压疮防治指南解读进修fs

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1、PRESSURE ULCERS SRRSH 压疮防治指南解读压疮防治指南解读 2009 EPUAP & NPUAP浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院胡宏鸯胡宏鸯 肠造口治疗师肠造口治疗师Email:课程目的课程目的陈述压疮的诊断及分类陈述压疮的诊断及分类讨论压疮预防体系构成讨论压疮预防体系构成讨论手术中压疮预防相关要点讨论手术中压疮预防相关要点实施个体化的压疮预防方案实施个体化的压疮预防方案说出压疮病人评估的内容及方法说出压疮病人评估的内容及方法说出压疮治疗中的疼痛管理说出压疮治疗中的疼痛管理根据压疮分类给予相应的处理根据压疮分类给予相应的处理阐述其它伤口治疗方案阐述其它

2、伤口治疗方案压疮流行病学压疮流行病学美国流行病学研究: 365 家医院 14,8% 的患者有II级或者更严重的压疮Tauche (1993) 统计预测住院患者中有6,2% 有压疮。主要发生部位: 57% 发生在尾骶部，23% 发生在足跟。流行病学: 3 至30%27%截肢术后5 年存活率: 27% Internationale Arbeitsgruppe ber den diabetischen FuS: Internationaler Konsensus ber den Diabetischen FuS. Verlag Kirchheim& co GmbH, Mainz(Internatio

3、nal working group about the diabetic foot: international konsensus about the diabetic foot)Apelqvist, J.: Epidemiologie von diabetischen FuSlasionen und Amputationen bei Diabetikern. WundForum spezial IHW 1999(epidemiology of diabetic foot lesion and amputation at diabetic patients)Zick, Prof. Dr. m

4、ed. Reinhard, Brockhaus, Karl-Ernst: Diabetes mellitus: FuSfibel. Kirchheim-Verlag, Mainz动脉性溃疡特点动脉性溃疡特点 由于局部缺少血流的供给 深在 伤口床发白 患肢寒冷,不能触及脉搏 血栓后出现坏死 渗出量少动脉性溃疡特点动脉性溃疡特点 伤口周缘规则 常伴蜂窝组织炎 伴有血栓 疼痛 治疗:病情许可采用手术方式恢复血供静脉溃疡特点静脉溃疡特点 由于静脉血不能充分回流导致 表浅 红色的肉芽面 伤口周缘不规则 周围皮肤色素沉着 往往伴有中到大量渗出 与静脉瓣功能不全有关 溃疡发生部位:下肢静脉溃疡的治疗静脉溃疡

5、的治疗 治疗以促进静脉血回流和控制水肿. 抬高下肢 绷带加压包扎 防止外来损伤神经性溃疡神经性溃疡 (糖尿病足糖尿病足) 由于压力作用在足部等感觉不好的区域引起. 与糖尿病相关 创面深 没有痛觉 伤口周边平整 伤口周围有胼胝增生. 常有蜂窝组织炎,骨髓炎,MRSA感染 通常发生在受鞋摩擦处神经性溃疡的治疗神经性溃疡的治疗 治疗 去除角质 减压 减压靴 鞋 评估骨髓炎 选择敏感抗生素治疗MRSA 压疮定义压疮定义 压疮名称的演变 decubitus bedsore pressure ulcer 定义：压疮是指骨头隆突部位由于受到压力或者剪力作用而导致局部皮肤或者皮下组织发生的损伤. 一些促发因素

6、也通常与压疮有关,而这些因素还尚未被阐明 压疮特点压疮特点 由于受压引起 发生在骨头隆突部位 深浅不一 通常存在坏死组织 可能存在疼痛 病人往往伴有营养不良压疮压疮压疮防治指南压疮防治指南 目标 评价并总结临床上压疮治疗的廉价有效的临床循证护理方法. 突出临床实证研究结果 由指南建立小组选取最佳的压疮管理方法,将那些循证的,可行的以及廉价的临床实践方法公式化成指导临床的准则.压疮风险因素压疮风险因素 风险因素I 不能运动 压力损伤!压力作用在局部组织的毛细血管 丧失对压力及疼痛的感觉 瘫痪 风险因素II 年龄; 大于 65岁及小于5岁 慢性缺血 体重超重或过轻, 营养不良, 脱水 慢性疾病,糖

