焦虑躯体症状专家共识

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1、综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识失眠、疼痛、乏力、全身不适、异常感觉及心血管、 消化、呼吸、泌尿生殖系统自主神经功能失调症状是 焦虑、抑郁与躯体化患者的常见躯体症状和主要就诊 原因，情感症状往往被躯体症状掩盖，难以引起重 视。综合医院医生不能正确识别处理，造成患者病情 迁延，辗转各处就诊，大量消耗医疗资源，损害社会 功能，甚至加剧医患矛盾。如何快速识别焦虑、抑郁 与躯体化症状并运用有效手段进行干预成为综合医院 医生必须面对和迫切需要解决的问题。为此，中华医 学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组组织 相关专家按照循证医学原则，参考美国精神病联合 会、加拿大焦虑障碍协会、美国

2、临床肿瘤学会等专业 学会制定的最新指南，结合我国综合医院焦虑、抑郁 与躯体化症状诊断治疗的临床实践，形成本共识，以 期为广大综合医院临床医生提供借鉴与帮助。焦 虑、抑郁与躯体化症状在综合医院相当普遍，国外研究发现超过50%的初级保健诊所就诊患者。存在 焦虑、抑郁或躯体化症状。国内多中心、大样本调 查显示焦虑障碍、抑郁障碍、焦虑和抑郁障碍共病 的校正患病率在综合医院就诊患者分别为 8%、 12%、4%,远高于一般人群患病率。焦虑、抑郁与 躯体化症状可涉及神经、心血管、消化、呼吸、泌尿生殖、内分泌、运动等多个系统，是脑卒中、高 血压、冠心病、消化性溃疡、糖尿病、哮喘、癌症 等躯体疾病发生或进展的危

3、险因素。我国综合医院 医生对焦虑、抑郁与躯体化症状识别诊断率低，合 理治疗率更低。综合医院对焦虑、抑郁与躯体化症 状的诊断多采用状态和障碍等，本共识参考相 关指南及疾病诊断标准并结合临床实践，首先对焦 虑、抑郁与躯体化状态和障碍等临床诊断用语进 行区分与描述，有助于临床使用。状态一般指严重 程度达中等或以上，超出患者承受或调节能力，对生 活和社会功能造成影响，需要医学处理的状况（如抑郁状态焦虑状态，躯体化更多诊断为躯体化或 躯体化症状”）；障碍”则符合精神科相关疾病诊断标 准。状态其广义的内涵包括已达障碍诊断标准 者。一般不主张综合医院非精神科医生做出障碍 诊断。但对障碍的识别与区分有助于患者

4、得到重视 和恰当的处理。综合医院医生应该了解焦虑、抑郁与躯体化症 状在综合医院可单独或混合存在，或与躯体疾病同 时出现，需要识别主要的临床相，是否达到障碍之 程度以及与躯体疾病的关系。临床较多见以下几种情 况：（1）躯体疾病伴发的焦虑、抑郁或躯体化状态，并未达到障碍疾病诊断标准，可能与躯体疾病产生 的心理社会反应或治疗等有关；（2）同时符合躯体疾 病与焦虑障碍、抑郁障碍、躯体形式障碍中一种或 多种的共病情况也很多见；（3）仅符合焦虑状态、抑 郁状态或躯体化症状，并无明确躯体疾病；（4）有些 疾病本身发病机制涉及情绪相关脑区、神经递质、 激素等改变，诱发焦虑、抑郁、躯体化症 状，如脑血管疾病、帕

5、金森病、甲状腺功能减退等。综合医院医生需要注意对不同情况做出区分和处理。焦虑、抑郁与躯体化症状在综合医院的特点 焦虑、抑郁、躯体化症状患者除情感、认知症状 外，多伴有全身症状或多个系统自主神经功能失调 症状，大多会以不同躯体不适主诉出现在综合医院 不同临床科室，可独立或与躯体疾病共同出现。如 就诊神经科患者常主诉头痛、头晕、睡眠障碍、疲 倦、无力、感觉异常、震颤等；就诊心血管科患者 常表现为心慌、胸闷、胸痛、血压升高、心律失常 或急性发作性心悸、胸闷、呼吸困难、大汗、强烈 的恐惧感、濒死感等，常被误诊为冠心病急性发 作；就诊消化科患者常表现为上腹疼痛、饱胀、恶 心、反酸、消化不 良、腹泻等。患

