肺血栓栓塞症的诊断与治疗

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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北北 京京 呼呼 吸吸 疾疾 病病 研研 究究 所所 王王 辰辰名词与定义名词与定义 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）流行病学流行病学 发

2、病率分析发病率分析 国际国际 国内国内 临床误诊与漏诊情况分析临床误诊与漏诊情况分析 临床治疗情况分析临床治疗情况分析“三多一少三多一少”：多发，多漏诊，多学科性，：多发，多漏诊，多学科性， 少规范诊治少规范诊治 危险因素危险因素 原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、抗凝缺乏、抗凝血酶缺乏血酶缺乏 继发性继发性 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、高龄、吸烟高龄、吸烟 病理与病理生理病理与病理生理病理与病理生理病理与病理生理 PTE的血栓来源的血栓来源 下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路

3、：最多见 上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多 右心腔右心腔病理与病理生理病理与病理生理 栓塞部位栓塞部位 双侧多于单侧、多发多于单发；双侧多于单侧、多发多于单发； 下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 缘何多发？为何临床检查常见为缘何多发？为何临床检查常见为“单发单发”？ 关于关于DVT-PTE的产生、发生、溶解的动态观的产生、发生、溶解的动态观病理与病理生理病理与病理生理 对循环功能的影响对循环功能的影响 1.1.对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素机械阻塞因素 神经体液因素神经体液因素病理与病理生理病理与病理生理2.2.对心脏的影响对心脏的影

4、响 右心后负荷增加右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变 瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常 心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性 卵圆孔开放问题卵圆孔开放问题病理与病理生理病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响V/QV/Q比例失调，肺泡死腔增加比例失调，肺泡死腔增加通气功能障碍通气功能障碍肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少肺梗塞肺梗塞-缘何肺梗塞不易发生？缘何肺梗塞不易发生？肺

5、内右向左分流肺内右向左分流 栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能基础心肺贮备功能个体反应差异个体反应差异血栓溶解快慢血栓溶解快慢 影响临床过程与结果影响临床过程与结果临床征象与诊断临床征象与诊断 症状：症状：表现多样，缺乏特异性表现多样，缺乏特异性 呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80%90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%12%） 晕厥（晕厥（11%20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（55） 咯血（咯血（11%30） 咳嗽（咳嗽（20%37） 心悸（心悸（

6、10%18）临床征象与诊断临床征象与诊断 体征体征 呼吸急促（呼吸急促（70） 心动过速（心动过速（30%40） 血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（发热（43） 颈静脉充盈颈静脉充盈或怒张（或怒张（12%） 哮鸣音（哮鸣音（5%），细湿罗音（），细湿罗音（18%51%） 胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音临床征象与诊断临床征象与诊断 疑诊疑诊PTE，注意注意DVT的症状、体征的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张浅静脉扩张 皮肤色素

7、沉着皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床征象与诊断临床征象与诊断 动脉血气分析动脉血气分析 心电图心电图 胸部胸部X线平片线平片 超声心动图超声心动图 血浆血浆D-二聚体：二聚体：排除价值排除价值 核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描 螺旋螺旋CT或电子束或电子束CT 核磁共振成像（核磁共振成像（MRI） 肺动脉造影肺动脉造影确诊方法确诊方法临床征象与诊断临床征象与诊断 深静脉血栓的辅助检查深静脉血栓的辅助检查与与PTE检查同时进行检查同时进行 超声技术超声技术 MRI 肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG） 放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影 静脉造影

8、静脉造影诊断方案诊断方案 根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床、危险因素、临床、ECG、X线胸片、线胸片、ABG D-Dimer检测检测 超声检查超声检查 对疑诊病例合理安排进一步检查对疑诊病例合理安排进一步检查 核素、核素、SCT/EBCT或或MRI、肺动脉造影、肺动脉造影 寻找寻找PTE的成因和危险因素的成因和危险因素实施实施PTE诊断方案中的几个问题诊断方案中的几个问题 临床分型临床分型 大面积大面积PTE（massive PTE） 非大面积非大面积PTE（non-massive PTE） 次大面积次大面积PTE（submassive PTE） 在由于各种原因不能进行确

9、诊检查时，可在由于各种原因不能进行确诊检查时，可慎重慎重考虑抗凝或溶栓治疗。考虑抗凝或溶栓治疗。 关于慢性栓塞性肺动脉高压关于慢性栓塞性肺动脉高压急性急性PTE的治疗（的治疗（1） 一般处理一般处理 呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 溶栓治疗溶栓治疗 适应证适应证 溶栓时间窗溶栓时间窗 并发症并发症 禁忌证禁忌证急性急性PTE的治疗（的治疗（2） 具体溶栓方法具体溶栓方法 溶栓药物及用法溶栓药物及用法 UK：4400IU/kg静注静注10min，2200IU/kg/h持续静持续静 滴滴12h；或；或20000IU/kg静滴静滴2h。 SK：250000IU，静注，静注30min，100000I