7、尿病足, . 药物，如安眠药预防的方法预防的方法 危险因素评分工具和危险因素预防 皮肤护理以及早期治疗 体表支持面的使用 教育项目风险评估风险评估 评估原则 建立评估制度 专业的健康教育 记录所有的评估压疮预防结构组建法压疮预防结构组建法全身皮肤观察临床经验皮肤管理小组教育项目护理条例压疮危险因素探查表危险因素评分表危险因素评分表 Norton Scale 身体状况 精神状况 行走能力 活动能力 失禁情况 分值: 520分 危险度 16分存在风险分存在风险 12高危高危 Braden Scale 感觉 潮湿 移动能力 活动能力 营养状况 摩擦/剪力 分值: 623分 危险度 15-18低危低危

8、 13-14中危中危 10-12高危高危 9极高危极高危Norton Subscales参数4分3分2分1分身体状况好一般差非常差精神状况清楚淡漠谵妄昏迷行走能力可走动别人帮助下走动坐轮椅卧床活动能力行动自如轻微受限非常受限不能自主活动失禁情况无偶而失禁经常性尿失禁大小便失禁Source: Doreen Dorton, Rhoda Mclaren, and A.N. Exton-Smith. An investigation of geriatric nursing problems in the hospital. National Corporation for the care of o

9、ld people; 1962BRADEN SCALE感觉潮湿活动方式移动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2坐椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-18=低危 13-14=中危 10-12=高危 9=极高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮Copyright Barbara Braden and Nancy Bergstrom, 1988, reprinted with p

10、ermission压疮预防流程图压疮预防流程图病人入院制订翻身计划支持体表皮肤护理/早期治疗指南常规反复估行动不便？皮肤潮湿？营养缺乏？判断是否判断是否PU高危病人高危病人Braden Scale病人教育病人教育如何使用如何使用BRADEN SCALE BRADEN SCALE 统计分1必须在病人护理记录单上记录 根据高危项目制定相应的护理措施 其使用必须达到一致性，每到小时或者病人病情改变时重新评估 记住，使用BRADEN SCALE 的意义不只是给个评分记录一下，而是行动的号角！Braden评分表参考工具评分表参考工具 有危险（有危险（15-18）* 经常翻身最大限度的活动如果是卧床或依靠

11、轮椅，要使用床面或椅面减压设备中度中度危险（危险（13-14）* 使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证30侧卧姿势使用床面或椅面减压设备最大限度的活动高度危险（10-12）保证翻身频率增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证30侧卧姿势最大限度的活动极高度极高度危险（危险（9或以下）或以下）* 采取以上所有措施使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素压力缓解压力缓解保护足跟潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力管理Braden评分表参考工具评分表参考工具 其其其其他他他他护护护护理理理理注注注注意意意意事事事事项项项项 - 不得按摩骨突压红的部位 -

12、 不得使用气圈类的装置 - 维持足够的水分摄入 - 避免皮肤干燥 感觉感觉 感觉功能的下降已被认为是压疮发生的高危因素.关注麻醉、镇痛、以及神经病变等病人病人可能感觉不到温度改变或骨突出部位受压，从而使保护机制减弱或丧失。活动方式和活动状态活动方式和活动状态 活动受限是引起压疮的最危险因素 骨突出部位的受压情况与位置相关与活动受限相关的措施与活动受限相关的措施 如果BRADEN SCALE 评分示活动受限，护士应做到： 1 帮助病人移动 2 帮助制定活动计划，并督促病人执行。 体位摆放体位摆放 坐位时每小时更换体位,每15分钟抬高身体 根据支持面的特性和患者反应设定翻身频率 使用翻身表：时间+