6、者大多关注其躯体 症状所致的痛苦及其不良后果，一般并不主动诉及情 绪体验。慢性躯体疾病、慢性疼痛、有心理社会事件 者、围绝经期女性等更容易出现此类症状。综合医院 患者躯体疾病伴发或共病焦虑、抑郁与躯体化较为常 见，如：神经系统疾病中脑卒中、帕金森病、癫痫、 痴呆、多发性硬化等，心血管疾病中冠心病、高血 压、心律失常等，消化系统疾病中消化性溃疡、非糜 烂性反流病、反流性食管炎、功能性消化不良、肠易 激综合征等，内分泌系统疾病中糖尿病、甲状腺功能 亢进、肥胖症等，呼吸系统支气管哮喘、慢性阻塞性 肺病等，泌尿系统慢性前列腺炎、性功能障碍等。此 外，ICU、围手术期患者，女性绝经、妊娠、分娩期 间和癌

7、症患者均易出现明显的焦虑、抑郁与躯体化症 状。由于面部神经复杂、感觉敏感，耳鼻喉科患者躯 体化症状出现比例较高。某些抗精神病药物、抗癫痫 药物、抗结核药物、降压药、糖皮质激素等在治疗过 程中也可引起焦虑抑郁。焦虑、抑郁与躯体化症状易 与某些躯体疾病本身症状混淆，应注意鉴别。如卒中 后的情感淡漠、被动、反应迟钝、激越、意志减退等 既可能是抑郁症状，也可能是卒中后神经功能缺损的 表现；面部 表情减少、呆板、运动迟缓以及震颤、 不安、失眠和自主神经失调等抑郁焦虑症状易与帕 金森病本身症状相混淆。甲状腺功能亢进患者常表现 为情绪不稳、紧张、敏感、心烦、急躁、易激惹伴有 心率增快、气短、大汗淋漓、怕热等

8、，与焦虑症状极 为类似。甲状腺功能减退症患者常表现为情绪低落、 木讷、思维迟缓、缺乏活力等，应鉴别有无抑郁。综合医院焦虑、抑郁与躯体化的临床表现、评估与诊断正确诊断焦虑、抑郁与躯体化，应首先明确有 无躯体疾病，如症状不能完全由躯体疾病解释，应 进一步询问有无生活事件、创伤等心理社会因素、 精神障碍既往史、家族史、人格偏离、精神活性物 质或药物使用等线索，关注患者有无躯体症状以外 的情感和心理症状。应用量表等简便、快速的测量 工具，对可疑症状者进行筛查及严重程度评估。本 共识疾病诊断标准参考疾病和有关健康问题的国 际统计分类第10版（ICD-10。一、焦虑的临床表现、筛查评估与诊断（一）焦虑症状

9、的临床表现焦虑患者常以失眠、疼 痛、头昏、头晕、乏力、出汗等全身症状及心悸、 胸闷、呼吸困难、喉部鼻腔堵塞感、恶心、呕吐、 腹痛、腹泻、尿频、尿急等自主神经功能失调症状 就诊综合医院，而情感症状和心理行为症状往往被 忽视，是识别的重要线索。焦虑的情感症状表现为 与处境不相符的紧张不安、过分担心、心烦、害怕 或恐惧、易怒等；焦虑的心理行为症状常见坐立不 安、搓手顿足、颤抖、身体发紧僵硬、深长呼吸、 经常叹气、反复询问、言语 急促、过度要求医师给 予安慰或保证、警觉性和敏 感性增高、注意力难集 中等。（二）焦虑的筛查与评估推荐使用简便易操作的90秒4问题询问法快速 初步筛查焦虑，若4个问题2项或以

