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1、关节镜辅助下复位经皮内固定治疗胫骨平台Schatzker骨折戴海东吴旭东 明文义黄小刚 孙斌浙江省舟山市中医骨伤联合医院骨科 316000【摘要】目的探讨关节镜下撬拨复位开窗植骨经皮空心钉内固定治疗胫骨平台Schatzker 骨折的临床疗效。方法2012年 1 月2015 年 12 月对 11 例胫骨平台 Schatzker 骨折行关节镜下监视下开窗撬拨复位经皮空心螺钉内固定术，并予以充分打压植骨，一并处理关节内其他损伤。结果 术后随访 6-18 个月，骨折平均愈合时间为 3 个月，术后均无感染， 深静脉血栓， 皮肤坏死等并发症发生。 按 HSS膝功能评定标准进行疗效评定。优： 8 例，良：2
2、 例，可：1 例；优良率 90.9%。结论 关节镜辅助下撬拨复位开窗植骨经皮空心钉内固定治疗 胫骨平台 Schatzker 骨折具有微创、 复位良好、早期功能训练等优点，可同时处理关节内合并伤， 效果良好，值得临床推广。【关键词】关节镜经皮内固定Schatzker 骨折随着高速公路及汽车等交通工具的日益普及，交通事故等意外频发，胫骨平台骨折临床上较为多见。 随着微创技术的发展， 关节镜下复位固定已成为治疗低能量胫骨平台骨折等一种重要方式， 关节镜监视下治疗胫骨平台骨折以其创伤性小、 复位直观、固定可靠等优点已被越来越多的骨科医生所应用。 2012 年 1 月至 2015 年 12 月，我科采用
3、关节镜辅助下 复位经皮内固定治疗胫骨平台 Schatzker 骨折，疗效满意，现将方法和体会报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组患者 11 例，男性 7 例，女性 4 例；年龄 27-58 岁，平均 42 岁；车祸伤 8 例，高处摔伤 2 例，运动伤 1 例。合并半月板损伤 6 例，内侧副韧带损伤 3 例，外侧副韧带损伤 2 例，交叉韧带损伤 1 例。术前常规 X 线、 CT平扫 +三维重建、 MRI检查，予以明确胫骨平台分型为 Schatzker 及合并伤情况。12 治疗方法手术器械常规关节镜器械装置，撬拨复位工具等。手术方法所有患者均在脊硬联合麻醉下完成手术，大腿近端置充气式止血
4、带。患者取仰卧位。标记重要体表标识。建立膝前外、前内侧手术人口， 偏后侧塌陷需建立后外、 后内侧手术人路。 常规探查髌上囊、髌股关节，两室结构，探查半月板及交叉韧带损伤情况，对合并的半月板损伤， 行关节镜下半月板成形或缝合处理，探针掀起外侧半月板，反复冲洗关节腔， 清理瘀血块及碎骨片， 充分暴露骨折部位，评估骨折块的外形，移位方向，塌陷程度，软骨缺损情况等，关节镜直视下，利用交叉韧带重建胫骨定位器，定位塌陷位置，钻入1枚2.0mm克氏针做为导针，钻入深度不应通过关节面 ， 外下方做一约 1.5CM 的切口，并钻孔开窗 ， 通过骨隧道，将塌陷骨块用顶棒慢慢顶起复位，关节腔内用骨膜剥离指予以骨折块
5、适当压力保护， 再予骨隧道内植入同种异体骨予以填充， 边植入同种异体骨， 边打压，关节面平整，复位满意后，空心钉导针置入塌陷骨折块下方， “C”臂X-Ray透视，关节面复位良好后， 导针走向、深度良好后空心钻钻孔， 测深，拧入拉力空心螺钉。 最后将开窗的骨块回植， 松解止血带充分冲洗关节腔，缝合关闭切口。后交叉韧带损伤， 予以术中自体腘绳肌腱重建，内侧副韧带损伤， 予以骨锚止点重建， 缝合修补， 外侧副韧带 -予以选择保守治疗。术后处理术后抬高患肢， 伤口加压包扎， 术后使用 1组抗生素，冰敷消肿等处理。术后康复 麻醉过后即开始踝泵、 股四头肌舒缩功能锻炼， 肢体肿胀消退明显后，按照 “早活动
6、、晚负重 ”的原则，下地扶拐行走，严禁负重。合并内外侧副韧带、交叉韧带损伤者佩戴膝关节支具 2-3周后行膝关节屈伸功能锻炼。 根据骨折愈合情况于 8-10周行逐渐部分负重行走功能训练， 12周后完全负重行走活动。疗效评定根据美国特种外科医院膝关节评分系统(HSS评分 )：优(85100分)，8例；良(7084分)，2例；一般 (6069分)，1例：差 (60分以下 )，0例。2 结果手术时间为 50-90min，手术切口约 1.5-2cm，住院时间 7-14d。本组术后随访 618个月，平均 116个月。骨折均愈合，平均愈合时间 3个月，无感染，深静脉血栓，内固定失效，关节面塌陷等并发症。3
