内科护理重点

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1、内科护理学重点绪论 1、 健康： 健康是身体上， 心理上和社会适应的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱。2、亚健康状态的特点：普遍性，隐匿性，双向性第二章呼吸系统疾病 1、右主支气管较左主支气管粗，短而陡直，因此异物及吸入性 病变如肺脓肿多发生在右侧， 气管插管过深易误入右主支气管1 2、 痰标本的采集方法：C自然咳痰法：病人晨起后用清水多次漱口， 以减少口腔杂菌污染， 之后用力咳出深部的第一口痰， 并留于加盖的无菌容器中，及时送检，一般不超过 2h,若病人无痰可用高渗盐水3%-10%超声雾化吸入导 2 痰。G经环甲膜穿刺气管吸引留取痰标本。3、咳痰：借助支气管黏膜上皮纤毛运动和支气管平滑肌收缩

2、和咳嗽反射，将呼吸道 分泌 物经口腔排出体外的动作。4、 痰液颜色：黄绿色浓痰 感染 红色或红棕色 肺结核，肺癌，肺梗死出血 铁锈 色痰 肺炎球菌肺炎 红褐色或巧克力色 阿米巴肺脓肿 粉红色泡沫痰 急性肺水肿 痰有恶臭 厌氧菌感染5、 促进有效排痰的方式：深呼吸，有效咳嗽，气道湿化（超声雾化吸入法），胸部 叩击，体 位引流，机械吸痰等胸部物理治疗措施（具体内容 p22 需熟悉）6、体位引流 ：利用重力作用使肺，支气管内分泌物排出体外的胸部物理疗法之一， 又称 重力引流。7、 引流时间：根据病变部位，病情和病人状况，每天1-3次，每次15-20min，般饭前进 行，早晨清醒后立即进行效果最好，如

3、需餐后进行，为防止反流，恶心，呕吐，应在餐后 1-2h 进行8、咯血：指喉及喉以下呼吸道及肺组织的血管破裂导致出血并经咳嗽动作经口腔排出。9、咯血分类：痰中带血、少量咯血-每天100ml大量咯血-每天500ml,或一次300ml 中等量咯血 -100500ml10、急性上呼吸道感染 : 病因：主要由病毒引起，当机体或呼吸道局部防御功能降低 如受凉、 淋雨、 过度疲劳能加 快致病 普通感冒临床特点： 起病较急， 初期出现咳嗽， 咽干， 咽痒甚至鼻后滴漏感，继而出现鼻 塞，喷嚏，流涕， 2-3 天后清水样鼻涕变稠，可伴咽痛， 呼吸不畅，流 泪，头疼声嘶等。引起咽鼓管炎可出现听力减退。11、肺炎 :

4、 病因：最常见的是感染 治疗：最主要的环节是抗感染治疗 116-422 护理措施：体温过高时 1 .监测记录生命体征； 2.休息与环境：卧床休息，病 室保持 安静并维持适宜的温度和湿度；3.饮食：提供足够热量，蛋白质，维生素的流质或半流质食物，鼓励病人多喝水；4.高热护理：采用温水擦浴，冰 帽等物理降温措施，大汗时及时擦拭和更换衣服，避免受凉，遵医嘱使用退 烧药和静脉补液； 5.口腔护理：鼓励 病人经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗 病毒药； 6.用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效 和不良反应12、潜在并发症 -感染性休克 -抢救时体位为仰卧中凹位13、肺炎链球菌肺炎 -抗生素治疗首选青霉素 G1

5、4、支气管扩张特征：有大量浓痰，收集于玻璃瓶中静置后出现分层15、支气管扩张的潜在并发症：大咯血、窒息 饮食护理：大量咯血者应禁食，小量咯 血者宜进少量温，凉流质饮食，因过冷过热可诱 发加重咯血，保持排便通畅，避免排便时 腹压增加引起再度咯血； 窒息的抢救：立即取头低脚高45俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速排出在气道和 口咽部的血块， 或直接刺激咽部以咳出血块。必要时用吸痰管进行负压吸 引。给予高浓度吸氧。 做好气管插管和气管切开的准备和 配合工作。16、肺结核：由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病 杀灭结核杆菌最简便有效 的方法 焚烧 最重要的传播途径 飞沫传播 传染源 痰中带菌的肺结核病

6、人17、Koch 现象：机体对结核杆菌再感染和初感染所表现不同反应的现象18、确诊肺结核最特异的方法 -痰结核分枝杆菌检查19、结核菌素试验：皮内注射48-72h 后测量皮肤硬结的横径和纵径，平均直径=（横径+纵 径）/2。硬结直径20mm 或v 20mm但局部出现水疱，坏死或淋巴炎为强阳性 + ;阳性结果仅表示曾有结核分枝杆菌感染，并不一定患结核病。20、 常用抗结核药物：全杀菌剂 一一异烟肼H、利福平 R半杀菌剂一吡嗪酰胺 乙链 霉素 S 抑菌剂 乙胺丁醇 E21、链霉素：主要不良反应：听力障碍，眩晕，肾功能损害 注意事项： 注意听力变化及有无平衡失调， 用药前和用药后 12 个月进行听

7、力检查，了解尿 常规及肾功能的变化22、化学治疗的原则：早期，联合，适量，规律和全程治疗23、支气管哮喘：简称哮喘，是由有种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。激发因素：环境因素，包括 1 、吸入性变应原 2、感染 3、食物 4、药物 5、气 候改 变、运动、 妊娠等 典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽， 伴哮鸣音 防治 方法： 使病人脱离变应原的接触 药物治疗： 最有效的是糖皮质激素 用药护理： 糖皮质激素 -吸入治疗不良反应少，指导病人吸药后及时用清水含漱口咽部， 干粉吸入剂或加用除雾器可减少不良反应。口服用药宜在饭 后服用。气雾吸入可减少其口服量， 指导病人不得自行减量

