诊疗常规文档

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1、第13章ICU围手术期管理一、手术前ICU总值班会诊常规（一）对于手术后可能要收入ICU的患者，要求ICU总值班会诊，确定是否收 入ICU，急诊患者如果时间允许也要提前会诊，如果条件不允许也要向专科医师 和家属了解患者情况。（二）会诊需要做的工作1. 充分了解患者的现病史、既往史及过敏史。2了解患者的检查是否完善，了解患者心功能、肝功能和肾功能等情况。如呼吸 功能异常的患者要提醒专科医师行血气检查。了解患者是否是特殊血型。必要时 和血库沟通。3了解患者手术的方式及术后可能出现的并发症，是否会出现心、脑血管等并发 症。4了解患者入院后的治疗情况和现存的问题，如哪些药物术后要继续服用，某些 手术是

2、否需要一些特殊药物，也要了解一些药物对手术有影响，如阿司匹林等。5. 要充分知晓患者是否能够耐受手术，如果不明确，建议请专科会诊或向上级医 师汇报。6. 手术当天早上交班时，总值班交代患者的情况，让大家了解患者的病情，并做 必要的准备，如是小儿，要准备小儿呼吸管路等。7. 提示主管医师或麻醉医师，如果临时改变手术时间提前通知我科，如果手术， 请在手术结束前半小时联系我科做必要准备。因为床位的问题患者不能即刻返 ICU，由总值班协调床位。二、术前需要向患者和家属交代的常规（一）术前充分与患者及家属沟通，向患者介绍ICU的情况，让家属充分了解ICU。1向患者交代的内容（1）患者入ICU后醒来没有家

3、属陪伴，让患者明白ICU不允许家属陪伴。（2）患者肢体会被约束，其目的是防止气管插管、中心静脉导管和各种引流管 的脱出。（3）如果有气管插管，使患者不能说话，告知患者如果想沟通可以用写字表达。（4） 部分患者如果放置尿管会觉得排不出尿来，这是一种感觉，告知患者不会 憋坏。2向家属交代的内容（1）术后当天建议家属留守ICU门外以便及时联系。（2）明确探视时间，每天3: 00pm3:30pm，探视后家属不要离开，主管医师 会交代患者病情。（3）要向家属讲明患者可能出现的问题， 如会出现脱机困难、术后不能拔管和 器官功能衰竭等，（4）提供必要的电话号码，并保持畅通。（5）对于病情复杂的患者，要向家属

4、讲明患者可能会花费很高， 让家属充分了 解。（6）对于肿瘤的患者，要了解患者是否知晓，如果不知晓要做好保密工作并交 班，提示医师和护士知晓。（7）患者病情随时有变化，建议尽量不说患者术后几天康复， 避免引起不必要 的麻烦。（二）ICU医师对手术中处理需要了解的常规1麻醉的方式。2. 手术方式及处理过程。3. 术中出血、输血、入量、出量和尿量等情况。4. 术中用药情况：麻醉药、血管活性药、利尿剂、抗生素及特殊用药等。5. 术中循环和呼吸等情况，监测治疗与护理。6. 意外情况的预报、发展及处理。7. 是否出现过敏反应及处理。（三）ICU手术后处理常规1搬运患者由主管医师、当班护士及手术人员完成，避

5、免患者气管插管，中心静 脉导管、各种引液管、胃管和造痿管的脱出。2. 连接呼吸机，根据患者情况调整呼吸机参数，并观察是否通气正常。3. 连接监护仪，观察患者生命体征是否平稳，如果不平稳，先处理患者，并且不 要让麻醉医师走开。4. 如果有血管活性药物，询问种类及剂量并继续应用。5. 充分向麻醉医师及手术医师了解患者术前术中情况（见术中情况）。6. 第一时间得到术后血气结果，分析异常的原因。根据病因进一步处理。7. 术后并发症的防治。8. 根据患者术中及术前情况选择抗感染药物。9. 患者体内引流物及其他安置物的管理和创口的处理。10. 手术后所需的特殊治疗及护理。11. 并存疾病的必要处理。12.

6、 患者的心理护理。手术后处理的目的在于使患者及早地顺利康复。第十四章 水电酸碱平衡紊乱第一节水钠代谢紊乱诊疗常规（一）低钠血症1. 临床表现及诊断 患者血钠v 135mmol/L，可诊断为低钠血症，临床可表现为 神志改变、昏迷、癫痫、头痛和痉挛。2. 判断患者低钠血症类型测定患者血浆渗透压，计算公式如下：血浆渗透压（mmol/L） =2 （Na+K+）（ mmol/L） + 葡萄糖（mg/dl） 18+BUN （mg/dl） /2.81）高渗性低钠血症：渗透压310mmol/L，常见于非酮症高血糖和治疗性输 注高渗性葡萄糖、甘露醇或甘油。（2）等渗性低钠血症：渗透压在280310mmol/L之

7、间，常见于严重高甘油三酯 和高蛋白血症时出现的假性形式的低钠血症，属于实验室误差。（3）低渗性低钠血症：渗透压v 280mmol/L，需进一步判断患者容量状态。3. 低渗性低钠血症的诊治判断患者容量状态。（1）低容量性：主要因为含盐液体丢失被低渗性液体代替所致。测定尿钠浓度 有助于判断丢失方式。1）尿钠20mmol/L，经肾失钠：长期使用利尿剂，渗透性利尿，肾上腺皮质功 能不全，肾小管酸中毒等。2）尿钠v 20mmol/L，肾外丢失：消化道失液（呕吐，腹泻），经皮肤丢失（大 量出汗，大面积烧伤），出血，第三间隙积聚（胰腺炎，胃潴留）。（2）高容量性：以水肿为主要特征，水潴留更为明显。1）尿钠2

8、0mmol/L,肾脏原因：任何形式的急慢性肾衰。2）尿钠v 20mmol/L，非肾脏原因：充血性心衰，低蛋白血症，胶体渗透压下降 （肝硬化、肝衰和肾病综合症）。（3）等容量性：最常见的为SIADH，另外噻嗪类利尿剂、甲状腺功能减退和肾 上腺皮质功能减退也可以引起。SIADH :是指由于病理性的 ADH不适当分泌或肾脏对 ADH的反应过敏而导致 的肾脏保水和稀释性低钠血症。常见病因包括：1）肿瘤：最常见于小细胞肺癌；2）中枢神经系统疾病：脑血管病，肿瘤，感染，外伤，格林 -巴利综合征；3）药物：卡马西平，CTX，血管加压素，催产素等。4.治疗（1）补钠的总原则：输注速度先快后慢，总输入量应分次完

