小儿脑瘫)课稿

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1、小儿脑瘫小儿脑瘫是指出生前到出生后一个月内多种原因所致的非进行性脑损伤综合征，主要表现为中枢性运动功能障碍和姿势异常。症状在婴儿期内出现,常伴有智力缺陷、癫痫、行为异常、精神障碍及视、听觉、语言障碍等症状。脑瘫发病率即使是发达国家也不低，发达国家新生儿的发病率在，亚太地区国家约 2.5。美国估计每年有25000 例脑瘫发生，全美脑瘫不少于40 万。我国局部资料表明：脑瘫就诊比例中农村患儿占70以上，预期（ 20 年）生存率在86.989.3。目前，国外报道脑瘫在基本生活需要支持方面列第三位；在残疾原因方面列第五位。由此可见，它对个人、家庭和社会，以及经济上和精神心理上都产生很大影响。脑瘫的病因

2、脑性瘫痪的直接原因是脑损伤和脑发育缺陷，很多原因都可以构成高危因素，简单的可将其分为先天因素和妊娠期、分娩时、新生儿期的伤害因素。大致归纳如下：1.遗传因素受精卵含有父母双方的 DNA 遗传物质，它们组成基因呈直线排列在染色体上，当染色体出现数目畸变或结构畸变、基因突变或先天性代谢缺陷时就可产生先天性畸形，表现出个体的发育异常。近年来的研究认为，遗传因素在脑性瘫痪中影响越来越大。某些患儿可追溯出家族遗传病史，在同辈或上辈的母系及父系家族中有脑瘫、智力障碍或先天畸形等。2.妊娠期因素（ 1）母体遭受感染：母体在胚儿期遭受风疹、巨细胞病毒、弓形体病、梅毒、单纯疱疹病毒、 EB 病毒等感染通过胎盘侵

3、及胎儿产生先天性感染与畸形。（ 2）妊娠时的环境因素：胚胎在母体子宫内发育时，极易受外界环境因素如物理、化学或生物因子的影响，尤其对 8 周以内的胚胎更为敏感，引起胚胎的分化发育障碍，产生先天性畸形。a.物理因素 最常见的物理性致畸因子有射线、 机械因素、 高温、严寒、微波、缺氧等。1）射线 X 线和放射性同位素的 、 、 射线对人胚神经系统发育有致畸作用，当小于 3 个月的胎儿受辐照的剂量超过25cGy 时，可增加胎儿畸形或死亡的危险。2）高温 高温对早期胚胎神经系统发育有致畸作用。当受精后 2028 天期间，孕妇如发烧至 39以上时，胎儿容易出现后头部脑疝畸形，而在妊娠 4 14 周时孕妇

4、接触高温后，胎儿出生后可出现精神呆滞，肌张力低下等中枢神经系统损害。b.化学因素许多药物和环境污染物对胎儿发育有致畸作用。这和药物的性质、毒性、剂量、给药方式、作用时间等有关，也和胚胎月龄有关。致畸药物的种类繁多，常见的有：抗肿瘤药、抗凝血药、有机汞、酒精等。（ 3）母体患慢性疾病：妊娠期的低氧血症、营养障碍，是直接或间接导致脑性瘫痪的原因。如妊娠高血压综合征、心力衰竭、大出血、休克、重度贫血、胎盘异常、糖尿病、肺结核、慢性肝炎、慢性肾炎等。3.产时因素（ 1）滞产：如头盆不称、骨盆狭窄、胎位不正、高龄初产、巨大儿、子宫收缩乏力等使产程延长，发生滞产，引起胎儿宫内窘迫，未能即使处理者；（ 2）