8、或停药 ； 茶碱类：静脉注射时浓 度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10min 以上，以防中毒症状发生。病情观察：加强对急性期病人的监护，尤其夜间和凌晨时哮喘最易发生的时间，应严密观察有无病情变化。24、 慢性支气管炎的诊断：依据咳嗽，咳痰或伴有喘息，每年发病持续3 个月，并连 续 2 年或 2 年以上，并排除其他慢性气道疾病25、慢性阻塞性肺疾病体征：视诊有桶状胸，呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸； 触诊语颤减弱；叩诊呈过清音。听诊两肺呼吸音减弱、呼气延长。26、慢性阻塞性肺疾病并发症：慢性肺源性心脏病（最主要），慢性呼吸衰竭，自发性气胸27、长期家庭氧疗：鼻导管吸氧，流量为 1-

9、2L/min，持续时间15h/天28、 低流量吸氧公式：吸入氧浓度=21+4 流量L/min29 、慢性肺源性心脏病主要诊断要点：肺动脉高压，右心增大肥大30、小细胞肺癌 肺癌中恶性程度最高的一种31、原发肿瘤引起的早期症状：咳嗽，表现为无痰或少痰的刺激性咳嗽32、Horner 综合征：肺尖部的肺癌又称肺上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼 睑下垂，瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部和胸部少汗或无汗。也 常有压迫臂丛神经造成腋 下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼 痛，在夜间尤甚。33、 发现肺癌最基本的方法：胸部x 线检查。配合 ct 检查明确病灶。第三章 循环系统 ：指各种心血管疾病引起的呼吸困难

10、一、心源性呼吸困难 表现 : 1、劳力性呼吸困难（左心衰最早出现的症状） 2、夜间阵发性呼吸困难 3、端坐呼吸 护理诊断：气体交换受损 休息与体位（多看 p156） 1、有 明显呼吸困难患者，卧床休息，减轻心脏负荷，利于心功能恢复；2、劳力性呼吸困难者，减少活动量； 3、夜间阵发性呼吸困难者，高枕卧位或半卧位，加强夜间巡视； 4、端坐呼 吸者，试用床上小桌，必要时双腿下垂。 5、注意病人体位的舒适与安全；6、保持病室安静、整洁、适当开窗通风；7、病人应衣着宽松，盖被轻软，保持排便通畅，避免排便过度用力。二、心源性水肿最常见病因：右心衰竭三、心源性晕厥：由于心排血量骤减、中断或严重低血压而引起脑

11、供血骤然减少或停 止而 出现的短暂意识丧失，常伴有肌张力丧失而跌倒的临床症状。四、心力衰竭 慢性心衰最常见、最重要的病因：感染（呼吸道感染）左心衰临床表现： 1 、以肺淤血和心排血量降低表现为主； 316-422 2、左心衰的最主要的症状是程度不同的呼吸困难，表现为：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸； 3、肺部湿罗音 （主要体征 ） 右心衰的临床表现： 1、 以体静脉淤血表现为主； 2、右心衰最常见的症状：胃肠道及肝淤血引起的腹胀、纳差、恶 心、 呕吐等。心功能分级（ p163 表 3-2 会分辨） 护理诊断及措施：体液过多：体位： 1 、有明显呼吸困难者给予高枕卧位或半卧位 2、

12、端坐呼吸者可使用 床上小桌，扶桌休息，必要时双腿下垂； 3、伴胸水或腹水者宜采取半卧位；4、下肢水肿者如无明显呼吸困难，可抬高下肢；5 、注意病人体位的舒适与安全，必要时加以床栏防止坠床。潜在并发症：洋地黄中毒 中毒表现： 1、最重要的反应是各类心律失常：室性期前收 缩（最常见者，呈二联律或 三联律） 、房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等； 2、 胃肠道反应：食欲下降、恶心、呕吐；3、神经系统症状：头痛、怠倦、视力模糊、黄视、绿视等在用维持量 法给药时已相对少见。中毒处理： 1、立即停用洋地黄； 2、低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂；3、纠正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯

13、妥英钠，一般禁用电复律， 因易致心室颤动； 有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起 搏器。 急 性心力衰竭抢救配合与护理：1、体位：立即协助病人取坐位，双腿下垂以减少静脉回流，减轻心脏负荷。病人常烦躁不 安，需要注意安全，谨防跌倒受伤。2、氧疗：高流量 68L/min 3 、迅速开通两条静脉通道； 4、机械辅助治疗； 5、病情 监测：严密监测血压、 呼吸、血氧饱和度、 心率、心电图， 检查血电解质、 血气分 析等； 6、 心理护理； 7、做好基础护理与日常生活护理。五、心律失常 室性期前收缩（室性早搏）又称室早 ,是一种最常见的心律失常。 室性期前收缩的心电图特征： 1、提

14、前发生的 QRS 波群； 2、室性期前收缩与其前面 的窦性搏动之间期（配对间期） 恒定； 3、室性期前收缩后可见一次完全性代偿间歇或间位 性室性期前收 缩； 4、室性期前收缩可孤立或规律出现。心律失常病人的健康指导 : 疾病知识指导： 1、向病人及家属讲解心律失常的常见病因、 诱因及防治知识。2、嘱病人注意劳逸结合，生活规律，保证充足的休息与睡眠； 3、保持乐观、稳定 的情绪； 4、戒烟酒， 避免摄入刺激性食物如咖啡、 浓茶等， 避免饱餐； 5、避免感染； 6、 低血钾症易诱发室性期前收缩或室速，应注意预防、监测与纠正；7、心动过缓病人因避免排便时过度屏气，以免兴奋迷走神经加重心动过缓。用药指

