潼南县医保中心

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1、潼南县医保中心职能职责及内设机构一、 主要职能 为城镇职工提供医疗保险服务，审核参保单位和参保资格，征集和管理医疗保险基金，审核监督定点医院参保人员产生医疗费用审核结算业务，离休干部和二级以上革命伤残军人医疗费用的审核和管理，向行政部门报告医疗基金的使用情况和预决算方案。二、主要职责1、贯彻执行国家和上级有关城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险、职工生育保险的法律、法规和方针政策；2、负责全县医疗保险基金、公务员医疗补助经费和生育保险基金的征收、支付、管理和服务工作；3、对参保职工异地转院就医进行审批；4、签订医疗保险定点医疗机构和定点药店服务协议，对定点医疗机构、药店进行定期或不定期的

2、考核；对医疗保险定点医疗机构的信息管理工作进行业务指导和技术培训；5、负责全县职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险、生育保险、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人医疗费用的审核、支付和管理；6、负责本县职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险、职工生育保险会计和统计报表编制工作；7、负责办理全县参保人员的大额商业补充医疗保险；对医疗保险制度改革的政策进行调研，定期组织和参与对参保单位缴费情况的稽核工作，并向县人力资源和社会保障局报告调研、稽核情况和结果。8、定期向县人力资源和社会保障局书面报告医保基金和大额医疗保险费的使用情况；努力完成和实现行政主管部门下达的各项任务和目标，完成上级部门交办的其它事

3、项。三、内设机构县医保中心现设置综合科、财务科、审核科、稽查科、参保管理科、生育保险科、统计信息科7个科室。（一） 综合科负责党建、廉政建设、精神文明建设、组织、人事工资、文书处理、纪要保密、信访、档案、机关后勤工作；负责职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险、职工生育保险、离休干部、二等乙级伤残军人有关信息的收集、汇总工作。（二）财务科负责编制年度基金计划；负责基金核算、支付工作；会同审核科对定点医院进行医疗费用考核；完成市、县级会计、统计报表的编制和汇总工作；负责本单位财务管理工作。（三）审核科负责全县参保人员入院、转诊转院及特殊病种的审核登记、报销管理工作；参保职工的个人门诊发票及住院发

4、票的审核工作及离休人员、二等乙级以上伤残军人医疗费用的审核工作。（四）稽查科负责对全县定点医疗机构、定点药店的稽查；对违规违纪的定点医疗机构、定点药房调查处理；协同审核科、财务科对定点医疗机构协议考核。（五）参保管理科负责全县参保单位、参保人员的参保管理工作，参保数据的准确录入、整理、变更工作，负责参保人员IC卡的管理工作。（六）生育保险科负责全县生育保险登记、缴费记录、待遇核发等相关业务；负责全县生育基金管理工作；负责全县生育保险基金年度预、决算编报工作；负责全县生育保险业务咨询、查询、宣传等服务。（七）统计信息科负责全县的医保网络信息搜集、整理、管理；负责医疗数据统计，医疗保险统计报表和信

5、息分析、处理、传递工作；负责本单位微机的维护保养、全县两定机构网络的维护，及时做好对医保信息的反馈。办 事 程 序一 参保管理科1、文件依据（1）潼南县人民政府关于印发潼南县城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知（潼府发200132号）。（2）潼南县劳动和社会保障局 潼南县财政局 潼南县卫生局 潼南县地方税务局关于印发潼南县城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则（潼南劳社发2002168号）。（3）潼南县人民政府办公室关于印发潼南县混合所有制企业人员等人员参加基本医疗保险实施办法的通知（潼南府办发200476号）。（4）潼南县人民政府关于原国有破产关闭企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险的通知（潼南

6、府200953号）。（5）潼南县人民政府关于印发重庆市潼南县城乡居民合作医疗保险实施办法（试行）的通知（潼府发20105号）。（6）潼南县人民政府办公室关于印发潼南县以个人身份参加城镇职工基本医疗保险的通知（潼南府办发2010132号）。2、参保范围（1）职工医保：我县全额拔款的党政机关、事业单位、社会团体、中央、市管在潼单位及城镇灵活就业人员、城镇失业人员、国有企业“双解”人员、本人按规定参加基本养老保险，并纳入潼同县社会保险局按月支付基本养老金，现无用人单位且未参加城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险的人员。（2）居民医保：具有本县户籍的农村居民和不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民

7、，包括少年儿童、中小学生、职业高中、中专、技校学生及持有半年以上暂住证（居住证）的非本县户籍居民，可自愿参保（保费由参保人员自己缴纳）。3、所需资料（1）职工医保：由参保单位提供职工月平均工资基数身份证号码提供单位职工1寸免冠照片1张填写申报花名册及申报表。(2)居民医保：居民身份证(或户口簿) 填写登记审批表。4、办事程序（1）职工医保参保申报：由参保单位向医保中心填报潼南县城镇职工基本医疗保险个人缴费及个人帐户申报花名册、潼南县城镇职工基本医疗保险缴费申报表、潼南县城镇职工基本医疗保险大额保险申报表、写上以个人身份参保的资料。经分管领导审核同意办理参保。（2）居民医保参保者凭本人身份证（或

8、户口簿）到户口所在地办理参保登记缴费。二 审 核 科1、文件依据（1）潼南县劳动和社会保障局 潼南县财政局 潼南县卫生局 潼南县地方税务局关于潼南县城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则的补充通知（潼南劳社发200371号）。（2）潼南县劳动和社会保障局 潼南县财政局 潼南县卫生局 潼南县物价局关于印发潼南县城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准暂行办法的通知（潼南劳社发2002137号）。（3）潼南县劳动和社会保障局 潼南县财政局 潼南县卫生局 潼南县药品监督管理分局关于印发潼南县城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知（潼南劳社发 2002138号）。（4）潼南县