5、手术操作不当：如高位产钳、胎头吸引、臀位产后出头困难；（ 3）脐带血流阻断：如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等；（ 4）胎盘异常：如胎盘早剥、前置胎盘、胎盘梗死或胎盘功能不良等；（ 5）新生儿窒息、巨大儿等。4.新生儿期疾病影响(1)新生儿期呼吸障碍、惊厥：新生儿呼吸窘迫综合征、吸入性肺炎、肺不张、肺透明膜病、肺水肿及持续惊厥抽搐，都可影响脑组织的供血供氧，导致缺氧缺血性脑病。（ 2）高胆红素血症：如母儿血型不合、新生儿败血症等造成核黄疸，脑组织细胞的线粒体的氧化磷酸化的解偶联作用发生障碍，脑细胞能量产生不足，而变性坏死，造成小儿脑瘫。（ 3）中枢神经系统感染：急性脑炎、脑膜炎、败血症、头部外伤等

6、感染引起的新生儿休克等导致脑组织缺氧缺血。（ 4）新生儿维生素 K 缺乏，引起颅内出血等。总体上讲， 脑性瘫痪的出生前原因约占 20%左右，围产期与分娩原因占 70%80%，出生后的原因为 15% 20%。一般认为，窒息、末成熟儿、重症黄疸为脑性瘫痪的三大主要致病因素。但近年来，重症黄疸引起的脑性瘫痪减少，末成熟儿脑性瘫痪发病也减少，出生前因素导致脑性瘫痪的比例有增多趋势。小儿脑瘫分型及表现（一）痉挛型 ：此型约占2/3。主要表现为上肢屈肌张力增高，下肢以伸肌、内收肌张力增高。四肢瘫者上肢关节均呈屈曲性痉挛，肩关节内收、内旋，肘、腕、指关节屈曲，腕、臂内旋，手指屈曲呈紧握拳状，拇指内收，紧握于

7、掌心中。两上肢动作笨拙、僵硬、不协调。两下肢僵直、内收呈交叉状，髋关节内旋、踝关节跖屈。扶站时，双足下垂，内翻，足尖着地，足跟不能踩平。走路时呈踮足、剪刀样步态。有些患儿伴腰背肌痉挛而呈弓状反张的过度伸展状态。痉挛症状常在患儿用力、激动时加重，安静入睡时减轻。由于关节痉挛，自主运动十分困难。严重者出现肌腱挛缩，关节畸形。此型患儿的深腱反射亢进。根据患儿受累部位不同，痉挛型又分下列数种：1双侧瘫：四肢受累，双下肢较双上肢受累更严重。2四肢瘫：双侧上、下肢的受累程度相仿。3双重偏瘫：四肢受累，但上肢较下肢严重。有些学者认为双重（侧）偏瘫的概念较模糊，不必另列为一类，可归入四肢瘫中。4偏瘫：指同一侧

8、上下肢受累，上肢常较下肢严重。5截瘫：仅为双下肢受累。6单肢瘫。7三肢瘫。（二）手足徐动型：患儿在静止时常出现缓慢的、蠕动样、无规律、不能自控的、无目的、不协调的动作。通常累及全身，头控能力差，面部常有怪异表情，有时反复出现舌尖节律性伸出与缩回动作，躯干和上肢的不自主动作较为突出。入睡后异常动作消失，此型可分为3 类：1、高张力型：患儿肌张力增高十分明显。因此，肌张力波动幅度较小，不自主动作相对不太明显，常发生在身体的远端。2、低张力型：患儿的肌张力很低，因此，患儿肌张力高、低之间的波动幅度大，关节活动过度，不自主动作也较突出。3、舞蹈型：患儿的肌张力一般较低，时而波动的肌张力使患儿不易取得肢

9、体的稳定性，因而似呈舞蹈样动作。（三）肌张力低下型：此型患儿肌张力显著降低而呈软瘫状，肌肉松软无力，自主动作极少。仰卧时，四肢均外展、外旋，似呈仰翻的青蛙。俯卧时，头不能主动偏向一侧，易致口、鼻堵塞而发生窒息，此型常为婴儿脑瘫的暂时阶段，2 3 岁后大多转变为其他类如手足徐动型、痉挛型等。（四）强直型 ：此型少见。由于全身肌张力显著增高，身体异常僵硬，使其四肢被动运动时，检查者可感觉其主动肌和拮抗肌有持续的阻力，强度可随时变化，如呈铅管样或齿轮样强直。腱反射正常，常有严重智能低下。（五）共济失调型：此型也少见。主要表现为稳定性、协调性差，步态蹒跚，辨距不良，平衡能力差。走路时两足间距加宽，四肢