10、上阳性，则 需进一步临床评估。广泛性焦虑筛查量表（GAD-7适 合广泛性焦虑快速评估，焦虑自评量表（SAS）状态- 特质焦虑问卷（STAI）综合性医院焦虑抑郁量表 （HADS等自评问卷适合各种类型焦虑快速评估；有 测评人员及条件的医院可选用汉密尔顿焦虑量表 （HAMA等他评量表。如量表评估程度为中度以上， 建议进一步疾病诊断明确是否符合焦虑障碍及判断 相应的焦虑障碍类型。（三）焦虑的诊断对患者生活和社会功能造成明显影响的中度以上焦 虑可诊断为焦虑状态，但综合医院医生需要有能力 识别焦虑的种类，是否达障碍程度以便做出 正确的处理。焦虑障碍中广泛性焦虑（持续6个月 以上，大多数时间存在无明确焦虑对

11、象或固定内容 的恐慌、运动性紧张、自主神经活动亢进等）、惊 恐障碍（严重焦虑的反复发作，不局限于任何特定 的情境或环境，具有不可预测性，伴强烈的恐惧 感、失控感或濒死感，发作时间短暂）、恐怖性焦 虑障（针对特殊物体或情境的强烈的惧怕）等类型常 见于综合医院。推荐意见：过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状 是综合医院医生识别焦虑症状的重要线索。推荐90秒4问题询问法和GAD-7等用于综合医院焦虑快速 筛查与评估。二、抑郁的临床表现、筛查评估与诊断(一) 抑郁症状的临床表现抑郁患者常以精力不足或 疲劳感、食欲下降、胃肠功能紊乱、体重减轻、失 眠、疼痛、周身不适、性

12、功能下降等躯体症状就诊 综合医院。接触时可发现患者面容愁苦、唉声叹 气、情感脆弱易哭泣、言语减少、语速缓慢、反应 迟钝、注意力难以集中，患者自觉情绪高兴不起 来、无愉快感、对以往喜好的事物与活动不再感兴 趣、对前途丧失信心、悲观失望、自我评价低、自 卑自责，严重者有消极念头或行为。(二) 抑郁的筛查与评估推荐使用PHQ-2即患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9) 的前两项，或抑郁的90秒4问题询问法快速初 步筛查抑郁。若PHQ-2量表2项均为阳性或90 秒4问题询问法4项均为阳性，则需进行进一步 临床评估。有自伤/自杀观念或行为者均需进行进 步抑郁评估与疾病诊断。美国心脏协会(2008)和美 国临

13、床肿瘤协会(2014)等多个专业协会以及DSM-5 均推荐PHQ-9量表用于综合科抑郁症状的严重程 度评估。另外也可选用量表条目更为详细的Zu ng抑郁自评量表(SDS)、贝克抑郁自评量表(BDI)、综 合性医院焦虑抑郁量表(HADS等自评问卷，有测评 人员及条件的可选用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17) 等他评量表。对量表评估中度以上抑郁建议进一步 疾病诊断明确是否符合抑郁障碍诊断标准。（三）抑郁的诊断对患者生活和社会功能造成影响的中度以上抑郁均 可诊断为抑郁状态，但临床医生需要有能力识别是 否达抑郁障碍程度以便做出转诊精神科等正确的处 理。心境低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不济或疲 劳感是抑

14、郁的三大典型症状。注意力下降、自我评 价降低、自责自罪观念和无价值感、悲观、自伤 / 自杀观念或行为、睡眠障碍、食欲下降等是抑郁的 常见症状。如存在至少两条典型症状和至少两条常 见症状，病程超过2周，排除其他精神疾病，无 躁狂或轻躁狂发作史，则已达到抑郁障碍诊断标。 推荐意见：情绪低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不 足或疲劳感以及自伤或自杀观念/行为是综合医院 医生识别抑郁的重要线索。综合医院以轻中度抑郁 多见，症状多不典型，反复出现的躯体症状和自主 神经紊乱症状往往掩盖抑郁症状，称为隐匿型抑 有，应注意鉴别。推荐PHQ-2、90秒4问题询 问法、PHQ-9等用于综合医院抑郁快速筛查与评 估。（四

