三甲评审检查表--外科医务部分(共51页)

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1、精选优质文档-倾情为你奉上检查科室：检查日期：外科三甲评审要求第一章 坚持医院公益性评审标准评 审 要 点考核评价方法完成情况144 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1441 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【】2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。1、出示近三年的防灾训练记录，每年至少一次（如防涝、防火等）。2、出示突发事件应急预案（院级）及科室专项应急演练方案（部分医技科室）。【】符合“”，并2相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。要求科室工作人员实地操作应

2、急防灾技能（各科室根据医院组织的防灾参观学习，传达给科室的每位同志，做到人人知晓）。【】符合“”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。询问科室相关工作人员是否知晓应急预案及防灾训练、演练（各科室将院级应急预案及流程传达给科室的每位同志，做到人人知晓）。第二章 医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理评审标准评 审 要 点考核评价方法完成情况243 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2431加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【】2经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导

3、致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。3有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。1、出示转诊、转科相关规章制度，其中包括交接制度（院级规章制度下发给各科室后科室统一传达，做到人人知晓）；2、出示相关转诊、转科知情同意书，在病历中查找知情同意书并检查病历记录，（需转诊转科的病人有知情同意书，并有患者或近亲属的签字同意，相应的病历中应有记载）。3、转科时病程记录中应同时有转出记录和转入记录，保障诊疗的连续性。244 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2441加强出院患者健康教育和随访预约

4、管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。【】1有出院患者健康教育相关制度并落实。2有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。1、出示出院健康教育相关制度，并在病历中查看出院时健康教育相关内容。2、出示出院患者随访、预约管理制度并在病历中查看随访、预约相关内容。【】符合“”，并1患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。2开展多种形式的随访，不断提高随访率1、查看病历中是否详细说明出院后注意事项。2、出示相关出院教育制度及随访制度。【】符合“”，并持续改进健康教育和随访预约管理有成效。查看持续改进本，在持续改进本上对此项内容有所记载，并有整改措施。六、患者的合法权

5、益评审标准评 审 要 点考核评价方法完成情况261 医院有相关制度保障患者或其家属充分了解其权利。2611患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）【】2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或家属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供相关不同的诊疗方案。3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【】符合“”，并1患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。【】符合“”，并262 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容

6、应当有记录。262.1 向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。【】1医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。2相关人员熟悉并遵循上述要求。【】符合“”，并【】符合“”，并263 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。263.1对医

7、务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言,与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。【】1对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。2医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。3对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。【】符合“”，并【】符合“”，并264 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。2641 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。【】4参与实验性临

8、床医疗的患者均能签署知情同书。【】符合“”，并1患者和近亲属充分参与诊疗决策。【】符合“”，并 实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。265 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2651 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。【】1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。4医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。【】符合“”，并1能尽量满足患者合理的特殊需求。2有完善的保护患者合法权益的协调处置机

9、制。【】符合“”，并 八、就诊环境管理评审标准评 审 要 点考核评价方法完成情况281 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。2811 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。【】14医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。【】符合“”，并【】符合“”，并 284 有保护患者的隐私设施和管理措施。2841 有保护患者的隐私设施和管理措施。【】1有私密性良好的诊疗环境。2在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评 审 要 点考核评价方法完成情况312 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施

10、正确的操作。3121 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合“”，并1各科室严格执行查对制度。【】符合“”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。313 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产

11、房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3131 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【】1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识 不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。【】符合“”，并1科室有转科交接登记。【】符

12、合“”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审标准评 审 要 点考核评价方法完成情况321 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3211 按规定开具完整的医嘱或处方。【】1有开具医嘱相关制度与规范。2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。1.查阅科室内规章制度，是否有医嘱相关制度与规范。2.现场随机提问医务人员两名，对模糊不清、有疑问的医嘱如何处理，核对与规定中的澄清流程是否一致。【】符合“”，并 【】符合“”，并 医嘱、处方合格率95%。随机抽查10份病历，检查医嘱是否符合以下要求：1.开医

13、嘱及执行医嘱者均需在医嘱单上逐条签名。2.停止的医嘱医师需签字，并记录停止时间。3.取消的医嘱用红笔标注“取消”字样并签署医师全名。322 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。3221 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【】1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3下达口头医嘱应及时补记。1查阅科室内规章制度，是否有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2.现场随机提问医务人员两名，口述紧急抢救情况下使用口头医嘱的流程，核对与规定

