先天性甲状腺功能减退症

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1、先天性甲状腺功能减退症先天性甲状腺功能减退症( congenital hypothyroidism)简称先天性甲低，是由于甲状腺激素合成不足或其受体缺陷所造成的一种疾病。按病变涉及的位置可分为: 原发性甲低 , 是由于甲状腺本身疾病所致; 继发性甲低 , 其病变位于垂体或下丘脑，又名为中枢性甲低，多数与其他下丘脑垂体功能缺陷同时存在。根据病因可分为 : 散发性 : 系先天性甲状腺发育不良、 异位或甲状腺激索合成途径中酶缺陷所造成, 发生率约为1/2050; 地方性 : 多见于甲状腺肿流行的山区 , 是由于该地区水、 土和食物中缺乏碘所致。 随着我国碘化食盐的广泛应用,其发病率明显下降。 甲状腺

2、激素合成、释放与调节1. 甲状腺激素的合成 G甲 状腺的主要功能是合成甲状腺素 ( thyroxine ,T,)和三碘甲腺原氨酸(triodothyonine,T,).血液循环中的无机减被摄取到甲状腺滤泡上皮细胞内 , 经过甲状腺过氧化物酶的作用氧化为活性碘, 再与酪氨酸结合成单碘酪氨酸 ( MIT) 和双碘酪氨酸 ( DIT) ,两者再分别偶联生成T, 和 T。这些合成步骤均在甲状腺滤泡上皮细胞合成的甲状腺球蛋白(TG)分子上进行。2. 甲状腺素的释放甲状腺謔泡 上皮细胞通过摄粒作用将 TG 形成的胶质小滴摄人胞内，由溶酶体吞噬后将 TG水解 , 释放出 T, 和 T4。3. 甲状腺素合成和

3、释放的调节区甲状腺素的合成和释放受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素 (TRH)和垂体分泌的促甲状腺激素 (TSH)的调节 , 下丘脑产生TRH,刺激腺垂体 , 产生 TSH,TSH再刺激甲状腺分泌 T、T。. 而血清 T, 则可通过负反馈作用降低垂体对 TRH的反应性、减少 TSH的分泌。T,.T. 释放人血液循环后 , 约 70%与甲状腺素结合蛋白 (TBC) 相结合 , 少量与前白蛋白和白蛋白结合 , 仅0.03%的 T, 和 0.3%的 T, 为游离状态。正常情况下 ,T. 的分泌率较 T, 高 8- 10 倍 ,T, 的代谢活性为 T, 的 3 4 倍 , 机体所需的 T, 约 80%

4、在周围组织由 T, 转化而成 ,TSH 亦促进这一 - 过程。4. 甲状腺素的主要作用(1) 产热 : 甲状腺索能加速体内细胞氧化反应的速度, 从而释放热能。(2) 促进生长发育及组织分化 : 甲状腺素促进细胞组织的生长发育和成熟 ; 促进钙、磷在骨质中的合成代谢和骨 . 软骨的生长。(3) 对代谢的影响 : 促进蛋白质合成 , 增加酶的活力 ; 促进糖的吸收 , 糖原分解和组织对糖的利用 ; 促进脂肪分解和利用。(4) 对中枢神经系统影响 : 甲状腺素对神经系统的发育及功能调节十分重要 ,特别在胎儿期和婴儿期 , 甲状腺素不足会严重影响脑的发育分化和成熟，且不可逆转。(5) 对维生素代谢的作

5、用 : 甲状腺素参与各种代谢，使维生素 B, 、B, ,B, 、C的需要量增加。同时，促进胡萝卜素转变成维生素A 及维生素 A 生成视黄醇。(6) 对消化系统影响 : 甲状腺素分泌过多时 , 食欲亢进 , 肠蠕动增加 , 排便次数多 , 但性状正常。分泌不足时 , 常有食欲缺乏 , 腹胀 , 便秘等。(7) 对肌肉的影响 : 甲状腺索过多时 , 常可出现肌肉神经应激性增高 , 出现震颤。(8) 对血液循环系统影响 : 甲状腺素能增强 - 肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性 , 故甲亢患者出现心跳加速、心排出量增加等。 病因1. 散发性先天性甲低 ( sporadic congenital hyp

6、othyroidism)(1) 甲状腺不发育、发育不全或异位 : 是造成先天性甲低最主要的原因 , 约占90%。多见于女孩，女 : 男为 2:1 。其中 1/3 病例为甲状腺完全缺如 , 其余为发育不全或甲状腺在下移过程中停留在其他部位形成异位甲状腺 , 部分或完全丧失其功能。造成甲状腺发育异常的原因尚未阐明 , 可能与遗传因素与免疫介导机制有关。(2) 甲状腺激素 ( thyroid hormone)合成障碍 : 是导致先天性甲状腺功能低下的第 2 位常见原因。多见于甲状腺激素合成和分泌过程中酶 ( 过氧化物酶、偶联酶脱碘酶及甲状球蛋白合成酶等 ) 的缺陷 , 造成甲状腺素不足。多为常染色体