15、）躯体化的临床表现、评估与诊断1躯体化症状的临床表现：躯体化症状临床表现 多种多样，变化多端，多涉及多个系统多种症状。 常见有头、腹、背、关节、四肢、直肠等疼痛症 状；打嗝、反酸、恶心、腹痛、腹胀、食欲下降、 腹泻、便秘等胃肠道症状；吞咽困难、抽搐、抽 动、失眠、步态不稳、视物模糊或复视、瘫痪或肌 无力、失聪等假性神经系统症状；性冷淡、勃起或 射精功能障碍等性症状；痒、烧灼感、刺痛、麻木 感、酸痛等异常的皮肤感觉症状；心跳快、呼吸不 畅、咽部异物感、喉头或胸部紧缩感、疲劳、无 力、睡眠障碍、体重减轻等其他症状。除躯体症状 外，躯体化存在对无器质性基础的躯体症状持续高 水平的 焦虑、灾难化解释及

16、过度疾病归因等不恰 当思维，消耗过度的时间和精力在求医问诊上，造 成一定程度的社会功能损害。2 躯体化的快速筛查与评估：推荐使用 15项患 者健康问卷（PHQ-15）快速筛查躯体化症状及评估严 重程度。该量表简便易操作，DSM-5专门推荐。国 内学者自编躯体化症状自评量表（SSS）也可用于评 估躯体化症状。3 躯体化的诊断：对患者生活和社会功能造成影 响的中度以上躯体化均可诊断为躯体化（或躯体化 症状），躯体化症状达到疾病的严重程度称为躯体形式障碍（DSM-5称为躯体症状障碍）。其中比较严 重的类型称为躯体化障碍，表现为存在各式各样、 变化多端的躯体症状至少2年，且未发现任何可 解释症状的躯体

17、疾病，不断拒绝多名医生关于其症 状没有躯体疾病的忠告与保证，症状及行为造成一 定程度的社会和家庭功能损害；如果躯体主诉具有 多样性、变异性和持续性，但又不足以构成躯体化 障碍的典型临床相，则可诊断未分化的躯体形式障 碍。躯体形式障碍还有疑病障碍、躯体形式的自主 功能紊乱、持续的躯体形式的疼痛障碍等形式。目 前DSM-5主张把以上一些亚型分类合并和简化为 一个诊断即躯体症状障碍。推荐意见：存在对躯体 症状持续过度的焦虑、不恰当思维，症状涉及多个 系统，反复就医，由此造成社会功能缺损是综合医 院医生识别躯体化的重要线索。躯体化常伴有焦虑 或抑郁症状，但多不典型。推荐 PHQ-15、SSS等 用于综

18、合医院躯体化快速筛查与评估。综合医院焦 虑、抑郁与躯体化的治疗。本共识的治疗推荐参 考了美国精神病联合会、加拿大焦虑障碍协会、美 国临床肿瘤学会等制定的国际指南并结合国内临床 实践及专家充分讨论，供临床医生参考。证据类别 为：1级证据一一基于多个随机对照实验（RCT）的 荟萃分析或至少两项随机安慰剂对照研究；U级证 据一一至少一项纳入安慰剂或活性对照的 RCT研 究；川级证据一一基于样本量足够的非随机对照研 究或队列研究；W级证据基于病例分析或专家 意见。推荐强度为：A级推荐：基于循证医学I级 证据或获得大多数认可的U级证据和高度一致专家 共识；B级推荐：基于循证医学U级证据和专家共 识；C级

19、推荐：基于循证医学川级证据和专家共 识；D级推荐：基于循证医学W级证据和专家共 识。一、总体目标治疗的总体目标是尽可能缓解或消除焦虑、抑郁与 躯体化症状，降低对躯体疾病影响，提高治疗依从 性，预防症状复发，提高生活质量，维持良好社会 功能。分为以下几种情况：（1）焦虑、抑郁与躯体 化与躯体疾病应激或治疗等有关，应尽快控制症 状，病情稳定后可考虑逐步减药或停药；（2）慢性 躯体疾病伴发焦虑、抑郁与躯体化症状应促使症状 持续缓解，防止症状波动发展为慢性化，在急性期 控制症状后还需要继续巩固治疗；（3）焦虑、抑郁 等达到障碍标准应按照急性期、巩固期、维持期 及停药期全病程治疗观察。二、治疗原则综合医