15、导与病情监测 :1、说明按医嘱服抗心律失常药物的重要性，不可自行减量、停 药或擅 自改用其他药物； 2、教给病人自测脉搏的方法以利于自我检测病情；3、告诉病人药物可能出现的不良反应，嘱有异常时及时就诊；4、 对反复发生严重心律失常危及生命者， 教会家属心肺复苏术以备应 急。六、心脏骤停 临床表现 :1、意识突然丧失或伴有短阵抽搐；2、呼吸断续，喘息，随后呼吸停止； 3、皮肤苍白或明显发绀， 瞳孔散大， 大小便失禁； 4、颈、 股动脉搏动消失； 5、心音消失。心脏骤停后，大部分病人将在 46 分钟内开始发生不可逆脑损害。七、主动脉瓣关闭不全 体征： 1、心尖移位，明显左下移位； 2 心尖搏动呈抬

16、举样； 3、胸骨左缘 3、 4 肋间可闻及高调叹气样舒张期杂音；4、脉压增大：周围血管征常见。八、冠状动脉粥样硬化性心脏病 ：CAHD 指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄、 阻塞和 （或）因冠状动脉功能性改变 （痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠 状动脉性心脏病，简称冠心 病，亦称缺血性心脏病。九、稳定型心绞痛 诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等。基本病因： 冠状动脉粥样硬化 症状： 以发作性胸痛为主要临床表现典型疼痛特点： 1、部位：主要在胸骨中上段之后，或心前区，界限不很清楚，常放射至左 肩、左臂尺侧无名 指和小指；偶有或至颈、咽或下颌部；2、性质：常为压迫样

17、、憋闷感或紧缩样感，也可有烧灼感，偶有濒死感； 3、诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速克等； 4、持续时间： 疼痛出现后常逐渐加重， 持续 35 分钟， 休息或含服硝酸甘 油 可迅速缓解，可数天或数周发作一次，亦可一天内发作多次。心电图特点：多数病人出现暂时性心肌缺血引起的 ST 段压低，有时出现 T 波倒置， 在平时 有 T 波持续倒置的病人，发作时可变为直立。发作时的治疗：1、休息 （首要措施 ）：发作时应立即休息，一般病人停止活动后症状即可消除；2、药物治疗：硝酸甘油 0.30.6mg 舌下含化， 12 分钟内显效，约 30 分钟后作 用消失。用药护理： 心绞痛发作时给

18、予病人舌下含服硝酸甘油， 如用药后 35 分钟仍不缓解可 重复 使用，每隔 5 分钟 1 次，连续 3 次仍未缓解者，应考 ACS（ 急性冠脉综合征 ）的可 能，要及时 报告医生。 十、心肌梗死 （MI） 急性心梗 （AMI） 临床表现： 有持久的胸骨后剧烈 疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标 志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律 失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征（ACS）的严重类型。先兆： 1、发病前数天有乏力、胸部不适。活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症 状； 2、以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。3、心绞痛发作硝酸甘油疗效差；4、心电图显示 ST 段一时性明显抬高

19、或压低， T 波倒置或增高，即不稳定型心绞痛情 况。疼痛：疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐 惧及濒 死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。血清心肌坏死标志物（熟悉 p214） 解除疼痛：最有效的解除方法：哌替啶 （杜冷丁 ）、 肌注或吗啡 510mg 皮下注射。心梗发生后 24 小时内不宜用洋地黄制剂，有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。 护理诊断有：1、疼痛：胸痛； 2、活动无耐力 3、有便秘的危险 4 、潜在并发症：猝死、心力衰竭 护理措施 疼痛：胸痛 1、休息 :发病 12 小时内绝对卧床休息 2、饮食： 412 小时内流质 饮食， 随

20、后过度到低脂、 低胆固醇清淡饮食， 提倡少 量多餐 3、给氧：氧流量 25L/min, 4 、 心理护理：专人陪伴，多鼓励病人；解释疾病过程与治疗配合；调低监视仪器报警声；烦躁不安者可肌注地西泮是病人镇静。5、止痛治疗的护理：给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。6、 溶栓治疗护理：遵医嘱应用，6 小时内使用效果最佳 （补充： 7、病情监护：安置 病人入住 CCU ，连续监护心电图，血压，呼吸 35 日 8.协助医 生介入治疗及手术治疗：应尽快实施经皮冠状动脉介入治疗pci,治疗失败68小时内行主动脉冠状动脉旁路移植术。 9.遵医嘱应用极化液等其他治疗药物：阿司匹林） 十一、原发性

21、高血压 ：是以血压升高为主要临床表现的综合症，我国将高血压 定义为收缩压 =140mmhg 和（或）舒 张压 =90mmhg. 病因：原发性高血压是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用，使正常血压调节机制失代偿所致。最常见的并发症：脑血管的并发症。包括各种出血性或缺血性脑卒中、高血压病。p225 表 3-9 )血压水平分类和定义 (p225 表 3-8) 高血压病人心血管风险水平分层( 理解记忆 知道判断 高血压病人的非药物治疗：1、控制体重； 2、减少食物中钠盐的摄入量，并增加钾盐的摄入量；16-422 3、减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量；4、戒烟、 限酒； 5、适当运动； 6、

22、减少精神压力，保持心理平衡。降压药应用原则（书上内容需详看）：1、小剂量开始； 2、优先选择长效制剂； 3、联合用药； 4、个体化。降压首选药（高血压危象首选药） ：硝普钠，能同时直接扩张动静脉，降低心脏前后 负荷。 直立性低血压的预防与处理（了解）：1、使病人了解其表现乏力头晕、心悸、出汗、恶 心、 呕吐等； 2、预防方法 ; 避免长时间站立，改变姿势时动作宜缓慢，避免用过热的水洗澡或蒸汽浴，不宜大量饮酒；3、 指导病人在直立性低血压发生时采取下肢抬高位平 卧，以促进下肢血液回流。健康指导中用药指导（看一下即可p230） 第四章 消化系统 1 球部为消化性溃疡好发处 2 粪便检查：采集粪便标