9、成。需要补钠的量 的计算公式：补钠量（mmol/L） =0.6* （女性0.5） *体重（kg） *血钠正常值-实 测值（mmol/L ）。（2）血钠升高的速度通常w 0.5mmol/ （L h），补钠速度过快会导致中央脑桥 性脱髓鞘形成。（3）治疗过程中需密切监测血钠，早期应 24小时监测一次血钠水平，直至症 状消失，然后48小时检测一次，直至血清钠回复正常水平。（4）特异性治疗：1）高容量性低钠血症：限制水钠摄入，通过负平衡使血钠浓度上升；肾功能受 损时可米用利尿剂和透析；2）等容量性低钠血症：限制自由水摄入，治疗原发病；3）低容量性低钠血症：采用等渗盐水保证循环血量。（二）高钠血症1.

10、诊断及临床表现 高钠血症指的是血清钠浓度高于150mmol/L，临床可表现为 呼吸深快、疲乏、烦躁不安、失眠、神志改变和昏迷。2. 根据患者容量状态，可分为低容量、高容量和等容量性高钠血症（1）低容量性高钠血症：失水多于失钠，血浆渗透压 310mmol/L ;可见于：1）水丢失过多：尿崩症，包括中枢性尿崩及肾性尿崩；经肾丢失：利尿剂， 肾小管坏死，渗透性利尿，梗阻后利尿；肾外丢失：经胃肠丢失（呕吐，引流, 肠痿，腹泻），经皮肤丢失（烧伤，大量出汗）。2）水摄入减少：渴感减退、神志改变和插管患者。（2）高容量性高钠血症：血容量和血钠均升高；可见于：1）医源性盐摄入过多：大量静脉输入含钠液体；2）

11、 原发性钠潴留：原发性醛固酮增多症，Cushi ng综合征。治疗：应用强效利尿剂，以除去过量的钠。（3）等容量性高钠血症：血容量无明显改变而血钠增高。常见原因主要由于下 丘脑受损，渗透压调定点上移，口干中枢和渗透压感受器对渗透压刺激不敏感， 治疗主要在于原发病的治疗。3. 低容量性高钠血症的治疗（1）原则：防止水继续丢失和纠正低血容量，原则上尽可能通过胃肠道补充， 包括口服和鼻饲。（2）水的需要量（ml）=（血钠测得值-血钠正常值）*体重（kg） *4 ;计算所得 的补水量不宜在当日一次输入，一般可分在 23天内补给。(3) 对于有症状的急性高钠血症，可快速予以纠正，但血钠下降速度应w 1mm

12、ol/ (L h),纠正过快可导致脑水肿。(4) 治疗过程中密切监测血清钠水平。第二节钾代谢紊乱诊疗常规(一) 低钾血症1. 诊断 血钾 v 3.5mmol/L。2. 临床表现(1) 轻、中度：肌无力、疲劳，抽搐，便秘，肠梗阻，EKG出现T波低平和U 波。(2) 重度：致命性心律失常，如室速和室颤，软瘫，反射下降，横纹肌溶解等。3. 病因判断(1) 摄入减少：长期不能进食而没有静脉补充足够的钾。(2) 排出增多：1) 经肾外丢失：腹泻、呕吐等消化道丢失；2) 肾脏丢失：药物因素(利尿剂，两性霉素 B,庆大霉素)；渗透性利尿；肾 小管酸中毒；Batter综合征；Giltelman综合征；Lidd

13、le综合征；盐皮质激素过多， 皮质醇过多。(3) 钾向细胞内转移：碱中毒，胰岛素，周期性瘫痪，儿茶酚胺等。4. 治疗原则：积极处理原发病，对症处理，补钾，避免高钾血症。(1) 轻度低钾血症：口服补钾，分次给予 4080mmol/d即可。(2) 严重低钾血症：静脉补钾，初始速度一般为1020mmol/h，应定期检测血 钾水平。若补钾速度超过10mmol/h应持续心电监护，密切观察心电图等变化。(3) 肾功能不全者补钾需谨慎。(二) 高钾血症1. 诊断 血钾5.5mmol/L。2. 临床表现严重的心动过缓，房室传导阻滞甚至窦性停搏。3病因(1) 摄入增多：肾功能低下时易出现。(2) 排出减少：1)

14、 肾衰竭；2) 盐皮质激素缺乏：见于 Addision病，肾上腺皮质激素合成所需要的酶缺乏， 使用ACEI类药物；3) 原发性肾小管泌钾障碍：W型肾小管酸中毒；4) 保钾利尿剂。(3) 细胞内钾离子向细胞外大量转移：酸中毒，横纹肌溶解，严重创伤，溶瘤 综合征，胰岛素缺乏等。4. 治疗一旦确诊，必须立即治疗。(1) 停用含钾液体，禁止钾的摄入。(2) 促进钾的排泄：应用呋塞米或其他袢利尿剂促使肾脏排钾；严重的高钾血 症(血钾 6.5mmol/L)需行血液透析治疗。(3) 促使钾转运至细胞内：1)给予10%葡萄糖酸钙静脉注射，通过钙来改变自律细胞的兴奋性，保护高钾 血症对传导系统的损害；2）10%

15、的葡萄糖加入胰岛素配成10U/L的溶液，以250500ml/h速度静脉滴注；3）输入碳酸氢钠纠正酸中毒。第三节钙代谢紊乱诊疗常规（一）低钙血症1定义 血清蛋白浓度正常时，血清钙低于 2.2mmol/L称为低钙血症。2临床表现 主要表现为组织兴奋性增高。手足抽搐是最主要的临床表现，轻度 低钙时可出现Trousseau征或Chvostek征。3病因分析（1）维生素D代谢障碍：维生素D缺乏、肠道吸收障碍、维生素D羟化障碍及 维生素D分解加快等。（2）甲状旁腺功能减退：PTH分泌不足，造成低钙血症。（3）钙丢失过多：急性胰腺炎或输注钙离子螯合剂，如磷酸盐、草酸盐和枸橼 酸盐等情况。严重感染也可以导致低

