康复科病历书写规范_7511

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1、精品文档第四章病历书写规范与病房管理第1节康复病历一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。1以残疾为中心(disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。2充分体现功

2、能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，尤其重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略（采取的途径、重点等）。3综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体和精神上）、教育上、 职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。4.跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是

3、由多个分科的专业化的评估组成的。例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师， 言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者， 患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。由此可见，分科病历是必要的。康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1把握患者的整体需求认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍， 同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。这样， 在对患

4、者的情况有了全面认识的基础上才能制定出切实可行的康复治疗计划。2对康复治疗的结果进行预测预测的功能康复专业协作组各成员在对患者进行.精品文档病历采集、 体检和总体评估的基础上，经协作组做出综合全面的评估，并以此为依据对经过康复医疗、训练之后患者可能达到的康复目标进行预测。3决定康复治疗的基本方针构思的功能康复专业协作组在综合研究、分析患者评估材料的前提下，提出对患者的近期、中期和远期的康复治疗目标。4.决定康复治疗的内容和责任的分工计划的功能在明确了对患者的康复治疗基本方针之后，专业协作组即提出详细的康复治疗计划并做出康复治疗的具体分工。5落实康复计划的具体实施实行的功能根据康复治疗的总体计划

5、，康复专业协作组的相关成员，PT、OT、心理工作者等等分别去落实具体操作各自的康复治疗项目，使康复治疗计划进入实施阶段。6小结和评定康复治疗的结果评估的功能这一操作贯穿于对患者康复治疗的全过程。 也就是说，在康复治疗的进程中，要不断地根据康复治疗的效果，出现的问题适时地进行评估、研讨、小结，提出相应的应对措施。三、康复病历的三期评定康复评定， 主要是指对患者的全面性功能评定，包括对运动、感觉、知觉、 语言、认知、职业、社会生活等方面的功能性评定。完整的康复病历应当包含有“三期”评定的内容。通常，入院患者都由康复专业协作组对其进行“三期”评定，即初期评定、中期评定和末期评定。1初期评定在对患者进

6、行制定康复计划和开始康复治疗之前进行的首次评定。一般是在患者入院后的一周至10 日内完成。由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，集中研讨以下内容：找出患者的主要功能障碍， 确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素，尽早对患者实施康复治疗。初期评定在整个康复治疗过程中起到重要作用。2中期评定是在康复疗程的中期进行，原则上一个月评定一次。如果患者住院时间较长， 可进行多次。 目的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，并分析改变的原因，以此作为调整康复治疗计划的依据。3末期评定是在康复治疗结束

7、患者回归社会或出院前一周进行，其目的是估计患者总的功能状况，评价康复治疗效果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。将评定重点放在与运动能力、生活自理能力、工作社交能力等相应的功能方面。通常评定的项目有：运动能力检查（关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等）、日常生.精品文档活能力评估、语言功能（听力、说话能力、书写能力等）、医学心理学检查（精神状态、心理及行为表现） 、神经肌肉电生理学检查、职业能力评估、社会生活能力评估、小儿智力发育评估检查等。四、关于病历的说明1、拟用表格的方式介绍2、内容重点突出、简易实用。3、项目内有“”者需填写；提供选择项目者仅需在相应项上打“”即可

8、；五、病历的内容以下为推荐的病历格式（一）一般情况姓名性别（男、女）年龄籍贯婚姻（已婚、未婚）职业文化程度（大学、中学、小学、其他）单位邮编电话主要联系人姓名与患者关系邮编电话住址邮编（二）主诉（疾病和残疾的主诉）（三）现在史1疾病和残疾的现在史2基本生活自理活动史（在记录表上相应处打“”）MBI 评定（满分为100，在相应分项上打“”） (P337)评分级独立较少依赖中等依赖完全依赖进餐1052.50入厕1052.50梳饰52.51.250洗澡52.51.250更衣1052.50体位转移107.53.750行走* 步行157.53.750* 用轮椅52.51.250.精品文档上下楼梯1050

9、无失禁失禁 12 次 /d失禁 3 次 /d小便失禁 *1050大便失禁 *1050* ：只选一项，* ：如用插管，能独自完成也记10 分；* ：如有潴留只给 5 分，在 5 分上打“” ，在其右用括号注明“潴留” 。3.社会生活能力史（在记录表相应项内打“”）记录表正常有困难不能接受教育劳动就业恋爱婚姻抚养子女赡养老人文化娱乐社会活动履行公民义务（四）既往史（疾病与残疾史）（五）个人及婚姻家庭史1.兴趣 ：爱好：擅长：性格：2.配偶：姓名：性别（男、女）年龄：职业：单位：。邮编：电话：是否近亲婚配（是、否） ，遗传病（无、有、性质）3.主要赡养人：与患者关系：姓名：性别（男、女）年龄：职业：

10、单位：。4.家庭经济状况：主要承担着姓名：与患者关系：。职业：单位：电话：5.家庭成员：老人人数：经济自立者人经济不自立者人子女人数：经济自立者人经济不自立者人其他：.精品文档（六）职业史患者伤病前职业名称：。性质（体力、脑力） ；工作时间（全天、半天、不定）；报酬占家庭总收入的%（七）体格检查及康复评定1. 一般状态：T：P：R：BP：（ 1）头颈：（如正常填“正常” ，异常则说明）（ 2）眼：视力：（正常、减退、丧失）（ 3）耳：听力：（正常、减退、丧失）（ 4）齿：。（ 5）心脏：心率：次 /min ；节律：（齐、不齐）；杂音：震颤：；心界：（正常、扩大、其他）心功能容量：美国医学会永久

