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1、宁波高新区智慧城（南区）一期项目羽毛球馆超高模板支架“11.15”坍塌事故调查报告2013年11月15日晚8时许，由镇海建设集团有限公司（以下简称“镇海建设公司”）承建的宁波高新区智慧城（南区）一期项目，在砼浇筑羽毛球馆屋顶过程中发生超高模板支架整体坍塌事故，造成2人死亡，3人轻伤。直接经济损失335余万元。事故发生后，市委、市政府高度重视，省委常委、市委书记刘奇，市长卢子跃就事故救援、调查处理工作作出批示。市政府副秘书长倪炜第一时间赶至事故现场指挥救援，并对现场救援、人员救治、事故善后等工作进行了具体部署。经市政府授权,由市安监局牵头，会同市监察局、市公安局、市总工会、市住建委、市重点办组成
2、事故调查组，市检察院应邀派员参加事故调查工作。经现场勘查、询问相关人员，查阅台帐资料，技术鉴定、专家论证，通过调查组分析讨论，形成事故调查报告。一、基本概况 （一）建设单位情况宁波智慧物流软件园区开发有限公司（以下简称“智慧物流公司”）成立于2010年12月14日，类型：有限责任公司，住所：宁波高新区青华路188号2幢515室，注册资本：叁亿陆仟万元，法定代表人：周丽君，注册号：330215000028706（1/1），经营范围：软件园项目投资及资产管理；软件开发；自营或代理各类商品和技术的进出口业务；仓储、房地产开发经营；房屋租赁等。（二）施工单位情况镇海建设公司成立于1969年11月1日，
3、类型：有限责任公司，住所：浙江省宁波市镇海区九龙湖镇西经堂村，注册资本：壹亿贰仟捌佰万元，法定代表人：吴锦和，注册号：330211000015854（4/6），经营范围：建筑、市政工程施工；道路桥梁工程施工；公路工程施工；水利工程施工；机电设备安装工程施工等。持有国家住房和城乡建设部核发的房屋建筑工程施工总承包壹级资质，编号：A1014033021169-6/1和浙江省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，编号：（浙）JZ安许证字2005020466-4/3。（三）监理单位情况宁波广天建通工程管理有限公司（以下简称“广天建通”）成立于1993年9月13日，类型：有限责任公司，住所：宁波市江东区
4、新天地东区9幢28号（12-7）-（12-12），注册资本：陆佰万元，法定代表人：翁海勇，注册号：33020000003000（1/4），经营范围：建设工程监理，工程项目管理，工程招标代理，工程技术咨询，工程造价咨询。持有国家住房和城乡建设部核发的房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质,编号：E133005727-4/1。 二、事故发生工程概况2012年8月28日，智慧物流公司委托宁波德威工程造价投资咨询有限公司（以下简称“宁波德威”）在宁波市公共资源交易平台实施施工邀请招标，确定镇海建设公司承建宁波智慧城（南区）一期项目。2012年9月1日，双方签订建设工程施工合同，建设地点：宁波高
5、新区扬帆路以南、聚贤路以西，建设规模：总建筑面积约107301，合同价格：33417万元，工程承包范围：施工图范围内建筑、安装及附属工程施工总承包及工程保修期内的服务。合同开工日期：2012年11月6日，竣工日期：2016年4月24日。项目经理：王克军。2012年8月29日，智慧物流公司委托宁波德威在宁波市公共资源交易平台实施监理招标，确定广天建通为该工程的监理。总监理工程师：杜祥林。2012年11月5日，宁波智慧城（南区）一期项目经宁波国家高新区建设管理局（简称“高新区建设管理局”）核准，取得建筑工程施工许可证，编号：甬高新330204201211050101。 三、事故发生经过和事故救援情
6、况2013年11月15日上午10时左右，施工单位对该项目配套工程羽毛球馆屋顶进行砼浇筑。该屋顶长29m、宽18m、厚0.12m，拟浇筑屋顶下方支撑物为超高模板支架，层高9.5m。砼采用连续浇筑的方法，屋顶及相关箱梁共需砼大约600方左右。浇筑时，1台砼地泵车和1台砼汽车泵从不同方向同时对羽毛球馆屋顶进行砼浇筑作业，事发前，已浇筑砼约500方。当晚8时左右，一台砼振动棒发生漏电，漏电保护器随即跳闸，砼地泵车及施工现场照明断电，现场施工人员停止作业，此时，砼汽车泵还在继续作业。几分钟后，整个超高模板支架发生坍塌，郭相林、唐存良等十余人随支模架坠落。事故发生后，施工人员开始自救互救，项目部也立即组织