16、钙血症。4.治疗（1）首先治疗病因，钙剂的补充取决于低钙的程度，对于轻症病例，口服碳酸 钙每天24g分四次服用即可，治疗严重低钙时推荐氯化钙。（2）注意事项：1）静脉补钙的最大速度为1.5mmol/min ；2）氯化钙最好经中心静脉给予，避免外渗和局部组织坏死；3）注意监测血清钙水平，防止出现高钙血症。（二）高钙血症1定义 血清蛋白浓度正常时，血清钙大于 2.75mmol/L，称为高钙血症。2临床表现 易兴奋组织的兴奋性下降。（1）神经肌肉方面表现为记忆力减退，易疲劳，四肢肌肉松弛，肌张力减退。（2）心血管系统：兴奋性和传导性均减低，出现心动过缓和心律不齐，严重时 发生致命性心律失常或心搏骤停

17、。3. 病因及发病机制（1）骨质溶解增加：甲状旁腺功能亢进；骨转移性肿瘤直接破坏骨质；肿瘤细 胞释放甲状旁腺激素样多肽导致骨钙释放。（2）肠黏膜吸收钙增加：见于维生素 D中毒。4. 治疗（1）轻度高钙血症（低于2.99mmol/L）:积极治疗原发病，限制钙摄入，补液， 纠正缺水，增加钙的排泄。（2）严重高钙血症：降钙素，必要时考虑血液透析治疗。第四节酸碱平衡紊乱诊疗常规（一）确定原发性酸碱紊乱首先，跟进pH值、PaCQ和HCO3确定原发性酸碱平衡紊乱。1. 如果PaCQ或者pH值超出正常范围，那么即存在酸碱平衡紊乱（pH和PaCQ 正常不能排除）；2. 如果pH值和PaCO2均异常，对其改变的

18、方向进行比较。如果两者方向一致， 那么原发酸碱紊乱为代谢性的，如果两者方向相反，则原发酸碱紊乱为呼吸性的；3. 如果pH值或者PaCO2有一项正常，那么存在混合的代谢性和呼吸性酸碱紊乱。 如果pH值正常，根据PaCQ改变的方向确定呼吸性酸碱紊乱的类型，如果PaCQ 正常，根据pH值改变的方向确定代谢性酸碱紊乱的类型。(二) 评估代偿反应如果第一步已经确定存在酸碱平衡紊乱，那么则需要确定代偿是否足够以及是否 另外的酸碱平衡紊乱。1. 如果存在原发性代谢性酸中毒或碱中毒，使用以下公式来确定期望的 PaCQ 值，如果PaCC2的测量值和预期值相同， 即为完全代偿。如果PaCC2的测量值 高于预期值，

19、贝U存在叠加的呼吸性酸中毒。如果 PaCQ的测量值低于预期值，则存在叠加的呼吸性碱中毒。代酸纠正公式：PaCO2期望值=(1.5X HCO3)+ (8 2)代碱纠正公式：PaCQ期望值=(0.7X HCO3) + (21 2)2. 如果存在呼吸性酸中毒或碱中毒，使用以下公式来确定预期的pH值。将pH 的测量值与预期进行比较以确定是部分代偿还是完全代偿。对于呼吸性酸中毒而言，如果测得的 pH值低于急性不完全代偿的预期值，则存 在叠加的代谢性酸中毒；如果测得的 pH值高于慢性完全代偿的预期值，则存在 叠加的代谢性碱中毒。急性呼酸纠正公式:pH预期值=7.40-0.008 X( PaCO2-40)

20、急性呼碱纠正公式:pH预期值=7.40+ 0.008 X( 40-PaCC2)对于呼吸性碱中毒而言，如果测得的 pH值高于急性不完全代偿的预测值， 则存在叠加的代谢性碱中毒；如果测得的 pH值低于慢性的完全代偿的预测值， 则存在叠加的代谢性酸中毒。慢性呼酸纠正公式：pH预期值=7.40-0.003X( PaCO2-40)慢性呼碱纠正公式：pH预期值=7.40-0.003X( 40-PaCQ)(三) 使用阴离子间隙对代谢性酸中毒进行评估1. 阴离子间隙AG=Na-CI-HCO 3(正常值816) 校正的AG=AG+ (4-血白蛋白(g/d) )X 2.52. AG的解读(1) AG升高：细胞外液

21、中有机酸增加，见于乳酸性酸中毒、酮症酸中毒、终 末期肾衰、摄入甲醇和水杨酸盐中毒。(2) AG正常：细胞外液中氯离子浓度升高，常见于腹泻，等张盐水输入；早 期肾功能不全，肾小管酸中毒。(四) 根据临床表现判断酸碱失衡病因7. 必要时，除外肾后性因素。第15章镇静镇痛重症患者镇静常规1. 判断患者目前的精神状态，如存在焦虑，躁动等需要处理的情况，则需进行 镇静治疗。2. 使用评分系统对患者的意识状态进行评估，如Ramsay评分、Riker镇静躁动 评分(SAS)以及肌肉活动评分(MAAS )等方法。3. 对焦虑、躁动的患者进行处理与治疗非药物治疗：去除引起患者焦虑与躁动的原因，包括保持患者舒适，

22、提供 充分镇痛，完善环境，让患者充分了解所做治疗的目的与意义。药物治疗：药物选择：主要一苯二氮卓类及丙泊酚为主。短效镇静(W3天)主要选择丙泊酚与咪唑安定，长效镇静(3天)可选择劳拉西泮；给药方式：应以持续静脉输注为主，首先应给与负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道和肌肉注射多用于辅助改善患者的睡眠，间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予 以及短时间镇静且无需频繁用药的患者； 效果评估：无论采用何种镇静药物，采 取何种方式，用药后都应该使用评估工具经常评估效果， 调整用量，达到设定深 度后或减少用药，或每天暂停一段时间，以减少镇静时间的延长，以达到个体化 用药；药物的戒断症状：大剂量使用镇静药治疗超

23、过一周， 可产生药物依赖性和 戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌 阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流 涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。为防止戒断症状，停药不应 快速中断，而是有计划的逐渐减量。4. 每日唤醒计划：为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒 计划，即每日定时中断镇静药物输注，以评估患者的精神与神经功能状态， 减少 用药量、机械通气时间和ICU停留时间。5. 在镇静过程中，需监测药物对患者各个器官功能的影响，以达到最好的个体 化治疗效果、最小的毒副作用和最佳的性价比。重症患者镇痛常规1对