10、动作不协调，上肢常有意向性震颤。肌张力低下。（六）震颤型 ：此型最少见，多为静止性震颤，常有不随意的节律性交互活动。（七）混合型 ：患儿同时兼有以上某两种类型的症状，以痉挛型与手足徐动型的表现并存为多见。脑瘫患者常有的合并症状1、智力低下约有 23 以上患儿智能落后， 约 1/4 为重度智能落后， 痉挛型四肢瘫及强直型脑瘫者智能更差。手足徐动型患儿智能严重低下者少见。2、视力障碍约 2550的患儿伴视力障碍，最常见者为眼球内斜视和屈光不正，如近视、弱视、斜视等。少数有眼震，偶为全盲。偏瘫患儿可有同侧偏盲。视觉缺陷可影响眼、手协调功能。3、感觉和认知异常脑瘫患儿常有触觉、位置觉、实体觉、两点辨别

11、觉缺失。患儿多缺乏正确的视觉空间和立体感觉，其认知功能缺陷较为突出。患儿对复杂的图形辨认力差，分不清物体形状与其所处空间背景的关系，对颜色的辨认力也很差。4、语言障碍约 1 3 至 2 3 患儿有不同程度语言障碍。表现为语言发育迟缓，发音困难，构音不清，不能说成句的话，不能正确表达自己的意思，有的患儿完全失语。手足徐动型和共济失调型患儿常伴语言障碍。痉挛性四肢瘫，双侧瘫患儿也常伴语言障碍。5、癫痫发作至少有 10一 40%以上的患儿在不同年龄阶段出现癫痫发作，以痉挛型四肢瘫、偏瘫单肢瘫和伴有智能低下者更为多见，手足徐动型、共济失调型患儿则很少见。6、口面牙功能障碍约有 25%的脑瘫患儿伴有吸吮

12、无力，吞咽咀嚼困难，口唇闭合不佳，经常流涎，有些患龋齿或牙齿发育不全，这些症状以手足徐动型患儿最为多见。7、情绪、行为障碍大多数脑瘫患儿有情绪或行为异常，此与脑功能受损有关。大量实验和临床资料表明，脑的边缘系统特别是海马回受损时，可引起患儿情绪异常。患儿常表现为好哭、任性、固执、孤僻、脾气古怪、情感脆弱，易于激动，有的有快活感、情绪不稳定等，手足徐动型患儿较为常见。此外，多数脑瘫患儿表现有活动过多，注意力分散，行为散乱等。偶见患儿用手猛击头部、下颌等自身伤害的 强迫 行为。8、骨与关节发育畸形最常见的上肢畸形有：肩关节内收、内旋，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节屈曲，拇指屈曲或可伴有内收以及手指屈

13、曲等，常见的下肢畸形有：骨盆倾斜，髋臼发育不良，髋关节脱位或半脱位，髋内收，髋屈曲内旋等，膝关节屈曲，膝内翻，膝外翻，髌骨脱位或半脱位，足下垂，足外翻，足内翻，马蹄足畸形，爪形趾畸形以及脊柱侧凸和椎体形态异常等。9、其它多数患儿有体格发育落后，营养不良，且因免疫功能低下，常易患呼吸道感染性疾患等。患儿因躯体运动、感觉、智能、语言、情绪、行为等单项或多项缺陷，以致常有学习和社交困难。通常脑瘫患儿的运动障碍与上述并存的相关缺陷相互影响，智能障碍加重语言障碍，各种感觉、认知障碍、癫痫发作、学习困难等又加重智能障碍。脑瘫手术的治疗时机及原则(1)从脑和神经系统的发育特点看，发现越早，脑和神经系统的可塑

