三级综合医院现场评审办法(第四章)(共120页)

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1、精选优质文档-倾情为你奉上评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核全部符合要求,且配备免疫组化自动染色机。根据病理科设备清单与设备档案，仪器、试剂和耗材的管理，现场查看：(1)石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。(2)病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。(3)病理取材室:有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等。(4)免疫组化室:实验台、微波炉、高压锅、冰箱等。(5)标本存放室:专用标本存放柜。配备免疫组化自动4172从

2、事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断与制片质量符合相41721【C】病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。病理科的人员配置合理,满足工作需要,有各级各类人员岗位职责。医院员工岗位名录【B】符合C,并相关人员知晓并履行本岗位工作职责。各级病理医师，人员资质，岗位职责与履职情况，从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作的医师授权。【A】符合B,并病理科医师按照每百张病床1-2人配备,技术人员和辅助人员按照与医师1:1的比例配备。医院员工岗位名录41722【C】由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快

3、速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格,经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。医院员工岗位名录2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格,并有5年以上病理阅片诊断经历。病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序,授权记录,继续教育与定期考核记录,再授权记录。术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作的医师授权资料。10份有快速冰冻检查项目的患者病历各级病理医师，人员资质，岗位职责与履职情况，从事术中快速病理、常规组织病

4、理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作的医师授权。3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师,不得出具病理报告,包括细胞病理学报告访谈技术人员，病理报告工作授权，病理操作授权，继续教育与定期考核情况。4.科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。医院员工岗位名录【B】符合C,并1.有病理科医师人才培养计划,并落实。病理科负责人，病理检查服务与临床科室需求，人才培养计划，质量控制与环境安全。2.有完善的医师专业水平定期考核制度。根据病理科排班表和培训考核计划，选取某几位医师或技术人员，定期考核与培训记录。【A】符合B,并有正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师,病理诊断

5、经验丰富(10年以上),在学术界有一定影响及担任省级以上病理学术团体常委以上职务。医院员工岗位名录41723【C】由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和各种分子检测，其质量与时限符合相关规定。1.病理技术人员应当具有相应的专业学历,并接受继续教育与技能培训。医院员工岗位名录2.细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测均是由具备病理专业资质的技术人员制作的,有质量要求与完成时限。病理科排班表病理技术操作质量与时限的规病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序,授权记录,继续教育与定期考核记录,再授权记录。术中快速病理、常规组织病理

6、、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作的医师授权资料。3.有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。查看病理科有无病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序；4.未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技抽查10名病理科工作人员，查授权情况；【B】符合C,并1.继续教育与技能培训人员90%。病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序,授权记录,继续教育与定期考核记录,再授权记录。术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作的医师授权资料访谈技术人员，病理报告工作授权，病理操作授权，继续教育与定期考核情况。2.对技能培训考核不合格人员,有再培训的记录

7、。查看人事科病理技术人员继续教育和技能培训资料，对不合格人员有再培训的记录；【A】符合B,并对授权的工作人员有再评价、再授权。病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序,授权记录,继续教育与定期考核记录,再授权记录。术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作的医师授权资料。4173有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护访谈技术人员，病理报告工作授权，病理操作授权，继续教育与定期考核情况。41731【C】有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。1.有定期对取材室、切片室

8、等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告,保证有害气体浓度在规定许可的范围,每年至少有一次院外年度检定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的空气浓度检测报告；2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序,确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理,严禁随意倾倒入下水道。病理科医院感染控制与环境安全管理人员，废弃有害液体回收管理，易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范，工作人员定期体检与健康档案。3.严格区分污染区、非污染区。病理科布局合理,符合生物安全的要求,设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学

9、室和分子病理检测室等,污染区、半污染区和清洁区划分明确,有缓冲区,有严格的消毒及核查制度；独立的淋浴间和淋浴设备；标本接收室、取材室,有紫外线灯等消毒设备；病理科用房面积满4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。病理科医院感染控制与环境安全管理人员，废弃有害液体回收管理，易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范，工作人员定期体检与健康档案。5.病理科接触有害品的工作人员定期体检。【B】符合C,并1.病理取材应按照“P2”级实验室设计,应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备病理取材应按照“P2”级实验室设计,应有单独的洗手池和溅眼喷淋设2.主管部门履行监管职责,对存在问题与缺陷的提出改进措施。主管部门

