织护士采取有效的预防措施和护理。5、护士长在月报表上应如实上报护理部，护理部对有发生压疮的护理单元按护理质控标准扣质控分。九、护士管理制度1、从事临床护理工作的人员，必须遵守中华人民共和国护士管理办法及相关法律法规2、护士必须持有效护士执业注册证上岗。特殊岗位须持相应的上岗证方可上岗。3、须按规定每两年注册一次，完成继续医学教育规定学分。4、加强对跨省、自治区、直辖市流动护士（调入、调出、聘用护

52、士）的管理，完善变更注册手续。5、进入医院的护理人员由护理部统一调配，并报分管护理的副院长审核。6、护理人员应服从护理部调配，经说服无效按奖罚条例处理。7、护理人员要求调离护理岗位，须个人写申请调离报告，科室批准，护理部讨论上报主管领导批准。8、为保证医院大型抢救和临床专护等紧急任务，护理部有权抽调各科护理人员，各科护士长应予支持。9、护理部根据各科计划选送德才兼备护士外出进修学习，提高护理人员专业水平。10、对各级各类护理人员每年考评一次，病区护士长负责考评本病区护理人员；科护士长负责考评分管病区护士长；护理部负责考评科护士长。十、护理新技术、新业务准入管理制度1、 成立护理新技术、新业务准

53、入领导小组。2、 凡是近期国内外医学领域具有发展趋势、在院内未开展和未使用的临床护理新手段被确认为护理新业务。3、 开展护理新技术、新业务的科室必须认真填写护理新技术、新业务项目申请表。科护士长及科主任签署意见后报领导小组审阅。4、 护理新技术、新业务准入领导小组审核、评估，充分论证并同意准入后，报请院相关部门审批。5、 护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经护理部准入管理小组同意，并报主管院领导批准后方可进行。6、 护理新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。7、 护理新技术、新业务准入领导小组定期对护理新项目进行检查考核，新

54、项目负责人应定期上交新项目实施情况的书面报告。8、 对护理新技术、新业务的有关资料、项目总结、论文要妥善保管，作为科技资料存档。9、护理新技术、新业务在临床应用后，及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。护理新技术、新业务准入流程：填写护理新技术、新业务项目申请表护理新技术、新业务准入领导小组审核、评估、充分论证并同意准入护理新技术、新业务项目经院领导和有关部门审批护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施护理新技术、新业务准入领导小组定期对护理新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目实施情况的书面报告。新项目验收后，项目总结、论文应上交存档备案护理新技术、新业务在临床应用后，及

55、时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。十一、各类护理人员的培训管理制度1、成立医院护理学术委员会，全面负责医院护理人员在职继续教育的管理工作。2、制定对各级各类护理人员的培训计划及目标，定期考核，使之达标。3、依据学历层次和职称分别进行规范化培训及继续教育培训。4、根据不同阶段培训相关内容包括基本理论、基本知识、基本技能、护理专业理论及技能、临床教学、护理管理、护理科研等。5、每二年注册护士的三基培训累计大于30学时。护理人员每人每年考试、考核成绩合格。6、要求护士人人掌握心肺复苏技术，并持有合格证。7、不同层次的护理人员按制定培训目标和计划完成当年的学分。 8、有计划选送护理人员到院

56、外、省外及国外专业进修及参加各类培训学习班。9、鼓励总结工作经验，撰写护理论文。按编制床的1：04床人比的10人次计算每年在省级刊物上发表论文，其中核心期刊上12篇。十二、护理临床教学管理制度1、在主管院长领导下，由护理部负责实习护士的各项管理工作。2、凡是进入医院实习护理专业的学生，须经护理部同意，由护理部安排实习科室。3、建立健全院、病区二级教学管理组织。护理部总负责实习教学工作，病区护士长负责具体的教学工作。4、制定临床护理教学管理制度，各级(本科、大专、中专)教学人员职责。 5、临床教学老师资质符合规定。带教中专实习生应具有中专学历、护师以上专业技术职称；带教大专及以上实习生，有条件的

57、医院应由具有大专以上学历、主管护师及以上专业技术职称人员带教；条件未成熟的医院应由从事临床护理工作10年及以上、主管护师及以上专业技术职称人员带教。6、护生实习期间应遵守医院规章制度，服从科室工作安排，7、护士长及总带教老师，要经常检查、督促实习教学计划的完成情况，每月开展教学查房、护理小讲课1次，病区有教学记录及教案。8、制定临床护理教学质量标准。护理部组织教学质量检查每月1次；病区护士长组织检查每半月1次。9、实习转科前，所在科室进行考试考核，并记录。10、护理部定期组织召开会议征求意见，不断提高临床教学质量.11、实习结束，须办理离院手续，方能离院。 十三、进修人员管理制度1、进修护士必

58、须具有护士执照。2、进修护理人员必须遵守医院的规章制度。3、接受科室应选择有一定临床经验、责任心强的护师以上或高年资护士负责带教，根据进修要求，制定培训计划。4、护士长及教学管理人员要经常检查、督促进修计划的完成情况，按计划完成教学查房、业务讲课等。进修结束前，所在科室应进行考试考核，并作出书面鉴定，离院前护理部审核签字后，方能办理离院手续。5、护理部分管教学的人员定期下科室检查教学情况，定期召开进修人员会议，征求带教意见，不断改进教学工作达到教学促临床的目的。十四、护理部工作制度1、护理部有健全的领导体制，实行三级或二级管理，对科护长、 护士长、护士实行垂直领导。2、负责全院护理人员的调配和

59、培养工作，向院主管领导和人事部门提出对护理人员的任免、晋升，晋级和奖惩等考核、考评意见。3、护理部有年、季、月工作计划，并组织落实，半年终有总结。4、负责制定和完善护理管理制度、疾病护理常规、护理技术操作规程、护理质量管理标准及各级护理人员岗位责任制度和考核标准。5、负责或协助全院的护理业务、护理管理、护理教学、护理科研、护理人员的职业道德以及继续教育工作。6、全面实施以病人为中心的护理，并定期组织护理质量检查和评估。6、 深入科室了解护理工作情况，解决实际困难，对重大抢救的护理进行现场组织及业务指导。7、 根据工作需求定期召开会议。十五、注射（抽血）室、输液室护理工作制度1、 保持室内环境整

60、洁、安静、舒适、安全、美观。2、 严格遵守无菌技术操作原则及无菌技术操作规程。3、 严格执行消毒隔离制度。4、 严格执行查对制度，各种注射应按处方和医嘱执行。5、 在使用可发生过敏的药物前，除详细询问用药史和过敏史外，还须作药物过敏试验，以防发生意外。6、 密切观察注射、输液后的情况，发现不良反应或意外，应及时处理，并报告医师。7、 室内急救用物设备齐全，保证处于完好备用状态。各种物品、药物应分类放置，标签明显，字迹清楚。8、 随时与病人沟通，了解病人身心需要，帮助解决实际困难。9、 注意保护病人隐私。10、每天做好室内卫生和消毒，定期采样培养。十六、急诊室护理工作制度1、 护理人员要保持相对固定，不能随意调换，以保证急诊护理工作的正常开展。2、 急诊护理工作要做到分工明确，责任到人，协同完成。3、 坚守工作岗位，不得因私使用急诊专用电话，严格执行各项规章制度和技术操作规程，认真做好交接班。4、 急诊科的各种抢救设备、五机八包等要准备完善、配备齐全、标签醒目，保证随时可用。做到“五定”：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。使用后做到及时清理、及时补充。5、 熟练掌握急诊科各种抢救器材及抢救仪器的使用。正确运用护理程序，及时完成各项护