心因性疼痛鉴别及治疗

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1、心因性疼痛鉴别及治疗上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 毛家亮现 状 几乎每个人都体验过疼痛，大约30的成年人患有慢性疼痛，我国至少有一亿以上的疼痛患者 它是临床各科病人中最常见的主诉,在每3个门诊病人中，就有2个是伴有各种疼痛病症或症状。 疼痛也是临床上最令人感到困惑的症状之一，多数疼痛患者均经过不止一个专科的诊断或治疗 一、定义及意义疼痛是一种复杂、主观知觉体验。疼痛是与实际和潜在的组织损伤相联系的，或者用类似的损伤进行描述的一种不愉快的感觉和情绪体验。具有损伤报警的意义信息交往的意义国际疼痛研究会（IASP）二、特点1. 疼痛的多样性:刺痛、闷痛、绞痛2. 疼痛的两种成分:痛知觉、痛反

2、应3. 疼痛的个体主观性:除了患者本人没有办法确定其疼痛的性质和程度四、疼痛的分类 急性疼痛急性疼痛：疼痛期3个月 慢性疼痛慢性疼痛：疼痛期持续3个月或6个月以上，超过正常的组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛疼痛病因分类 侵害刺激性疼痛（组织伤害） 神经源性疼痛（神经痛） 交感神经源性疼痛（血流障碍） 心因性疼痛（心理作用） 由心理因素引起的疼痛称之为心因性疼痛，心因性疼痛多以超过个月到个月的慢性疼痛为表现形式。 我国慢性疼痛调查，仅在一个月内，六个城市中到医院就诊的慢性疼痛患者多达13.6万人。且只有一部分患者的慢性疼痛可以找到原因，大部分找不到病因。 在欧洲和法国调查表明，癌症不是引起疼痛

3、的主要原因，它只占慢性疼痛病人中的3,背部疼痛是最主要的，占44。 现代社会里经常感到疼痛不适的人当中，约有3050是由于承受过大的精神压力所致 而精神压力导致的身体疼痛表现是多样的，主要为头痛、背痛、颈痛及胃肠疼痛等。 焦虑障碍和情绪障碍是慢性背痛或颈痛最常见的病因疼痛与心理的关系 高度个体化的主观体验，不能被仪器客观测量 疼痛既是一种生理感觉，又是一种就这一感觉的情感反应 情绪能明显影响疼痛的感受 仅仅是对“痛”的期待就能够提高焦虑的程度，从而提高了痛觉的强度，消除焦虑则能缓和疼痛。 背痛、颈部和肩部痛与过度的焦虑、工作压力过大有关 头痛与愤怒、内疚、紧张或心理创伤相关慢性疼痛的心理危害

4、持久性与顽固性，易使人烦躁、忧郁、焦虑、失眠、易怒、精神痛苦，人格变化。 轻微的影响生活质量，严重的让人不能忍受可导致自杀。 成为照顾对象，生活社会能力下降，家庭关系受损，社会交往退缩。 反复就医，医疗资源浪费，心理和经济负担加重，药物成瘾 医患关系受损，甚至容易受到威胁和攻击影响疼痛的心理社会因素 1. 早年经历父母与儿童对疼痛的态度2. 情境的意义战争中的平民与士兵3. 注意和分心癌症患者疼痛晨轻夜重4. 暗示或催眠外科手术中的镇痛问题5. 人格6. 社会文化因素7. 情绪因素：情绪影响疼痛 情绪引起疼痛（心因性疼痛） 心因性疼痛的机制 心因性疼痛患者的性格基础 疼痛是一种有益的警告、救助

5、的信号、也可以是表达不满的信息、作为回避的理由，此时疼痛不仅止于身体所受的物理性刺激，也包括了认知及行为方面的改变 心因性疼痛患者对内心冲突产生的不良情绪问题并不愿向他人诉说，所以往往借喻“痛”来表达他所遭受的不愉快或心灵创伤，以此引起他人的注意、同情、关心，希望获得社会支持、经济补偿或借此转移、回避生活工作中遇到的问题等 心因性疼痛患者的心理问题往往处在被无意识压抑的状态下，没有“浮出” 意识层面。可由心理学角度解释： 1、创伤的经历过于痛苦而不愿想起 2、心理问题不能得到他人的理解，而生理上的疾病和疼痛则容易被接纳同情，因而导致了心理问题的“躯体化”。 心因性疼痛的临床表现 注意：心因性疼