24、患者进行疼痛评估，包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度。患者的主观评估，可使用各种评分方法评估疼痛程度和治疗反应，包括语 言评分发（VRS）、视觉模拟法（VAS）、数字评分法（NRS）和面部表情评分 法（FPS）。对不能交流的患者，观察与疼痛相关的行为和生理指标，并且监测镇痛治 疗后这些参数的变化，这也是评估疼痛的重要方法。2. 镇痛治疗非药物治疗：包括心理治疗和物理治疗等手段。 疼痛治疗中，首先应尽量设 法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗；非药物治疗能降低患者疼痛的评分及 其所需镇痛药的剂量药物治疗：1阿片类镇痛药物：对血流动力学稳定的患者，镇痛应首先考 虑选择吗啡；对血流动力学不稳

25、定和肾功能不全患者，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼；急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼。持续静脉注射阿片类镇痛药 物是Icu常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的；2.非阿片类中枢性镇痛药：曲马多。主要用于术后轻度和中度的急 性疼痛治疗；3.非甾体类抗炎镇痛药：对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛， 它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解 长期卧床的轻度疼痛和不适。该药用于肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储 备枯竭的患者易产生肝毒性应予警惕；4.局麻药物：主要用于术后硬膜外镇痛， 目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。第16章院内感染

26、防治措施多重耐药菌感染暴发流行处理常现1临床标本中如果发现多重耐药菌要通报科内感染小组2.通报目前需要关注的耐药菌主要包括：1.革兰阴性杆菌：耐碳青霉烯酶的肠 杆菌科细菌和非发酵菌属的革兰阴性杆菌。2阳性球菌：MRSA和 VRE3 出现上述多重耐药菌后，要进行床旁接常规触隔离。具体方法参见床旁隔 离.4. 当携带者的带菌部位为气道和口腔时， 如果患者为开放气道，应进行呼吸道 隔离。5 如果同时在重症医学科治疗的不同患者的细菌学培养资料回报同种细菌、 类似的耐药谱超过3个，视为此种细菌的临床暴发状态。6. 对暴发感染患者进行接触隔离，同类感染可隔离在同一病室内。7 如果判定为临床暴发状态，立刻启

27、动科内感控小组进行分析，并联系细菌 室和院感办进行溯源检查。8. 检查科内感染控制流程及实际执行情况，寻找可能出现问题的环节。9. 病房环境表面、工作人员的手、工作人员的鼻前庭、病房用消毒剂和病房水 管等均需进行相应调查。10. 同时启动科内细菌流行主动监测程序，对新入科患者进行预防性隔离，排 除多重耐药菌携带或感染后解除隔离。11. 如果暴发原因为科内环节，进一步判定属于制度缺陷，要重新修订制一四一第二篇常见病症度；如果是执行层面则对当事人进行批评教育，必要时进行相应处罚，同时对全科进行针对性教育。12. 如果主动监测发现为短时间内集中输入多重耐药菌携带或感染患者，提示 院内可能存在耐药菌流

28、行，需尽快向院感办进行汇报。13. 每次事件必须有明确的过程记录，并保存归档备查 。 第17章心律失常诊治常规概述1可分为快速型心律失常和缓慢性心律失常，危重症患者多为快速型心律失常。 2根据发生部位，可分为室上性心律失常和室性心律失常， 其中室上性心律失常 更常见。3隔=根据对血流动力学的影响，分为稳定性和不稳定性心律失常。 快速型心律失常1窄QRS波窦性心动过速：诊断：HR 100次/分，可见窦性 P波。HRmax=20（年龄，HR HRmax窦速可能性小。治疗：祛除病因，老年人，冠心病患者和HR 150次/分（影 响心室舒张）可考虑应用B阻滞剂。交界性心动过速：诊断：HR70-130次/

29、分 逆传P1波可位于QRS波之前，与 QRS波重叠，QRS波之后。治疗：祛除病因。房性心动过速：诊断：HR100-160次/分，频率W 250次/分P 1波形态与窦 性不同。可有2:1或3:1下传。治疗：纠正电解质紊乱，胺碘酮 普罗帕酮和维拉帕米。 房性早搏：诊断：提前出现P1波，QRS波群一般正常不完全性代偿间歇。可有房早伴差异传导，房早未下传。若与正常P波以1:1出现为房早二联律，2:1 或1:2为房早三联律。治疗：祛除病因。纠正电解质紊乱。无症状无需治疗，症状明 显可予B阻滞剂。室上性心动过速：诊断：HR150-250次/分 可见逆传P1波。治疗：刺激迷走神经：颈动脉按摩。普罗帕酮维拉帕

30、米胺碘酮 B阻滞剂和腺苷。心房扑动： 诊断：无P波，代之以f波（UM aVF V1导联最清楚）频率 250-350次/分心室率随不同房室比例不定。治疗：纠正电解质紊乱，药物复律：胺碘酮和普罗帕酮。控制心 室率：B阻滞剂，电转复：同步直流电复律 50-100J，射频消融术。心房颤动诊断：无P波，代之以f波（UM aVF V1导联最清楚）频率350-600次/分。心室率（R-R间期）绝对不等。治疗：1）祛除病因。2）控制心室率：B阻滞剂：禁用于心衰失代偿，房颤 合并预激综合征艾司洛尔：短效药物，首剂0.5ug /（ kg.min ） ,1分钟持续静脉泵入 0.05ug/（ kg.min）起始，若效

31、果不明显，以 0.05ug/（ kg.min）的剂量递增, 最大量0.3ug /（ kg.min丿洋地黄类：有正性肌力作用，禁用于急性心梗 24小 时内，房颤合并预激综合征，起效慢，需 1小时以上。毛花苷丙0.4mg静推，2 小时后可重复总量不超过1.2mg,维持剂量：地高辛0.125-0.25mg ，每天一次，口服，注意监测地高辛血药浓度，肾衰和低钾时用药谨慎。3 ）药物复律：胺碘酮：首剂150 mg静推10分钟，必要时可重复静 推150mg 60mgZh持续静脉泵入6小时后，减至30mgh持续静脉泵入,24小 时后总量w 1.8g，心律稳定后可过度为口服给药：200mg每天2次，7天，然