14、中是否一致。3.检查进行抢救的病历，核对抢救记录与临时医嘱是否一致。【】符合“”，并 【】符合“”，并 323 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3231有危急值报告制度与处置流程。【】1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4相关人员知晓上述制度与流程，并正

15、确执行。1、出示危急值报告制度及流程（院级）。2、查看危急值报告记录本。3、询问各科室工作人员有关危急值相关内容（各科室医护人员熟悉危急值报告制度的流程及相应的报告内容，做到人人知晓）。4、查看病历中医生对危急值的追踪及处理情况。【】符合“”，并【】符合“”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。查看持续改进本（在持续改进本中对此项内容有所记录）。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评 审 要 点考核评价方法完成情况331 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3311有手术患者术前准备的相关管理制度。【】1有手术患者术前准备的相

16、关管理制度。2择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。1查阅科室内规章制度，是否有手术患者术前准备的相关管理制度。2.运行病历检查：现场随机抽查3份第二天手术病历，病历中是否完成术者查房记录、术前小结、术前讨论（三级及以上手术）、手术风险评估表、手术知情同意书的签署。3.出院病历检查：病历中是否完成术者查房记录、术前小结、术前讨论（三级及以上手术）、手术风险评估表、手术知情同意书的签署。【】符合“”，并 【】符合“”，并 术前准备制度落实，执行率100%。332 有手术部位识别标示制度与工作流程。3321 有手术部位识别标示相关制度与流程。【】1有

17、手术部位识别标示相关制度与流程。2对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。1查阅科室内规章制度，是否有手术部位识别标示相关制度与流程。2.在手术室抽查涉及双侧、多重结构、多平面手术者是否进行手术标记，手术标记清晰可见。【】符合“”，并 【】符合“”，并 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。333 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3331 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）【】1

18、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术

19、方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4手术安全核查项目填写完整。1查阅科室内规章制度，是否有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.在手术室抽查麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前安全核查工作的进行，以麻醉实施前核查为重点。具体步骤为：麻醉前核查：麻醉医师、手术医师和巡回护士在手术台前按手术安全核查表依次核对患者姓名、性别、年龄、病历号、手术方式、知情同意情况、

20、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认手术风险评估内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术完成后手术安全核查表和手术风险评估表中切口愈合情况以上的内容填写完整。4.检查出

21、院病历手术安全核查表和手术风险评估表完成情况，与抽查结果结合，填写不完整和核查不符合要求均视为不合格。【】符合“”，并 【】符合“”，并 手术核查、手术风险评估执行率100%。五、特殊药物的管理，提高用药安全评审标准评 审 要 点考核评价方法完成情况351 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3511 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【】1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗

22、用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3相关员工知晓管理要求，并遵循。相关人员接受特殊药品管理培训并有记录。【】符合“”，并 【】符合“”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。科室特殊药品存放区域、标识、贮存方法统一并均符合规定。3512 有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。【】1对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方

23、法 的规定。1.易混淆药品的存放有明细的“警示标识”。2.相关人员接受特殊药品及易混淆药品的管理培训并有记录、具备识别技能。【】符合“”，并 【】符合“”，并 352 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3521 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。【】1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。3开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

24、4有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5正确执行核对程序90%。1.科室转抄和执行时处方或用药医嘱在应进行核对，并有转抄和执行者签字。2.科室护士发药时按照规范实施。3.科室执行注射剂医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。【】符合“”，并1建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。1.科室严重、群发不良事件发生是应及时报告并记录。【】符合“”，并 正确执行核对程序达到100%。六、临床“危急值”报告制度评审标准评 审 要 点考核评价方法完成情况361 根据医院实

25、际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。3611 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。【】1有临床危急值报告制度与工作流程。3相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。同上。【】符合“”，并 根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。查看持续改进本（在持续改进本中对如何改进危急值内容及流程有所记载）。【】符合“”，并 362 严格执行“危急值”报告制度与流程。3621 严格执行“危急值”报告制度与流程。（）【】2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值

26、班医师报告，并做好记录。3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。同上。查看医院信息系统（此项工作正在准备中）。【】符合“”，并【】符合“”，并九、妥善处理医疗安全（不良）事件评审标准评 审 要 点考核评价方法完成情况391 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3911 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）【】1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告10 件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。【】符合“”，并4