6、痛并不是“伪装”出或在诈病，对于患者来说，疼痛的体验是真实的，确实是在感受着深刻的疼痛。 两种表现形式： 原发性-单纯有心理障碍引起的心因性疼痛 继发性-器质性组织伤害引起，但在其疾病发展过程中，疼痛随着出现的心理障碍而加重，疼痛疼痛行为慢性疼痛原发性心因性疼痛 以慢性疼痛等躯体症状为主要表现，症状广泛多样且多变，可酷似器质性疾病引起的疼痛 病人常有兴趣减退、紧张、焦虑、睡眠障碍等情绪问题 反复多科就诊，没有阳性结果，相应治疗或止疼药物并不能缓解这些疼痛 精神药物和心理治疗可使症状迅速缓解 紧张性疼痛 常由心理冲突得不到缓解所致，是一种解脱压力，摆脱窘境的心理转换方式 是多数人时常经历的头痛，

7、人口中80%的人都有过一次紧张性头痛 特点就是随着精神压力的加大而加重，精神压力的减轻而消退 判断是头痛反复发作，无特定其他的临床表现，在病史中需有10次典型的紧张性头痛发作 要具备以下四个特点中的两个：常位于双颊、双枕或双侧眶部,有时还伴有头皮肌肉的压痛；属稳定性疼痛或压迫性疼痛；疼痛为轻度或中度；日常活动不加剧头痛。抑郁症性疼痛 这些患者常因躯体疼痛及其他不适症状到综合医院诊治，因为他们不知道有些疼痛有可能是由抑郁精神疾患引起的。患者往往认为心境抑郁是疼痛不愈的结果，而不是原因。 疼痛中心就诊的慢性疼痛患者，最后确诊为抑郁症者占87，其中83的患者经用抗抑郁药治疗后疼痛缓解。 抑郁症伴发的

8、各种疼痛中以头痛最多，占94，其次是腰背痛占62.5，四肢或关节痛占56，胃痛占6.3，胸痛占6.3。 焦虑症性疼痛 焦虑症疼痛部位不如抑郁症疼痛的部位固定 焦虑能造成患者躯体多部位肌肉紧张收缩，特别是引起头颈部的肌肉收缩，因此，焦虑是肌紧张性头痛的常见原因。肌紧张性头痛通常在情绪应激状态下开始，常持续几天至几周，呈紧缩或重压感，临床上常被误诊为颈椎病 焦虑也可引起心前区疼痛、腹痛或背痛 其它 暗示性疼痛 神经衰弱的疼痛 疑病症的疼痛 癔病的疼痛 更年期综合征的疼痛 持续性躯体形式的疼痛障碍 幻觉妄想性疼痛 继发性心因性疼痛 由于对疾病和疼痛的恐惧、失望和不能忍受，患者产生情绪心理方面的问题而

9、出现疼痛 或患者原有疼痛但由于同样的上述原因使原来的疼痛加剧 判断继发性心因性疼痛是否有心理因素的参与较为困难，因为这是一个渐进发展的过程，临床上不易察觉 偏头痛 肌筋膜疼痛综合征 纤维性肌痛 慢性盆腔疼痛 心因性疼痛的诊断和鉴别诊断 诊断非常棘手，最令人困惑和迷茫，漏诊误诊屡见不鲜，不仅是因为它的复杂性和广泛性，关键也是无法通过有关生物检测手段来明确，造成判断多以主观性和经验性为主 患者总认为疼痛与组织损伤有关，情绪是不会引起疼痛的 各专科医生又习惯于从器质性病变中去寻找原因，担心会漏诊器质性疾病 鉴别诊断的重要性帮助识别心因性疼痛线索 病人坚信他的痛来自身体疾病，无休止的寻求身体上的诊断与