32、后200mg每天1次维持。副作用：负性肌力作用，QT间期延长，肺间质纤维化， 甲亢或甲减 普罗帕酮：70mg静推10分钟，副作用：负性肌力作用。4 ）电转复：同步直流电复律 100-200J。5 ）抗凝：房颤48小时，心脏复律前抗凝3周，复律后继续抗凝4周,长期房颤低危因素：女性，年龄 65-74，冠心病，甲亢。中危因素：年龄75, 高血压，糖尿病，心功能不全，LVEFW 35%。高危因素：既往卒中或 TIA，二尖 瓣狭窄，机械瓣。无危险因素：阿司匹林 75mg每天1次。单个危险因素：阿 司匹林75mg每天1次，或华法林（INR2-3）。高危因素或多个中危因素：华 法林（INR2-3），低分子

33、肝素或普通肝素重叠华法林。条件允许下，行经胸超声心动（TTE）或食道超声心动（TTE）,明确左房血栓。抗凝后警惕出血（消化道 出血，皮肤黏膜出血，气道出血，胸出血）。肾衰患者禁用低分子肝素抗凝。华 法林抗凝时，注意其与其他药物相互作用，协同作用：乙酰水杨酸，磺胺类，喹 诺酮类。减弱作用：苯巴比妥和苯妥英钠。6 ）射频消融术2 宽 QRSfe（1）室性早搏诊断：提前出现宽大畸形的QRSfe群。完全性代偿间歇。若与正常QRS波以 1:1为室早二联律，2:1或1:2为室早三联律。治疗：纠正电解质紊乱。无症状无需治疗，症状明显时可予B阻滞剂。室性心动过速诊断：HR140-200次/分.QRS波群宽大畸

34、形，有时可见无关 P波，P波频 率慢于QRS波群频率。可见室性融合波及心室夺获。治疗：祛除病因。电复律：血流动力学不稳定时首选。非同步：单行性室速100J，多性型室速200J。药物复律：利多卡因：负荷量1.0-1.5mg /kg 维持量：1-4mg/min静脉泵入。心室扑动诊断：HR250次/分，P波消失，连续 比较规则的大振幅波。治疗：同心室颤动。心室颤动诊断：HR250-500次/分，P-QRS-T波消失，形态，振幅和间隔绝对不规则的 小振幅波。治疗：1）心肺复苏：开放气道，建立有效呼吸，胸外按压。2）非同步直流电复律：单相波360J,双相波200J，5个循环CPR后可重复。3）药物治疗：

35、肾上 腺素：1mg静脉注射，3-5分钟可重复一次。3次重复不成功可予胺碘酮300mg 快速静推，无效可再推150mg或利多卡因首剂1.0-1.5mg /kg静推，随后 0.5-0.75mg /kg 静推，总量最大 3mg/kg。缓慢型心律失常1窦性心动过缓诊断：HRC60次/分，可见窦性P波。治疗：无症状，不影响血流动力学的窦缓无需治疗。药物治疗：阿托品 多巴胺和多巴酚丁胺。植入人工心脏起搏器。2病态窦房接综合征诊断：连续窦性心动过缓（W 50次/分）。窦性停搏或窦房阻滞和房室传导 阻滞。同时出现心动过缓和心动过速（房速房扑和房颤）。治疗：药物治疗：阿托品0.5-1mg静脉注射。异丙肾上腺素1

36、-3ug /min静 脉泵入。植入人工心脏起搏器。3房室传导阻滞诊断：一度房室传导阻滞：P-R间期0.20秒。二度I型房室传导阻滞：P-R间期逐渐延长，至P波不能下传发生心室 脱漏，此后P-R间期恢复至初始时限并再次延长（文氏现象），心室脱漏时长 R-R间期短于任两个短R-R间期之和。二度U型房室传导阻滞：P-R间期相等，周期性P波不能下传，发生心 室脱漏，心室脱漏时长 R-R间期等于任一短R-R间期的整倍数。三度房室传导阻滞：P波与QRS群无关，P波频率较QRS波群频率快， 交接性逸搏，QR皺群与窦性QRS波群相同，40-60次/分，室型逸搏，QRS波 群宽大畸形，w 40次/分.治疗：一度

37、和二度I型房室传导阻滞无需治疗。药物治疗：阿托品和异丙肾上腺素。植入人工心脏起搏器：二度U型房室传导阻滞和三度房室传导阻滞伴血流动力学障碍。第十八章重症患者感染诊治常规1临床特点重症患者感染无疑也具有感染性疾病所共有的临床表现，包括一般症状和器官、系统定位症状，前者如寒战、发热、全身肌肉酸痛、意识改变和白细 胞计数增加等，后者视感染部位不同而异。但是，由于感染发生在重症患者， 感染的临床表现相对于患者生命体征的不稳定而显得不甚突出；再者，重症 患者一般属于免疫受损宿主，免疫和炎症反应受抑制可显著改变感染的临床 过程，因此，重症患者感染常表现出与普通人群感染不同的临床特点。（一）起病隐匿除原发性

38、严重感染症状外，多数重症患者的感染为其他疾病的并发症。 前者起病缓急取决于感染症的性质。由于感染的临床变现和原发病引起的 系统性炎症反应综合征（system inflammatory response syndrome,SIRS 很 难区分，因此感染的起病多显得较为隐匿，早期较难发现。少数则急性起 病，呈爆发性过程。（二）发展迅速重症患者感染起病虽隐匿，但患者免疫力低下，感染病灶难以彻底清 除，病原微生物对抗菌药物多有耐性，因此，病情发展迅速，较难控制， 易发展成为脓毒症，从而导致或加重多器官功能不全综合征。（三）症状多样发展最为常见，但程度和热型不一。寒战和大量出汗在血液系统感染 患者中也较

39、常见。而头痛、乏力、食欲不振、肌肉酸痛、胸痛和尿痛等主 观症状多不明显。（四）局部表现不典型在继发感染的重症患者中，感染的器官、系统定位症状和体征一般不 很明显，例如继发肺炎时可无胸痛，咳嗽、咳痰甚轻微，X线改变也不典型。又如免疫抑制患者合并肺结核时，胸部 X线缺乏肺结核的典型表现， 常仅有肺纹理增加或间质性肺炎的改变。再如继发下尿路感染时，尿路刺 激征并不明显。但是我们也发现，少数临床表现却却具有良好的诊断特异 性。如在静脉置管患者中，弛张热或不规则高热强烈提示导管相关感染的 存在；又如出现密集分布于胸腹部为主的全身腹侧皮肤的的细小疱疹，与 念珠菌败血症关系密切，皮疹的出现或消退与感染的发生