23、准的方法：注意标本应新鲜，不可混入尿液，盛器应清洁干 燥，做 细菌检查时应用消毒容器盛接粪便， 采集标本至无菌试管或特殊的培养器皿送检。一般检查 留取蚕豆大粪便， 查找寄生虫卵应取鸡蛋样大小， 涂片或培养病原体应采 取粪便黏液或脓血 部分，如粪便外观无异常，则自其表面，深部，多处取材，以提高检出率。隐血试验应在素 食 3 天后留取。3 腹泻的护理措施： 1 ）病情观察 皮肤 护理 6）心理护理【具体 p276 】 酸在消化性溃疡起决定性作用，是溃疡形2)4饮食护理 3）活动与休息 4）用药护理 幽门螺旋杆菌感染是消化性溃疡的主要病因。 成的直接原因。5）肛周胃5 胃溃疡与十二指肠溃疡疼痛的特点

24、 疼痛缓解 体型 餐后痛 胃角，胃窦，胃体胃溃疡 GU 腹痛与饮食关系 好发部位 的小弯侧 无 进食-疼痛 -缓解 消瘦 十二指肠溃午夜痛疡 DU 空腹痛 球部，前壁较常见 有 疼痛-进食 -缓解 肥胖 6 典型的消化性溃疡的临床特 征：慢性过程；周期性发作；发作时上腹痛呈节律性，与进食 有关。7 上腹疼痛是消化性溃疡的主要症状，疼痛部位多于上腹中部，偏左或偏右。8 消化性溃疡的并发症：出血（最常见） ；穿孔；幽门梗阻；癌变。9 胃镜和胃黏膜活组织检查是确诊消化性溃疡的首选检查方法。10 营养失调 （ 低于机体需要量 ）的护理措施： 1.进餐方式 定时进餐，少食多餐，饮食不 宜过 饱，注意细嚼

25、慢咽 2.食物选择 营养丰富，易消化 3.营养监测 .，定期检测体重，血清 清 蛋白，血红蛋白等营养指标。11 肝硬化由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。 病理特点是上有广泛的肝细胞变 性坏 死、再生结节性形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。12 病毒性肝炎是我国最常见的肝硬化病因 13 门静脉高压的临床变现：脾大，侧支循 环建立与开放，腹水。（腹水是肝硬化肝功能失代 偿期最为显著的临床变现） 14 上消化道出血是肝硬化最 常见的并发症，肝性脑病是肝硬化晚期最严重的并发症，也是 本病致死最常见的原因。15 使用利尿剂是目前临床上应用最广泛的治疗腹水的方法。16 肝移植是各种原

26、因引起的晚期肝硬化的最佳治疗方法。17 肝硬化营养失调（低于机体需要量）的护理措施重点，饮食护理。【教材 329】 18 肝硬化的健康指导：疾病知识指导，活动与休息，皮肤护理，用药 护理（不能加吃护肝 药） ，照顾者指导。19 甲胎蛋白是肝癌早期的诊断方法 20 肝性脑病， 过去称肝性昏迷， 指严重的肝病引 起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统 功能失调的综合征，其主要的临床表现是意识障 碍，行为失常，昏迷。21 肝性脑病的常见诱因有上消化道出血，高蛋白饮食，大量排钾利尿和放腹水，催眠 镇静 药和麻醉药，便秘，感染，尿毒症，低血糖，外科手术。22 肝性脑病意识障碍的护理诊断之去除和避免诱因因素

27、：1. 清除胃肠道内积血，减少氨的产生。用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，忌用肥皂水2.避免快速利尿喝大量放腹水。可在放腹水同时补充血浆白蛋白3.避免应用催眠镇静药，麻醉药 4.防止及控制感染 5.保持排便通畅，防止便秘。23（急性胰腺炎 -重要）急性胰腺炎的病因： 1.胆石症与胆道疾病 2.胰管阻塞 3.酗酒 和暴 饮暴食 4.手术与创伤 5.内分泌与代谢障碍 6.感染 7.药物 8.其他 24 腹痛为急性胰 腺炎的主要表现和首发症状；恶心、呕吐及腹胀；发热；低血压或休克； 水电解质及酸碱 平衡紊乱。25 重症急性胰腺炎低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。26 血清淀粉酶超过正常 3 倍即可诊断为急

28、性胰腺炎。27 轻症急性胰腺炎的治疗时进行禁食及胃肠减压的目的在于减少胃酸分泌， 进而减少 胰液 的分泌，以减轻腹痛和腹胀。28 急性胰腺炎疼痛的护理措施 1.休息与体位 2.饮食护理 3.用药护理 【禁用吗啡】 （具 体见 p347） 29 上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠 和胰、胆等病变引 起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。30 上消化道急性大量出血一般指在数小时内失血量超过 1000ml 或循环血容量的 20%， 主要 临床表现为呕血和黑便， 常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭， 严重 者导致失血性休 克而危及病人生命。31 内镜检查是上消化道出

29、血定位、定性诊断的首选检查方法32 上消化道出血的基本护理措施：1 潜在并发症：血容量不足。（1）体位与保持呼吸道通畅：大出血是病人取平卧位并将下肢略抬高， 以保证脑部 供血。呕吐时头偏向一侧，防 止窒息或误吸； 必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、 血液 或呕吐物， 保持呼吸道通畅。 给予吸氧。（2）治疗护理： 立即建立静脉通道。 配合医生迅速准确地输血、 输液各种止血治疗 及 用药等抢救措施。 输液开始宜快， 避免因输液、 输血过多、 过快而引起急性肺水肿。 肝病 病 人忌用吗啡、巴比妥类药物；宜输新鲜血。准备好急救用品、用物。（3）饮食护理： 急性大出血伴恶心、 呕吐者禁食。 少量出血无