9、劳动和社会保障局关于基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法的通知（潼南劳社发2006112号）。（5）潼南县劳动和社会保障局关于印发潼南县城乡居民合作医疗保险诊疗项目、服务设施范围支付标准暂行办法的通知（潼南劳社发200845号）。（6）潼南县劳动和社会保障局关于印发潼南县城乡居民合作医疗保险药品目录的通知（潼南劳社发200846号）。（7）潼南县劳动和社会保障局关于调整城乡居民医疗保险报销比例的通知（潼南劳社发2008117号）。（8）潼南县劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险支付待遇的通知（潼南劳社发200918号）。（9）潼南县劳动和社会保障局关于印发城乡居民医疗保险参保人员住院有关规

10、定的通知（潼南劳社发200949号）。2、服务对象在本县参加了城镇职工基本医疗保险和城乡居民合作医疗保险的参保人员；全县离休干部、二等乙级以上伤残军人。3、所需资料本人身份证、医保证（卡）、单位证明、入出院证明、转诊转院审批登记表、专用发票、微机清单。4、办理程序（就医流程图）：（1）县内门诊就医参保人员持IC卡在定点医疗保险机构就医购药凭IC卡支付医药费（不足自付现金）医保中心每月向定点医疗机构、定点药店支付医疗费。县内住院就医入院使用医保IC卡，刷卡住院申报自费药品签字特检、特治、贵重药品报批出院时单位已缴清了医保费与医院结清自付部分，未缴清医保费全额垫付医疗费，待单位按时足额缴纳了医保费

11、后在医保中心审核报销 封顶线以上，由医保中心审核后报保险公司审核向参保者支付（次年的1月15日结清当年度大额医疗费用）。（2）县外就医在医保中心登记备案，办理转诊转院登记表到转往医院就医经费自己垫付凭入、出院证明，转诊转院登记表、专用发票、微机清单交县医保中心审核报销。（3）特殊病种的办理及管理特殊疾病办理程序及手续县级以上定点医院确诊、出具检查诊断报告本人申请、单位盖章证明一寸免冠照片二张医保中心组织体检、认定医保中心核发特殊疾病就医证癌症病人晚期的放疗、化疗、镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异治疗，精神病的对症治疗，红斑狼疮的门诊治疗，凭特殊疾病就医证、处方发票每季末交

12、医保中心审核报销，门诊治疗（职工医保有瘫痪、活动性肺结核、风心病、肺心病、甲亢、糖尿病实行年度包干，由所在单位足额缴纳医保费后按季度直接划入患病职工医保卡的个人帐户上。居民医保除在校学生外的城乡居民，肺心病、精神病、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿期实行门诊包干按年划入个人医保卡上）。（4）离休干部、二等乙级以上伤残军人医疗管理县内门诊就医在定点医疗机构门诊就医购药，如门诊输液需向医保中心申报如住院凭定点医疗机构的票据交医保中心审核报销。县内住院就医在县医保中心登记备案定点医疗机构住院凭定点医疗机构的入、出院证明、电脑发票、费用清单交医保中心审核报销。县外就医在医保中心登记备案到转往医院就医经费自

13、己先垫付凭转诊转院审批表，入、出院证明、电脑发票、费用清单交医保中心审核报销。三 生 育 保 险 科1、主要政策依据1、重庆市职工生育保险暂行办法（重庆市人民政府令第181号）。2、重庆市职工生育保险暂行办法实施意见（渝劳社办发2005126号）。3、重庆市职工生育保险医疗费用支付标准（渝劳社发200541号）。4、重庆市职工生育保险登记和生育保险费征缴暂行办法（渝劳社发200535号）。5、重庆市职工生育保险业务管理规程（试行）的通知（渝医险发200535号）。6、重庆市劳动和社会保障局关于职工生育保险有关问题的通知（渝劳社办发200652号）。2、服务对象在本市行政区域内的企业、企业化管理

14、的事业单位、民办非企业单位、社会团体和有雇工的城镇个体工商户（以下统称用人单位）已参保的人员。3、所需资料（1）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件及复印件。（2）税务登记证及复印件。（3）组织机构统一代码证书及复印件。（4）重庆市社会保险登记表。（5）重庆市职工生育保险参保及增减人员花名册。4、办事程序（1）参保登记。新参保的用人单位应如实填报重庆市社会保险登记表、重庆市职工生育保险参保及增减人员花名册及提供文件规定的证件和资料，经审核合格后参保。（2）变更登记。参保单位登记事项或人员信息如有变更，应提供文件规定的证件及资料，填写重庆市职工生育保险变更登记表、重庆市职工生育保险参保及增减

15、花名册（一式两份）报县医保中心审核。（3）注销登记。参保单位在发生解散、破产、撤销、合并以及其他情形，依法终止生育保险缴费义务或因住所、生产、经营地址变动等原因迁出本市的，申请注销时需填写重庆市职工生育保险注销登记表并提供文件规定的证件的资料报县医保中心审核办理注销登记。（4）生育保险费征缴。申报受理。参保单位应于每年3月31日前报送重庆市职工生育保险缴费申报表（一式两份），并提供文件规定的资料报医保中心核定。费用征收。参保单位在核对当月重庆市职工生育保险缴费通知单及重庆市市社会保险费专用缴款书无误后，凭专用缴款书到其开户银行交纳生育保险费。（5）生育医疗管理。协议管理。县医保中心与生育保险定

16、点服务机构签订重庆市职工生育保险服务协议书备案。就医程序。参保职工持（再）生育服务证和复印件、居民身份证和复印件，一寸近期免冠照片2张，如委托他人代办，还应提供委托书、代办人身份证和复印件到医保中心办理生育保险就医证明。凭就医证明到选定的定点服务机构就医。参保职工生育发生并发症的，须在诊断结论作出之是5个工作日内，由参保职工本人或其书面委托人持诊断证明、病历等材料及重庆市职工生育保险生育并发症备案表到县医保中心备案。（6）待遇审核及支付。生育生活津贴待遇审核。在分娩或实施终止妊娠的流、引产术后，由参保职工本人或其委托人填写重庆市职工生育保险个人费用结算单，于当次医疗行为结束后90日内，到医保中