7、隐性遗传病。(3) TSH 、TRH缺乏 : 亦称下丘脑 - 垂体性甲低或中枢性甲低。是因垂体分泌TSH 障碍而引起的，常见于特发性垂体功能低下或下丘脑垂体发育缺陷 , 其中因TRH不足所致者较多见。 TSH单一缺乏者甚为少见 , 常与 GH、催乳素 ( PRL) 、黄体生成素 (LH) 等其他垂体激素缺乏并存, 是由位于 3p11的 Pit-I基因突变所引起 ,临床上称之为多种垂体激素缺乏症( MPHD)。(4) 甲状腺或靶器官反应低下 : 前者是由于甲状腺组织细胞膜上的 GSax蛋白缺陷，使 cAMP生成障碍 , 而对 TSH无反应 ; 后者是末梢组织 - 甲状腺受体缺陷 ,从而对 T,

8、、T。不反应。均为罕见病。(5) 母亲因素 : 母亲服用抗甲状腺药物或母亲患自身免疫性疾病 , 存在抗 TSH受体抗体 , 均可通过胎盘而影响胎儿, 造成甲低 , 亦称暂时性甲低 , 通常在3 个月后好转。2. 地方性先天性甲低 ( endemic congenital hypothyroidism) 多因孕妇饮食缺碘 , 致使胎儿在胚胎期即因碘缺乏而导致甲状腺功能低下。 临床表现 患者症状出现的早晚及轻重程度与残留甲状腺组织的多少及甲状腺功能低下的程度有关。 先天性无甲状腺或酶缺陷患儿在婴儿早期即可出现症状，甲状腺发育不良者常在生后3 6 个月时出现症状 , 亦偶有在数年之后始出现症状者。患

9、儿的主要临床特征包括智能落后、生长发育迟缓和生理功能低下。1. 新生儿期患儿常 为过期产 , 出生体重常大于第 90 百分位，身长和头围可正常 , 前、后囟大 ; 胎便排出延迟 , 生后常有腹胀 , 便秘 , 脐疝 , 易被误诊为先天性巨结肠 ; 生理性黄疸期延长 ; 患儿常处于睡眠状态 , 对外界反应低下 , 肌张力低 , 吮奶差 , 呼吸馒 , 哭声低且少 , 体温低 ( 常1.5, 腹部膨隆 , 常有脐疝。(2) 神经系统症状 : 智能发育低下 , 表情呆板、淡漠 , 神经反射迟钝 ; 运动发育障碍 , 如翻身、坐、立、走的时间均延迟。(3) 生理功能低下的表现 : 精神差 , 安静少动

10、 , 对周围事物反应少 , 嗜睡 , 食欲缺乏 , 声音低哑 , 体温低而怕冷 , 脉搏、呼吸缓慢 , 心音低钝 , 肌张力低 , 肠蠕动慢 ,腹胀 , 便秘。可伴心包积液 , 心电图呈低电压、 P-R 间期延长、 T 波平坦等改变。3. 地方性甲状腺功能减退症因在胎儿期缺乏碘而不能合成足量甲状腺激素,影响中枢神经系统发育。临床表现为两种不同的类型, 但可相互交叉重叠 :(1) “神经性 综合征 : 主要表现为 : 共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑智能低下 ,但身材正常 , 甲状腺功能正常或轻度减低。(2) “黏液水肿性 综合征 : 临床上有显著的生长发育和性发育落后、智能低下、黏液性水肿等。血清

11、T。降低、 TSH增高。约 25%患儿有甲状腺肿大。4.TSH 和 TRH分泌不足患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能, 因此临床症状较轻 , 但常有其他垂体激索缺乏的症状如低血糖( ACTH缺乏 ) 、小阴茎 ( Gn缺乏 ) 、尿崩症 (AVP缺乏 ) 等。 实验室检查 由于先天性甲低发病率高， 在生命早期对神经系统功能损害严重， 且其治疗容易 . 疗效佳，因此早期诊断、早期治疗至为重要。1. 新生儿筛查我国 1995 年 6 月颁布的母婴保健法已将本病列入新生儿筛查的疾病之一。 目前多采用出生后 23 天的新生儿足跟血千血滴纸片检测 TSH浓度作为初筛，结果大于 1520mU/L(须根据所筛