30、呕吐者， 可进温凉、 清 淡流质。 出血停止后改为营养丰富， 易消化、 无刺激性半流质、 软食， 少量多餐， 逐步过 渡 到正常饮食。（4）心理护理 （ 5） 病情监测：一、监测指标： 1.生命体征 2.精神和意识状态 3. 观察皮肤和甲床色泽等4.准确记录出入量 5.观察呕吐物和粪便的性质、 颜色以及量 6.定期复查血红蛋白浓度、 红细胞计数、血细胞比容等7.检测血清电解质和血气分析的变化二、周围循环状况的观察 三、估计出血量： 大便隐血试验阳性提示每天出血量510ml ；2.出现黑 便表示每天出血量在 50100ml 以上。出血量超过 1000ml ，急性周围循环衰竭的表现 四、继续或再次

31、出血的判断 （具体内容需熟悉 ） 第五章泌尿系统 肾炎性水肿：由肾小球滤过 率下降导致， 多发生从颜面部开始 重者可波及全身 肾病性水肿： 由长期啊大量蛋白尿 （低 蛋白血症） 造成， 从下肢部位开始， 一般较严重 水肿患者应予以少盐饮食， 每天以 23g 为 宜。 水肿患者如何进行皮肤护理？（护理诊断中：有皮肤完整性受损的危险） 答：水肿 较重的病人应注意衣着柔软、宽松。 长期卧床者应嘱其经常变化体位， 防止发生压 疮； 老 年体弱者， 可协助其翻身或用软垫支撑受压部位。协助病人做好全身皮肤的清洁， 清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤。肌注时，应将水 肿皮肤推向一侧后进针， 拔针后用 无菌干棉球

32、按压穿刺部位， 以防进针口渗液而发生感染。 严重者，避免肌注，可采用静 脉途径保证药物准确及时地输入。排尿障碍：包括尿频、尿急、尿痛（护理措施及依据多看p385） 少尿：每天尿量少于 400ml 无尿：每天尿量少于 100ml 多尿：每天尿量多于 25900ml 夜尿增多 夜间尿 量超过白天尿量或夜间尿量多于 750ml 肾病综合征：指各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿（尿蛋白 3.5g/d ） 、低蛋白血症、 水肿、高 脂血症为临床表现的一组综合征。肾病综合征最常见的并发症：感染 尿液检查：尿蛋白定性一般为+ , 24小时尿蛋白量超过3.5g。尿中可有红细胞、颗粒管型等 916-422 诊断要

33、点：根据大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿等临床表现，排除继发 性肾病综 合征即可确定诊断，其中蛋白 3.5g/d ） 、血浆清蛋白 30g/l 为诊断的必要条件。 尿路感染： 病因 主要为细菌感染所致，致病菌以革兰阴性杆菌为主，其中以大肠杆菌 最常见。感染途径 90%的致病菌来源于上行感染 膀胱炎：主要表现为尿频、尿急、尿痛等 膀胱刺激症，伴耻骨上不适 慢性肾衰竭：简称慢性肾衰，指各种原发性或继发性慢性肾脏 病进行性进展引起肾小 球滤过率（CFR）下降或肾功能损害，出现以代谢产物潴留、水、 电解质和酸碱平衡紊乱为 主要表现的临床综合征。病因：原发性（我国最常见的病因）和继发性肾小球肾炎、

34、糖尿病肾病、高血压肾小 动脉硬 化、肾小管间质性疾病、肾血管疾病、遗传性肾病等。水、电解质和酸碱平衡失调：可出现水肿或脱水、高钠或低钠血症、高钾或低钾血症、 低钙 血症、高磷血症、高镁血症、代谢性酸中毒等。 第六章 血液系统疾病 人体最主要的 造血器官： 骨髓 多种恶性血液病的常见体征： 浅表淋巴结肿大 血液病病人继发感染最常见 的部位： 口腔 临床血液病诊断和病情观察最基本的实验室检查方法： 血象检查 出血及出血 倾向 ：血小板数目减少及其功能异常、 毛细血管脆性或通透性增加、 血浆 凝血因子缺少以 及循环血液中抗凝血物质只能加，均可导致出血或出血倾向。皮肤出血的预防与护理： 1、重点在于避

35、免人为的损伤而导致或加重出血；2、保持床单位平整网，被褥衣着软轻； 3、避免肢体的碰撞或外伤； 4、沐浴或清洗时避免水温过高 和过于用力擦洗皮肤； 5、勤剪指甲，以免抓伤皮肤； 6、高热病人禁用酒精或温水拭浴降 温； 7、各项护理操作动作轻柔； 8、尽可能减少注射次数，静脉穿刺时，应避免用力拍打 局部皮肤 及揉擦局部， 结扎压脉带不宜过紧和时间过长； 9、 注射或穿刺部位拔针后需适 当延长按压时间， 必要时局部加压包 扎； 10、注射或穿刺部位应交替使用，以免局部血 肿形成。颅内出血的配合抢救措施： 1、体位：立即去枕平卧，头偏向一侧； 2、保持呼吸道通 畅：随时吸出呕吐物； 3、吸氧； 4、

36、 迅速开通两条静脉通道， 按医嘱快速静滴或静注 20% 甘露醇、 50%葡萄糖液、 地塞米松、 呋塞米等， 降低颅内压， 同时进行输血或成分输血； 5、 停留尿管； 6、观察并记录病人的生命体征、意识状态以及瞳孔、尿量的变化，做好重病交接班。护理措诊断及措施：体温过高：降温：高热病人可给予物理降温，如冰敷前额及大血管经过的部位（如颈部、腋窝和腹股沟）；如有出血倾向病人禁用酒精或温水拭浴。贫血的实验室诊断标准：男：Hb120g/L 女： Hb110g/L 妊娠期妇女 （婴儿、儿童 ）： Hb 39 、严重乏力、烦躁、多汗、心悸、心率140次/分、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、 脱水等应警惕甲状腺危