7、讨论胫骨平台骨折的原因多为暴力直接作用于膝关节内侧以及轴向压缩力量，且很多为高能量的粉碎骨折。 胫骨平台骨折常常合并有半月板、内外侧副韧带、 前后交叉韧带等结构的损伤。 胫骨平台是由一层较薄的软骨及软骨下松质骨组成，暴力导致使松质骨压缩， 平台表面发生塌陷，直接影响到膝关节的完整性、稳定性、活动性。胫骨平台骨折为关节内骨折， 治疗应争取获得解剖复位、 坚强内固定和早期关节活动，并最大限度地减少创伤性骨关节炎的发生，使关节活动正常而无疼痛。Schatzker 胫骨平台骨折， 为外侧平台单纯塌陷骨折，由外翻应力导致股骨髁撞击外侧平台引起，关节面塌陷超过 2mm就有手术指征，应行撬拨复位内固定术。
8、胫骨平台骨折有多种治疗方法，分为保守治疗和手术治疗。随着医学技术进步，多数观点更倾向手术治疗，尽早恢复关节解剖位置， 坚强固定，以求早期膝关节功能训练，减少膝关节僵硬的发生风险。 手术治疗方式有传统的开放手术，开放手术往往需大切口， 周围组织广泛剥离， 需切开关节囊甚至半月板才能充分显露，术后发生伤口感染、 皮肤坏死等风险增加； 术中对于半月板、交叉韧带等结构的损伤， 难以显露处理，术后增加创伤性关节炎的发生风险。目前关节镜技术应用广泛， 除用于半月板修补、 前后交叉韧带重建等手术外，越来越多地应用到关节内骨折。1985年Jennings首先报道了胫骨平台骨折关节镜下的复位内固定术，实现了关节
9、内骨折解剖复位原则基础上的微创治疗。 关节镜监视下处理膝关节内骨折的同时，可以直接、精确地对关节内结构做细致、全面的探查，和传统切开手术相比， 关节镜技术术中可以直观地观察骨折复位情况、内固定固定情况、半月板等结构损伤情况并可以合并处理。关节镜辅助下复位经皮空心钉固定尤其适用于治疗胫骨平台Schatzker 型骨折，其软组织剥离少， 无须切开关节囊， 术后的疼痛也较轻， 可行早期活动和功能训练。 关节镜下通过术中冲洗关节腔， 探针掀起半月板， 清除骨折附近的滑膜、 瘀血块、碎骨片等，以减少术后关节粘连及创伤性骨关节炎的发生， 亦可以减轻术后炎症反应； ，充分显露骨折部位，以精确判断骨折的复位。
10、 微创小切口对关节结构破坏小， 感染、皮肤坏死等机会少， 疤痕小而不影响美观。 并非所有分型的胫骨平台骨折都适合关节镜手术，卢启贵等 M1认为 Schatzker II、III 型是关节镜下击顶复位的最佳适应证。 关节镜治疗胫骨平台骨折并发症主要是灌注液外渗，有发生骨筋膜室综合征的危险，但 Schatzker III型骨折中关节腔不与骨筋膜室相通， 很少出现灌注液外渗， 即使有灌注液进入也可通过骨隧道排出。 关节镜下治疗胫骨平台骨折需对关节面受损的判断及恢复关节面的解剖关系， 同时闭合下复位固定， 术者对撬拨的方向，螺钉的角度以及与关节面的距离把握有一定的难度。 定位针不应通过关节表面，胫骨隧
11、道只钻通一侧皮质，否则可能形成 “搅切力 ”，导致塌陷骨折块粉碎，失去复位的机会。全部采用同种异体骨植骨，减少了患者髂骨取骨的痛苦。 综上所述，关节镜技术对于胫骨平台骨折的治疗，具有多种优势， 但还不能完全替代传统的切开手术， 术前应制定良好的手术规划尽可能一次性解决半月板等结构的合并损伤。关节镜辅助下撬拨复位植骨经皮空心钉内固定治疗胫骨平台 Schatzker III型骨折有微创、复位精确、早期功能训练等优点，是安全有效的方法。1 卢启贵，王平，黄东红等，关节镜下自体软骨移植系统辅助复位治疗胫骨平台塌陷骨折的疗效分析.中国骨与关节损伤杂志，2014，9（ 8）：785-787.2 黄承夸，韦文，陆文忠，等 36 例关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折的临床研究吉林医学，2011，5(32)：253p25343 陈金民，丁晶，徐永清，杨军等关节镜下撬拨复位胫骨平台schatzker型骨折 .西南国防医药， 2010 年 20 卷，第 10 期.4 王健，唐晓波，董佩龙胫骨平台骨折关节镜监视下复位内固定与切开复位内固定的疗效比较 中华关节外科杂志：电子版，2013，7(4)：4694725 顾明，陈崇民关节镜下监控治疗胫骨平台schatzker 型骨折中国医学工程， 2007，6(12) ：970971，975
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