20、院非精神科医师应认识到焦虑、抑郁与躯体 化既与躯体疾病有关，又与患者人格特征、认知特 点、应对方式、应激事件、社会支持、经济状况等 社会心理因素有关，应考虑综合性治疗策略。症状 较轻者可给予健康教育和心理支持；程度较重、伴 有严重失眠、精神痛苦显著、严重影响躯体疾病治 疗或康复、共病药物滥用、既往有发作史等，应考 虑药物治疗或药物联合心理治疗及物理治疗，必要 时请精神科医师会诊或转诊；重度抑郁发作、复发 性或难治性抑郁、双相情感障碍的抑郁发作、存在 自杀风险、伴有精神病性症状或妊娠期、产后妇女 的严重抑郁、严重躯体形式障碍患者，应请精神科 医师会诊或转诊。三、药物治疗（一）药物种类1 新型抗抑

21、郁药（综合医院常用剂量）：（1）选择5- 羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）:选择性抑制突触前 5-羟色胺能神经末梢对5-羟色胺的再摄取而获得 疗效，代表药物有氟西汀(2040 mg/d)、帕罗西 汀(2040 mg/d)、舍曲林(50100 mg/d)、氟伏 沙明(100200 mg/d)、西酞普兰(2040 mg/d)、 艾司西酞普兰(1020 mg/d);选择性5-羟色 胺及去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRIs):具 有5-羟色胺和NE双重再摄取抑制作用，代表药 物有文拉法(75225 mg/d)和度洛西汀(60120 mg/d); (3)NE及特异性5-羟色胺能抗抑郁剂 (NaS

22、SA):通过增强NE、5-羟色胺能的传递及特异 阻滞5-羟色胺2、5-羟色胺3受体，拮抗中枢NE 能神经元突触前a 2自身受体及异质受体发挥作 用，代表药物为米氮平(1545 mg/d);5-羟 色胺受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs):通过拮抗 5-羟色胺2受体，兴奋其他受体特别是5-羟色胺 1A受体而发挥作用，主要代表药物为曲唑酮(50 100 mg/d) ; (5)NE和多巴胺再摄取抑制剂(NDRIs):抑制神经元对5-羟色胺、NE和多巴胺 的再摄取，代表药物为安非他酮(150300g/d);(6)褪黑素受体激动剂和5-羟色胺2C受体拮抗 剂：代表药物为阿戈美拉汀(25mg/d);选择性

23、 NE再摄取抑制剂(NRI):抑制NE再摄取，对5-羟 色胺、多巴胺的再摄取没有作用，主要在SSRIs、三环类抗抑郁剂(TCAs)疗效不佳时使用，代表药物 为瑞波西汀。2.经典抗抑郁药：TCAs抑制5-羟色胺和NE的再 摄取，也有M1、a 1和H1受体阻断作用。以阿 米替林、丙咪嗪、多塞平、氯丙咪嗪为代表药物， 疗效与SSRIs相当，但其不良反应影响了在综合 医院的临床应用。3.抗焦虑药：（1）苯二氮？类（BZD）:能增强抑制 性神经递质GABA系统的作用，减少中枢神经系统 内神经信息的传递。代表药物为阿普唑仑、地西 泮、劳拉西泮、氯硝西泮等。（2）选择性5-羟色胺 1A受体激动剂：通过激活突

24、触前 5-羟色胺1A受 体，抑制神经元放电，减少5-羟色胺的合成与释 放发挥抗焦虑作用。主要代表药物有丁螺环酮和坦 度螺酮。（3） B肾上腺素能受体阻滞剂：能阻断周 围交感神经B肾上腺素能受体，对躯体性焦虑尤 其是焦虑症的心血管症状，或有药物滥用倾向者较 为适宜，代表药物为普萘洛尔；部分抗抑郁药兼具 抗焦虑作用，临床也作为抗焦虑药物使用。4.其 他：（1）配方/合剂药物：代表药物为氟哌噻吨美利 曲辛。氟哌噻吨是一种抑制突触后 D1、D2受体的 抗精神病药，美利曲辛是一种抑制 5-羟色胺和NE 再吸收的抗抑郁剂，对轻中度焦虑抑郁有一定疗 效。（2）中药制剂：有一定镇静安神、抗焦虑和抗 抑郁作用，