40、或控制相关。（五）与危重病本身难鉴别各种原因所指的危重病可能有一共同的病理生理过程，这就是系统性 炎症反应，而感染的本质正是微生物或寄生虫的炎症反应，两者的临床变 现很相像或重叠，特别是败血症和系统性炎症反应综合征更难区分。此 夕卜，某些原发病本身与继发感染相似，如肺挫伤、ARDS与肺部感染，病毒性肺炎与非感染性间质肺炎等。2病原学诊断重症患者感染的临床变现常不典型，在可疑感染部位检出肯定的病原微生 物成了确立诊断的重要手段。更重要的是，病原学诊断能指导抗感染药物治 疗。ICU内感染的病原菌多为多重耐药的机会致病菌，因此要把注意力放在 辨别致病菌以及病原菌的药敏结果上。为此，除了提高临床微生物

41、检验水平， 还需要正确米集标本和解释检验结果。（一）标本采集优质标本室可靠地病原学诊断的前提，从劣质标本得出的检验结论只能 误导诊断和治疗，所有用于细菌培养的标本均应尽可能无菌取材，用无菌器 皿盛放，严格避免污染。标本力求新鲜，采集后尽快送检。作厌氧培养的标 本须在厌氧条件下采集和送检。1、痰标本 关键是米集肺深部痰而不是唾液。经口咳痰虽无创、易得， 但易受口腔和咽部常居菌群的污染，应取漱口后深咳嗽或经刺激咳出 的痰，提倡直接涂片镜检区分标本优劣，并弃用不合格标本。不经咽 喉部抽取下呼吸道分泌物是理想的方法，如经纤维支气管镜防污染标 本毛刷（protected specimien brush,

42、PSB取标本。ICU内人工气道普遍， 经气管插管或造口吸痰甚为方便，但应注意无菌操作，能加用防污变 笨毛刷技术则更理想。2、尿标本 要求采用中段尿，尿道口局部清洁，射流接尿，容器灭菌。 不为取标本而专行导尿。对已导尿者须取新鲜尿液，勿取集尿袋中的 储尿。3、血标本及早采集足量血标本作培养是败血症病原学诊断的关键，在投予抗菌药物前即应米血34次，间隔1小时左右，每次米血1030ml。避免在抗菌药物血浓度较高时采集，避免污染。4、脓液标本 应采集深部脓液，怀疑厌氧感染时应同时做厌氧菌检验， 直接涂片镜检阳性而普通培养阴性时有助于厌氧感染病的诊断。（二）药物敏感试验结果的表达及其含义药敏结果通常用最

43、低抑菌浓度（MIC ）或通过MIC与常用剂量时所能表 达到的血浓度的比较来表达，后者分敏感、中度敏感和耐药 3个等级。根据 美国 National Committee of Clinical Laboratory Standard（NCCLS）的定义，药敏 结果的临床意义为：1、 敏感 是指普通剂量下抗菌药物达到的血药浓度超过MIC的5倍以上， 用药物的常用量治疗有效2、 中度敏感是指普通剂量下抗菌药物达到的血药浓度相当于或略高于 MIC，仅在给予大于常用量的药物（限于毒性较小的药物）时才有效，或 者对处于药物浓度浓缩部位（如胆汁和尿液等）的感染才有效。所以， 中度敏感的药物只能有条件地使用。

44、3、耐药是指抗菌药物一般可达到的全身浓度低于 MIC，或者细菌能灭火 抗菌药物。（三）病原学检查结果的解释病原学检查结果常可包括病原微生物的种类、数量和药敏情况等，但要 对其结果做出准确的解释，必须对以下几方面的问题有清除的认识。1、病原学结果不是诊断感染症的唯一依据，必须结合临床情况进行分 析。2、标本的质量是检验准确的前提，标本取材不佳，检验结果几乎无意 义。3、任何检验方法均有局限性，方法的局限性可导致假阴性的结果。如 普通菌培养不能检出厌氧菌，血培养易受血中抗菌药物的影响，特殊 病原微生物需要做特殊的检验等4、抗菌药物的临床疗效除了与体外药敏试验有关，还与体内药物动力 学有关。如果药敏

45、结果为敏感而临床效果不佳，应考虑：（1）分离的菌株并非真正的病原微生物，而是体内的定植菌或外来 污染菌，或者只是混合感染中的一种病原菌。（2）抗菌药物不能进入感染部位，或者给药方法和剂量不当，感染 部位并未达到足够的药物浓度。这种情况下，如果加做血清杀 菌试验，甚至感染部位的体液杀菌试验，可能更有知道意义。（3）药敏试验不准确。3.治疗重症患者感染的治疗决不能仅仅依赖抗菌药物，而应该采用综合性措施。（一）尽可能早期彻底清除感染病灶对于有明确病灶的外科感染，及早用手术方法清除病灶是控制感染的关键， 任何其他措施均只能作为辅助治疗，决不能替代手术。（二）尽可能充分引流化脓性病灶对于各种体表或深部的

46、脓肿，以及化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、腹膜炎、 慢性骨髓炎和化脓性关节炎等外科感染症， 充分引流是基本的外科原则，也是控 制感染最有效的措施。在某些内科感染症，如肺炎、咳嗽、排痰和体位引流等， 促进痰和分泌物引流的手段，也是不可能忽视的治疗措施。（三）撤出已经感染的导管各种侵入性导管，对机体而言都是异物，都是感染的诱因。对于深静脉导管， 一旦怀疑发生了导管相关感染，就应立即拔出，并在无菌操作下剪下导管尖一小 段作细菌培养和药敏试验。往往静脉导管一拔出，感染就能迅速控制。对于留置 导尿的尿路感染者，其根本治疗也在于尽早解除病因、拔出导尿管。（四）投用有效的抗菌药物抗菌药物是治疗感染症的有力武器，