13、体位以提醒翻身翻身辅助用具翻身辅助用具使用吊架或翻身单抬空病人 在膝关节和踝关节间放置枕头不正确的翻身方法是导致皮肤破损的重要因素控制床头的高度控制床头的高度 限制床头抬高的时间有助于降低剪力和摩擦力的影响 保持尽可能低的抬高角度 除非治疗需要,床头抬高角度应避免大于30度侧卧侧卧 避免直接压迫股骨粗隆处 采用3040度角斜卧位不要使用气垫圈不要使用气垫圈 不要用任何”圈状”用具减压 导致受压部位局部组织更大的损伤X剪切力和摩擦力剪切力和摩擦力询问病人半卧位或坐位的时间及其频度（次/天），并检查其身体下滑或前移的程度。躁动不安痉挛在床上易下滑的病人BradenBraden评分表应用评分表应用摩

14、摩摩摩擦擦擦擦力力力力和和和和剪剪剪剪切切切切力力力力的的的的管管管管理理理理 - 床头抬高不得超过30 - 必要时使用牵吊装置 - 使用过床单移动患者 - 如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护 营营营营 养养养养 管管管管 理理理理 减少剪力减少剪力 剪力导致血管扭曲变形,通往皮肤的血流受影响. 采用体位,翻身和移动病人技术以降低剪力和摩擦力的影响.1. 1.频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区2. 2.热水或热水或酒精酒精等消毒等消毒剂擦拭皮肤剂擦拭皮肤3. 3.独自独自搬动危重患者搬动危重患者 减少摩擦和剪切力减少摩擦和剪切力 正确翻身和移动病人 抬高病人再移

15、动 不要将病人在床单上拖拉 减少摩擦力 抬空足跟. 润滑剂的使用 保护性敷料的作用营养学营养学一般建议监督和评估营养状况-运用有效,可靠,的营养评估工具-有合适的营养监督政策把每个具有营养风险和压疮风险的个人交给有证营养师为每个具有营养风险和压创风险的个人提供营养支持, 包括: 营养评价 营养需求估计 营养摄取和估计需求对比 根据适当的摄食政策而提供合适的营养干涉 检测评估营养结果,并且在患者处于危险时要经常不定时的进行营养状况再评估 根据相关的证实的证据来指导肠内营养和水化营养营养 了解影响营养状况的因素 营养摄入改变 低体重/非期待性体重下降 临床评估认为存在营养不良 临床生化指标 蛋白蛋

16、白宁愿使用湿性纱布 松散的织造纱布适用于高渗出 紧致的纱布适用于中等渗液 硅酮敷料 用在伤口接触层保证换药时对 伤口无损伤压疮治疗压疮治疗 目的 保护 吸收 清创 防感染敷料选用敷料选用 根据以下原则选用: 溃疡的部位 渗出量 溃疡面的组织形态 周围皮肤的特点 时间期压疮治疗方案期压疮治疗方案 方案 在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其他液体敷料 每班或者需要时再次使用 方案 用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，并让其干燥 用洗液清洁周围皮肤并让其干燥 将薄膜贴贴上，注意周围要大出受影响皮肤范围至少cm PRN更换. ( 敷料脱落;伤口破溃或者伤口周边表现为水肿或发红. ) 方案 前步同方案 用

17、薄型水胶体敷料盖于受影响的皮肤上 每天左右更换，或者当其粘贴不牢时给予更换期压疮治疗方案期压疮治疗方案 方案 用生理盐水清洁伤口，并让其干燥 用洗液清洁伤口周围皮肤并让其干燥 根据渗出情况可用用薄膜敷料、水胶体或者泡沫盖于伤口上 每天左右更换，或者当其粘贴不牢时给予更换注意：敷料下存在液体是正常现象，无须移除敷料期压疮治疗方案期压疮治疗方案 方案 前步同方案 用水胶体敷料盖于伤口上 每天左右更换，或者当其粘贴不牢时给予更换, 期压疮治疗方案期压疮治疗方案如果存在硬痂，需请外科会诊予以清痂如果没有做清痂术，则可使用以下方法进行清痂方案（用于有较厚的痂皮，而没有实施清痂术的情况） 用生理盐水清洁伤