17、心一次性领取生育生活津贴（注：参保单位须足额缴纳生育保险费），医保中心按规定审核支付并提供以下证件和资料：本人身份及复印件；代为申领的，提交申领人身份证和委托书以及受委托人的身份证及复印件；（再）生育服务证和复印件；协议服务机构出具的医疗费用收据、出院证明、婴儿出生、死亡、流引产医学证明、专家鉴定证明等。生育和终止妊娠待遇审核。参保职工个人垫付的生育或终止妊娠医疗费，于分娩或终止妊娠后90日内由本人或其书面委托人填写重庆市职工生育保险个人费用结算单并持以下证件和材料到医保中心一次性申领（注：参保单位须足额缴纳生育保险费）：本人身份及复印件；代为申领的，提交申领人身份证和委托书以及受委托人的身份

18、证及复印件；（再）生育服务证和复印件；门诊病历、处方、检查报告、医疗费用收据、明细清单等；医疗机构出具的出院证明、婴儿出生、死亡、流引产医学证明、专家鉴定证明等；其他需要提供的材料。实施计划生育手术待遇审核。参保职工在协议定点医疗机构实施生育手术的医疗费用，先由个人全额垫付，手术或治疗后90日内由本人或其书面委托人持以下证件和资料并填写重庆市职工生育保险计划生育费用结算单向医保中心申报医疗费用：本人身份及复印件；代为申领的，提交申领人身份证和委托书以及受委托人的身份证及复印件；结婚证及复印件；门诊病历、处方、检查报告、医疗费用收据等；协议服务机构出具的计划生育手术证明；其他需要提供的材料。医保

19、中心对参保职工发生的计划生育手术医疗费用按规定审核并支付待遇。政 策 法 规潼南劳社发2002168号关于印发潼南县城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则的通 知各基本医疗保险参保单位：为了贯彻落实国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），根据潼南县城镇职工基本医疗保险暂行办法（潼府发200132号）及重庆市劳动和社会保障局、重庆市财政局、重庆市卫生局、重庆市地税局有关文件精神，潼南县劳动和社会保障局、潼南县财政局、潼南县卫生局、潼南县地税局制定了潼南县城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则，印发给你们，请遵照执行。潼南县劳动和社会保障局 潼南县财政局潼南县卫生局 潼南县

20、地方税务局二OO二年十月十六日潼南县城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则第一章 总则第一条 根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）、重庆市建立城镇职工基本医疗保险制度总体规则（渝府发199958号、社会保险费征缴暂行条例（国务院令第259号）和潼南县城镇职工基本医疗保险暂行办法（潼府发200132号精神，结合我县实际，制定本实施细则。第二条 医疗保险改革的指导思想。以党的十五大精神和决定为指针，按照社会主义市场经济体制的要求，结合我县财政、个人的承受能力，建立城镇职工基本医疗保险制度，为我县经济发展服务。第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则。基本医疗保险的

21、水平要与生产力发展水平相适应；实际属地管理；凡中央及市属在潼单位都要参加本县基本医疗保险。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，不得减免。建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。统筹基金实行起付标准和最高限额制度。第四条 我县城镇职工基本医疗保险制度的适用范围。首先在全额拨款的党政机关、事业单位和社会团体中，中央、市属在潼单位及部分有条件的差额拨款及其他单位亦可先期参保。通过支行，取得经验后逐步扩大覆盖范围。第五条 基本医疗保险是国家强制实施的社会保险制度，他事关我县改革、发展、稳定的大局。各级各部门都必须高度重视，服从大局。凡本县应参保对象都要积极参加基本医疗保险。参保单位和职工都要按规定

22、缴费基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。第二章 基本医疗保险基金的征缴和管理第六条 凡参加医疗保险的单位及其职工均应按规定按时足额缴纳基本医疗保险费。新成立的单位应在成立之日起30日内到县医保中心办理基本医疗保险申报登记和按规定缴费。从外地调入本县参保单位的干部、职工，在调入本单位一个月内，到医保中心办理参保各项手续及缴费。新参保人员从缴费的下一个月起享受基本医疗保险待遇。第七条 基金征缴的原则及比例。根据基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴费和“以收定支、收支平衡“的原则，我县用人单位的缴费率为本单位上年度职工工资（含退休人员退休费）总额（按国家统计局工资统计口径为准）的6%，职工个人

23、缴费率为上年度本人工资总收入的2%。正常退休的人员，个人不缴费基本医疗保险费，其人个帐户中的基本医疗保险金，由医保中心从单位缴费的基本医疗保险费中划出的部分解决。正常退休是指按国务院国发1978104号文件规定，经劳动保障、人事部门批准的退休。即干部：男60周岁，女55周岁，工人：男60周岁，女50周岁和按国家规定的因病提前退休（职）、特殊工种提前退休。由于机构改革或其他原因提前退休（职）的人员，其个人应缴费至法定退休年龄时为止。从统筹基金中划入个人帐户的比例，按本人实际年龄段划入，提前退休（职）人员所发生的住院医疗费，按正常退休人员对待报销其费用。参保单位工资总额低于我县上年度职工社会平均工