10、U/h持续静持续静 滴滴24h。 SK半年内不宜复用。半年内不宜复用。 rtPA：50100mg持续静滴持续静滴2h。 溶栓结束后的监测溶栓结束后的监测急性急性PTE的治疗（的治疗（3） 抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令 肝素推荐用法：肝素推荐用法： 静脉：静脉：20005000IU或或80IU/kg静注，继以静注，继以 18IU/kg/h持续静滴；持续静滴； 皮下：皮下：20005000IU，继，继250IU/kg/12h。 使用肝素的时机使用肝素的时机 疑诊疑诊PTE时，即开始使用时，即开始使用 UK或或SK治疗结束后，治疗结束后

11、，APTT达正常上限的达正常上限的2倍时倍时开始使用开始使用 rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。急性急性PTE的治疗（的治疗（4）肝素的监测指标肝素的监测指标肝素的调整方法肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（测定时间（h）测基础测基础APTT 见前见前 4-6APTT35s（90s (3.0) 停药停药1h，减少静滴剂量，减少静滴剂量3IU/kg/h 6肝素的副反应：肝素的副反应：HIT急性急性PTE的治疗（的治疗（5） 抗凝治疗抗凝治疗 低分子肝素推荐用法：低分子肝素推荐用法： 根据体重给药，皮下注射，根

12、据体重给药，皮下注射，12次次/日。日。 不同低分子肝素剂量不同。不同低分子肝素剂量不同。名称名称使用方法使用方法alteparin钠钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次18000 IUenoxaparin钠钠 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1次次/12h 1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日, 单次单次180mgnadroparin钙钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h(速避凝速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次17100 IUtinzaparin

13、钠钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日日急性急性PTE的治疗（的治疗（6） 抗凝治疗抗凝治疗 重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂 华法令：华法令： 使用方法：肝素使用方法：肝素/低分子肝素开始应用的第低分子肝素开始应用的第13天天 加用，初始剂量加用，初始剂量35mg/d。 与肝素重叠至少与肝素重叠至少45d。 监测方法：监测方法：INR或或PT 持续应用时间持续应用时间 并发症并发症急性急性PTE的治疗（的治疗（7） 肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 适应证及标准适应证及标准 经静脉导管碎解和抽吸血栓经静脉导管碎解和抽吸血栓 静脉

14、滤器静脉滤器慢性栓塞性肺动脉高压的治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术 介入治疗介入治疗 口服华法令口服华法令 置入静脉滤器置入静脉滤器 使用血管扩张剂使用血管扩张剂DVT-PTE的预防的预防 机械预防措施机械预防措施 加压弹力袜加压弹力袜 间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵 下腔静脉滤器下腔静脉滤器 药物预防措施药物预防措施 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林 对重点高危人群制订相应的预防方案对重点高危人群制订相应的预防方案。肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）的说明指南（草案）的说明中华医学会呼

15、吸病学分会中华医学会呼吸病学分会2001年年3月月-背景情况- 肺栓塞已经构成了重要的医疗保健问题。-临床诊治中存在问题- 对高危人群无预防意识，无诊断意识 诊断程序不合理 对DVT诊治意识不强 肺血栓栓塞症漏诊漏诊与过诊并存 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节 低分子肝素不按体重用药 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范亟需加以规范-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况- American Thoracic Society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med,

16、 1999, 160:1043-1066. European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000, 21: 1301-1336 ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1996, 10

17、9: 233-237-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况- ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1998, 113 499-504. British Thoracic Society, Suspected acute pulmonary embolism: a practical approach. Thorax, 1997, 52 Suppl 4: 1-24

18、. ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 2001, 119 Suppl 1:1-370.中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）2001年3月，CTS出台了PTE诊疗指南。 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20012001，2424，259-264259-264目的：目的：

19、 规范国内对肺血栓栓塞症的诊断和治疗 为多中心协作研究打下基础指南（草案）指南（草案）的制定原则的制定原则 稳健稳健体现国内外已公认的诊疗观点 先进先进反映国内外最新的研究成果 实用实用成为国内临床诊疗工作蓝本CTS肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）一、前言二、名词与定义三、危险因素四、病理与病理生理五、临床征象六、诊断方案七、治疗八、预防 需要说明的几个问题：需要说明的几个问题： 指南主要源于国外资料，虽已作一定调整，但仍需注意； Pulmonary thromboembolism 的正式中文名称定为“肺血栓栓塞症”； 本指南的制定征求了多学科专家的意见； 目前以草案形式发表 希望能得到大家的意见，以便修订。DVT-PTEDVT-PTE对学科建设的重要性对学科建设的重要性 PTE具有多发性，医疗市场广大 PTE是个“好病” 能防，能治，以技术手段有效解决临床问题 DVT-PTE领域临床、研究进展迅速 为呼吸病学重要的“疆域”与“沃土” 对呼吸学科的发展具有重要战略意义对呼吸学科的发展具有重要战略意义