最新医院感染管理知识手册XXXX

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1、医 院 感 染 管 理知 识 手 册（2021版）200年6月目 录第一部分 医院感染管理组织体系与职责一、医院感染管理组织建设二、医院感染管理的主要任务三、医院感染管理职责第二部分 医院感染诊断标准一、医院感染定义二、医院感染诊断标准第三部分 医务人员手卫生规范一、定义二、手卫生指征三、洗手与手消毒 四、外科手消毒第四部分 消毒技术规范一、定义二、消毒、灭菌基本原则第五部分 消毒灭菌效果监测一、空气消毒效果监测二、物体表面消毒效果监测三、手消毒效果监测 四、紫外线灯监测五、使用中消毒液监测六、内镜消毒灭菌效果监测第六部分医务人员的职业暴露与标准预防一、职业暴露二、标准预防第七部分应急预案一、

2、医院感染暴发报告程序及处置预案二、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时应急预案三、医护人员发生针刺伤时的应急预案四、艾滋病病毒职业暴露应急预案第八部分 医院感染防控措施一、多重耐药菌医院感染预防控制措施二、导管相关血流感染预防与控制措施三、导尿管相关尿路感染预防与控制措施四、外科手术部位感染预防与控制措施五、呼吸机相关性肺炎预防控制措施六、皮肤软组织感染预防控制措施七、艾滋病病毒职业暴露预防控制措施八、非结核分枝杆菌防控措施九、气性坏疽防控措施十、发热伴血小板减少综合征防控措施第九部分医疗废物管理一、医疗废物定义二、医疗废物分类三、分类收集、运送与暂时贮存附：医院感染持续质量改进督导检查标准第

3、一部分 医院感染管理组织体系与职责一、医院感染管理组织建设医院感染管理组织建设是医院感染管理工作的基础，医院应根据其规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的医院不得少于5人，500张床位以上的医院不得少于3人。我院实行医院感染管理委员会感染管理科临床科室医院感染管理小组医院感染管理三级网络。医院感染管理委员会由感染管理科、医务科、护理部、临床科室、供应室、手术室、检验科、药事研究室、器械科、总务科及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由院长担任。临床科室医院感

4、染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，科主任、护士长任组长。二、医院感染管理的主要任务（一）成立医院感染管理组织，明确职责，并根据国家有关医院感染防控的相关法律法规，结合医院的实际情况，制定和完善有关医院感染管理的各项规章制度。（二）制定医院感染管理的长效规划与工作计划，有组织地开展医院感染的防控工作。（三）对进入医疗机构的各类人员，开展医院感染预防和控制知识的培训。（四）开展医院感染的监测，包括对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施；及时发现和控制医院感染的暴发。（五）做好医院感染的控制工作，包括传染病的医院感染控制。具体措施为严格清洁、消毒灭菌与

5、隔离、无菌技术操作、消毒药械的管理、一次性使用医疗用品的管理、医疗废物的管理、医院感染高风险科室、部门、环节和操作的管理等。（六）开展医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作。三、医院感染管理职责（一）医院感染管理委员会的职责1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点

6、流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8.其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）感染管理科职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2.对医务人员进行预防和控制医院感染知识的培训工作。3.对医院感染发生状况进行调查，统计分析，并向医院感染管理委员会报告。4.对医院的清

7、洁、消毒、灭菌与隔离，无菌操作技术，医疗废物管理等工作提供指导。定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析结果，发现问题，及时制定控制措施，并督导实施。5.对传染病的医院感染控制工作提供指导。对发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，针对传染源、传播途径和易感人群制定控制措施并监督措施的实施。6.协助医院感染管理委员会及药事管理委员会拟订合理应用抗菌药物的规章制度，督促相关科室认真落实，并组织检查。及时掌握本院耐药菌的动态。7.对消毒药械、一次性使用的医疗、卫生用品购入环节中的相关证件及产品包装进行审核，并对其储存、使用及用后处理进行监督。8.结合医院感染管理工作的实际情