24、资总额的，按我县上年度职工社会平均工资总额为基数交纳；参保单位工资总额高于我县上年度职工社会平均工资总额的，按实际交纳，但最高缴费基数不超过上年度职工社会平均工资总额的300%。随着经济的发展，经重庆市政府审批同意后，参保单位和职工缴费率及基本医疗保险待遇标准可作相应调整。第八条 基金申报。参保单位每年12月15日前向潼南县医保中心填报潼南县城镇职工基本医疗保险缴费申报表，办理次年缴费申报。参保单位未规定办理年度缴费申报的，医保中心按该单位上月缴费数额的110%确定缴费数额。基本医疗保险缴费申报表通过医保中心审核后，于12月25日前将各单位所报次年缴费数额汇总，报县地税机关按月征收。参保单位如

25、有人员增减变动、工资调整升级，参保单位间发生兼并、合并、重组、企业破产、解体、养老等情况时，于当月15日前附上变动证件及变动人员的工资花名册等相关资料到医保中心办理调整征缴金额。第九条 基金缴费。基本医疗保险金由地税部门统一征收。参保单位于每月1-10月日至所属镇乡地方税务所办理缴费。地方税务所根据医保中心开具的月征缴计划，为缴费单位开具重庆市社会保险专用缴款书，参保单位凭，,缴款书到其指定的开启银行缴费医疗保险费。第十条 县医保中心将会同地税机关，不定期稽核参保单位在职职工人数、工资总额、退休人员人数、退休费总额和财务状况等，确认该单位是否按规定足额缴纳医疗保险费。被稽核的单位应如实提供与缴

26、费医疗保险费有关的人员情况、工资表、财务报表等材料，不得拒绝稽核，不得谎报、瞒报。参保单位未按规定如实申报的，按社会保险费征缴暂行条例有关规定处理。第十一条 如因政策在当年中途职工调资，从增资批准之日下一个月开始计算新的工资收入作为医保基金征缴基数，对前面月份所增资补领部分讲稿缴费当月工资基数。第十二条 职工个人应缴部分与单位缴费同步，由职工所在单位代扣代缴。任何单位和个人不得拖欠、拒付基本医疗保险费，逾期不缴者，由征收机关按社会保险费征缴暂行条例规定，按日加收2滞纳金，滞纳金并入统筹基金。参保单位和个人未按时足额缴费基本医疗保险费，欠缴的当月医保中心即停止向单位职工个人帐户入帐，欠缴三个月后

27、，停止对该单位职工住院医疗保险费的统筹基金支付，恢复缴纳基本医疗保险费时，首先应补清欠缴保险费和滞纳金后，医保中心才予恢复其医疗保险统筹基金支付。第三章 统筹基金和个人帐户第十三条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，统筹基金和个人帐户分别核算，互不挤占。第十四条 基本医疗保险统筹基金由用人单位缴费的基本医疗保险总额按规定比例划入职工个人帐户后所剩余部分构成。第十五条 统筹基金的支付范围。统筹基金用于支付参保职工住院产生的医疗费中应报销费用及因特殊疾病生产的门诊医疗费按规定报销的费用。第十六条 个人帐户，即按基本医疗保险规定，为每个参保人员的定额门诊医疗费（含部分个人住院自付费用）而设立

28、的专门帐薄。基本医疗保险个人帐户资金由两部分构成。一是在职职工从职工本人工资总管中提取的2%直接记入个人帐户；二是由医保中心从用人单位缴费的基本医疗保险费总额中按一定比例划入个人帐户。根据年龄段，具体划分如下：1、45岁（含45岁）以下参保职工，按本人上年度总工资的0.8%划入；2、46岁（含46岁）以上至正常退休年龄的参保职工，按本人年度总工资的1%划入。3、正常退休人员按本人退休金的3.1%划入。参保单位按季填报潼南县城镇职工基本医疗保险个人缴费及个人帐户收入申报花名册，并将花名册中的“个人帐户入帐金额”职工基本医疗保险个人帐户手册后，将“花名册”及“个人帐户手册”统一报医保中心审核，参保

29、单位根据医保中心审核后的“个人帐户入帐金额”，记入参保单位为其每个职工设立的个人医疗帐户台帐收入栏内。参保单位或其职工未按时足额缴费基本医疗保险费，个人帐户不予记帐。在职职工年龄的确定，以上年夜12月31日的年龄值为准，年初一次性核定，当年内个人帐户记入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。年内新批正常退休人员从审批机关批准的退休时间次月起调整划入个人帐户比例并享受退休人员的全部医保政策待遇。第十七条 职工基本医疗保险个人帐户手册由县医保中心统一制定、编号，参保单位为其记入收支情况后，由职工个人保管。第十八条 个人帐户的支付范围。个人帐户的资金用于支付参保人员在定点医院的门诊费、定点零售药店购

30、药及住院应自付的费用。不能航运，不能提取现金或挪作他用。个人帐户资金用完后，所发生的门诊医疗费等，由职工个人自付。第十九条 个人医疗帐户的支付暂由单位代管。参保人员到定点医疗机构门诊治疗或到定点零售药店购药生由个人支付现金，凭潼南县城镇职工基本医疗保险门诊专用处方笺和收据，或购买非处方药品的收据或住院费用审核表（报个人自付费用），回本单位按规定登记代报，单位最高代报额为个人帐户资金余额。第二十条 参保单位每季末最后一月的25日前，将该季代报的门诊医疗费汇总，填写潼南县城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用申报审核表送医保中心办理审核拨付手续，通过审核，医保中心按规定将拨费用及时划拨给各参保单位。参保

31、单位根据审核后的“门诊医疗费用申报审核表”中的支付金额，分别逐人逐次记入“职工个人帐户台帐”和“职工医疗保险个人帐户手册”支出栏个人帐户不足部分由参保人员自理。第二十一条 基本医疗保险对象因工作变动，由所在单位或本工凭有关变动证件及职工基本医疗保险证、职工基本医疗保险病历到医保中心办理个人医疗帐户转移手续。转移到我县参加了基本医疗保险的单位的职工，如在原单位有欠缴、漏缴医疗保险费的，由原单位缴清，否则，由接收单位为其补缴。参保人员转入到未开展职工基本医疗保险的单位或地区时，其个人帐户有余额的，可由本人向医保中心申请领取个人帐户资金余额，同时将职工基本医疗保险证、职工基本医疗保险病历交医保中心注