37、象发生，立即报告医师并协助处理（ 3）紧急处理配合：立即给氧，及时准确给药，密切观察病情变化（ 4）对症处理：高热者降温，躁动不安着防止受伤，昏迷者加强皮肤护理，口腔护理， 翻身，腹泻者加强肛周护理。9、糖尿病： 是由遗传和环境相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征。10、糖尿病分型： 1 型糖尿病、 2 型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。11、1 型糖尿病多在 30 岁以前的青少年期起病，起病急，症状明显，有自发酮症倾 向，对 胰岛素敏感。2 型糖尿病多发生在 40 岁以上成年人和老年人， 病人多肥胖， 起病缓慢， 部分病人 可 长期无代谢紊乱症状，常在体检发现高血糖

38、还有代谢综合征表现和家族史。12、代谢紊乱症候群的临床表现：多饮、多食、多尿和体重减轻；皮肤瘙痒；其他症 状：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、月经失调、便秘、视力模糊。13、糖尿病急性并发症包括：糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、感染、低血糖。14、糖尿病大血管病变：主要表现为动脉粥样硬化。15、糖尿病诊断标准 表 7-4 见书 P586.16、糖尿病治疗的五辆马车：健康教育、饮食治疗、运动锻炼、药物治疗、自我检测。 其中 饮食治疗是基础。17、糖尿病酮症酸中毒的治疗：（1 ）补液：输液室抢救 DKA 的首要和关键措施。 通常使用生理盐水， 补液量和速 度 视失水程度而定。（ 2）小计量胰岛素

39、治疗 （3）纠正电解质及酸碱平衡失调 （ 4）防治诱 因和处理并发症18 、低血糖的治疗：反复发生低血糖或较长时间的低血糖昏迷可引起脑部损伤，一旦 确定病 人发生低血糖，应尽快补充糖分，解除脑细胞缺糖症状。神志清醒者可给与约含 1520g 糖 的糖水、含糖饮料或饼干、面包等，葡萄糖为佳； 15 分钟后测血糖如仍低于 3.9mmol/L, 再 给予含 15g 糖的食物一份。如病情重， 神志不清者， 应立即给予静脉注射 50%葡萄糖 20mL,15 分钟后测血糖 如仍低于 3.9mmol/L, 继续给予 50%葡萄糖静脉注射 60ml6， 或静脉滴注 10%葡 萄糖液。 昏迷病人清醒后，或血糖升至

40、 3.9mmol/L 以上但距下次就餐时间在 1 小时以上者， 应进 食含淀粉或蛋白质食物， 以防再度昏迷。 并且应继续监测血糖 2448 小时， 同时注意低 血 糖诱发的心脑血管疾病等。19、胰岛素吸药顺序：先抽吸短效胰岛素， 再抽吸长效胰岛素， 然后混匀。切不可反向操作。 第八章风湿 关节疼痛：是关节受累最常见的首发症状 晨僵： 早晨起床后自觉病变关节僵硬，如胶黏着样的感觉，难以达到平时关节活动的范围，日间长时间静止不动也可出现此症状意义：晨僵是类风湿关节炎 （RA）突出的临床表现，持续时间多数大于1小时，是观察本病活动的重要指标。晨僵持续时间与关节炎症程度呈正比。护理：鼓励病人早晨起床后

41、行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节。夜 间睡眠 戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度 长期服用糖皮质激素的影响：可引起医源性库欣综合征， 加重或引起消化性溃疡、 骨质疏松， 可诱发精神失常。 系统性红斑狼疮（SLE）:狼疮小体（苏木紫小体）是诊断 SLE的特征依据。表现：蝶形红斑 是最具特征性的皮肤改变，表现为鼻梁或双颧颊部呈蝶形分布的红斑。狼疮性肾炎 是最常见和严重的临床表现 实验室检查: 1、抗核抗体谱: 出现在 SLE 的有抗核抗体 （ANA ） 、抗双链 DNA （dsDNA） 抗体、抗 ENA（ 可提取核抗原 ）抗体等； 2、 抗 Sm 抗体是诊断 SLE 的最具标记性抗体，特

42、异性高。用药:糖皮质激素是目前治疗重症自身疾病的首选药物 皮肤护理:注意个人卫生及皮 肤损处局部清洁，不滥用外用药或化妆品，切记挤压、抓搔皮 疹或皮损部位， 预防皮损加 重或发生感染； 使用温水洗脸； 外出时可戴宽边帽子， 穿长袖衣及长裤以避免日晒。 类 风湿关节炎（RA）:是一种以慢性对称性周伟性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。PS:类风湿关节炎实验室检查IgM抗体第九章传染病 隐性感染:又称亚临床感染，指病原体进入人体后，仅引起机体发生特异性免疫应答， 病理变化轻微， 临床上无任何症状、 体征，甚至生化改变，只有通过免 疫学检查才能发现。 显性感染:又称临床感染，指

43、病原体进入人体后，不但引起机体发生免疫应答，而且通过病原体的致病作用或机体的变态反应，使机体发生组织损伤，导致病理改变，出现临床特有的症状、体征。 传染病:基本特征（ p655 需详看） : 1、有病原体 2、有传染性 3、有 流行病学特征 4、 感染后免疫 流行过程的 3 个基本条件: 1、传染源 2、传播途径 3、易 感人群 分类:我国将法定传染病分为甲、乙、丙三类；甲类包括:鼠疫、霍乱第十章神经系统疾病 （能够区别判断以下四种意识障碍）1、嗜睡:是意识障碍的早期表现，病人表现为睡眠时间过度延长，但能被唤醒，醒 后勉强 能回答问题，停止刺激后又继续入睡 2、昏睡:较嗜睡重的意识障碍，处于沉