8、况，开展医院感染防控的专题研究。9.及时向医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并定期向全院通报。10.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。11.完成医院感染管理委员会交给的其他工作。（三）感染管理科主任职责1.在分管院长的领导下负责本科的业务行政领导工作。2.制定本科年度工作计划，组织实施与考核本科各项任务指标完成情况。 3.掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果定期分析、总结与反馈。经常与各科室取得联系，做好医院感染的监测、预防和控制工作。组织贯彻执行有关医院感染的各项法规和制度。4.负责科内业务学习，努力提高科室各级人员有关医院感染管理工作的业务水平。5.

9、结合实际开展科研工作。6.组织本科室完成有关培训和教育任务。 （四）临床科室医院感染管理小组职责1.临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 2.严格执行医院感染控制制度，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医务科、护理部、感染管理科，并积极协助调查。3.按照医院统一规定的监测方法，做好科室环境卫生学和消毒、灭菌效果监测工作。 4.监督检查本科室医院感染病例报告及抗感染药物使用情况。 5.组织本科室进行预防、控制医院感染知识的学习。 6.督促

10、本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程和消毒隔离制度。7.做好对护工、陪住、探视者的卫生学管理。 （五）医院感染兼职监控医师职责1.在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、对本科室人员进行技术指导。2.负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。3.熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师对预防控制医院感染提出合理建议。 4.及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行趋势时，立即通知科主任和感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。5.监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的执行情况，

11、协助住院医师对感染患者实施抗感染治疗，合理使用抗生素。（六）医院感染兼职监控护士职责1.在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规的落实情况，及时反馈有关信息。2.在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。 3.监督、检查病房日常消毒，终末消毒管理情况，一次性医疗用品使用及用后处理情况。4.负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员 参加有关培训。 （七）医院感染兼职检验师职责1.负责医院感染常规监测中各种标本的微生物学检验、记录和总结分析，定期上报

12、。2.医院感染流行或暴发时，负责流行病学调查的微生物学标本采样和微生物学鉴定。3.定期总结医院感染病原菌的分布及药敏试验结果，并向全院发布，给临床合理应用抗感染药物提供信息。4.负责全院医院感染监控人员医院感染监测技术的培训。5.负责医院感染特殊病原体的监测、统计和上报工作。（八）医务人员医院感染管理职责1.严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术和规程。2.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。3.熟练掌握医院感染诊断标准。4.发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例调查表，送至感染管理

13、科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并积极协助调查。5.积极参加医院感染相关法律、法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。6.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。7.严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。（九）医务科医院感染管理职责1.支持、协助感染管理科组织全体医师和医技人员参加医院感染预防控制知识的培训。2.监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性医疗、卫生用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，并根据需要及时进行

14、医师人力调配，组织对病人的积极救治和善后处理。（十）护理部医院感染管理职责1.组织全体护理人员参加医院感染预防控制知识的培训。2.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离技术规程，一次性使用医疗、卫生用品的管理以及医疗废物的分类收集等有关医院感染管理的规章制度。3.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要进行护士人力资源的调配。（十一）门诊部医院感染管理职责1.负责门诊、急诊室、发热门诊、肠道门诊、手足口病门诊等的医院感染管理工作，组织医护技各类人员预防、控制医院感染知识的学习和技能培训。2.监督检查门诊等医师和护士对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗用

15、品的管理等有关医院感染管理制度的执行情况。3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理科及相关科室开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。（十二）检验科医院感染管理职责1.负责医院感染常规微生物学检测。2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每半年总结、分析一次，向有关部门反馈，并向全院公布。3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。（十三）药剂科医院感染管理职责1.负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2.及时为临床提供抗感染药物信息。3.督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用的