32、销。第二十二条 职工与参保单位线上或解决劳动关系时，应在劳动关系终止或解决生效后10日内，到医保中心办理注解手续，个人医疗帐户资金余额全部发给个人。第二十三条 基本医疗保险对象因故死亡，个人医疗帐户资金有余额的，按继承法及有关规定可以继承，由其合法继承人填写潼南县基本医疗保险个人帐户资金清算申报表，经医保中心审核后，将个人帐户资金余额一次性注入继承人或指受益人帐户，若继承人或指定受益人未参加基本医疗保险，医保中心则以现金支付给继承人或指定受益人。同时注销其“个人医疗帐户”。第十四条 医保中心每年末将对各单位每个职工个人帐户资金余额等进行核对，并根据有关规定调整下一年度划入个人帐户金额。第二十五

33、条 职工个人帐户的利息归职工个人所有，记入个人帐户内。第基本医疗保险住院费用支付标准 第二十六条 个人起付标准。当年内参保人员所发生的住院 费用，首先执行付标准（即个人每次住院首先处付的基数），首次住院为我县上年度职工社会平均工资的10%，第二次住院首先自付为9%，第三次为8%，第四次以后为7%。在住院费用中参保人员首先自付起付标准后，再按有关规定进行审核、报销。 第二十七条 个人报销标准。参保人员住院医疗费用，超过起付标准以上最高限额以下部分，职工个人按分段计算累加支付的办法部分费用，自付比例如下表：费用分段个人支付比例年龄 分段45周岁以下自付 %45周岁以上至法定退休年龄自付 %退休人员

34、自付 %起付标准以上至5000元2520105001元至10000元201581001元及其以上15105第二十八条 基本医疗保险基金最高支付限额。参保职工在一个年度内所支住院 医疗费用在我县上年度职工社会平均工资总额四倍以内，按基本医疗保险有关规定支付，超过工资4倍以上部分，参保单位及其职工参加了大额医疗保险并按规定缴纳了大额医疗保险费的，按潼南县城镇职工大额医疗费由职工个人自付。第二十九条 转往县外住院医疗费用的报销办法。参工按规定转入重医附一院、附二院，三医大的西南医院、大坪医院治疗所发生的费用，个人首先自付5%后再按第二十六条规定比例支付，转往专科医院如重庆市胸科医院、重庆市精神病院，

35、个人首先自付4%后，再按第二十六条规定比例支付。转往遂宁市医院住院住院治疗的费用，按住我县县级医院对待，不提高个人首先自付。按程序办理手续，批准到市外定点医院治疗，或因工出差、正常探亲期内、法定节假日，在异地患急病住院所发生的医疗费用，根据所住医院不同等级分别自付。住市级（包括市级）以上医院首先自付15%，住县级二级医院首先自付10%以后，再按第二十六条规定比例支付。第三十条 因工作需要住外地一年以上的在职职工，异地安置、长期(一年以上)在县外居住的退休人员，由单位单独列表向医保中心申报，医疗费实行年度包干，人年均疗费（包括门诊和住院）以我县上年度职工社会平均工资为基数，按8%比例计算作为每个

36、人员的定额标准，包给参保职工所在单位管理，超支不补。第四章基本医疗保险住院及其费用绐算与支付第三十条 住院的审批。参保职工患病需住院治疗，凭定点医疗机构的住院通知书，本人申请并经单位批准的证明材料和潼南县城镇职工基本医疗保险证、潼南县城镇职工基本医疗保险病历（基本医疗保险病历为县内医疗机构通用）到该医疗机构医保科（室）办理住院审批手续。医院医保科在住院通知书上签注意见盖章后，再到医保中心登记，方可入院治疗。危急重症病人来不及办理手续，可先入院抢救治疗，但在三天内必须补办有关住院手续。参保人员住院未履行审批手续，其住院费用医保基金不予常付。参保人员在定点医疗机构住院，由个人全额垫付现金，个人经费

37、不足时，可向单位借支，住院支出费用过大，单位确有困难的，经医保中心同意可采取分段结算法，即当参保人员住院费垫支到一定数额时，与医院结清前面所支费用过大，单位确有困难的，经医保中心同意可采取分段结算法，即当参保人员住院费垫支到一定数额时，与医院结清前面所支费到医保中心审批报帐后，继续治疗（不另记个人起付基数）。参保人员住院后，县医保中心将不定时派人到医院查看核实有关住院情况，一旦君不见 住假院，挂名住院者将按有关规定处理，同时医保基金不予支付其医疗费用。第三十二条 参保人员与定点医院的费用结算。参保人员在办理了院 手续时，按住院所支全部费用的90%与医院结算，其余10%由定点医院与医保中心结算。

38、第三十三条 出院后的审核与支付。出院后参保人员凭定点医疗机构的出院证明、医疗保险专用住院处方、医疗保险专用收据、住院费用逐日记帐单或特检特治审批表，进口、贵重药品使用申报表及各种检查报告单等资料送县医保中心进行审核，医保中心潼南县城镇基本医疗保险有关各项政策规定，进行严格审核，分别划出参保人员个人自付部分、统筹基金支付部分、大额保险支付部分和应属医院承担部分，填写潼南县城镇职工基本医疗保险住院费用审恢表，并根据审核情况将参保人应报费用，按规定支付给参保人员。第三十四条 定点医院与医保中心的费用结算及拨付。根据潼南县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书及本文有关条款，定点医院按月或季将

