残疾人证申请表(示范文本)

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1、示文本中华人民国残疾人证申请表申请人基本情况姓名四性别男民族壮族婚否已贴照片处（2寸近期彩照）2出生年月1958.9.21籍贯XX天等县文化程度初中号45213119580921*现住址天等县*乡镇*村*屯邮编联系1387866*户口类别V1、农业2、非农业监护人姓名黄小红与其关系配偶联系352*#息(申请人)TR工作单位职业工种单位性质是否福利企业1.是2.否证件申请类型V1.新申请2.换领申请3.补办申请中华人民国残疾评定表申请人四申请人54521V1195809221*残疾类别残疾等级致残主要原因不超过两项1视力残疾1 .一级2 .二级3 .三级4 .四级1 .遗传、先天异常或发育障碍5

2、.角膜病2 .白障6.视神经病父3 .青光眼7.视网膜、色素膜病变11月4 .沙眼8.屈光不止9 .弱视13.原因不明10 .外伤12.其他一级盲无光感0.2;或视野半径5度二级盲0.020.05;或视里什径10度三级低视力：0.05-0.1四级低视力：0.190dBHL2.80dBHL3.60dBHL4.40dBHL5.待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能2.根本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB(A)3.言语残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1 .唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19癫痫2 .脑性瘫痪8.脑出血14.多

3、发性硬化20.CO中毒3 .新生儿病理性黄疸9.脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他4 .早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16.脑外伤22原因不明5 .腭裂11.喉、舌疾病术后17.产伤6 .智力低下12.听力障碍18.孤独症障碍类别：1.失语2.运动性构音障碍3.器官构造异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度：1.010%2V25%3W45%4.65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.根本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他

4、1.一级2.二级3.三级4.四级1 .脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交逋事故19.中毒2 .发育畸形8.月中瘤14.脊髓损伤20.其他3 .侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21原因不明4 .其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤5 .脊髓灰质炎11.脊髓疾病17结核性感染6 .脑血管疾病12.工伤18化脓性感染4.肢体残疾肢体残疾一级：1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿或单小腿缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或二肢功能重度障碍肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保存少许功能2.双上臂或双前

5、臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同音B位缺失除外一级中的情况7.二肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同音B位缺失除外二级中的情况6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上含5厘米3.脊柱强僵直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足附跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症身高/、超过130厘米

6、的成年人10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍5.智力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1 .遗传7.发育畸形13.其他外伤2 .脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反响3 .分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素4 .惊厥性疾病10.产伤16.其他5 .新生儿窒息11.工伤17.原因/、明6 .早产、低体重和过期12.交逋事故开展商0一6岁：1.05极重度2.2639重度3.4054中度4.5575轻度智商7岁以上：1.20极重度2.20-34重度3.35-49中度4.50-69轻度适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺

7、陷6精神残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1 .痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍2 .其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症3 .使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫4 .精神分裂症9.神经症性障碍14.其他5 .妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明WHO-DASH分值：级另U：1.一级，1116分2.二级,106115分3.三级,96105分4.四级，5295分评定意见：请注意填写致残原因此处由残联定点医院指定医生填写,并签字盖公章残疾类别：残疾等级：壹级、贰级、叁级、肆级评定医师：指定医院医院公章评定结果年月日初审意见：审核意见：县市、区级残初审人：审核人

8、：联初审市地级意见盖章残联审核批盖章年月日准意见年月日中华人民国残疾人证申请表申请人基本情况姓名性别民族婚否贴照片处（2寸近期彩照）2出生年月籍贯文化程度号现住址邮编联系户口类别1、农业2、非农业监护人姓名与其关系联系#息(申请人)TR工作单位职业工种单位性质是否福利企业1.是2.否证件申请类型1.新申请2.换领申请3.补办申请测试耳0.51.02.04.0kHz右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB(A)2.听力 残疾中华人民国残疾评定表申请人申请人5残疾类别残疾等级致残主要原因不超过两项1视力残疾1 .一级2 .二级3 .三级4 .四级1 .遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.

9、原因不明2 .白障6视神经病父10.外伤3 .青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒4 .沙眼8.屈光不止12.其他一级盲无光感0.2;或视野半径5度二级盲0.020.05;或视里什径10度三级低视力0.05-0.1四级低视力0.190dBHL2.80dBHL3.60dBHL4.40dBHL5.待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能2.根本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能3.言语残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1 .唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19癫痫2 .脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20.CO中毒3 .新生儿病理性黄疸9.脑炎15.脊髓侧索硬化2

10、1.其他4 .早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16.脑外伤22原因不明5 .腭裂11.喉、舌疾病术后17.产伤6 .智力低下12.听力障碍18.孤独症障碍类别：1.失语2.运动性构音障碍3.器官构造异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度：1.010%2V25%3W45%4.65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.根本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他1.一级2.二级3.三级4.四级1 .脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交逋

11、事故19.中毒2 .发育畸形8.月中瘤14.脊髓损伤20.其他3 .侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21原因不明4 .其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤5 .脊髓灰质炎11.脊髓疾病17结核性感染6 .脑血管疾病12.工伤18化脓性感染4.肢体残疾肢体残疾一级：1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿或单小腿缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或二肢功能重度障碍肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保存少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.

12、三肢在不同音B位缺失除外一级中的情况7.二肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同音B位缺失除外二级中的情况6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上含5厘米3.脊柱强僵直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足附跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症身高/、超过130厘米的成年人10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体

13、功能障碍5.智力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1 .遗传7.发育畸形13.其他外伤2 .脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反响3 .分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素4 .惊厥性疾病10.产伤16.其他5 .新生儿窒息11.工伤17.原因/、明6 .早产、低体重和过期12.交逋事故开展商0一6岁：1.05极重度2.2639重度3.4054中度4.5575轻度智商7岁以上：1.20极重度2.20-34重度3.35-49中度4.50-69轻度适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷6精神残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1 .痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍2 .其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症3 .使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫4 .精神分裂症9.神经症性障碍14.其他5 .妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明WHO-DASH分值：级另U：1.一级，1116分2.二级,106115分3.三级,96105分4.四级，5295分评定意见：请注意填写致残原因残疾类别：残疾等级：壹级、贰级、叁级、肆级评定医师：医院公章年月日指定医院评定结果初审意见：审核意见：县市、区级残初审人：审核人：联初审市地级意见盖章残联审核批盖章年月日准意见年月日备注