16、管理制度和应用原则。4.药剂科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。5.医院自配消毒药剂，严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等。以备查验。6.对自配的每批号消毒剂进行质量检测，合格后方可发放临床。（十四）医技科室医院感染管理职责1.医技科室医院感染管理小组由科主任、副主任组成，在科主任领导下，负责临床检验、心电图、脑电图、B超室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室工作特点，制定管理制度并组织实施。 2.严格执行医院感染控制制度，督促本科室

17、人员严格执行各项无菌技术操作规程和消毒隔离制度。3.严格执行一次性使用医疗用品的管理制度和医疗废物处置制度。4.监督检查本科室有关医院感染监测、预防控制情况，发现门诊或住院病人有感染迹象，及时报告有关科室。5.做好安全防护，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防感染。6.组织本科室进行预防、控制医院感染知识的学习。 （十五）总务科医院感染管理职责1.按照国家和医院的相关规定，负责组织医院医疗废物的收集、转运和暂存工作。2.按照国家医院污水排放标准，负责组织医院污水的处理、排放工作。3.监督医院食堂的卫生管理工作及饮食卫生安全工作，符合中华人民共和国食品卫生法的要求。4.加强对洗衣房工作的

18、监督管理，按照医院感染管理的相关规定，严防造成交叉感染。5.负责组织、督查后勤人员的医院感染管理知识的学习和职业防护工作，避免造成有关医院感染的职业伤害。第二部分 医院感染诊断标准一、医院感染定义：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。（一）下列情况属于医院感染：1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2.本次感染直接与上次住院有关。3.在原有感染基础上出现其它部位新的

19、感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6.医务人员在医院工作期间获得的感染。（二）下列情况不属于医院感染：1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3.新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。二、医院感染诊断标准（一）呼吸系统1.上呼吸道感染临床诊断发热（38.0超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁

20、桃腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明：必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。2.下呼吸道感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断。（1）患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一:发热。白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。X线显示肺部有炎性浸润性病变。（2）慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。经筛选的痰液，连续两次分离到相同病

21、原体。痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml。血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfu/ml。痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。说明：痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/ 低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞1:2.5；免

22、疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需分别标明。3.胸膜腔感染临床诊断发热，胸痛，胸水外观呈脓性、或带臭味、常规检查白细胞计数 1000106/L。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。胸水培养分离到病原菌。胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。说明：胸水发现病原菌，则不论胸水性状和常规检查结果如何，均可作出病原学诊断。应强调胸水的厌氧菌培

23、养。邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发于肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿者不列为医院感染；诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加注括号标明脓胸。结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时，仅需报告下呼吸道感染。（二）心血管系统1.侵犯心脏瓣膜（包括人工心瓣膜）的心内膜炎临床诊断病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、新出现心脏杂音或杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤异常表现（如淤斑、出血、疼痛性皮下肿块）、充血性心力衰竭、心脏传导异常，并合并有下列情况之一：外科手术或病理组织学发

24、现心脏赘生物。超声心动图发现赘生物的证据。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。临床诊断基础上，两次或多次血液培养阳性。临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。2.心肌炎或心包炎临床诊断符合下述两条之一即可诊断。病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大，并合并有下列情况之一：有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。心脏组织病理学检查证据。影像学发现心包渗出。病人1岁至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉或心脏扩大，呼吸暂停，心动过缓，并至少有下列情况之一：有心肌炎或心包炎的异常

25、心电图改变。心脏组织病理学检查证据。影像学发现心包渗出。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。心包组织培养出病原菌或外科手术针吸取物培养出病原体。在临床诊断基础上，血中抗体阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。（三）血液系统1.血管相关性感染临床诊断符合下述三条之一即可诊断。静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。病原学诊断导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。说明：导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平

26、板表面往返滚动一次，细菌菌数 15cfu/平板即为阳性。从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的410倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。2.败血症临床诊断发热38或低体温36，可伴有寒战，并合并下列情况之一：有入侵门户或迁徙病灶。有全身中毒症状而无明显感染灶。有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。血液培养分离出病原微生物。血液中检测到病原体的抗原物质。说明：入院时有经血液培