39、出院人员医疗费汇总，填写潼南县城镇职工基本医疗保险住院费用申报表向医保中心申报参保人员未结费用的拨付，申报表通过医保中心审核，按潼南县城镇职工基本医疗保险住院费用审核表中数据，除去医院负担费用后，将应支付给医院的费用按规定及时划拨给定点医院第六章 基本医疗保险转诊转院管理及费用结算第三十五条 转院的审批程序。参保职工因病情确需转院治疗，实行逐级转诊转院制度。住乡镇定点医院，需转往县级定点医院，参保人员凭转出医院填写的潼南县城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表，经医院医保科（室）签注意见，院长或业务院长签字，医院盖章后持职工基本医疗保险证、职工基本医疗保险病历到医保中心办理审批及相关手续。转往重庆

40、市定点医院治疗，由我县县级定点医院科主任组织会诊，提出转诊转院意见、并填写潼南县城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表，经医院医保科（室）及业务院长签字，医院盖章，报医保中心审批后方可转院。转重庆市以外地区，先由我县在重庆的定点医院提出书诊转院建议，再报县医保中心按程序办理转诊转院审批手续。参保人员转出县外，仅作门诊检查，明确诊断或门诊治疗者（特殊病种除外）医保中心不进主审批，所发生费用门诊对待，由个人帐户支付。在县内住院期间，因病情需要，仅需转外检查，明确诊断，按转诊转院程序办理审批手续其检查费视同住院费用，按规定在统筹基金中支付。但购买药物不予支付，由参保人员自行负担。危急重症病人来不及办理手

41、续，可先转院，但在3天内必须补办有关手续。第三十六条 转院医疗费用的审核与结算。转往县外指定医院住院治疗，其医疗费用先由参保人员个人垫付（个人可在单位借支），出院后，参保人员凭出院证明、医保专用处方、医保住院收据、各项检查报告单、各种审批表、住院费用微机记录清单及其他相关资料等到医保中心按规定办理审核报销手续。经审核，凡符合统筹基金支付的医疗费用，由医保中心按规定支付，属个人自付的费用，由参保人员自付。参保人员在转院前，应与转出医院办好出院手续并按90%比例结算其医疗费用，其余10由转出医院按本文第三十三条规定内医保中心申办结算。参保人员已经转往另一医院住院治疗，但尚未转出医院办理出院手续，至

42、转出之日起，在原转出医院继续发生的各项费用，统筹基金不予支付，由参保人员负担。参保人员在住院治疗期问，中途转入另一定点医院住院治疗，只要时间连结，可视为一次住院，执行一次起付基数。参保人员因公出差、正常探亲期内、法定节假日，在市外异地所在地区定点医院住院应由家属通知其所在单位并经单位开具证明在参保人员至入院之日起五日内，到医保中心办理登记及相关手续其费用按本文有关转诊转院规定，办理审核结算与支付。第三十七条 凡参保人员不按上述规定办理转诊转院手续，所发生费用一律由参保人员自理，统筹基金不予支付。第三十八条 参保人员不论在县内或县外非定点医疗机构治疗，或非定点零售药店购药所发生的医疗费，基本医疗

43、保险基金不予支付。参保人员未经医保中心同意，在以挂定点医疗机构之名，而实为私人开设的各类“特设专科”、“特设门诊”所发生的一切费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。第七章基本医疗保险特殊病种及其支付标准第三十九条 为解决某些特殊疾病需长期门诊治疗的参保人员约医疗费用，根据我县实际，确定恃殊病种及其医疗范围如下：1、癌症病入晚期的放疗、化疗、镇痛治疗。2、肾功能衰竭病人的透析治疗。3、器官移植后的抗排异治疗。4、红斑狼疮为门诊治疗。5、瘫痪的对症治疗。6、超声乳化白内障摘除术。7、慢性再生障碍性贫血对症治疗。8、精神病的对症治疗。9、风心病、肺心病的对症治疗。10、甲亢的对症治疗。11、糖尿病的对

44、症治疗。第四十条 特殊病种的认定。患有以上病种的参保人员，需持县级以上定点医疗机构科主任以上医师的诊断证明、各种检查报告单、基本医疗保险病历、职工所在单位证明材料，报医保中心通过审查确认后，填写潼南县基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表并办理相关手续第四十一条 特殊病种门诊医疗费的审核。确定为患有特殊病种的参保人员的门诊医疗费，先庄个人帐户中支付，个人帐户资金用完后，属于对症治疗的医疗费，当年累计超过起付标准（上年度职工社会平均工资的10%）以上部，先由个人垫付，每季末最后一个月的25日前将定点医疗机构的处方、收据、职工医疗保险证、职工医疗保险病历送医保中心按有关规定审核。第四十二条 特殊病科门

45、诊医疗费的报销标准参保人员为在职职工，个人自付30%，统筹基金支付70%;退休（职）人员（包括提前退休人员）个人自付20%，统筹基金支付30%。统筹基金支付的特殊病种门诊医疗费仅限于在定点医疗机构发生的费用在非定点医疗机构或各类零售药店所发生的费用，统筹基金不予支付，由个人负担。第八章 附则第四十三条 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，继续执行原公费医疗管理办法、其医疗待遇不变，费用按原资金渠道解决。第四十四条 参保单位中停薪留职人员由所在单位或本人按规定缴纳了医疗保险费，其医疗保险待遇按单位在职职工对待。未缴纳医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇。第四十五条 本实施细则与潼

46、南县城镇职工基入医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准暂行办法、潼南县城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法、潼南县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法、潼南县城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法、重庆币基本医疗保险药品目录等系列医疗保险配套文件一并实施第四十六条 本细则实施后国家和重庆市如有新的规定，从其规定，相应调整我县现行医疗保险政策。主题词：医疗保险 实施细则 通知抄送：重庆市劳动和社会保障局，重庆市财政局，重庆市卫生局，重庆市地税局，县委、县人人、县政府、县政协办公室，县纪委、县法院、检察院、人武部，存档。潼南劳社发2002137号关于印发潼南县城镇职工基