27、每百张床位年报告15 件。5全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。【】符合“”，并2每百张床位年报告20 件。3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。392 有激励措施，鼓励不良事件呈报。3921有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。【】1建立有医务人员主动报告的激励机制。3严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。【】符合“”，并【】符合“”，并 十、患者参与医疗安全评审标准评 审 要 点考核评价方法完成情况3101 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正 确理解与选择。3101

28、1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。【】2针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。检查：1.是否为患者能够提出供选择的诊疗方案。2.是否根据我院规章制度鼓励患者参与医疗活动。【】符合“”，并 患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。【】符合“”，并 3102 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。31021 主动邀请患者参与医疗安全活动。【】1邀请患者主动参与医疗安

29、全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。1.是否根据我院规章制度鼓励患者参与医疗活动。【】符合“”，并 【】符合“”，并 患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织评审标准评 审 要 点考核评价方法完成情况4113 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【】1有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2有科室质量与安全管理工作计划并实施。3有科室质量与安全工作制度并落实。4有科室质量与安全管理的各项工作记录。1、出示科室质量与

30、安全管理小组名单及岗位职责。2、出示科室质量与安全管理小组工作计划及工作制度。3、出示小组内各项工作记录及所有相关会议纪要。【】符合“”，并1对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。3能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。1、出示小组会议纪要。2、出示医院每季度的医疗质量简报及科室对医疗指标的分析总结报告（科室根据简报内容对每季度医疗指标进行总结分析，完成分析报告）。3、出示持续改进本（在持续改进本中记录改进措施，符合CDPA管理方法）。【】符合“”，并 科室质量与安全水平持续改进，成效明显。出示持续改进本。二、医疗质量管理与持

31、续改进评审标准评 审 要 点考核评价方法完成情况4222执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。【】1落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。1.查阅交接班记录本、死亡病例讨论记录本、疑难危重病例讨论记录本、病历检查记录本是否按要求进行记录。2.随机抽查10份病历，是否符合以下要求：1）病历中均为该患者相关医学记录与资料。2）患者入院8小时内完成首次病程记录、48小时内完成主治医师首次查房记录、72小时内完成副主任医师、主任医师或科主任首次查房记录。3）一般患者，主治医师查房每周不少于23次，副主任医师、主任医师或科主任每周查房12次；急

32、、危、重患者的查房依病情需要随时进行；病危患者主治医师查房每天至少一次，病重患者每日一次或者隔日一次。4）三级及以上手术、疑难手术、新技术、新项目手术、重大及特殊病例的手术等应进行术前讨论，由科主任或副高及以上职称医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士及相关会诊科室医师参加，内容完整，记录格式符合要求。5）院内一般会诊记录申请科室书写内容完整、规范，受邀科室在规定时间内完成会诊记录；多学科联合会诊由主管医师做会诊记录，包括会诊时间、地点、参加会诊人员的姓名及专业职称、简要病史、每位会诊医师的诊疗意见、会诊结论等内容。6）输血病历中有签署的输血治疗知情同意书，核对病程记录中输血记录与发血

33、单时间是否一致，输血记录内容是否符合要求。7）病历返修率作为参考依据。危重患者抢救制度？3.检查科室 “十三项核心规章制度”培训记录与签到记录，随机抽查医师知晓情况。【】符合“”，并 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。查阅医疗质量持续改进记录本，有对制度的执行情况有检查与整改措施的记录。【】符合“”，并 持续改进有成效。4223 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。【】1有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。1.查阅科室内是否有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.查阅科室业务学习本，有技术操作

34、规范和临床诊疗指南相关培训记录。【】符合“”，并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。查阅科室医疗质量持续改进记录本，是否有对规范、指南执行情况相关会议记录。【】符合“”，并 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。专业临床技术操作规范和临床诊疗指南为最新版。423 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。4231 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。【】1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。1.