27、养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培养阳性。血液中发现有病原体抗原物质，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌，必须与症状、体征相符，且与其它感染部位无关。血管相关败（菌）血症属于此条，导管相关动静脉炎计入心血管感染。血培养有多种菌生长，在排除污染后可考虑复数菌败血症。3.输血相关感染常见有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓形体病等。临床诊断必须同时符合下述三种情况才可

28、诊断。从输血至发病，或从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期。受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性。证实供血员血液存在感染性物质，如：血中查到病原体、免疫学标志物阳性、病原DNA或RNA阳性等。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。血液中找到病原体。血液特异性病原体抗原检测阳性，或其血清在IgM抗体效价达到诊断水平， 或双份血清IgG呈4倍升高。组织或体液涂片找到包涵体。病理活检证实。说明：病人可有症状、体征，也可仅有免疫学改变。艾滋病潜伏期长，受血者在受血后6个月内可出现HIV抗体阳性，后者可作为初步诊断依据，但需进一步进行确证试验。（四

29、）腹部和消化系统1.感染性腹泻临床诊断符合下述三条之一即可诊断。急性腹泻，粪便常规镜检白细胞10个/高倍视野。急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致。说明：急性腹泻次数应3次/24小时。应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。2.胃肠道感染临床诊断患者出现发热(38)、

30、恶心、呕吐和(或)腹痛、腹泻，无其它原因可解释。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体。上述标本革兰染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞。手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据。3.抗菌药物相关性腹泻临床诊断近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一:发热38。腹痛或腹部压痛、反跳痛。周围血白细胞升高。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血

31、，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。细菌毒素测定证实。说明：急性腹泻次数3次/24小时。应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。4.病毒性肝炎临床诊断有输血或应用血制品史、不洁食物史、肝炎接触史，出现下述症状或体征中的任何两项并有肝功能异常，无其它原因可解释。发热。厌食。恶心、呕吐。肝区疼痛。黄疸。病原学诊断在临床诊断基础上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚等任何一种肝炎病毒活动性标志物阳性。说明:应排除非感染性病因(如：1抗胰蛋白酶缺乏、酒精、药物等)和胆道疾病引起的肝炎或损害。5.腹(盆)腔内组织感染包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它组织或腔隙的

32、急性感染，含持续腹膜透析继发性腹膜炎。临床诊断具有下列症状、体征中任何两项，无其它原因可以解释，同时有检验、影像学检查的相应异常发现。发热38。恶心、呕吐。腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及包块状物伴触痛。黄疸。病原学诊断在临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。经手术切除、引流管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体。血培养阳性，且与局部感染菌相同或与临床相符。说明：应排除非生物因子引起的炎症反应及慢性感染的急性发作。原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。6.腹水感染临床诊断 腹水原为漏出液，出现下述两条之一即可诊断。腹水检查变为渗出液。腹水不易消除，出现腹痛、腹部压痛或反跳痛。腹水常规检查白细

33、胞200106/L，中性粒细胞 25%。病原学诊断临床诊断基础上，腹水细菌培养阳性。（五）中枢神经系统1.细菌性脑膜炎、脑室炎临床诊断符合下述三条之一即可诊断。发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张)之一、脑脊液(CSF)炎性改变。发热、颅高压症状、脑膜刺激症、及脑脊液白细胞轻至中度升高，或经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。在应用抗生素过程中，出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊液白细胞轻度增多，并具有下列情况之一:脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或IgG呈4倍升高，或脑脊液涂片找到细菌。有颅脑侵袭性操作

