缓慢心律失常与心脏起搏上

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1、 缓慢性缓慢性心律失常与心律失常与人工人工心脏起搏心脏起搏一、一、心脏传导系统心脏传导系统正常心脏传导系统正常心脏传导系统正常自律性正常自律性窦房结窦房结60-100bpm60-100bpm房室交界区房室交界区40-60bpm40-60bpm心室心室20-40bpm20-40bpm病变心脏传导系统病变心脏传导系统窦房结不产生冲动窦房结不产生冲动窦窦房结产生间歇的、不规则的冲动房结产生间歇的、不规则的冲动窦窦房结频率房结频率低下低下房室阻滞房室阻滞束支阻滞束支阻滞 结局：心动过缓结局：心动过缓二、二、临床表现临床表现 症状症状 心悸乏力心悸乏力( (轻轻).). 头昏黑矇头昏黑矇( (中中).)

2、. 阿阿- -斯综合症斯综合症(Adams-stokes)(Adams-stokes) : :由于严由于严重心律失常或心排血量受阻导致心输出量骤重心律失常或心排血量受阻导致心输出量骤然锐减然锐减, ,引起的急性脑缺血综合症，表现为引起的急性脑缺血综合症，表现为昏厥和抽搐称昏厥和抽搐称Adams-stokesAdams-stokes综合症综合症( (重重).). 体征体征 HRHR60pp/min.60pp/min. 辅助检查辅助检查 心电图心电图 动态心电图动态心电图(Holter(Holter及植入式及植入式Holter ECG) Holter ECG) 运动心电检查运动心电检查 食道心电图

3、食道心电图 心电生理检查心电生理检查三、三、心动过缓心动过缓的诊断的诊断l常见心动过缓种类常见心动过缓种类 窦房结功能障碍窦房结功能障碍( (病窦征病窦征) ) 房室阻滞房室阻滞 束支阻滞束支阻滞=窦房结功能障碍窦房结功能障碍( (病态窦房结综合征病态窦房结综合征sick sinus syndrome,SSS征征) ) 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性静止或停搏窦性静止或停搏 窦房阻滞窦房阻滞 慢快综合征慢快综合征 窦房结变时功能不全窦房结变时功能不全病窦征病窦征-窦性心动过缓窦性心动过缓HRHR6060次次/ /分分 病窦征病窦征-窦仃搏窦仃搏 心电图长心电图长P-PP-P间期与窦间期与窦P-

4、PP-P间期间期无倍数无倍数关系关系. .1.2second1.2second3.2second3.2second病窦征病窦征-窦房阻滞窦房阻滞型型:P-P:P-P间期逐渐缩短间期逐渐缩短, ,直至长直至长P-PP-P间期间期( (前方前方P-PP-P间期的两倍间期的两倍) )。1.21.2秒秒1.121.12秒秒1.081.08秒秒1 1秒秒2 2秒秒 无无倍数倍数 窦停搏窦停搏: :P-PP-P无逐渐缩短无逐渐缩短. . 长长P-P P-P 型型: :P-PP-P逐渐缩短逐渐缩短( (长长PPPP2P)2P) 有有倍数倍数:型型窦房阻滞窦房阻滞. .(窦房阻滞窦房阻滞无法诊断无法诊断,难与

5、窦仃搏鉴别难与窦仃搏鉴别.).)病窦征病窦征-慢慢- -快综合征快综合征窦房结变时功能不全窦房结变时功能不全最大最大静止静止心率心率时间时间开始活动开始活动停止活动停止活动快快不稳不稳慢慢正常变化正常变化不正常变化不正常变化 变时性功能不全变时性功能不全定义：定义：患者在活动、运动情况下，不能作出正常的心率反应，患者在活动、运动情况下，不能作出正常的心率反应，即心率不能随着机体的代谢活动的即心率不能随着机体的代谢活动的变化变化而而变化变化。诊断标准诊断标准：运动时最高心率运动时最高心率预测值预测值(220-(220-年龄年龄) )的的80%80%运动时最高心率运动时最高心率120bpm(120

6、bpm(轻轻) ) 110bpm(110bpm(中中) ) 100bpm(100bpm(重重) )2424小时小时HolterHolter报告最高心率报告最高心率100bpmR;,RR;电轴右偏电轴右偏+90+90+120+120度度,QRS,QRS0.12s.0.12s. 多支阻滞多支阻滞 右束支右束支+ +左前分支或支左前分支或支+ +左后分左后分. .左、右束支阻滞交替出现左、右束支阻滞交替出现 四、四、心动过缓治疗心动过缓治疗药物治疗药物治疗 人工人工起搏治疗起搏治疗药物治疗药物治疗常用药常用药：阿托品阿托品，异丙肾上腺素。异丙肾上腺素。起搏治疗起搏治疗心脏起搏治疗的预后心脏起搏治疗的