10、对病理科医院感染控制与环境安全管理的督导记录。【A】符合B,并环境保护及人员职业安全防护资料完整,符合标准要求,无环境污染事件和职业损害事件发生数据或实例显示，病理科医院感染控制与环境安全管理持续改进有成效。4174及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。41741【C】病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。1.有规范病理诊断的相关制度与流程。病理医师，病理诊断的相关制度与流程，包括疑难病例上级医师会诊、对下级医院技术支持，病理切片会诊报告、标本质量不高的报告、冰冻与石蜡诊断符合、补充、更改或迟发报告、细胞病理学诊断报告，尸体检验病理诊断等流程。2.病理医师进行诊断前,核对申

11、请单和切片核查是否相符。1.查资料和现场考查各类工作制度是否健全落实，抽查20份病理诊断申请单存根；2.查看核对申请单和切片核查是否相符；3.查看相关的制度或SOP文病理医师诊断前是否对申请单及切片进行核查；实地观察病理医师的诊断工作是否进行了核对；核对申请单和切片核查是否相符；抽查病例有上级医师会诊制度，并有相应记录。被查医院提供5例核查相关记录；3.阅读申请单上所有填写的内容,对于不清楚的内容及时联系送检医师。病理医师遇到申请单内容不清楚时如何处理，是否及时联系送检医师；实地观察病理医师的诊断工作是否进行了核对；查资料和现场考查各类工作制度是否健全落实，抽查20份病理诊断申请单存根；4.阅

12、片时必须全面,不要遗漏病变。随机观察医师的诊断工作，抽查已完成诊断的病例5-10例；抽查病例疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名；抽查病理报告和相应切片；5.有上级医师会诊制度,并有相应记录查病理会诊制度与流程；查会诊记录；6.因特殊原因迟发报告,应向临床医师说明迟发的原因。迟发报告的管理制度和报告记录；通过与医师交谈了解与临床沟通的情况；抽查5例迟发报告及记录；7.疑难病例,应由上级医师复核,并签署全名。查疑难病例相关记录；抽查10份疑难病例报告，查签名情况；8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。查相关制度；看SOP文件（分析中涉及病理诊断报告的部分内容）；询问临床医师病理医师能否

13、对所出具的报告进行解释说明；查临床科室的接收时间；1.抽查病例，请诊断医师进行解释；2.抽查10份病理诊断报告，查报告解释说明；3.抽查5例迟发报告及记录；9.有科内疑难病例会诊制度(2名以上高级职称人员参与),并有相应的记录和签字。1.科内疑难病例会诊制度；2.科内疑难病例会诊会议记录本；3.查阅会诊制度并有相应的记录和签字；10.常规诊断报告准确率95%。病理诊断错误登记与总结分析【B】符合C,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。科室对病理诊断质量的督导记录，包括会诊、病理切片会诊报告、补充、更改或迟发报告，冰冻与石蜡诊断符合，错误诊断，尸体检验病理诊断等2.常规诊断报告准确率97%

14、。病理诊断错误登记与总结分析3.主管职能部门对相关制度落实有监管,重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。主管部门对病理诊断质量的督导记录，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。【A】符合B,并1.常规诊断报告准确率99%。病理诊断错误登记与总结分析2.根据监管结果分析,持续改进病理诊断质量。查看诊断报告及监管记录，监管结果分析报告病例诊断质量改进措施；1.持续改进的个案；2.去质管科查看季（年）度记录；41742【C】病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。1.对病理诊断报告内容与格式有明确规定。(1)病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和(或)住院号

15、。(2)标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。(3)其他需要报告或建议的内容。(4)报告医师签名(盖章),报告时间。(5)病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整,用中文或者国际通用的规范术语。10份有快速冰冻检查项目的患者病历2.有病理诊断与临床诊断不符合时,涉及病变部位或病变性质,需重新审查。10份有快速冰冻检查项目的患者病历病理项目以及医嘱开具、接收标本、检查、报告、审核时间与人员,病理诊断与临床诊断。3.病理诊断报告应在5个工作日内发出,疑难病例和特殊标本除外。科室关于报告时限的规定；随机抽查病理诊断报告存根；病理诊断报告出具时间；抽查10份病例，了解从收到标本到报告签发的时间是否在规定