44、睡状 态，需较强烈的刺激才能使其觉醒，可作含糊， 简单而不完全的回答，停止刺激后很快入 睡。 3、浅昏迷:意识完全丧失，对声光刺激无反应，对强烈的疼痛刺激可有回避动作和痛 苦表 情，但不能觉醒；吞咽，咳嗽，角膜反射存在，生命体征无明显改变中昏迷:对强刺激的反射，角膜，瞳孔反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征改变4、深昏迷:外界刺激全无反应，各种反射消失，生命体征明显改变。感觉障碍分类:抑制性症状、刺激性症状感知觉紊乱的日常护理:保持床单位整洁，干燥，防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺 激，避免高温或过冷刺激，用热水袋应外 包毛巾，水温不宜超过 50C,且每30min查看，更换部位，对感觉过敏

45、的病人尽量避免不必要的刺激 肌力分级: 0-肌肉无任何收缩 1-有轻微收缩， 但不能产生动作 2-肌肉收缩 引起关节活动， 但不能抬起 3- 肢体能抵抗重力离开床面， 但不能抵抗阻力 4-能抵抗阻力， 但未达到正常 5-正常肌力 三叉神经痛的治疗要点:迅速有效止痛是关键，可通过药物治 疗，神经节射频电凝术治疗， 封闭治疗， 手术治疗 面神经炎治疗: 急性期应尽早使用糖皮 质激素 面神经炎健康指导: 疾病预防指导， 疾病知识指导， 康复指导 （熟悉具体内容 P841） 短暂性脑缺血发作:由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的短暂性，局灶性脑或 视网膜功能障碍，表现为供血区神经功能缺失的症状和

46、体征。症状：一般持续 10-15min ， 多在 1 小时内恢复，最长不超过 24h 护理诊断：有跌倒的危险 安全护理：指导病人发作 时卧床休息，枕头不宜过高，以免影响头部的血液供应。仰头或头 部转动时应缓慢且转动 幅度不宜过大；频繁发作者避免重体力劳动，沐浴和外出 时应有陪伴；进行散步、慢跑等 适当的体育锻炼，以改善心脏功能和脑循环。脑血栓形成的最常见和基本病因：脑动脉粥样硬化 脑梗死的临床特点： 1、多见于 50 岁以上有动脉粥样硬化， 高血压、高血脂、糖尿病等前驱 症状 2 安静或休息状态发病，部 分病人发病前有肢体麻木、无力等前 驱症状或 TIA 发作 3、起病缓慢，症状多在 10h

47、或1-2 天达高峰 4、 以偏瘫，失语，偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主5、 部分病人可有头痛，呕吐，意识障碍等全脑症状 脑梗死急性治疗：应在发病后 6h 以内进行早 期溶栓使血管再通 脑梗死时躯体活动障碍，甘露醇的用药护理：1. 选择较粗大的静脉给药，以保证药液能快速滴入。2. 注意观察用药后病人尿量和尿液颜色，记录 24h 出入量。3. 定时复查尿常规， 血生化和肾功能， 观察有无药物结晶阻塞肾小 管导致血尿， 少尿， 蛋白尿等急性肾功能衰竭的表现，观察有无脱水速度过快导致头痛，呕 吐，意识障碍等低 颅压综合征的表现，并与高颅压鉴别。脑出血的临床特点（熟悉即可）： 1、多见于 50

48、 以上有高血压病史者，男多于女，冬季发病 率高 2、体力活动或情绪激动时发作，无前驱症状3、起病急，症 状数分钟或数小时达到高峰 4 、局灶定位症状有失语、 肢体瘫痪， 全 脑症状有剧烈头、 喷射性呕吐， 意 识障碍 5 发病时血压明显升高 （ 2、 3 点可与脑梗死区别） 脑出血的首选检查方法：头 颅脑出血治疗原则：脱水降颅压，调整血压，防止继续出血，减轻血肿所致的继发损害，促 进 神经功能恢复，加强护理防治并发症（具体需了解，p876 ） 脑疝的抢救措施：立即为病人吸氧并建立静脉通道、 遵医嘱快速静脉滴注甘露醇或静脉推注 呋塞米， 甘露醇应在 15-30min 内滴完，避免药物外渗。诊断癫

49、痫最重要的辅助检查方法： EEG 癫痫的长期规律服药：控制发作后必须长期坚 持服药，不可随意减量或停药。一般，全面强直 -阵挛发作、强直性发作、阵挛性发作完全控制 4-5 年后，失神发作 停止半年后可考虑停药，且停药前应有缓慢减量过程， 1-1.5 年 以上 无发作者方可停药。 16第一篇 :内科护理学重点Graves病（GD）:又称弥漫性毒性甲状腺肿：是一种伴甲状腺激素（TH ）分泌增多的器官特异性自身免疫病。1. 形成肾源性水肿的主要原因（1）肾炎性水肿：“球管失衡”，肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能正常，肾小球滤过分数下降，水钠潴留，同时毛细血管通透性增高，血容量扩张；（颜面开始，高血

50、压表现）（2）肾病性水肿：长期大量蛋白尿导致血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内进入组织间隙，此外继发性有效循环血量减少可启动肾素-血管紧张素 -醛固酮系统，使抗利尿激素分泌增多。（下肢开始，低血压表现） 2.急性肾小球肾炎患者水肿的机制肾小球滤过率下降导致水钠潴留。多表现为晨起眼睑水肿，可伴有双下肢水肿，严重者全身性水肿、胸水、腹水。3.慢性肾炎病人的饮食护理优质低蛋白、低磷饮食，以减轻肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过状态（三高），有明显 水肿和高血压时低盐饮食，v 3g/d。4急性肾衰高钾血症的预防密切观察有无高钾血症的征象：如脉率不齐、肌无力、心电图改变；饮食：血钾高者限钾