10、治疗，拒绝心理学、社会学方面的解释与帮助 接受过许多内外科治疗，没有真正的效果，却常导致药物成瘾 依赖医师，要求医师负起治愈他的责任，自己却不肯努力去适应疼痛对他造成的影响 沉溺于生病角色，终至引起别人对他的厌烦与排斥，导致他与众人疏离 缺乏社交技巧，对许多事情有不切实际的期望或害怕失败，而不敢承当健康人的角色美国精神疾病诊断与统计手册(DSM) 1、主要表现为一个或多个解剖部位的疼痛，而且疼痛的严重程度足以引起临床重视。2、疼痛引起明显的抑郁及社交、工作或其他重要领域的功能减退。3、心理因素在疼痛的发生、严重程度、恶化或维持中起重要作用。4、功能缺陷症状并非故意做作或假装出来。 治疗 药物治

11、疗 心理治疗 物理治疗慢性疼痛精神科医师治疗指南 处理慢性疼痛的重点不仅仅在于减轻疼痛，而且应注意改善功能 制定一个合适的治疗方案，尽量识别心理因素及躯体情况在疼痛的发生和维持中的作用 心理因素常常决定慢性疼痛患者对治疗方法的反应 意识到疼痛常常与其他精神病性障碍同时发生，疼痛可能是这些精神病性障碍的症状、原因或两者同时存在 意识到治疗慢性疼痛的疗效往往依赖于患者的配合、学习及实际解除疼痛的能力。 避免过多应用可能加重病情的苯二氮卓类或阿片类镇痛剂。 缓解疼痛可以通过生物化学方法直接改变痛觉传入，也可以通过改变动机形成及认知过程来达到控制疼痛的目的 方法：行为和认知治疗，包括操作条件化，放松训

12、练，生物反馈，认知治疗如注意力转移、想像、重新定义；催眠疗法及顿悟。案例 患者女51岁，2004年6月发病，主诉阵发性腹痛，开始是在右上腹一点，以后逐渐扩大到腹部手掌大小，最后发展到全腹，疼痛呈烫伤样或刀割样，严重时疼的会满地打滚，每次发作无固定时间，发作时到医院检查，腹部体检没有明显体症，但血白细胞偏高，为900013000左右，中性为90左右，用止酸药及6542注射等治疗都无效，要用曲马多肌注才能止住腹痛，同时，因血白细胞偏高，每次发作都给予抗生素及止酸药静脉点滴治疗，需连续静滴五天才能完全控制腹痛。但是十天左右后同样的症状又会再次发生，需进行同样的治疗。 在此期间患者反复进行各种检查，先

13、后做过十几次腹部B超、胃镜；CT以及MIR，长期在消化内科就医，一直以腹痛待查诊治，曾三次在两所三级甲等医院消化内科住院（两次仁济消化内科，一次长征消化内科）。怀疑过胆囊炎、肝炎以及胃溃疡等，但先后都给予排除。除此之外，患者还看过妇产科、风湿科以及更年期专科门诊，也曾因急性腹痛发作看过十余次急诊。在就医期间还先后三次到外地某肝胆医疗研究中心求治，但都疗效不佳。在治疗中因使用抗生素过多而引起过肝脏损害，许多抗生素用到后来发生过敏，只剩下洁霉素可用，以后每次发作都用洁霉素、信法丁以及曲马多三药联用才能有一点效果，自此，患者先后共花去医药费4万余元。 也曾考虑过切除胆囊治疗，因没有把握该治疗一定能缓解腹痛而放弃。在一次就诊中医生仔细询问发现，患者除有较严重的消化道症状外，还伴有情绪低落、乏力、尿频、做恶梦；以及容易紧张激动和不安。ZUN心理量表评分，SAS焦虑为35分；SDS抑郁为39分， 根据上述患者表现，考虑为抑郁焦虑状态伴有心因性疼痛。逐给与抗焦虑和抑郁的黛力新治疗，每天早中各一粒，在以后服药的三周中患者腹痛没有再发生过，焦虑和抑郁也明显改善，SAS焦虑减分为24分；SDS抑郁减分为24分。继续随访治疗半年，患者腹痛偶尔会有，但程度和持续时间明显减轻。