16、范围内；4.严禁伪造病理诊断报告,不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。病理医师，病理诊断的相关制度与流程，包括疑难病例上级医师会诊、对下级医院技术支持，病理切片会诊报告、标本质量不高的报告、冰冻与石蜡诊断符合、补充、更改或迟发报告、细胞病理学诊断报告，尸体检验病理诊断等流程。5.原始样品过小或在采集过程中挤压严重,或取材代表性不够(如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球,肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等),影响正确的诊断,均需在报告中说科室关于报告时限的规定；随机抽查病理诊断报告存根；病理诊断报告出具时间；抽查10份病例，了解从收到标本到报告签发的时间是否在规定范围内；6.病理诊

17、断报告在5个工作日内发出85%。病理项目以及医嘱开具、接收标本、检查、报告、审核时间与人员,病理诊断与临床诊断。10份有快速冰冻检查项目的患者病历【B】符合C,并1.有完整资料证实上述规定得到有效执行。病理科，病理信息管理系统与HIS衔接。2.病理诊断报告在5个工作日内发出90%。病理报告书内容与格式书写合格率90%。病理项目以及医嘱开具、接收标本、检查、报告、审核时间与人员,病理诊断与临床诊断病理信息系统调阅报告单20份，包括经上级医师会诊、补充、更改或迟发报告，冰冻与石蜡诊断符合，错误诊断等特殊报告单。【A】符合B,并病理诊断报告在5个工作日内发出95%,病理报告书书写内容与格式全部符合规

18、范。病理项目以及医嘱开具、接收标本、检查、报告、审核时间与人员,病理诊断与临床诊断。病理信息系统调阅报告单20份，包括经上级医师会诊、补充、更改或迟发报告，冰冻与石蜡诊断符合，错误诊断等特殊报告单。41743【C】评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。1.有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序:(1)病理报告发出后,如发现非原则性的问题,可以补充报告的形式进行修改。(2)病理报告发出后,如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。(3)每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程,并需在

19、病理档案中有完整记录。(4)由于某些原因(包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等)延迟取材、制片,或是进行其他相关技术检测,不能如期签发病理学诊断报告病理医师，病理诊断的相关制度与流程，包括疑难病例上级医师会诊、对下级医院技术支持，病理切片会诊报告、标本质量不高的报告、冰冻与石蜡诊断符合、补充、更改或迟发报告、细胞病理学诊断报告，尸体检验病理诊断等流程。【B】符合C,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。病理科，病理信息管理系统与HIS衔接。2.发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权,落实到人。病理信息系统调阅报告单20份，

20、包括经上级医师会诊、补充、更改或迟发报告，冰冻与石蜡诊断符合，错误诊断等特殊报告单。病理医师，病理诊断的相关制度与流程，包括疑难病例上级医师会诊、对下级医院技术支持，病理切片会诊报告、标本质量不高的报告、冰冻与石蜡诊断符合、补充、更改或迟发报告、细胞病理学诊断报告，尸体检验病理诊断等流程。【A】符合B,并病理报告单签字与授权文件符合率100%。病理信息系统调阅报告单20份，包括经上级医师会诊、补充、更改或迟发报告，冰冻与石蜡诊断符合，错误诊断等特殊报告单。科室对病理诊断质量的督导记录，包括会诊、病理切片会诊报告、补充、更改或迟发报告，冰冻与石蜡诊断符合，错误诊断，尸体检验病理诊断41744【C

21、】有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。1.有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集,由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行,并严格执行无菌操作。病理医师，病理诊断的相关制度与流程，包括疑难病例上级医师会诊、对下级医院技术支持，病理切片会诊报告、标本质量不高的报告、冰冻与石蜡诊断符合、补充、更改或迟发报告、细胞病理学诊断报告，尸体检验病理诊断等流程。2.对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程:(1)核对申请单与涂片是否相符。(2)细胞病理诊断报告在2个工作日内发出,疑难病例和特殊病例除外。(3)细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行,由病理医师复审签字发出。(4)细胞病理学诊断报