47、现代临床实践中，感染的治疗离不开抗 菌药物。但是必须强调合理使用抗菌药物， 不能滥用。同时还应指出综合治疗在 重症患者感染中的重要性，特别是药物治疗并不能替代基本的外科原则。（五）加强营养支持重症患者处于严重应急状态，代谢亢进，营养需求明显增加。合并感染时， 能量、氮质和维生素等营养物质的需求进一步增加。一般估计，感染时能量和氮 质比原需要增加10%30%,伴发热时，体温每升高1摄氏度再增加能量消耗10%, 为了适应重症患者的营养需求，常有必要采用肠内或肠外营养。（六）保护全身重要器官功能感染与全身器官功能有密切关系。感染可以导致休克、急性呼吸窘迫综合症、 弥漫性血管性内凝血和多器官功能不全等

48、全身并发症，许多抗菌药物有损害重要 器官和系统功能的毒副作用。而全身器官和系统功能不全同样可以影响感染的发 生与发展，还会影响抗菌药物的作用。如组织血液灌注不足、缺氧等易导致厌氧 菌感染，灌注不足可降低组织药物浓度， 肾功能不全可影响抗菌药物的排出， 加 大药物毒性。更重要的是，控制感染只能是危重病人救治中的一个环节，挽救生命才是最终目标，而保护全身重要器官功能是实现这一目标的基础。治疗重症患者感染时，除了增加重要器官血流灌注和维持其正常功能外， 在选择抗菌药物时， 尤应注意尽量避免使用对肝、肾和心脏等有毒性的药物。第二十章胃肠营养常规胃肠营养的目的：更好保证患者的营养，避免治疗过程出现由于不

49、适当的 营养支持，或营养支持不足，使原有的营养状态变差，或原有的营养不良不能得 到及时的纠正，增加感染机会，呼吸机支持时间延长，ICU留住时间延长，住院时间延长，住院费用增加，死亡率增加等不良预后。原则：重症患者如条件允许时应尽早开始肠内营养，以减少净蛋白的分解 及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。一、营养支持的评估营养支持的评估采用 ESPEN评分法（表2-20-1）表2-20-1 ESPEN的营养不良筛选评估法营养不良状况评估（分值月越高营养不良状况越严重）：0分营养状况正常1分轻度3个月内体重下降 5%或前一周饮食为正常的需求 50%70%2分中度2个月内体重下降5

50、%或BMI在18.520.5+般状况差或前一周饮食为正常需求的25%60%3分中度1个月内体重下降5%或BMI18.5+ 一般状况差或前一周饮食为正常需求的025%疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养需求正常1分营养需求轻度增加，不需卧床2分营养需求中度增加，需卧床3营养需求重度增加，如机械通气年龄评分：年度大于等于70岁加1分营养不良状况+营养需求增加程度评分+年龄分=总分ESPEN评分总分大于3分患者处于营养风险中，需进行营养支持；小于 3分，应每周 进行营养的在评估二、胃肠营养的适应证和禁忌证（一）适应证患者胃肠道功能存在或部分存在，未能正常进食，或因某些治疗（气管插管机械通气） 影

51、响正常进食，或因某些疾病食欲下降，每日经口摄入热卡不能满足其生理需要量。（二）禁忌证1胃肠道梗阻：动力性和麻痹性。2肠道缺血。3严重腹胀或腹腔间室综合征。4严重付账、腹泻。5麻痹性肠梗阻。6胃肠道吸收功能障碍。7中、重症急性胰腺炎早期。8严重营养不良伴胃肠功能障碍。9严重胃肠道出血。10腹膜炎等。11. 小肠广泛切除后。12。空肠痿三、途径的选择（一）经口喂养（二）经管饲喂养（不能经口进食者）1可选择的管饲种类（1）胃管1）鼻胃管（经鼻至胃腔）。2）经皮内镜下胃造口（ percuta neous en doscpic gastrostomy,PEG）.3）手术放置胃造痿管。（2）肠内营养管（不

52、适于间歇输注，适用于持续营养液的输注）；肠内营养管的途径 根据患者的情况，不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。1）鼻肠道（经鼻至空肠）适用于胃肠动力正常的患者。与放置胃管的方法相同，营养管放置深度应大于 60CM。经鼻放置胃腔后随胃肠道蠕动使其远端逐渐延伸至空 肠，此种方法胃瘫患者不宜，因无肠胃蠕动营养管远端无延伸至幽门远端的动力。2）经介入方法放置（经皮内镜下空肠造口述， percutaneous endoscpic jejunostomy, PEJ）。3） 手术放置空肠造痿（术中胃/空肠造口），或经肠痿口 等途径进行肠内营养。2. 胃肠营养途径的选择（1）经鼻胃

53、管途径；用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过 度到口服饮食的患者。优点:简单、易行。缺点:反流、误吸、鼻窦炎和上呼吸道感染的发生率增加。（2）经鼻空肠置管喂养；用于胃肠功能正常，易发生误吸及胃潴留严重者， 但不能间断输注，而需持续输注。营养液的渗透压不宜过高，宜从等渗营养液开 始，胃肠道适应以后，逐渐加至渗透压较高的营养液。因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低，患者对肠内营养的耐受性增加，但在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。（3）经鼻.胃（肠）管（无常操作）行肠内营养1）适应证：烧伤患者。某些胃肠疾病、断肠及接受化、放疗的患者也 可使用；由全肠外营养过渡

54、至场外加肠内营养及肠内营养过渡至自主口服进食 时；因神经货精神障碍所致的进食不足及因为咽、食管疾病而不能进食者； 需要通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠的患者需选用鼻、胃、空肠管；肠道功能基本正常但胃功能受损以及吸入风险增高的患者，如手术后早期阶段的患 者选用鼻、胃、空肠管。2 ）禁忌证：严重的应激状态，血流动力学尚不稳定，水电酸碱失衡未予纠正者，应先处理全身情况，待内环境稳定后再酌情考虑胃肠营养的时机；严重肠功能障碍；腹腔感染未予控制，肠道功能障碍，出现明显腹胀、鸡鸣音消 失或腹腔大量炎性积液时，不能耐受肠胃喂养；肠管机械性完全性肠梗阻和其 他原因的麻痹性肠梗阻；肠痿早期，腹腔感染较重且非局限

55、性者不宜行肠道喂 养；急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀者，吸收等功能较差不宜行肠道喂养； 肠内营养过程中出现严重腹泻、腹胀者、经处理无缓解，应暂停肠道喂养； 较严重的上消化道出血及呕吐的患者；合并腹腔间隙综合征；采取俯卧位者， 应暂停EN否则将增加胃内容物反流与误吸的风险；重度恶心、呕吐患者。（4）经皮内镜下胃造口 （ PEG : PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口， 将营养管置入胃腔。可减少鼻咽与上呼吸道的感染病发症，长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者。经皮内镜下胃造口（ PEG （微创操作）：1 ）适应证：胃肠道功能正常，但存在吞咽障碍或不愿进