47、本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准暂行办法的通知各医疗保险参保单位、各医疗卫生单位：为了贯彻落实国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号、潼南县城镇职工基本医疗保险暂行办法（潼府发200132号），根据重庆市劳动局、重庆市财政局重庆市财政局、重庆市卫生局、重庆市物价局、重庆市中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的实施办法（渝劳发1999179号），潼南县劳动和社会保障局、潼南县财政局、潼南县卫生局、憧南县物价局制定了潼南县城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理及医疗服务设施范围和支付标准暂行办法现印发给你们，请遵

48、照执行。潼南县城镇职工基本医疗保险诊疗项目及服务设施范围和支付标准的暂行办法为了加强基本医疗保险基金的管理，明确基本医疗保险诊疗项目及服务设施范围和支付标准。根据重庆市劳动和社会保障局、重庆市财政局、重庆市卫生局、重庆市物价局、重庆币中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理，医疗服务设施范围和支付标准意见的实施办法的通知渝劳发1999 179号）精神，结合我县实际，制定本办法。本办法与潼南县城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则一并实施。第一条 基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理应遵循的基本原则：（一）基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的确定，必须坚持以收定支，

49、收支平衡，科学合理，便于管理。（二）基本医疗保险诊疗项目和服务设施必须在重庆市物价局等部门制定的重庆市医疗收费标准范围内，并与重庆市城镇职工基本医疗保险总体规划相适应。（三）基本医疗保险诊疗项目应是治疗必须，安全有效价格适宜，诊疗效果好的医疗服务技术项目和医疗仪器设备与医用材料（四）基本医疗保险服务设施，必须是参保人员在定点医疗机构接受诊断、治疗、护理过程中必须的基本生活服务设施。第二条 未列入我县区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备，以及未经劳动保障行政部门同意纳入支付范围的新开展的高新技术项目不纳入基本医疗保险支付范围。第三条 医疗保险诊疗项目和服务设施范围，分

50、为不予支付费用的诊疗项目和服务设施，可部分支付费用的诊疗项目和服务设施两大类（见附件）。可报销范围限定在重庆市医疗收费标准（渝价1999593号）规定范围内。第四条 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和服务设施包括：（一）非临床必须，效果不确定，或者属于特殊医疗服务范围的诊疗项目。（二）非医疗必须的辅助性设施设备等。（三）有明文规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和服务设施。第五条 基本医疗保险可部分支付费用的诊疗项目主要是一些临床治疗心须，效果确定，但容易滥用和费用昂贵的诊疗项目。属于基本医疗保险部分支付费用的诊疗项目，先由参保人员按规定比例支付后，再按基本医疗保险有关规定支付。第六条

51、重庆市医疗收费标准规定已包含在住院费用或门（急）诊费用中的日常生活用品、院内用品、水、电、气等费用。定点医疗机构不得再向参保人员单独收费。第七条 定点医疗机构在安排住院床位或门（急）诊床位时，必须将所安排的床位价格如实告诉参保人员或亲属，除床位紧张或其他原因外，应安排在普通病床。第八条 定点医疗机构安排参保人员在超过支付费用标准的病房时，必须先征得参保人员或其余属同意，其超标准费用由参保人员自付。否则由医院负担。第九条 参保人员住院自愿选择超标准病床时、基本医疗保险按标准以内的费用支付，超出标准部分由参保人员自付。第十条 县医保中心应严格执行基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理

52、的有关规定，加强医疗费用的审核、审计，凡属基本医疗保险不予支付的费用，一律不子支付对医院新开展的诊疗项目，未经市劳动保障行政部门审核、批准，不得纳入基本医疗保险墓金支付范围。第十一条 随着经济的发展，我县实施的基本医疗保险诊疗项目，医疗服务设施范围根据重庆市的新规定亦作相应调整。附件一：潼南县城镇职工基本医疗保险诊疗项目附件二：潼南县城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准附件一潼南县城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目（一）服务项目类：1、挂号费、体检费出诊费、院内外会诊费、院前随车治疗附加费。2、检查治疗加急费（开机费）、点名手术附加费、优质优价费、自请

53、特别护理等特殊医疗服务费。3、病历工本费，各种病历档案、帐表工本费。（二）非疾病治疗项目类：1、各种美容、健美及非功能性整容、矫形手术，如保健按摩、穿耳、隆胸、洁牙、烤瓷，治疗白发、植发、多毛症等费用，使用矫形、健美器具的一切费用。2、各种减肥、增胖、增高及纠正生理性缺陷(器质性病变例外）的检查、治疗、手术、药品等费用。如治疗腋臭、切多指（趾）、开双眼皮等费用。3、各种健康体检费用。4、各种预防保健性的诊疗项目。5、各种医疗咨询，如：计算机健康咨询类，临床微电脑咨询类，优生优育计算机咨询类，中医专家电脑诊断。6医疗鉴定：司法鉴定费、工伤、伤残劳动力等医疗鉴定费用。7、医学咨询：如心理咨询、健康

54、咨询、遗传咨询。8、各种预防、保健性的诊疗项目。（三）治疗设备及医用材料类：1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目、立体定向放射装置(Y一刀、x一刀）2、各种矫正、保健器具，如眼镜、义眼、牙颌合垫、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、腰围，钢头颈、胃托、肾托、子宫托、拐杖、轮椅、药枕、药垫等康复性器具。3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。4、采用未经国家或市医疗仪器、设备和医用材料管理部门批准合格的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目。5、市物价部门、卫生部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（四）治疗项目类：