35、查阅科室内是否有“三基”培训及考核制度。2.查阅科室是否有本专业“三基”培训计划，并根据职称不同培训内容、要求、重点有所侧重。【】符合“”，并 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。查阅科室业务学习本，是否有“三基”培训、考核记录，与培训、考核计划是否一致，参加人员是否达到100%。【】符合“”，并 在岗人员参加“三基”考核合格率100%。查阅科室考核记录，是否合格率达到100%，考核不合格的人员有再次培训与考核的记录，直到考核合格为止。424 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。4241有医疗风险管理方案。【】1有

36、医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。【】符合“”，并 对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。【】符合“”，并4242落实患者安全目标。【】1医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。【】符合“”，并 【】符合“”，并1患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。2员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人

37、人参与的安全文化。4243 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。【】1有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。3有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。【】符合“”，并 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率80%。【】符合“”，并 对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。425 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。4252 科室质量与安全

38、管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。【】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。查阅科室医疗质量持续改进记录本，有质量管理培训记录，核对本科室质量管理小组人员名单与参加人员是否一致。【】符合“”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。本科室质量管理小组组长和成员（抽查2名）能够口述如何运用质量管理技能开展医疗质量管理工作。【】符合“”，并科室管理工作有持续改进。查阅科室医疗质量持续改进记录本，结果追踪是否记录整改措施有效或该问题已得到解决。426 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与

39、能力。4261 有全员质量与安全教育和培训。【】1根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。1查阅科室是否有根据院内要求所制定的教育培训计划。2.查阅科室是否有根据院内要求所进行培训的相关记录。【】符合“”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。【】符合“”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。四、临床路径与单病种质量管理与持续改进评审标准评 审 要 点考核评价方法完成情况441 医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊

40、疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。4411 有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。【】1有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。3将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。1.查阅科室内临床路径管理文件，有临床路径实施小组名单，小组成员及病种负责人知晓需履行的职责。2.查阅科室内临床路径管理文件，是否有临床路径实施计划，是否有按计划落实。3.查阅科室管

41、理制度，有将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的内容。【】符合“”，并医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。【】符合“”，并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。检查本科室所开展临床路径病种是否已达到入组率50%、完成率70%的要求。442 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。4421 遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【】1有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质

42、量管理标准。2有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。4相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。1.查阅科室内临床路径管理文件，是否有本科室开展病种的目录和临床路径文本；单病种所在科室，是否有单病种质量管理标准。2.查阅科室内规章制度，是否有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3.查阅科室业务学习本，是否有临床路径相关知识及患者知情同意的培训与考核记录，单病种所在科室是否有单病种质量管理培训与考核记录。4.随机抽查开展临床路径病种医疗组的医师，是否能够口述临床路径实施流程。【】符合“”，并2开展临床路

43、径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。1.检查单病种所在科室是否已开展该病种的临床路径工作。2.核对卫生部公布的临床路径病种，未开展临床路径科室是否卫生部已制定本专业临床路径。【】符合“”，并444 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。4441 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。【】1有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。2对执行“临床路径”的

44、病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。1.查阅科室内规章制度，是否有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序。2. 查阅科室内规章制度，是否有对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。【】符合“”，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。查阅科室医疗质量持续改进记录本，是否有对质量简报临床路径监测指标进行分析、总结的会议记录，制定相应整改措施，有结果追踪记录。【】符合“”，并1对符合进入临床路径标准的患者达

45、到入组率50%，入组完成率70%。2持续改进有成效。1.查阅科室医疗质量持续改进记录本，是否有对未达到入组率50%，入组完成率70%的病种进行原因分析的会议记录，制定相应整改措施，有结果追踪记录。2.每季度病种入组率与完成率不断提高，达到要求。445 医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。4451 对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。【】1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行

46、疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。3对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。1.科室医师配合满意度调查。2.查阅调查问卷，本病种完成临床路径的患者参与满意度调查的数量50%。3.查阅科室医疗质量持续改进记录本，是否有对单病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析的会议记录，制定相应整改措施，有结果追踪记录。4.查阅单病种质量管理上报网站记录，是否符合以下要求：1）2011年每个单病种每月上报10例，当月符合上报要求的出院病例数量小于10例的，全部上报。2）2012年起符合单病种上报要求的病例全部上报，在患者出院1个月之内完成。【】符合“”，并每季度对相关信息进行汇总与分析