25、安全性好，可用于轻中度焦虑、抑郁患 者，重度患者应联合抗抑郁药使用。代表药物如乌 灵胶囊。（二）药物治疗的一般推荐建议1 焦虑药物治疗的一般推荐建议：综合医院轻中 度焦虑常见，大多并未达焦虑障碍严重程度，但焦 虑形式不同临床处理有所不同，治疗药物可参照精 神科焦虑障碍临床药物推荐，在剂量和疗程上根据 焦虑程度及与躯体疾病的关系会有所区别。广泛性 焦虑：推荐帕罗西汀、文拉法辛、艾司西酞普兰、 度洛西汀、舍曲林、阿戈美拉汀作为广泛性焦虑首 选药物使用（I级证据/A级推荐）；丁螺环酮、坦 度螺酮、阿普唑仑、溴西泮、地西泮、劳拉西泮、 丙咪嗪等也可选用，但要注意药物的不良反应 （I 级证据/A级推荐）

26、；西酞普兰、曲唑酮、氟西汀、 米氮平、阿米替林、多塞平等可用，但证据级别不 高，不作为首选药物推荐。不推荐单独使用受体阻 滞剂。惊恐障碍：帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛、 氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明、艾司西酞普兰、米 氮平等（I级证据/A级推荐）可作为惊恐障碍首选 药物使用；氯米帕明、阿普唑仑、氯硝西泮、地西 泮、丙咪嗪、劳拉西泮、瑞波西汀等（I级证据/A 级推荐）也可选用，但要注意药物的不良反应；度 洛西汀可用，但证据级别不高，不作为首选药物推 荐。恐怖性焦虑障碍：推荐艾司西酞普兰、氟西 汀、帕罗西汀为治疗首选药物（I级证据/A级推 荐）。配方/合剂药物氟哌噻吨美利曲辛因同时具有 抗焦虑、抗抑郁

27、和兴奋特性，适用于轻、中度的焦 虑及伴发抑郁患者。中药制剂也可用于焦虑伴轻中 度抑郁或睡眠障碍的辅助治疗。推荐意见：急性、 严重焦虑症状或伴明显睡眠障碍时建议 BZD药物 和抗焦虑、抑郁药物联合使用（U级证据/B级推 荐），一旦焦虑症状缓解，为防止药物依赖应在 4 周内逐步停用BZD药物，以抗焦虑、抑郁药物维 持治疗。躯体疾病患者应尽量选择推荐首选药物， 避免使用抗精神病药物。2.抑郁药物治疗的一般推荐建议：推荐艾司西酞普 兰、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、西酞 普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、阿戈美拉 汀、安非他酮作为综合医院抑郁患者首选药物 （I 级证据/A级推荐）。严重抑郁可选用

28、TCAs中的阿 米替林、氯米帕明等治疗（I级证据/A级推荐）， 但要密切注意不良反应。其他 TCAs与MAOIs不 推荐有躯体疾病的抑郁患者使用，AOIs应避免与 其他抗抑郁药物合用。推荐意见：轻中度抑郁可采用推荐的首选药物治 疗，重度抑郁也可考虑TCAs治疗，具自杀观念及 行为者转精神科治疗，难治性抑郁需加用增效剂或 联合用药，建议精神科医生参与治疗方案的制定或 转精神专科治疗。严重躯体疾病或老年患者伴抑郁 障碍，因为安全性与耐受性建议使用首选药物治 疗。3 躯体化药物治疗的一般推荐建议：SNRIs、 NaSSA SSRIs被证实对情感症状和躯体症状均有 显著疗效。针对躯体合并症多的患者，应

29、优先考虑 艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平等 （I级证据/A级推荐）。推荐意见：对躯体化症状 尽量避免使用抗精神病药，确实难以治疗的病例或 有明显的精神症状可以使用小剂量非典型抗精神 病药物如维思通、奥氮平、喹硫平等。氟哌噻吨美 利曲辛同时含抗精神病和抗焦虑、抑郁成分，也可 用于治疗躯体化症状。（三）药物治疗的具体推荐1疗程：焦虑、抑郁达障碍程度者药物治疗 要足量足疗程。急性期争取在612周完全缓 解；巩固治疗期需持续46个月；维持治疗期首 次发612个月，第2次发作35年，3次以 上发作应长期维持。未达障碍严重程度或与躯体疾 病共病者，疗程可视躯体疾病状况及症状与躯体疾 病的关系而定