55、1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。2、除肾脏、心脏辫膜、角膜、皮肤、血管、骨，骨筋移植外的其他器官或组织移植。3, 腋臭、打鼾、兔唇、弱视、斜视及近视眼矫形术，及弱视机训练费，近视矫正仪使用费。4、各种辅助性治疗，如气功、音乐、暗示催眠疗法、磁疗、心理治疗等。5、各种不育不孕、性功能障碍等治疗项目及超计划生育的诊疗项目。6、各种教学科研、临床验证的一切费用。7、一切未列入物价政策管理的诊疗项目。（五）其它1、因打架、斗殴、酗酒、戒毒、性病一交通事故所发生的费用和因医疗事故所增加的医疗费用，以及其它责任事故引发的诊疗项目。2、因公、因私出国和赴港、澳、台地区发生的境外医疗费用。3、挂名住院

56、和不符合入院标准的参保病人发生的一切医疗费用。二、基本医疗保险可部分支付费用的诊疗项目参保人员使用以下各类项目属癌症者首先自付20其余病症一律首先自付30后，再按潼南县城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则等有关规定支付。（一）诊疗设备及医用材料类1、应用X射线计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备），核磁共振成像装置(MRI)，单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、体外震波碎石与高压氧仓治疗。3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换约人工器官、体内置放材料参保人员使用此类项目，其费

57、用按国产普及型价格计算、超出国产普及型价格部分由参保人员全额自付。4、市物价部门、卫生部门规定可单独收费的一次性医用材料。（二）治疗项目类1、血液透析、腹膜透析。2、进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。3、心脏搭桥手术、心导管球囊扩张术、心脏射频消融术、心脏激光打孔术。4、腹腔镜、胸腔镜手术。5、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗项目。6、各种微波、频谱、远红外线治疗等辅助治疗项目。（三）其他项目类参保人员因病情需做除以上项目外的特殊检查，特殊治疗者（指单项收费在100元及其以上者为特殊检查，特殊治疗）仍实行癌症首先自付20%，其余病症一律首先自付30后，再按有关规定支付。（四）凡

58、参保人员使用以上可部分支付费用的诊疗项目时，应先由主治医师以上经济治医师填写特检治手术审批表一式二份，经医院科主任（或分管院长）签字，医院盖章，再报医保中心审批后方可使用，否则其费用医保基金不予支付。属医院责任者由医院负责，属参保人员责任者，由参保人员自付。附件二：潼南县城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准一、基本医疗保险服务设施支付范围及标准（一）普通病床费。每床日按重庆市医疗收费标准规定的医疗机构普通病床的定价标准支付费用，超过标准的床位费，由参保者自付，低于此标准的，按实际费用支付。（二）门（急）诊留观床位费。其费用支付标准按重庆市医疗收费标准支付，但最高费用不得超过普通病床费。（

59、三）专设隔离病房床位费。按重庆市医疗收费标准规定上浮标准支付费用。（四）危重、抢救病房床位费。每床日按重庆市医疗收费标准支付，其住床时间原则上不超过七天，非因病情需要住进者，其费用按一个普通床位费用支付。二、基本医疗保险不予支付费用的生活服务设施项目及费用1、就（转）诊交通费、急救车费、水电费、伙食费、住院陪护（陪伴）费、生活用品及生活料理费。2、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费用。3、护工费、洗理费、门诊煎药费。4、膳食费、特别营养费、卫生器具费、住院一次性配备的脸盆、口杯、碗盘等费用。5、文娱活动费、娱疗费及其他特需生活服务费用，院内各项保险费用。6一次性的床单、被套、枕套

60、、尿布等费用。7、院内各种保险费用。主题词：医疗保险 诊疗项目 服务设施范围 通知抄送：重庆市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局、市特价局，县委、县人大、县政府、县政协办公室、县纪委、县法院、检察院、人武部存档。潼南劳社发200845号 潼南县劳动和社会保障局关于印发潼南县城乡居民合作医疗保险诊疗项目、服务设施范围支付标准暂行办法的通知各有关单位：为了完善我县城乡居民合作医疗保险制度，切实维护广大参保群众的切身利益，根据潼南县人民政府关于印发重庆市潼南县城乡居民合作医疗保险试行办法的通知（潼南府2008 96号文件）精神，并结合我县实际，制定了潼南县城乡居民合作医疗保险诊疗项目和医疗服务设施

61、范围及支付标准暂行办法，现印发给你们，请遵照执行。二OO八年七月三日重庆市潼南县城乡居民合作医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准暂行办法为了切实加强城乡居民合作医疗保险医疗基金的管理，应用廉价而高效的医疗卫生服务项目，为广大参保群众提供优质的医疗卫生服务。根据(潼南县人民政府关于印发重庆市潼南县城乡居民合作医疗保险试行办法的通知（潼南府2008 96号）又件精神，结合我县实际，特制定重庆市潼南县城乡居民合作医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准暂行办法。第一条 城乡居民合作医疗保险基本诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准的确定应遵循以下基本原则：城乡居民合作医疗保险基本诊疗项目和

62、医疗服务设施范围及支付标准的确定，必须坚持以收定支、收支平衡、科学合理、便于管理的原则。城乡居民合作医疗保险基本诊疗项目和服务设施必须在重庆市物价局等部门制定的重庆市医疗收费标准规定的范围内，并与潼南县城乡居民合作医疗保险医疗总体方案相适应。城乡居民合作医疗保险基本诊疗项目，应是安全有效、价格适宜、诊疗效果好的医疗卫生服务技术项目，医疗仪器设备及医用材料（含耗材）应与之同步或配套。城乡居民合作医疗保险基本医疗服务设施必须是参保居民在定点医疗机构接受诊断、治疗、护理过程中必须的基本医疗服务设施。第二条 未列入我县城区卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备，。以及未经劳动保障行政部门同意纳入报销范围的新开展的高新技术项目，不纳入城乡居民合作医疗保险医疗报销范围。第三条 城乡居民合作医疗保险诊疗项目和服务设施范围，分为不予报梢费用的诊疗项目和服务设施，可