34、(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史。脑膜附近有感染灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等)或有脑脊液漏者。新生儿血培养阳性。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。脑脊液中培养出病原菌。脑脊液病原微生物免疫学检测阳性。脑脊液涂片找到病原菌。说明：一岁以内婴儿有发热(38)或低体温(38或低体温38），局部肿块、触痛、发热或感染灶有引流物，并有感染的影像学证据。外科手术或组织病理学检查证实。病原学诊断符合下述两条之一即可诊断。骨髓培养出病原体。在临床诊断的基础上，血液培养出病原体或血液中查出细菌抗体（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。3.椎间盘感染

35、临床诊断符合下述三条之一即可诊断。病人无其它原因解释的发热或锥间盘疼痛，并有感染的影像学证据。外科手术或组织病理学检查发现锥间盘感染的证据。手术切下或针吸的锥间盘组织证实有感染。病原学诊断在临床诊断的基础上，符合下述两条之一即可诊断。感染部位组织中培养出病原体。血或尿中检出抗体（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌或B组链球菌），并排除其它部位感染。（十）生殖道1.外阴切口感染经阴道分娩，病人外阴切口感染发生于产后2周内。临床诊断符合上述规定，并有下述两条之一即可诊断。外阴切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。外阴切口有脓肿。病原学诊断临床诊断基础上，细菌培养阳性。说明：外阴切口感染含会阴切开或

36、会阴裂伤缝合术。切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属外阴切口感染。2.阴道穹隆部感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断。子宫切除术后，病人阴道残端有脓性分泌物。子宫切除术后，病人阴道残端有脓肿。病原学诊断临床诊断基础上，细菌培养阳性。说明：阴道穹隆部感染仅指子宫全切术后阴道残端部位。3.急性盆腔炎临床诊断符合下述两条之一即可诊断。有下列症状或体征且无其它原因解释，发热、恶心、呕吐、下腹痛或触痛，尿频、尿急或腹泻，里急后重，阴道分泌物增多呈脓性。后穹隆或腹腔穿刺有脓液。病原学诊断在临床诊断基础上，宫颈管分泌物细菌培养阳性。说明：仅限于入院48小时后，或有宫腔侵袭性操作、自然分娩24小时后出院一

37、周内发生者。4.子宫内膜炎临床诊断发热或寒战，下腹痛或压痛，不规则阴道流血或恶露有臭味。病原学诊断临床诊断的基础上，宫腔刮出子宫内膜病理检查证实或分泌物细菌培养阳性。说明：入院时，病人无羊水感染，羊膜破裂时间不超过48小时。子宫内膜炎仅包括早孕流产、中孕引产、分娩后一周内。5.男女性生殖道的其它感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断。病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因解释：发热、局部疼痛、触痛或尿痛，并有影像学证实或病理学证实。外科手术或组织病理学发现感染部位脓肿或其它感染的证据。病原学诊断符合下述两条之一即可诊断。从感染部位的组织或分泌物中培养出病原体。临床诊断基础上，血液中培养出病原体

38、。（十一）口腔临床诊断符合下述三条之一即可诊断。口腔组织中有脓性分泌物。通过外科手术或组织病理检查而证实的口腔感染或有脓肿。3.临床医生诊断的感染并采用口腔抗真菌治疗。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述五条之一即可诊断。革兰染色检出病原微生物。氢氧化钾染色阳性。粘膜刮屑显微镜检有多核巨细胞。口腔分泌物抗原检测阳性。IgM抗体效价达诊断水平或双份血清IgG呈4倍增加。说明：原发性单纯疱疹应属于此类感染。（十二）其它部位涉及多个器官或系统，而又不适合归于某系统的感染，通常为病毒感染：如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症；病毒性皮疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。第三部分 医务人员手卫生规

39、范一、定义（一）手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 （二）洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。（三）卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 （四）外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。（五）手消毒剂：用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。 （六）速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。 （七）免冲洗手消毒剂：主要用于外科手消

40、毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。 （八）手卫生设施：用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。二、手卫生指征（一）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 （二）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 （三）穿脱隔离衣前后，摘手套后。 （四）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（五）接触患者周围环境及物品后。 （六）处理药物或配餐前。 三、洗手与手消毒 （一）洗手与卫生手消毒遵循的原则 1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动