30、。躯体化达障碍程度原则上也应长程 治疗。2药物调整：药物治疗起效时间有一定差异，一 般12周开始起效，治疗68周后仍然应答不 良，可换用另一类抗抑郁药或联合用药。一般不推 荐2种以上抗抑郁药联用，伴有严重失眠的焦 虑、抑郁、躯体化患者治疗初期，或足量、足疗 程、单一抗抑郁药治疗疗效不佳时可考虑联用不同 机制的药物或增效剂，SSRIs、SNRIs常与NaSSA 类药物（如米氮平）、5-羟色胺1A受体激动剂（如 丁螺环酮或坦度螺酮）、非典型抗精神病药物（如维 思通、奥氮平、喹硫平等）、情感稳定剂（如碳酸 锂、丙戊酸钠、卡马西平等）联用。3疗效：证据显示，新型抗抑郁药中米氮平、艾 司西酞普兰、文拉法

31、辛及舍曲林的抗抑郁疗效较 优；艾司西酞普兰、帕罗西汀、文拉法辛抗焦虑疗 效较优；度洛西汀治疗疼痛与躯体不适感等躯体化 症状疗效较优（I级证据/A级推荐）。4 耐受性： 艾司西酞普兰、舍曲林、安非他酮、西酞普兰是耐 受性累积排序靠前的药物。5. 特殊人群：氟西汀、舍曲林和氟伏沙明对于 儿童青少年相对安全，需注意监测可能增加的自杀 风险及生长发育情况。对于怀孕和哺乳期妇女，在 评估受益大于风险时应谨慎使用。老年患者首先推 荐抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微的 SSRIs、 SNRIs NaSSA SARIs等，剂量应个体化，初始剂 量为最小推荐初始剂量的1/21/4，缓慢增量。6. 肝肾功能不全：

32、慎用抗焦虑、抑郁药物，在治疗起始及加量过程中须规律监测肝肾功能。须特 别注意阿戈美拉汀的肝功能损害风险（川级证据/C 级推荐）。7体重影响：米氮平、帕罗西汀、阿米替林对体 重影响较大（I级证据/A级推荐）。8性功能障碍：TCAs SSRIs及文拉法辛出现性 功能障碍的风险高于米氮平、安非他酮、度洛西 汀、阿戈美拉汀等（I级证据/A级推荐）。9镇静作用：新型抗抑郁药中米氮平镇静作用较 为明显（川级证据/C级推荐）。10其他不良反应：米氮平胃肠道反应的发生频率 较SSRIs低。SSRIs有抗血小板活性作用，在与 抗凝或抑制血小板聚集药物联用和已知有出血倾向 的患者使用时，建议监测出血的临床征象及相

33、关指 标。SSRIs过量服用的毒性显著低于文拉法辛、米 氮平和TCAs。对青光眼和前列腺肥大患者建议使 用SSRIs和SNRIs等抗胆碱能作用轻微药物。 推荐意见：必须综合考虑治疗药物的疗效、患者的 耐受性、年龄、躯体疾病的性质、严重程度、症状 特点、药物相互作用等因人而异个体化合理用药。SSRIs、SNRIs、NaSSA SARIs、选择性 5-羟色胺 1A受体激动剂等新型抗抑郁抗焦虑药物具有疗效 确切、不良反应少、耐受性好、服用方便等特点， 应优先选择。（四）各系统躯体疾病的治疗推荐1 神经系统疾病：药物的抗胆碱能作用影响记忆 力和注意力等认知功能，痴呆患者应选择抗胆 碱能作用小的安非他酮

34、、氟西汀、舍曲林、曲唑酮 等。西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰等 SSRIs 类及TCAs中的阿米替林等药物对卒中后抑郁有效 （I级证据/A级推荐）。卡马西平、丙戊酸钠、拉 莫三嗪等同时具有治疗癫痫和稳定情绪的作用，而 巴比妥类药物可能增加抑郁的风险。乌灵胶囊可有 效改善癫痫患者的抑郁且不增加癫痫发作频率和严 重程度（I级证据/A级推荐）。安非他酮、TCAs等 应避免用于不稳定的癫痫发作患者，SSRIs和 SNRIs诱发癫痫发作的风险较小。帕罗西汀及文拉 法辛缓释胶囊可明显改善帕金森病抑郁症状，且不 加重帕金森病的运动症状（I级证据/A级推荐）。 TCAs和SNRIs能有效预防偏头痛和紧张性头痛