56、食的患者，病程1个月以上。吞咽反射损伤（多发性硬化，肌萎缩性脊髓侧索硬化，脑血管意外等） 中枢性麻痹，意识障碍。痴呆并有吞咽障碍；头面部肿瘤影响进食；对管 饲耐受性差但需长期管饲的患者；喉癌术后，顽固呛咳的患者。2 ）禁忌证：无法进行透视检查，食管阻塞，无法将胃壁和腹壁帖近者（胃 大部切，腹水，肝大），严重反流者；急性胰腺炎或腹膜炎；以下情况放置 PEG应慎用：胃肿瘤脓毒症，凝血功能障碍（如血友病等）；有中度或重度腹 水的患者。（5）经皮内镜下空肠造口术（PEJ: PEJ现在内镜引导下行经皮胃造口， 然后在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压， 可长期留置。PEJ可

57、减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症，降低反流与误吸风险， 在喂养的同事可行胃十二指肠减压。 尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二 指肠淤滞等需要进胃十二指肠减压的重症患者。1 ）适应证：需要通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠的患者；肠道功能基本正常而胃功能受损以及吸入风险明显增高的患者，如手术后早期阶段的患 者；可用肠内营养，也可适当用于对阻塞的胃肠道进行引流减压；放置 PEJ 可以解决误吸问题，对于进展期肿瘤非手术患者，放置PEJ不仅可以建立梗阻部 位远端行肠内营养的途径，也可以从胃造口管进行引流减压。2 ）禁忌证：肠道吸收障碍，麻痹性肠梗阻，急腹症，有中度腹水的患者。3 ）注意事项：每天更换营

58、养液时均应检查管道是否正确， 如果换衣时应 进行检查，另外每天检查不少于3次；每次更换营养液以及给药前后，每隔 8 小时均应用1020ml无菌氯化钠注射液或灭菌注射用水冲洗管道以免阻塞；PEJ在体内可放置6周；最好采用肠内营养输注泵控制营养液输送。四、要素饮食的类型与选择1. 整蛋白配方制剂 营养完全，等渗，廉价，适用于胃肠道消化功能正常者。2. 预消化配方（短肽配方）简单消化即可吸收，适用于胃肠道存在部分消化 功能者。3. 氯基酸单体配方（要素饮食）直接吸收，适用于短肠及消化功能障碍患者。4. 疾病特殊配方（肝肾疾病等）适用于某种疾病，如合并糖尿病、肾功能障 碍及肝功能障碍患者。5. 匀浆膳

59、和管饲饮食 廉价，现配，不易保存，适用于胃肠道消化功能正常 者。五、胃肠营养注意事项1. 胃肠营养的体味 肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045。2. 每日喂养量 重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则 2025kacl/（kg.d）; 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 3035kcal/（kg.d）.3. 任何原因岛主胃肠道应用不足者应联合应用肠外营养（ PN+EN。4. 经胃肠内营养的重症患者应定期检测胃内残留量。一般胃肠营养开始阶段，持续胃肠泵入者每12小时停止胃肠营养泵入，停止1小时后回抽胃管，存留大 于150ml以内可继续以原泵速进行。如大

60、于 150ml，抽出的胃液重新注入胃管， 可在停1小时后重新回抽胃液。5. 经鼻胃管或鼻肠管进行肠内营养的重症患者应定期监测胃肠营养管的位 置及深度。6. 不能将药物加入营养液中给药。7. 在EN支持早起应密切注意：（1）胃肠功能状态，出现腹胀、腹泻和呕吐等不耐受症状应立即减量或停 止，放置误吸等并发症。（2）持续滴注营养液，从等渗型营养液、30m/h开始，逐渐增加量与浓度。六、常见并发症及处理常见并发症：腹泻、恶心呕吐、倾倒综合征和便秘。（一）胃潴留定义：自上一次喂养后2小时，胃内容物有100150ml,或1小时后有大约50% 的喂养物残留在胃内。（1） 定期检查胃残留量，如喂养了 1瓶50

61、0ml后12小时应该抽吸检查，一 旦发现过多残留液，则有必要增加检查频率，并降低管饲速度。（2）应用胃肠动力药物（多潘立酮 10mg每日3次；加斯清5mg每日3 次；快克5mg每日3次），可加用中药、中药制剂（如大黄、大承气汤）和针 灸的治疗。（3）保持肠道通畅，定期灌汤，保证定期排便，加快肠内容物排出，保证每 日大便通畅（可选择的有甘油灌剂、杜密克或中药）。（二）腹胀、腹痛、腹泻1. 腹泻的主要原因1 ）全身情况差，影响胃肠道功能，肠道吸收能力差。2 ）外源因素（细菌毒素、泻药和抗生素等）和内源因素（肠腔内胆酸和脂 肪酸的改变）。3 ）营养液注入速度过快、营养液温度过低。4 ）患者血浆蛋白水

62、平低下、血管内胶体渗透压下降与腹泻有确定的关系，对这类患者扔应管饲。因为肠内营养液的存在有助于刺激消化酶的产生，并有助 于肠道结构和功能完整性的维持。对血浆蛋白降低严重的病例，可静脉输注白蛋 白制剂以快速提高血浆白蛋白水平5）膳食因素：膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压都是引起腹泻的原因。防止的措施是对乳糖不耐受的患者避免使用含乳糖的膳食，患者对高渗膳均有一适应过程，一般早期应以等渗营养液开始。2. 腹胀、恶心和呕吐的原因1 ）膳食的种类、营养液的高渗透压、高脂含量导致胃潴留（应用等渗营养 液、更换脂肪含量低营养液）。2 ）药物作用（如麻醉剂）3 ）肠麻痹。4 ）胃无张力5 ）其他疾病（如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷走神经切除术后）。6）输注溶液的浓度、速度和温度；其处理应根据患者具体情况，减慢甚至 暂停输注、使用等渗营养液货降低浓度。环境温度低时可对营养液适当加温， 逐 渐增重，使肠道有一定的适应过程，这样可以减轻或避免腹胀。7 ）营养液气味难闻（防