22、告的签发必须由具有资质的病理医师完成。查看有无完整的病理科细胞学诊断有关的制度与流程；抽查病例细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。；病理项目以及医嘱开具、接收标本、检查、报告、审核时间与人员,病理诊断与临床诊断。【B】符合C,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。病理科，病理信息管理系统与HIS衔接。病理信息系统调阅细胞病理学诊断报告单20份。2.对细胞病理学诊断报告的签发有授权,落实到人。1.查细胞病理学诊断报告授权制度；2.实地查看细胞标本采集规范文件，病理细胞学签发人员资质；实地查看病理学报告的签发人是否经授权；细胞病理诊断报告单和报告底单，符合规定要求；

23、3.抽查达到规定要求90%。查抽查达到规定要求90%；细胞病理诊断报告单和报告底单，符合规定要求；抽查10份病理诊断报告单，核对制度规定内容；【A】符合B,并抽查达到规定要求95%。病理信息系统调阅细胞病理学诊断报告单20份。科室对病理诊断质量的督导记录，包括会诊、病理切片会诊报告、补充、更改或迟发报告，冰冻与石蜡诊断符合，错误诊断，尸体检验病理诊断等41745【C】建立规范的院际病理切片会诊制度。1.有院际病理切片会诊的相关制度与流程。(1)具有高级职称的病理医师方能接受院际的病理学会诊。(2)对诊断时间较久的病例,应考虑到当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准,对疾病进行一定的解释

24、。(3)诊断意见必须有会诊病理医师的签字。(4)需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时,应当向患方说明收费标准、检查需要的时间,并征得患方的同意。(5)电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出,不得透露报告的内容,以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有病理医师，病理诊断的相关制度与流程，包括疑难病例上级医师会诊、对下级医院技术支持，病理切片会诊报告、标本质量不高的报告、冰冻与石蜡诊断符合、补充、更改或迟发报告、细胞病理学诊断报告，尸体检验病理诊断等流程。病理信息系统调阅报告单20份，包括经上级医师会诊、补充、更改或迟发报告，冰冻与石蜡诊断符合，错误诊断等特殊报告单

25、。【B】符合C,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。病理科，病理信息管理系统与HIS衔接。病理项目以及医嘱开具、接收标本、检查、报告、审核时间与人员,病理诊断与临床诊断。病理切片会诊登记信息，病理信息系统调阅病理切片会诊报告单20份。2.院际会诊资料完整,经过业务主管部门批准。查院际会诊资料经过业务主管部门批准的记录；抽查10份院际病理会诊单；3.抽查达到规定要求90%。查抽查达到规定要求90%；查阅授权的本区域病理会诊中心文件；查看会诊报告存根；抽查病理会诊报告；【A】符合B,并1.抽查发现达到规定要求95%。病理切片会诊登记信息，病理信息系统调阅病理切片会诊报告单20份。2.病理科为

26、卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位。区域病理会诊中心或牵头组织单位的证明文件。4175临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理41751【C】有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程,并落实。病理医师骨干，与临床医师沟通机制、会议等。【B】符合C,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。相关临床科室业务骨干，与病理医师沟通协调情况，以及满意度。病理医师与临床医师沟通协调的记录。2.定期(至少每季度一次)召开临床病理讨论会。查看有无临床病理讨论

27、会制度与记录；【A】符合B,并临床科室对病理科的满意度高。相关临床科室业务骨干，与病理医师沟通协调情况，以及满意度。41752【C】支持下级医院解决病理诊断问题。1.有支持下级医院提高解决病理诊断问题的相关制度与程序。病理医师，病理诊断的相关制度与流程，包括疑难病例上级医师会诊、对下级医院技术支持，病理切片会诊报告、标本质量不高的报告、冰冻与石蜡诊断符合、补充、更改或迟发报告、细胞病理学诊断报告，尸体检验病理诊断等流程。2.开展与下级医院日常病理会诊。实地了解进修医师的学习情况；抽查会诊记录3.能够开展病理医师住院医师规范化培训。开展病理医师住院医师规范化培训的档案。【B】符合C,并1.有完整