7、预后4040505060607070808090901001000 01 1年年2 2年年无起搏无起搏起搏起搏正常人正常人生生存存率率% %寿命寿命线种类线种类: :起搏器适应证分类起搏器适应证分类(ACC/AHA/NASPE(ACC/AHA/NASPE指南指南) ) 类类: :有充分证据和有充分证据和/ /或公认或公认需要需要置入起搏器置入起搏器. .类类: :对植入起搏器必要性及有效性有意见分歧对植入起搏器必要性及有效性有意见分歧. . aa类类: :证据证据/ /意见意见倾向于倾向于该治疗该治疗有用有用/ /有效有效. . bb类类: :证据证据/ /意见意见倾向于倾向于该治疗该治疗无用

8、无用/ /无效无效. . 第第类类-有充分证据和有充分证据和/ /或公认或公认不需要不需要起搏器起搏器. .永久起搏器适应证永久起搏器适应证 1 1、病态窦房结综合征的适应证、病态窦房结综合征的适应证 第第类适应证类适应证 病态窦房结综合征表现为病态窦房结综合征表现为症状性症状性心动过缓；或必须使用心动过缓；或必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗，而这些药物又可引起某些类型和剂量的药物进行治疗，而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者。或加重心动过缓并产生症状者。 因窦房结变时性不良而引起因窦房结变时性不良而引起症状症状者。者。 第第类适应证类适应证 aa类：类： 自发或药物诱发的窦房结功

9、能不良，心率自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率40bpm40bpm，虽有，虽有心动过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓有关心动过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓有关. . 不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良发现有窦房结功能不良. . 第第bb类：清醒状态下心率长期低于类：清醒状态下心率长期低于40bpm,40bpm,但症状轻微但症状轻微. . 第第类适应证类适应证 无症状性无症状性窦缓窦缓( (心率心率40bpm),100 (100 毫秒毫秒) ) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞起搏引起的非生理性的希氏

10、束下阻滞=第第bb类：无类：无 第第类适应证类适应证=无症状无症状的分支阻滞，但没有房室阻滞的分支阻滞，但没有房室阻滞=无症状的分支阻滞，伴有无症状的分支阻滞，伴有 I I房室阻滞房室阻滞4 4、颈动脉窦过敏综合征和迷走血管性晕厥适应证、颈动脉窦过敏综合征和迷走血管性晕厥适应证第第类适应证类适应证由颈动脉窦刺激引起的反复发作性由颈动脉窦刺激引起的反复发作性昏厥昏厥；轻度的颈动脉；轻度的颈动脉窦压迫引起心室窦压迫引起心室停搏停搏33秒秒(CSS). (CSS). 第第类适应证类适应证 第第aa类类- -无明显刺激无明显刺激, ,伴心脏抑制反应的复发性昏厥。伴心脏抑制反应的复发性昏厥。- -昏厥原

11、因不明，而且在电生理检查中发现或诱发窦房昏厥原因不明，而且在电生理检查中发现或诱发窦房结功能或房室传导明显异常。结功能或房室传导明显异常。- -有证据的自发或倾斜试验诱发的与心动过缓有关的有有证据的自发或倾斜试验诱发的与心动过缓有关的有症状的和反复发作的迷走血管性晕厥症状的和反复发作的迷走血管性晕厥. .第第bb类类神经因素引起的昏厥，由直立倾斜试验神经因素引起的昏厥，由直立倾斜试验(VVS)(VVS)引起显著引起显著的心动过缓的心动过缓 五、起搏系统五、起搏系统 脉冲发生器、电极与人体组织形成一个完整电路脉冲发生器、电极与人体组织形成一个完整电路系统系统. .脉脉冲冲发发生生器器电电极极导导