7、人员展开抢救，现场有多人受伤（送医院救治后，其中3人住院治疗）。晚上9时许，经确认仍有2人下落不明，随后拨打110求助，消防部门接警后随即赶赴现场投入救援。因现场施救难度大，至第二天16时左右，将埋在钢筋砼下的郭相林、唐存良救出，经医生现场诊断确认已死亡。 四、事故发生的原因 （一）直接原因1.超高模板支架的承载能力未达到施工方案的设计要求一是超高模板支架的主要承重构件钢管立杆间距未按方案要求布置。梁下立杆间距明显偏大：方案要求5501600mm大梁下立杆纵向间距400mm，但实际搭设为700800mm；5501600mm大梁横向应有两根间距400mm立杆，实际上除部分有整改外其余只有一根立杆
8、。方案要求4001100mm梁底横向应有两根立杆，但实际搭设只有一根立杆。二是扣件螺栓拧紧力矩未达到规范要求。2013年11月12日，镇海建设公司对该超高模支架进行检查，整改通知单上显示梁底、板底水平钢管与立杆连接扣件螺栓的拧紧力矩只达到10Nm，而规范要求达到40-65Nm，存在超高模板支架扣件抗滑承载力不能达到设计值的隐患（注：规范为建筑施工扣件式钢管模板支架技术规程DB33/1035-2006）。三是承重钢管材料质量未达到方案要求。搭设超高模板支架所使用的钢管型号应为483.5mm，计算时取用的钢管壁厚参数为3.0mm，但现场实际使用钢管经宁波市产品质量监督检验研究院检验（抽检）,所检项
9、目钢管壁厚检测结论为不符合,超高模板支架搭设的主要材料存在质量问题。2.构造措施未按方案要求搭设，造成超高模板支架整体稳定性严重不足一是保证超高模板支架整体稳定性的重要构造措施，扫地杆、水平杆、竖向及水平剪刀撑未按方案要求搭设，与超高模板支架周边已具备一定强度的梁柱等构件的可靠连接未设置，造成超高模板支架整体稳定性不足。二是整个超高模板支架的上部立杆对接接头均布置于5501600mm大梁底标高处，严重违反规范的强制性条文规定（DB33/1035-2006第6.1.7条），也不符合施工方案要求，使超高模板支架整体稳定性进一步下降。3.砼施工顺序违反施工方案要求 方案要求：“墙、柱和梁板分开浇筑，
10、竖向结构达到一定强度后方可作为模板支架的约束端”。但实际情况是，-0.800+4.250层柱子与+4.250层梁、板同时浇筑，造成模板支架约束作用减弱，稳定性降低。此外，当晚8点多，因故停电后，在砼浇筑点施工的工作人员离开岗位，但砼汽车泵继续运行，砼仍从输送管口送出，局部砼堆积厚度过大，对超高模板支架稳定性造成一定影响。（二）间接原因 1.工程项目非法转包，项目管理人员不到位。宁波智慧城（南区）一期项目被非法转包，并由无建筑施工执业资格人员担任项目实际负责人。项目经理、技术负责人、安全员、施工员、质量员等项目管理人员均未实际到岗，致使项目施工现场管理混乱。2.施工组织不规范，安全制度不落实。危
11、险性较大的分部分项工程施工违反操作规程，超高模板支架搭设、砼浇筑作业未按施工方案组织实施。安全规章制度执行不严，组织开展安全教育培训不够，施工人员安全意识淡薄，违章冒险作业。3.部门监管不到位，违规行为查处不够有力。未严格落实隐患排查治理工作，对施工单位、监理单位、建设单位在项目建设过程中存在的违法违规问题未能及时发现和查处。五、事故性质这是一起生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理建议（一）镇海建设公司，利用非本公司员工王克军的项目经理执业资格证书参与宁波智慧城（南区）一期项目投标；项目中标后，又非法将该项目转包给无建筑施工执业资格的吴海洪；未有效履行安全生产管理责任，该工程项目经理、技术
12、负责人、安全员、施工员、质量员等管理人员长期不在岗，对事故的发生负有主要责任，建议安监、建设行政管理部门依法对其作出行政处罚。（二）吴锦和，镇海建设公司法定代表人，将宁波智慧城（南区）一期项目非法转包给无建筑施工执业资格的吴海洪；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，对本起事故的发生负有主要领导责任，建议安监部门依法对其作出行政处罚。（三）吴海洪，宁波智慧城（南区）一期项目实际负责人，无建筑施工执业资格，非法承揽建设工程；未有效履行安全生产管理职责，未按规定配备安全生产专职管理人员，未有针对性的开展安全教育培训，施工现场管理混乱；在没有超高模板支架专项施工方案情况下违规搭设