28、资料证实上述制度得到有效执行。支持下级医院提高解决病理诊断问题的工作记录。2.接受下级医院病理医师与技术人员进修与培训。接受下级医院病理医师与技术人员进修与培训的档案。【A】符合B,并有近三年对下级医院病理医师与技术人员跟踪支持的计划与事实。数据或实例显示，对下级医院病理医师与技术人员的跟踪支持。4176科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量41761【C】病理检查的质量管理措施到位。1.由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组,负责本科室医疗质量与安全管理工见第四章第二节

29、相关内容2.有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。3.有科室医疗质量与安全控制指标。4.有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。5.有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。6.有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序8.相关人员知晓本岗位相关制度与流【B】符合C,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。上级卫生行政部门的检查反馈。病理室内质控规则,质控记录；失控登记与有效处理,详细分析、持续改进的记录。2.有合理的实验室室内质控规则,有判断差别出现原因的程序与应对措施。有

30、效处理失控,详细分析失控原因,处理方法及评估临床影病理科质控人员，病理质控规则，室间室内质控，仪器、试剂和耗材的管理。【A】符合B,并质控资料完整,近三年的相关资料证实制度基本得到执行。数据或实例显示，病理诊断质量持续改进有成效，包括冰冻切片诊断的及时性和准确性，尸体检验病理诊断。41762【C】病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。1.有病理申请书书写的相关规定要求。(1)患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。(2)患者临床病史和其他(检验、影像)检查结果、手术所见及临床诊断。(3)取材部位、标本件数。(4)既往曾做过病理检查者,需注明病理号和病理诊断结果。(

31、5)结核、肝炎、病理信息系统调阅报告单20份，包括经上级医师会诊、补充、更改或迟发报告，冰冻与石蜡诊断符合，错误诊断等特殊报告单。病理信息系统调阅细胞病理学诊断报告单20份。临床医师，病理申请单填写要求，术中冰冻检查的制度与流程，尸体检验病理诊断。【B】符合C,并1.有完整资料证实上述规定得到有效执行。病理科，病理信息管理系统与HIS衔接。2.随机抽查申请单均达到要求。病理信息系统调阅报告单20份，包括经上级医师会诊、补充、更改或迟发报告，冰冻与石蜡诊断符合，错误诊断等特殊报告单。病理信息系统调阅细胞病理学诊断报告单20份。【A】符合B,并信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病

32、历资料。病理科，病理信息管理系统与HIS衔接。41763【C】评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。1.有标本采集、送达、固定时间记录(时间精确到分钟)及标本交接的相关规定与程序。(1)标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。(2)标本使用10%中性甲醛缓冲液固定,固定液的量不少于组织体积的35倍(要确保标本全置于固定液之中),特殊要求除外。(3)标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。(4)空腔标本

33、和大的实质性脏器标本必须及时切开,固定过夜,第二天取材。(5)原则上不接收口头申请的标本,特殊情况下,可先按流程接收和处理标本,需病理科技术员，标本采集-固定-运输-接收-处理等要求与流程，不合格标本处置，病理切片制作的要求与流程，特殊染色操作要求与流程，免疫组织化学染色操作要求与流程。手术室护士，标本采集-固定-运输-接收-处理等制度与流程，不合格标本处置。2.有不合格标本处理的制度与程序。(1)不合格标本包括,申请单与相关标本未同时送达病理实验室;申请单中填写的内容与送检标本不符合;标本上无有关患者姓名、科室等标志;申请单内填写的字迹潦草,不清;申请单中漏填重要项目;标本严重自溶、腐败、干

34、涸等;标本过小,不能或难以制作切片;其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。(2)不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师,不予存放,并记录。(3)曾被拒收的标本再次送检合格,需在申请单上标注。病理科技术员，标本采集-固定-运输-接收-处理等要求与流程，不合格标本处置，病理切片制作的要求与流程，特殊染色操作要求与流程，免疫组织化学染色操作要求与流程。手术室护士，标本采集-固定-运输-接收-处理等制度与流程，不合格标本处置。【B】符合C,并有完整的标本交接登记资料,定期对不合格标本发生原因进行总结分析,反馈到责任科室和个人病理标本交接登记，不合格标本登记、处置与原因分析、总结、整改的相关资