14、性越大、治疗效果越佳。研究表明：新生儿脑重在340-400g 之间，出生后6 个月达 800g；小儿生后 3 岁以内是大脑发育最快和可塑性最好的时期，此期脑和神经系统的发育达60，如果此期能够早期发现和诊断脑瘫，并注重加强患儿在神经精神方面的积极训练，对于脑瘫儿日后神经精神功能的开发和康复具有极其重要的意义；6 岁前脑和神经系统的发育达90。特别是 8岁以后的儿童，大脑发育已趋完好，与成人几无区别，如果脑瘫患儿到此时才开始正规的治疗和康复训练，那么疗效就差。(2) 早治疗可避免不良姿势的形成、肢体畸形而造成的终生残疾。脑瘫患儿如不在早期接受治疗，长期的异常姿势反射影响使他们形成了难以纠正的异常

15、运动模式，最后导致不可逆的肌腱挛缩和骨关节的畸形，使治疗难度加大。(3) 性格及思维能力的形成主要在学龄前， 特别是教育心理的康复越早越有利于患儿全面成长。小儿脑瘫的护理脑瘫的基本治疗原则就是控制或减轻肢体残疾。 降低残障，改善或重建肢体部分功能。小儿脑瘫日常护理的最终目的是使小儿脑瘫患儿的各项生存功能得到最大限度的恢复或代偿，重建部分肢体功能，降低其残障程度，改善生存质量；以解除或减少家人及社会负担。小儿脑瘫要想做好日常护理，需要注意以下几点护理原则：室内环境：室内保持空气新鲜，阳光充足，通风良好，温度适宜。定期用紫外线照射消毒，地面经常用消毒液拖檫，保证小儿脑瘫患儿室内的清洁卫生。注意安全

16、：小儿脑瘫患儿因发育迟缓，各种动作的发育均迟于同期的健康小儿，行动不便。故应有专人守护。注意安全，以免造成意外伤害。清洁卫生：搞好脑瘫患儿的清洁卫生，定期洗浴，并及时更换衣服、床单、被褥等。脑瘫日常护理对清洁要求格外严格，家长们不容忽视。饮食护理：需供给高热量、高蛋白及富有维生素、易消化的食物。对独立进食困难儿应进行饮食训练，在喂食时，切勿在患儿牙齿紧咬情况下将匙硬行抽出，以防损伤牙齿。喂食时应保持患儿头处于中线位，患儿头后仰进食可致异物吸入。要让患儿学习进食动作，尽早脱离他人喂食的境地。如患儿进食的热量无法保证，可进行鼻饲。皮肤护理：病情严重和不能保持坐位的脑瘫患儿往往长时间卧床，侧卧位适合

17、各种脑瘫患儿，护理人员常帮助患儿翻身，白天尽量减少卧床时间。及时清理大小便，保持皮肤清洁，防止褥疮发生或继发其他感染。日常生活护理：指导父母和家庭其他成员正确护理患儿。日常生活活动是人们维持生活最根本的活动，如进食、更衣、洗漱、入厕等。脑瘫患儿往往存在多方面能力缺陷，需对其进行日常生活护理及训练。更衣时应注意患儿的体位，通常坐着脱衣较为方便。为患儿选择穿脱方便的衣服，更衣时一般病重侧肢体先穿、后脱。要注意培养患儿独立更衣能力。根据患儿年龄进行卫生梳洗训练，养成定时大小便习惯。随年龄增长教会患儿在排便前能向大人预示，学会使用手纸、穿脱裤子的动作等。功能训练：瘫痪患儿大脑病损是静止的，但所造成的神经功能缺陷并非永远固定不变。如不早期进行恰当治疗，异常姿势和运动模式会固定下来，同时还会造成肌腱挛缩，骨、关节畸形，进而加重了智力障碍。婴幼儿脑组织可塑性大、代偿能力强，若康复治疗措施恰当，可获最佳效果。对瘫痪的肢体应保持功能位，并进行被动或主动运动，促进肌肉、关节活动和改善肌张力。还可配合推拿、按摩、针刺及理疗。严重肢体畸形者 5 岁后可考虑手术矫形。对伴有语言障碍的患儿，应按正常小儿语言发育的规律进行训练，尤其 06岁是学习语言的关键期，平时要给患儿丰富的语言刺激，鼓励患儿发声、矫正发声异常，并持之以恒地进行语言训练，以增强患儿对社会生活的适应势力。