18、口，并让其干燥 用洗液清洁伤口周围皮肤并让其干燥 用薄膜敷料盖于伤口上，小时，可使痂皮软化更易被清除 每次换药，用剪刀剪除坏死组织, 期压疮治疗方案期压疮治疗方案 方案2（用于有黄色坏死组织的伤口） 手术清疮(首选); 床边清创(其次) 用清创胶或者藻酸盐等吸收性敷料填充于伤口上 用纱布覆盖 每小时更换敷料或者根据渗出情况而定, 期压疮治疗方案期压疮治疗方案 方案3（用于没有坏死组织的伤口） 前步同方案 用清创胶或者藻酸盐等吸收性敷料填充于伤口上 用水胶体敷料、泡沫敷料或者纱布覆盖 根据渗出情况更换敷料足跟部溃疡治疗足跟部溃疡治疗-总则总则 明确下肢血供情况. 完全抬空跟及内外踝部,使足悬空.

19、 不要使用圈状的设备. 营养师会诊以确保充足的营养供给以促进愈合. 必要时补充多维维生素及微量元素. 每2周评估伤口的进展情况,如果没有进展需要更换治疗方案.足跟部溃疡治疗足跟部溃疡治疗 度压疮度压疮,血供良好血供良好,病病人没有糖尿病人没有糖尿病 生理盐水清洁皮肤,擦干伤口周围皮肤. 使用水胶体敷料. 每天观察足跟有无水肿,发红,波动或者渗出. 如果怀疑感染则马上移除敷料. 抬空足跟. 通常每3-5天更换敷料.足跟部溃疡治疗足跟部溃疡治疗 干痂覆盖干痂覆盖,没有红没有红,肿肿,浮动或浮动或 渗出渗出 保留干痂. 抬空脚跟. 每天观察伤口,一旦出现红,肿,浮动或渗出时需要清痂.何时更改治疗方案

20、？ 当出现以下情况时应当更换治疗方案： 创面加深或变大 创面上渗出液变多 伤口在2-4周时间内没有明显改善迹象 伤口出现感染迹象 治疗方案执行有困难 更换治疗方案的选择 支持面 体位更换频度和姿势 敷料种类 营养 抗感染治疗 其他： 电疗、光法、负压治疗、手术、高压氧疗、生长因子以及生物敷料生物物理手段生物物理手段 音控能量(超声) 40千赫低频超声: 没有研究,只是专家观点 35千赫用于坏死软组织清创术(专家观点) 高频超声可作为感染创伤的辅助治疗(专家观点) 水疗法: 运用吸入泵进行漩涡和脉冲灌洗 漩涡浴: 作为伤口清洗的辅助治疗 减少生物负荷和感染机率 脉冲灌洗用于伤口清洗和清创术(专家

21、观点) 氧疗法用于慢性伤口处理 高压氧疗法 证据不足 局部氧疗法 证据不足负压治疗过程负压治疗过程 填充海绵 覆盖固定薄膜 接上负压 观察敷料固定的有效性和引流液的量及性质手术手术 适应症 清洁的三度或四度压疮 程序 用大腿 或者臀部的带血管蒂的皮袢或者皮肤来闭合溃疡面.压疮治疗小结压疮治疗小结 多学科合作 治疗需要 伤口护理 营养供给 减压压疮防治资源介绍压疮防治资源介绍 数据库： 万方 维普 edline 专业网站 家庭作业家庭作业-1 王先生，25岁。2月前因车祸外伤致第6、7颈椎骨折，行颈椎前路椎骨内固定术。双上肢肌力4级，左下肢肌力2级，右下肢肌力3级。小便失禁，留置导尿。Brade

22、n 评分情况见下表。请根据该病人的评分情况，写出个体化的压疮预防方案。感觉潮湿活动方式移动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2坐椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题家庭作业家庭作业-2 贵院当前的压疮防治模式是怎样的（负责人，质量检查方式，教育培训，制度，防治工具）？你觉得还有哪些需要改进之处？参考文献参考文献 欧洲压疮咨询小组（EPUAP）和国家压疮咨询小组（NPUAP） 2009压疮防治快速指南 蒋琪霞. 伤口护理临床伤口实践指南 南京:东南大学出版社,2004.6 第1版 胡宏鸯,冯金娥,叶志弘. 皮肤管理和压疮监控系统的建立和应用. 中华护理杂志，2006，41（2）：175-177.