35、料。【A】符合B,并标本交接制度与流程相关人员知晓率100%,并有效执行。病理科技术员，标本采集-固定-运输-接收-处理等要求与流程，不合格标本处置，病理切片制作的要求与流程，特殊染色操作要求与流程，免疫组织化学染色操作要求与流程。手术室护士，标本采集-固定-运输-接收-处理等制度与流程，不合格标本处置。41764【C】病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。1.有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。(1)取材前阅读申请单中的内容,初步判断病变的性质。(2)核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符,申请单与标本应有双标志和双核对。(3)标本检查和取材应按照有关的操作规范进行

36、。(4)有标本观察的文字记录。(5)有取材工作记录单,取材结束后必须核对组织块。(6)组织块的编号应该每块分别编号,一一对应。(7)取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发病理医师，标本的检查和取材制度与流程，剩余标本的处理。病理科，标本检查与取材过程，病理切片制作过程，特殊染色操作过程，免疫组织化学染色操作。2.剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理,不可随意丢弃。1.查看有无“医疗废物”的处理记录；2.查剩余的病理标本规范处置的相关制度；病理科技术员，询问剩余病理标本如何处理；查剩余病理标本的处置流程；【B】符合C,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。科室对病理技术操作的督导记

37、录，包括标本检查与取材、病理切片制作良好率、特殊染色操作，免疫组织化学染色操作2.科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料。1.查看有无“医疗废物”的处理记录；2.查剩余的病理标本规范处置的相关制度；病理科技术员，询问剩余病理标本如何处理；查剩余病理标本的处置流程；【A】符合B,并持续改进取材工作质量。数据或实例显示，病理操作质量持续改进有成效，包括标本检查与取材、病理切片制作良好率、特殊染色操作，免疫组织化学染色操作。41765【C】评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。1.有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与

38、程序。(1)针对不同组织(如小活检、骨组织、淋巴结等),优化制片、染色流程,保证切片质量。(2)制片过程中如出现异常,应立即与有关的病理医师联系,并报告科主任,查清事实,采取相应的补救措施。常规制片应在取材后12个工病理科技术员，标本采集-固定-运输-接收-处理等要求与流程，不合格标本处置，病理切片制作的要求与流程，特殊染色操作要求与流程，免疫组织化学染色操作要求与流程。病理科，标本检查与取材过程，病理切片制作过程，特殊染色操作过程，免疫组织化学染色操作。抽查5份腔镜及穿刺活检标本的切片2.内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。实地查看切片过程；3.常规切片的优良率应90%。科室对病理技术

39、操作的督导记录，包括标本检查与取材、病理切片制作良好率、特殊染色操作，免疫组织化学染色操作【B】符合C,并1.有完整资料证实上述规定和程序得到有效执行。科室对病理技术操作的督导记录，包括标本检查与取材、病理切片制作良好率、特殊染色操作，免疫组织化学染色操作2.常规切片的优良率应95%。病理科，病理信息管理系统与HIS衔接。数据或实例显示，病理操作质量持续改进有成效，包括标本检查与取材、病理切片制作良好率、特殊染色操作，免疫组织化学染色操作。【A】符合B,并常规切片的优良率应98%。数据或实例显示，病理操作质量持续改进有成效，包括标本检查与取材、病理切片制作良好率、特殊染色操作，免疫组织化学染色

40、操作。41766【C】有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。1.有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。病理医师，病理诊断的相关制度与流程，包括疑难病例上级医师会诊、对下级医院技术支持，病理切片会诊报告、标本质量不高的报告、冰冻与石蜡诊断符合、补充、更改或迟发报告、细胞病理学诊断报告，尸体检验病理诊断等流程。2.有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序。实地访视制片过程；术中快速病理的取材、制片及报告的时间。3.有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。实地访视制片过程；4.术中快速病理诊断准确率应90%。查看执行情况及相关记录；随机抽查冰冻病理报告是否