41、水洗手。2.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。3.医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒。接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 （二）洗手方法1.在流动水下，使双手充分淋湿。 2.取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。 3.认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为： 第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。 第二步：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。 第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

42、 第四步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。 第五步：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。 第六步：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。 四、外科手消毒（一）外科手消毒遵循的原则1.先洗手，后消毒。 2.不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。 （二）外科洗手方法与要求 1.洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。 2.取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。 3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 4.使用

43、干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。（三）外科手消毒方法 1.冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2-6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。 2.免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。 第四部分 消毒技术规范一、定义（一）清洁 去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。（二）消毒 清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。（

44、三）灭菌 能杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。（四）高效消毒剂 能杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子等，对细菌芽孢也有一定杀灭作用的消毒制剂。（五）中效消毒剂 能杀灭分支杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微生物的消毒制剂。（六）低效消毒剂 能杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒的消毒制剂。（七）高度危险性物品 进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损粘膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。 （八）中度危险性物品 与完整粘膜相接触，而不进入无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤

45、、破损粘膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。（九）低度危险性物品 与完整皮肤接触而不与粘膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。（十）高水平消毒 杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。（十一）中水平消毒 杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。（十二）低水平消毒 能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒方法以及通风换气、冲洗等机械除菌法。（十三）有效氯 与含氯消毒剂氧化能力相当的氯量。其含量用mg/L或%（g/1

46、00ml）浓度表示。（十四）终末消毒 感染源离开疫源地后进行的彻底消毒。二、消毒、灭菌基本原则（一）基本要求1.重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。2.耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡消毒。3.环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。（二）消毒、灭菌方法的选择原则1.根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌方法高度危险性物品，应采用灭菌方法处理。中度危险性物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法。低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原

47、微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。2.根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌、和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，应采用高水平消毒或灭菌。对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，应采用达到中水平或低水平的消毒方法。杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。3.根据消毒物品的性质选择消毒或灭

48、菌方法耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。物体表面消毒，宜考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。（三）皮肤与黏膜的消毒1.皮肤消毒穿刺部位的皮肤消毒 消毒方法:用浸有0.5%碘伏消毒液或安尔碘的无菌棉签或其他替代物品局部擦拭2遍，作用时间遵循使用说明。使用75%乙醇溶液擦拭消毒2遍，使用3min。使用0.1%新洁尔灭消毒液皮肤擦拭消毒，作用时间3min-5min。其他合法

49、、有效的皮肤消毒产品，按照产品的使用说明书操作。消毒范围:肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积5cm5cm。中心静脉导管如短期中心静脉导管、PICC、植入式血管通路的消毒范围15cm,至少应大于敷料面积(10cm12cm)。手术切口部位的皮肤消毒消毒方法:使用浸有0.5%碘伏消毒液的无菌棉球或其他的替代品局部擦拭2遍，作用时间2min。其他合法、有效地手术切口皮肤消毒产品，按照产品使用说明书操作。消毒范围:应在手术野及其外扩展15cm部位由内向外擦拭。2.黏膜、伤口创面消毒(1)擦拭法使用含

50、有效碘1000-2000mg/L的碘伏擦拭，作用到规定时间。采用0.1%新洁尔灭消毒液，作用到规定时间。(2)冲洗法采用3%过氧化氢冲洗伤口、口腔含漱，作用到规定时间。使用含有效碘500mg/L碘伏液冲洗，作用到规定时间。（四）患者床单元的清洁与消毒1.保持患者床单元清洁。2.患者床单元（含窗栏、床头柜等）的表面，每日进行清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。消毒方法应采用合法、有效的消毒剂。3.直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。消毒方法应合法、有效。4.间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒。消毒方法应合法、有效。（五）地面和物体表面的清洁与消毒1.地面