12、线线阳阳极极阴阴极极 电池电池: :发送电刺激脉冲提供能源发送电刺激脉冲提供能源. . 脉冲发生器脉冲发生器 电路电路: :控制起搏器工作控制起搏器工作. .电路电路电池电池 探测探测( (感知感知) )心腔内电信号心腔内电信号 起搏电极导线起搏电极导线 将电刺激传到心肌将电刺激传到心肌单腔心脏起搏单腔心脏起搏系统系统双腔心双腔心脏起搏脏起搏系统系统绝大多数起搏器具有四个功能绝大多数起搏器具有四个功能 刺激刺激心脏使其除极心脏使其除极 感知感知心脏自身电活动心脏自身电活动 对需求作出反应，提供对需求作出反应，提供频率适应性频率适应性起搏起搏 提供由起搏器存储起来的心电提供由起搏器存储起来的心电

13、诊断信息诊断信息= 起搏器置入术起搏器置入术 手术室设备手术室设备: :X X光机，起搏分析仪，心电监护，除颤仪，光机，起搏分析仪，心电监护，除颤仪，临时心脏起搏器、急救药品、供氧设备。临时心脏起搏器、急救药品、供氧设备。起搏器置入过程起搏器置入过程: :局部麻醉。局部麻醉。放置起搏电极放置起搏电极测试电极参数测试电极参数制作囊袋、置入起搏器并缝合制作囊袋、置入起搏器并缝合。=随访随访=每年随访一次每年随访一次; ;最后最后1 1年每年每3 3个月个月随访一次随访一次. .=检查程控参数检查程控参数( (感知、起搏感知、起搏) )=心电监测评估心律心电监测评估心律体外程控仪体外程控仪 装入起搏

14、器后的生活装入起搏器后的生活旅行旅行：旅行乘飞机、火车均可。：旅行乘飞机、火车均可。随身携带起搏器担保卡随身携带起搏器担保卡。工作：工作：术后可工作。术后可工作。但应避免在强电磁场的环境下工作。但应避免在强电磁场的环境下工作。运动运动: :可一般性运动可一般性运动. .但避免剧烈运动损伤电极或起搏器但避免剧烈运动损伤电极或起搏器. .电器用品电器用品：手机：离开起搏器手机：离开起搏器1515厘米以上可安全使用厘米以上可安全使用 不要将磁铁靠近起搏器不要将磁铁靠近起搏器避免以下医疗检查及治疗避免以下医疗检查及治疗电烙术电烙术 经胸除颤经胸除颤 体外冲击波碎石体外冲击波碎石放射性治疗放射性治疗 射

15、频治疗射频治疗 经皮电针刺激神经仪经皮电针刺激神经仪 核磁共振核磁共振 MRIMRI六、起搏代码起搏方式的选择六、起搏代码起搏方式的选择 起搏起搏心腔心腔感知感知心腔心腔 对感知对感知的的反应反应程控功能程控功能/ /频率适应频率适应抗快速性心抗快速性心律失常功能律失常功能V: V: 心室心室V: V: 心室心室T: T: 触发触发P: P: 频率和频率和/ /或或 输出程控输出程控P: P: 起搏起搏A: A: 心房心房A: A: 心房心房I: I: 抑制抑制M: M: 频率、输出、频率、输出、灵敏度、方式等灵敏度、方式等多项程控多项程控S: S: 电击电击( (转复转复/ /除颤除颤) )

16、D: D: 双双 (A+V)(A+V) D: D: 双双 (A+V)(A+V)D: D: 双双 (T+I)(T+I) C: C: 通讯遥测通讯遥测D: D: 双双 (P+S)(P+S)O: O: 无无O: O: 无无O: O: 无无R: R: 频率适应频率适应O: O: 无无S: S: 单单(A(A或或V)V)S:S:单单(A(A或或V)V)O: O: 无无VVI(R):VVI(R):心室起搏心室起搏, ,心室感知后抑制心室感知后抑制( (频率适应频率适应) )=起搏方式的选择起搏方式的选择=AAI(R):AAI(R):用于窦房结功能障碍而房室传导正常用于窦房结功能障碍而房室传导正常. .=DDDDDD或或VDD:VDD:用于房室阻滞而窦房结功能正常用于房室阻滞而窦房结功能正常. .=DDDR:DDDR:用于窦房结功能障碍和用于窦房结功能障碍和/ /或房室阻滞或房室阻滞. .=VVI(R):VVI(R):用于慢性心房颤动而心室率过缓用于慢性心房颤动而心室率过缓. .=频率适应功能频率适应功能: :用于变时功能不全用于变时功能不全. .起搏心电图起搏心电图VVII*AAII*VVI起搏钉起搏钉( (起搏脉冲信号起搏脉冲信号) )DDDT / I*I*起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房右室右室右房右房AAIR运动运动VVIR运动运动DDDR运动运动谢谢谢谢! !