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1、产科表格化病历模板一、产科入院记录病案号姓名：入院日期：年月日午时分病历：全身检杳：年龄：岁职业：建卡：是否体温：脉搏：血压：呼吸：第一次产前检查孕周产前检查共次一般发育：营养：好，中，差孕次：末次月经：身高cm 体重：Kg产次：预产期：查体合作：是否月经周期：天/天表情安静忧虑 烦躁痛苦皮肤淋巴结：入院主诉：头部巩膜：颈部气管甲状腺颈静脉怒张胸：乳房乳头此次妊娠经过心肺：腹肝脾肾：脊柱：肛门会阴：四肢腱反射浮肿无i n miv产科检杳宫咼cm腹围：cm胎心：次/分胎位胎儿估重：g接收产前宣传教育：有无先露固定半定浮既往孕产史：人流（药流）次 引产次骨盆形态：正常不正常早产次足月产次骨盆外测量
2、：IS ICECTO现有子女；男人，女人肛查末次生产日期：年月日宫缩特殊妊娠分娩史：见下胎膜破裂未破羊水清亮i nm 未见入院诊断：既往史：诊疗计划：签名：二、住院待产检查记录姓名：住院号：年龄：床号:日期时间血压（mmHg）水 肿尿蛋白宫底（cm）胎位胎心（次/分）先露高低备注签名三、缩宫素引产记录姓名：住院号：年龄：床号:诊断：年月日日 期时 间缩宫素血压（mmHg）脉搏（次 / 分）胎心（次/分）宫缩肛查阴 查宫口（cm）先露 高 低附注处理签名浓度剂量（滴度/分或 ml/h）强度持 续 时 间间 歇 时 间缩宫素引产记录 （续页）姓名：住院号：年龄：床号:诊断：年月日日 期时 间缩宫素
3、血压（mmHg）脉搏（次 / 分）胎心（次/分）宫缩肛查阴 查宫口（cm）先露 高 低附注处理签名浓度剂量（滴度/分或 ml/h）强度持 续 时 间间 歇 时 间四、待产记录姓名： 住院号： 床号:年龄：岁 妊娠次数：经产次数：血型：ABO:RH:感染性标志物：HBV:HIV:TP:HEV:HCV:核实孕周： 并发症：临产后评估记录日期时间血压mmHg体温C脉搏（次 / 分）胎心（次 /分）胎儿大小（g）宫缩胎位胎膜肛查阴查宫颈 容受 度（%）宫口cm先露高低检查者强度持续时间间歇时间已破未破临产时间：胎膜破裂时间：入院处理：产程经过日期时间血压mmHg体温C脉搏（次 /分）胎心（次 /分）宫
4、缩肛查阴查宫颈 容受 度 （%）宫口cm胎膜羊水 颜 色先露小便处理检查者强度持 续 时 间间 歇 时 间已破未破自解未解待产记录（续页）姓名：住院号：床号：床产程经过宫缩胎膜小便检查者体温C胎心（次/分）持 续 时 间间 歇 时 间宫颈羊日期时间血压mmHg脉搏（次 /分）强度肛查阴查容受 度（%）宫口cm已破未破水颜色先露自解未解处理五、分娩记录产程开始：年 月日时 分胎膜破裂：自然人工月日时 分羊水：色清黄染 1 no n量：ml宫口开全：年 月 日时 分胎儿 娩出自然胎吸产钳臀助产臀牵引胎儿娩出：年 月日时分胎盘娩出：年 月 日时分胎盘 胎膜胎盘：自然 人工剥离 完整 不完整 植入 残
5、留产程-一一-二二三总程胎膜：完整 不完整胎盘重量g体积cm3脐带附着：（中央 侧方 边缘 羊膜）长度cm缠绕：无有（颈体肢）周:真结：无有假结：无有脱垂：无有姓名:住院号:年龄:0o岁 床号:OO会阴裂伤：无 u m iv 切开：侧切正中缝合：内麻醉：会阴阻滞麻醉局部麻醉宫颈：无 有：裂伤长cm部位 点 缝合：连续 间断产后出血：产时出血量ml 产后1小时 ml产后2小时 ml产后2小时总量ml血压：胎盘娩出后mmHg 产后1小时mmHg产后2小时mmHg新生儿产时用药:产后用药:性别：男 女 体重: 死胎 死产g 身长:cm 畸形:生后时间呼吸心率肌张力喉反射皮肤颜色总 分评分者一分钟0
6、1 20 1 20 1 20 1 20 1 2五分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2十分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2新生儿死亡阿氏评分皮肤接触：是 否早吸吮：是 否头部塑形：无 有产瘤：无有：大小cm部位新生儿复苏措施：擦干保暖清理呼吸道正压通气气管插管胸外按压药物：cm特殊情况记录:医生审核:接生者:缝合者:巡回者:六、产姓名： 住院号： 年龄：岁 床号：床日期产后日数乳腺宫 底 高 度子 宫 压 痛恶露会阴小便签名乳量泌乳乳头颜 色量味正 常红肿畅不 畅畅不 畅凸凹备注：乳量：+充足+足 不足七、阴道分娩出院记录住院号姓名年龄岁入院日期住院天数天出
7、院日期入院 情况孕 周血压(mmHg)宫缩宫咼胎位胎心次/分先露宫口(cm)胎 膜骨 盆Hb(g/L)WBC尿蛋白入院 诊断住院经过引产方式：临产时间：分娩时间：分娩方式：自然顺产产钳 胎吸 臀助产臀牵引麻醉：出血量ml胎方位新生儿情况体重（Kg）Apgar评分性别男女胎盘娩出：胎盘：自然人工剥离完整不完整植入残留 胎膜：完整不完整清宫：是 否会阴撕裂无有 I U川。IV 切开：侧切正中缝合否针住院特殊情况产妇情况：婴儿情况：出院 情况产后 天数体温(C)血压(mmHg)宫底恶露伤口愈合乳房乳量Hb新生儿结局出院诊断出院 医嘱产后随诊日期：母乳喂养宣教：计划生育宣教：处方：特殊告知：病历审核者：病历记录者:
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