12、查实验室阳性切割值决定 ) 时,再检测血清 T. 、TSH以确诊。该法采集标本简便 , 故为患儿早期确诊、避免神经精神发育严重缺陷、减轻家庭和社会负担的重要防治措施。但该方法只能检出原发性甲低和高 TSH血症 , 无法检出中枢性甲低以及 TSH延迟升高的患儿等。因此 , 对筛查阴性病例，如有可疑症状，仍应采血检测甲状腺功能。为防止新生儿筛查假阴性 , 低或极低出生体重儿可在生后 2 4 周或体重超过 2500g 时重新采血测定甲状腺功能。2. 血清 T、T.TSH 测定任何新生儿筛查结果可疑或临床可疑的儿童均应检测血清 T. 、TSH浓度 , 如 T. 降低 ,TSH 明显升高即可确诊。血清T

13、, 浓度可降低或正常。3. TRH刺激试验若血清 T. 、TSH均低 , 则疑 TRH,TSH分泌不足 , 可进 - 步做 TRH 刺激试验 : 静注 TRH7g/kg, 正常者在注射 20 30 分钟内出现 TSH峰值 ,90 分钟后回至基础值。若未出现高峰 , 应考虑垂体病变 ; 若 TSH 峰值甚高或出现时间延长，则提示下丘脑病变。4. X 线检查患儿骨龄常明显落后于实际年龄。5. 核素检查采用静脉注射” Tc 后以单光子发射计算机体层摄影术 ( SPECT)检测患儿甲状腺发育情况及甲状腺的大小形状和位置。 诊断和鉴别诊断 根据典型的临床症状和甲状腺功能测定 , 诊断不甚困难。但在新生儿

14、期不易确诊 , 应对新生儿进行群体筛查。年长儿应与下列疾病鉴别 :1. 先天性巨结肠 患儿出生后即开始便秘、 腹胀 , 并常有脐疝 , 但其面容精神反应及哭声等均正常 , 钡灌肠可见结肠痉李段与扩张段。2.21- 三体综合征患儿智能及动作发育落后, 但有特殊面容 : 眼距寬、外眼眦上斜、鼻梁低、舌伸出口外，皮肤及毛发正常，无黏液性水肿，且常伴有其他先天畸形。染色体核型分析可鉴别。3. 佝偻病 患儿有动作发育迟缓生长落后等表现。但智能正常, 皮肤正常 ,有佝偻病的体征，血生化和X 线片可鉴别。4. 骨骼发育障碍的疾病 如骨软骨发育不良黏多糖病等都有生长迟缓症状 , 骨骼 X 线片和尿中代谢物检查

15、可资鉴别。 治疗本病应早期确诊 , 尽早治疗 , 以避免对脑发育的损害。 - - 旦诊断确立 , 应終生服用甲状腺制剂 , 不能中断。饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质。常用甲状腺制剂有两种 : L 甲状腺素钠 :100 g/ 片或 S0g/ 片, 含 T., 半衰期为 1 周 , 因 T 浓度每日仅有小量变动 , 血清浓度较稳定 , 故每日服 - - 次即可。一般起始剂量为每日 8- 9 g/kg, 大剂量为每天 10 15g/kg 。替代治疗参考剂量见表 15-3 。甲状腺片 :40mg/ 片，是从动物甲状腺组织中提取 , 含 T,T, 若长期服用，可使血清 T, 升高 , 该制剂临床上已

16、基本不用。用药量应根据甲状腺功能及临床表现进行适当调整, 应使: TSH 浓度正常 ,血 T, 正常或偏高值，以备部分 T, 转变成 T, 新生儿甲低应尽早使 FT, 、 TSH恢复正常 ,FT. 最好在治疗 2 周内 ,TSH 在治疗 4 周内达到正常。 临床表现 : 大便次数及性状正常 , 食欲好转 , 腹胀消失 , 心率维持在正常范围 , 智能及体格发育改善。 药物过量可出现烦躁、多汗消瘦、腹痛、腹泻、发热等。因此，在治疗过程中应注意随访 , 治疗开始时每 2 周随访 1 次; 血清 TSH和 T, 正常后 , 每 3 个月 1 次; 服药1-2 年后 , 每 6 个月 1 次。在随访过程中根据血清T, TSH水平 , 及时调整剂量 , 并注意监测智能和体格发育情况。对于 TSH大于 10mU/L,而 T 正常的高 TSH血症 , 复查 TSH仍然持续增高者应予治疗 ,L 甲状腺素钠起始治疗剂量可酌情减量。 预后新生儿筛查阳性者确诊后应即开始正规治疗 , 预后良好。如果出生后 3 个月内开始治疗 , 预后尚可，智能绝大多数可达到正常 ; 如未能及早诊断而在 6 个月后才开始治疗 , 虽然给予甲状腺素可改善生长状况 , 但是智能仍会受到严重损害。