51、，少用或忌用含钾高的食物；积极预防和控制感染； 及时纠正代谢性酸中毒；禁止输注库存血。5贫血最常见的原因（尤其是缺铁性贫血）、临床表现（1）原因：红细胞生成减少、 红细胞破坏过多、 急慢性失血； （缺铁性贫血最常见原因： 慢性失血）；（2）临床表现：最常见最早出现是疲乏、困倦、软弱无力；最突出是 皮肤黏膜苍白；神经系统：头晕头痛、耳鸣眼花、失眠多梦、记忆力下降、注意力不集中，严重者晕厥；呼吸系统：呼吸加快，不同程度呼吸困难，咳嗽咳痰；心血管：心悸气促，活动后明显加重； 消化系统：食欲不振、恶心、胃肠胀气、腹泻便秘、舌炎和口腔黏膜炎；泌尿生殖： 夜尿增多；（缺铁性贫血五个特殊方面： 贫血伴随反甲

52、吞咽困难异食癖蓝色巩膜智障）6急慢性白血病的根本区别：细胞的分化程度。急性白血病细胞分化停滞在较早 的阶段，骨髓和 外周血中以原始和早期幼稚细胞为主；慢性白血病细胞分化停滞较晚，骨 髓与外周血中多为较 成熟的幼稚细胞和成熟细胞。7再障的临床表现、如何与白血病鉴别（1）临床表现：进行性贫血、出血、感染，多无肝脾、淋巴结肿大。根据患者病情的病情、血象、骨髓象及预后，可分为重型（SAA）和非重型（NSAA）。（2）与白血病鉴别：（辅导书整理）急性白血病：两者都有进行性贫血、出血和继发感染肝脾淋巴结肿大、胸骨压痛；多有白细 胞数目明显增加，大量幼稚细胞伴红细胞血红蛋白及血小板数目 减少骨髓增生活跃或极

53、度活跃，幼稚细胞数30%重型再障：多有全血细胞减少，淋巴细胞相对增多，网织红细胞减少或消 失，无幼稚细胞增生低下或极度低下，粒红细胞明显 减少，无巨核细胞和幼稚细胞。8. 甲亢的饮食护理 饮食护理：监测体重，高热量高蛋白高维生素饮食，限高纤维，合 理用药。9. 糖尿病 1 型(胰岛素依赖) 2型 发病原因 免疫与遗传 遗传(更明显 )与生活方式 发 病年龄 青少年 中老年 发病方式 急 缓慢或无症状 体重情况 多偏瘦 多偏胖 胰岛素分泌 绝对缺乏 相对缺乏 酮症酸中毒 容易发生 不易发生 一般治疗 注射胰岛素 服降糖药 (1) 2 型糖尿病的节约基因学说： 人在食物不足的环境中， 可节省能量以

54、适应恶劣环境。 当食物 充 足时， “节约基因 ”可使人肥胖，导致胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗，是糖尿病诱发因素之 一。(2) 临床表现：三高一低：多饮、多食、多尿、体重下降；并发症：糖尿病酮症酸 中毒、高 渗性非酮症糖尿病昏迷、感染；微血管病变是 2 型糖尿病死亡的主因，包括肾、 视网膜、周围 神经、足部的病变。(3) 诊断要点：空腹血糖：FPG3.96.0mmol/L 正常；6.16.9mmol/L 过高； 7.0mmol/L考虑为 糖尿病；餐后血糖(OGTT中2h血糖):2hPGc 7.7mmol/L正常；7.811.0mmol/L 糖耐量减 低； 11.1mmol/L考虑为糖尿病；诊断标

55、准：症状+随机血糖11.1mmol/L；或 FPG 7.0mmol/L ;或 2hP 11.1mmol/L。护理措施：补液：是抢救 DKA的首要、极其关键的措施。由于初治期血糖浓度很高，不能给 葡萄糖，通 常先用生理盐水，快速升高血压，抗休克；当血糖降至13.9mmol/L 左右时，改输 5%葡萄糖液， 并加入短效胰岛素，同时调节胰岛素的剂量(先 NS 后 GS) 小剂 量胰岛素治疗： 每公斤体重 0.1U 的短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注， 以达到血 糖 快速稳定下降，而又不易发生低血糖反应的疗效。(常用NS+胰岛素+氯化钾) 纠正电解质酸碱平衡失调：根据血钾尿钾决定补钾的 时机、量及

56、速度。防治诱因和处理并发症：包括休克、严重感染、心力衰竭、肾衰竭、脑水肿、急性 胃扩张。(7)饮食护理：轻体力每天 20kcal/kg，中体力每天 30kcal/kg，重体力每天 40kcal/kg。10. 系统性红斑狼疮(SLE)的临床表现(1)全身：长期中低热，疲乏、乏力、体重减轻； (2)皮肤黏膜：皮损 80%，蝶形红斑最具特征性 40%，鼻梁和双颧颊部多见，部分病人有大 疱、光过敏、口腔溃疡、脱发、雷诺现象；(3)骨关 节和肌肉：关节痛 85%，指腕膝多见，不对称、间歇性， X 片多正常，肌痛； (4) 肾：肾损害 多见(几乎所有病人) ，早期无症状，晚期尿毒症是常见死因；(5)心血管：心血管表现 30%，心 包炎最常见，可为纤维素性心包炎或心包积液；心肌炎10%；周围血管病变 10%； (6)肺与胸膜：狼疮性肺炎 10%，胸膜炎 35%； (7) 神经系统： 神经损伤 20%；严重头痛可以使 SLE 的首发症 状； (8)消化系统： 30%，急腹症如胰腺炎、 肠穿孔、 肠梗阻等往往是首发 SLE 发 作的信号； (9) 血液系统：慢性贫血 60%； (10)眼： 15%有眼底变化，严重者数日内致盲。11传染病的预防(1)管理传染源 对病人应做到五早：早发现、早诊断、早报告、早 隔离、早治疗 对接触 者采取的措施叫检疫对病原携带者应做到早期发现对动物传染 源予以