47、。提出持续改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效。446 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。4462 专人负责上报单病种质量信息。【】 【】符合“”，并1有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。2由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。1.查阅单病种质量管理上报网站记录，是否符合以下要求：1）2011年每个单病种每月上报10例，当月符合上报要求的出院病例数量小于10例的，全部上报。2）2012年起符合单病种上报要求的病例全部上报，在患者出院1个月之内完成。【】符合“”，并 上报信息正确、可靠、及时。五、住

48、院诊疗管理与持续改进评审标准评 审 要 点考核评价方法完成情况451 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。4511 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【】1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。2实施评估的医务人员具备法定资质。3有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。1.进行患者病情评估的医务人员是否有医师执业资格。2.是否有本科室医务人员患者病情评估培训签到表，培训记录及材料。3.抽查病历是否可以体现评估结果能够为诊疗方案提

49、供依据及支持。4.将持续改进评估质量定期记录在持续改进本中 5.医务处将定期检查上述工作落实记录。【】符合“”，并1患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。2主管部门对上述工作履行监管职责。【】符合“”，并持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。452 根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径， 规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者， 实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。4521 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【】1有适用的

50、临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。2规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。3对医务人员进行相关培训与教育。1.检查本科室医务人员针对以上基本指南的培训签到表，培训记录及材料。 2.抽查病历：重点规范以下18种疾病的临床诊疗，使其符合“临床诊疗指南，疾病诊疗规范，疾病护理常规、护理实践指南和药物临床应用指南”：急性心肌梗死，充血性心力衰竭，脑出血和脑梗死，创伤性颅脑损伤，消化道出血（无并发症），累及身体多个部位的损伤，细菌性肺炎（成人、无并发症），慢性阻塞性肺疾病，糖尿病伴短期与长期并发症，结节性甲状腺肿，急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及

51、脓肿，前列腺增生，肾衰竭，败血症（成人），高血压病（成人），急性胰腺炎，恶性肿瘤术后化疗，恶性肿瘤维持性化学治疗及北京市卫生局规定的其他重点病种。 3.有针对以上疾病的诊疗规范的持续改进记录，记录在医疗质量持续改进本中至少每月两次。医务处定期检查。【】符合“”，并【】符合“”，并4522根据病情，选择适宜的临床检查。【】1严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症，并明确排除禁忌症。2进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程

52、记录中。1.对于进行临床检查的患者分析是否适合且必要做该项检查，分析原因及评价记录在医疗质量持续改进本中，每月至少2次。【】符合“”，并 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。2.检查科室是否有大型设备检查阳性率的定期分析和评价记录【】符合“”，并 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。3.检查科室是否有适宜性有定期分析和评价记录4523 规范使用与管理抗菌药物。【】1有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。3实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。4定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物

53、使用。【】符合“”，并 【】符合“”，并1抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。4524 规范使用与管理肠道外营养疗法。【】1有肠道外营养疗法的规范或指南。1.肠道外营养疗法使用实施分级管理 2.药学部定期检查肠道外营养治疗患者是否符合该指南并及时反馈给科室。【】符合“”，并 【】符合“”，并4525 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。【】1有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。2有评价用药情况的记录。3按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。1.激素类药物与血液制剂使用实施分级管理 2.药学部定期检查激素类药物与血液制剂治疗是否符合该指南并及时反馈给科室

54、。 3.适应症患者使用，杜绝滥用。使用该类药物的患者，需在病历上记录有适应症。【】符合“”，并 【】符合“”，并4526 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。【】1有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。2规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。3对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。4药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。1.超常规、超剂量、新途径的用药方案，应该通过临床医师和临床药师通过疑难危重病例讨论后确定，并在疑难危重记录讨论本中记录。

55、 2.药学部门定期检查及时反馈至科室。 3.肿瘤化疗治疗等特殊药物的使用实施分级管理【】符合“”，并 【】符合“”，并4527 开展单病种过程质量管理。【】 有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。1.医务处运用单病种过程质量等质控指标对临床科室诊疗质量进行监控。【】符合“”，并 【】符合“”，并 453 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。4531 加强住院诊疗活动质量管理。【】1住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，

56、对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。4对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。1.科室有定期诊疗质量检查记录及持续改进记录。 2.医务处定期进行诊疗质量检查，及时反馈至各科室。【】符合“”，并1根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。2有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。【】符合“”，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。4532 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。【】1根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。3上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。1、诊疗过程符合三甲要求，并在病历中体现出来。【】符合“”，并1有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。2有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。【】符合