41、准确；5.有术中快速病理诊断的操作规定与程序。(1)在术前向患者或近亲属告知术中快速病理诊断的局限性,签署术中快速病理诊断知情同意书。(2)对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况,病理医师可以不作出明确诊断,等待石蜡切片报告。(3)术中快速病理诊断报告必须采用书面形式(可传真或网络传输),为防止误听和误传,严禁采用口头或电话报告的方式。(4)从标本接收到发出报告的时间,应在病理申请单上注明。术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。(1)具有高级职称的病理医师方能接受院际的病理学会诊查术中快速病理诊断的操作规定，术中快速病理诊断的操作程序；查术中快速病理诊断的病例：知情同意书、报

42、告方式、时间、签字；临床医师，病理申请单填写要求，术中冰冻检查的制度与流程，尸体检验病理诊断。10份有快速冰冻检查项目的患者病历【B】符合C,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。科室对病理诊断质量的督导记录，包括会诊、病理切片会诊报告、补充、更改或迟发报告，冰冻与石蜡诊断符合，错误诊断，尸体检验病理诊断等病理科，病理信息管理系统与HIS衔接。2.术中快速病理诊断准确率应95%。数据或实例显示，病理诊断质量持续改进有成效，包括冰冻切片诊断的及时性和准确性，尸体检验病理诊断。3.抽查相关人员能按规定流程操作。实地抽查病理科人员快速病理诊断的操作；【A】符合B,并有临床科室和病理科的沟通协调机

43、制,保证冰冻切片诊断的及时性和准确性。数据或实例显示，病理诊断质量持续改进有成效，包括冰冻切片诊断的及时性和准确性，尸体检验病理诊断。41767【C】有制度保证特殊染色操作规范。1.有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序。(1)每一批次的特殊染色必须设阳性对照,可利用组织中的内对照。(2)每种特殊染色,必须有本实验室的操作规范和技术规程。(3)更换新的染色试剂后,必须使用染色阳性和阴性组织进行验证,并有相应的文字记录和染色切片档案,相关档案保留2年。(4)特殊染色时所产生的有毒的污染性液体应专门回收,严禁随处倾倒。(5)特殊染色结果不能作为最终诊断,必须由病理医师结合形态学综合判断。(

44、6)特殊染色质量达到室间质评的合格标准,有相关操作规病理科技术员，标本采集-固定-运输-接收-处理等要求与流程，不合格标本处置，病理切片制作的要求与流程，特殊染色操作要求与流程，免疫组织化学染色操作要求与流程。病理科，标本检查与取材过程，病理切片制作过程，特殊染色操作过程，免疫组织化学染色操作。【B】符合C,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。科室对病理技术操作的督导记录，包括标本检查与取材、病理切片制作良好率、特殊染色操作，免疫组织化学染色操作。病理科，病理信息管理系统与HIS衔接。2.通过实验室室内质控与室间质控,提高特殊染色的质量标本特殊染色和免疫组织化学染色室内质控与室间质控记录

45、【A】符合B,并根据医学新进展,及时改进特殊染色技术,提高特殊染色质量。数据或实例显示，病理操作质量持续改进有成效，包括标本检查与取材、病理切片制作良好率、特殊染色操作，免疫组织化学染色操作。41768【C】有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。1.有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。病理科技术员，标本采集-固定-运输-接收-处理等要求与流程，不合格标本处置，病理切片制作的要求与流程，特殊染色操作要求与流程，免疫组织化学染色操作要求与流程。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.有相关操作规定与程序文件。(1)每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照,可利用组织中的内对照。(2)必须建立本实验室每种免疫组化染色的操作规程,并及时更新。(3)更换抗体后,需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证,并有相应的文字记录和染色切片档案,相关档案保留2年。(4)免疫组化染色过程中产生的有毒液体(如DAB)应专门回收,严禁随处倾倒。(5)病理医师必须熟悉各种抗体染色结果,阳性信号表达部位、其诊断应用范围,以期做到正确的结果判读。(6)单纯的免疫组化染色结果不能作为最终诊断,必须由病理医师结合形态学病理科，标本检查与取材过程，病理切片