13、，并未按规定在施工前告知工程所在地建设行政管理部门；对镇海建设公司、广天建通指出的超高模板支架搭设存在的安全隐患未有效整改；在羽毛球馆屋顶超高模板支架没有通过验收，并且在镇海建设公司、监理单位明确不同意浇筑砼的情况下，仍然浇筑砼，对事故的发生负有主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。（四）陈林儿，现场实际施工员，在没有超高模板支架专项施工方案情况下，组织违规搭设；对镇海建设公司、广天建通在检查中指出的超高模板支架搭设存在的安全隐患未有效整改；在羽毛球馆屋顶超高模板支架没有通过验收，并且镇海建设公司、监理单位明确不同意浇筑砼的情况下，仍然组织施工；违反浇筑施工方案，墙、柱和梁板一起浇筑，对事
14、故的发生负有主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。（五）王克军，项目经理，该项目中标后未到位履行项目经理职责，对事故的发生负有主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任，建议建设行政管理部门依法对其作出行政处罚。（六）杜祥林，项目总监，未有效履行监理职责；对项目部在没有超高模板支架专项施工方案情况下违规搭设的行为未有效制止和纠正；在超高模板支架未经验收合格的情况下，对项目部擅自进行羽毛球馆屋顶砼浇筑的行为未采取措施制止；对项目部项目经理等关键岗位人员长期不到位的情况未采取措施予以纠正，也未向建设行政管理部门报告，对本起事故的发生负有重要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。（七）李文琪,高新
15、区建设局城市建设与管理服务中心建筑管理部部长。项目建设日常监管不到位，未能及时发现、制止、纠正工程项目非法转包、工地现场违规施工、安全生产制度不落实等问题，对事故的发生负有管理责任，建议予以诫勉谈话。（八）楼宏畴，高新区建设局城市建设与管理服务中心主任。指导督促项目建设日常监管工作不到位，对分管科室及相关人员工程建设监管不到位问题失察，对事故的发生负有领导责任，建议予以诫勉谈话。（九）陆勤，宁波市建筑工程安全质量监督总站高新区分站副站长（主持工作）。项目建设安全监管不到位，未能及时发现、制止、纠正工地现场违规施工、存在安全生产隐患等问题，对事故的发生负有管理责任，建议予以诫勉谈话。（十）张爱群
16、，宁波市建筑企业管理处副处长。项目施工现场关键岗位人员监督管理不到位，未能及时发现并纠正项目经理、技术负责人、施工员、质量员、安全员等长期不在岗现象，对事故的发生负有管理责任，建议予以诫勉谈话。 七、事故防范与整改措施（一）切实落实企业安全生产主体责任 一是镇海建设公司要深刻汲取事故教训，举一反三，按照建设工程安全生产管理条例等法律法规的要求，切实履行施工单位的安全管理职责，加强对承建项目的安全管理，及时纠正该项目转包等非法违法行为，确保相关管理人员到岗到位，确保施工有序、规范、安全。二是广天建通要依法履行监理职责，加强施工现场的监理，督促施工单位严格按照专项施工方案施工，特别是从严落实危险性
17、较大的分部分项工程的安全监理，及时组织相关施工验收，发现事故隐患，及时制止施工单位存在的各类违章、冒险作业行为，确保施工安全。三是建设单位要认真贯彻落实有关安全生产管理规定，建立、健全安全生产责任制和各项规章制度，增强现场管理人员责任心，认真履行建设单位安全管理职责，加强施工现场安全检查，督促施工、监理单位有效履行安全管理职责。（二）切实加强建筑领域安全生产监管市、区两级建设行政管理部门要深刻吸取本次事故教训，切实履行建设工程安全监管职责，督促施工、监理单位认真落实安全生产主体责任，强化事故隐患排查治理、落实关键岗位人员到岗履职、开展安全教育培训，依法查处建筑领域安全生产违法违规行为，确保施工
18、安全。附件：1.宁波高新区智慧城（南区）一期项目羽毛球馆超高模板支架“11.15”坍塌事故死亡人员名单； 2.宁波高新区智慧城（南区）一期项目羽毛球馆超高模板支架“11.15”坍塌事故调查组人员名单。 宁波高新区智慧城（南区）一期项目羽毛球馆 超高模板支架“11.15”坍塌事故调查组 2014年1月21日附件1宁波高新区智慧城（南区）一期项目羽毛球馆超高模板支架“11.15”坍塌事故死亡人员名单 1.郭相林，男，汉族，出生年月：1964年10月29日，户籍所在地：河南省嵩县闫庄镇裴岭村二十三组20号，身份证：410325196410290512，死亡。 2.唐存良，男，汉族，出生年月：1964年10月29日，户籍所在地：湖南省永州市零陵县珠山镇刘家村1组45号，身份证：432901196703016397，死亡。附件2 宁波市安全生产监督管理局办公室 2014年2月8日印发13
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