35、（I 级证据/A级推荐）。2 心血管疾病：有心血管疾病的患者使用 SSRIs、 SNRIs安非他酮等相对安全，但需注意高剂量的 此类药物与QT间期延长相关（如西酞普兰）。SRIs 的使用可降低心肌梗死后抑郁患者心血管病再发率 和病死率。使用SNRIs类药物需注意监测血压。 TCAs和曲唑酮可使降压药的 a受体阻滞作用得 到增强，需注意防止体位性低血压。安非他酮很少 发生心血管不良反应，因而较适合老年患者长期服 用（I级证据/A级推荐）。3消化系统疾病：TCAs或SSRIs中氟西汀、舍 曲林和西酞普兰等对于难治性的饱胀、食欲不振、 暧气、便秘等胃肠生理功能减弱症状有一定疗效； 帕罗西汀和氟伏沙明

36、以及抗焦虑药物对于反酸、烧 灼感、腹痛、腹胀、腹鸣、腹泻等胃肠功能亢进但 不协调症状有效。肠易激综合征患者使用TCAs、SSRIs、SNRIs能有效缓解全身症状，减轻腹痛以 及焦虑、抑郁症状。4内分泌系统疾病：SSRIs能减少对胰岛素的抵 抗性，有利于血糖控制（川级证据/C级推荐）。库 欣综合征患者用类固醇抑制剂治疗抑郁症状有效， 伴严重抑郁者可同时使用抗抑郁药物（I级证据/A 级推荐）。5.其他：SSRIs和SNRIs对伴有抑郁的癌症患者 疗效肯定（I级证据/A级推荐）；米氮平在镇静和 刺激食欲方面有一定效果，可以作为疼痛患者辅助 的镇痛剂和止呕药（川级证据/C级推荐）；伴有躯 体疼痛症状的

37、焦虑、抑郁、躯体化应优先选择对疼 痛疗效好且不良反应小的 SNRIs（ I级证据/A级推 荐）。四、心理及物理治疗（一）心理治疗认知行为疗法（CBT）、支持性心理治疗、放松训练 对轻中度焦虑有很好的效果。对那些不宜药物治疗 的患者，如儿童、妊娠或计划怀孕、哺乳妇女，心 理治疗应属首选。对恐怖性焦虑障碍，心理治疗应 作为一线治疗选择。对中重度焦虑患者推荐药物联 用心理治疗（I级证据/A级推荐）。CBT行为治疗 与人际心理治疗（IPT）等对抑郁有效。针对中重度 抑郁、对抗抑郁药部分应答或存在用药依从性问题 的患者，推荐抗抑郁药联合心理治疗（I级证据/A 级推荐）。CBT简短的心理动力治疗和集体心理

38、行 为治疗等对躯体化患者症状的减轻和就医次数的减 少都有很好的效果，动机访谈和建立良好的医患关 系是躯体化心理治疗的关键。（二）物理治疗重复经颅磁刺激（rTMS）单独治疗或与SSRIs联合 可有效治疗抑郁障碍（I级证据/A级推荐）和广泛 性焦虑症（川级证据/C级推荐）。无抽搐电休克 （MECT治疗重性抑郁障碍的疗效已得到充分验证 （I级证据/A级推荐）,MECT仅应由专业的精神科 医师和麻醉科医师操作。锻炼疗法可与药物联合治 疗轻到中度抑郁（I级证据/A级推荐）。迷走神经 刺激对药物治疗应答不良的广泛性焦虑症患者可能 有效（川级证据/C级推荐）。音乐疗法、冥想疗 法、瑜伽和放松疗法对改善躯体疾病患者的抑郁情 绪有积极作用。推荐意见：推荐 CBT或CBT联合药物治疗用于各种类型焦虑、抑郁、躯体化治疗。 rTMS锻炼、音乐、放松疗法等也可辅助治疗。焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗流程见图1图1焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗流程图