11、病损评定指南（GEPI，见附表一）标准（、 、）心脏功能容量（FC）：MET：（ 6）肺：望：触：叩：听：肺功能损伤程度分级：美国医学会病损评定指南（GEPI：见附表二）（ 7）腹：肝：脾：其他：（ 8）排泄系统：排便控制：（正常、失禁、潴留） ；排便频率：次 /d排尿控制：（正常、失禁、潴留） ；膀胱容积：（大、小、正常） ；排尿频率：次 /d肛门、尿道口：（ 9）生殖器官：（ 10）皮肤：2上肢（ 1）上臂周径： L：cmR：cm前臂周径： L：cmR：cm（上肢、上臂、前臂）长度L：cmR：cm（ 2）功能障碍和（或）畸形：肩：肘：腕：指：.精品文档（ 3）瘫痪：部位：性质：偏瘫： Br

12、unnstrom 级（、） （见附表三）MAS分；Fual-Meyer评分分；上肢瘫：痉挛Ashworth 分级：（见附表四）（ 4）手指功能：美国医学会永久病损评定指南（GEPI）标准拇指功能损伤%；相当于手损伤的%；相当于上肢损伤的%；指功能损伤%；相当于手损伤的%；相当于上肢损伤的%；指功能损伤%；相当于手损伤的%；相当于上肢损伤的%；（ 5） Carrol上肢功能试验：评分分印象，功能： （微弱、很差、差、不完全、完全、极佳）（ 6）手感觉缺失与功能丧失的关系：美国医学会永久病损评定指南方法功能丧失 %（ 7）手运动功能恢复级（BMRC法）。（ 8）手感觉恢复程度（BMRC法）。（ 9

13、）截肢：肩离断、上臂、前臂、其他。（ 10）) 矫形器、假肢的种类和合适性初评。（ 11）上肢缺损与功能丧失的关系：美国医学会永久病损评定指南(GEPI) 标准：缺损水平；功能丧失相当于整个手指功能的%；整个手功能的%；整个上肢功能的%；整个人体功能的%。（ 12）) 截肢及安装假肢后的功能级：工、V3. 下肢（ 1）股周径LcmRcm小腿周径LcmRcm（下肢、股、胫）长度LcmRcm。（ 2）功能障碍和（或）畸形：髋膝踝（ 3）瘫痪：部位：；性质：；偏瘫： Brunnstrom 级（、）MAS分；Fual-Meyer评分分；截瘫： Ashworth 分级：；（ 4）步行功能： Holden

14、 步行功能级（FAC）：（ 0、）（ 5）步态：形态特点：步态；步长：；步频：；步态周期：；站立相占 %；迈步相占 %；运动学参数：关节角度曲线：关节；结果：（正常、异常）角度角度图：关节；结果：（正常、异常）动力学参数：地反应力曲线：特点；步行能量分析(PCI) ：；动态肌电图：；.精品文档（ 6）截肢水平；（ 7）功能丧失：美国医学会永久病损评定指南(GEPI) 标准 (P270)趾的 %；足的 %；下肢的 %；整个人的 %；（ 8）假肢种类：；（ 9）假肢合适性评定：；（ 10）截肢及安装假肢后的功能级：、V（ 11）矫形器种类：；（ 12）) 矫形器合适性评定：；4. 关节、肌肉关节：

15、 GEPI标准腕： I F%十 I E%=； I UD%+I RD%=；I A%=；I 总%=；肘： I F%十 I E%=； I S%+ IP%=；I A%=；I 总%=；肩： I F%十 I E%=； IABD%+ I ADD%=； IIR%+ I ER% =；I %=； I总%=；A踝：I F%； I INV%+ I EV；I A%=；I 总%=；膝：IF%；I A%=；髋：IF%十 I=；I %+I%=；IIR%+I%=；I总%=；E%ABDADDER腰：运动相当于整个人损伤百分数屈；伸；左侧屈；右侧屈；强直；（ 8）肌力 (MMT)和关节活动度MMTROM注LRLR颈屈曲伸展外展肩上

16、举前屈后伸肘屈曲伸展前旋前臂旋后腕屈曲伸展躯屈曲干伸展屈曲伸展髋外展内收.精品文档外旋内旋直腿抬高屈曲膝伸展背伸曲踝外翻内翻等速运动仪测定：测定的肌肉；1）力矩：伸肌Nm；屈肌Nm；2） ROM：；3）最佳用力角度；4）伸屈肌力矩比； 5）峰力矩 / 体重比；6）爆发力（ TAE）W； 7）肌肉做功量：W；8）耐力比%； 9）重力效应力矩（GET）Nm；5. 脊椎及脊髓（ 1）脊柱1）外形：正常、前/ 后凸、左 / 右凸、其他；2） Cobb 角；脊椎侧弯分型；3）骨折：部位；性质；内固定物：；外固定物：；4）稳定性：稳定、不稳定（在下面的虚线栏内稳定填“”，不稳定填“” ）上颈椎；颈椎；胸腰

17、椎；（ 2）脊髓1）损伤水平（四肢瘫 / 截瘫）2) 骶反射：球海绵体反射： （ + - ）肛粘膜皮肤反射： （ +-）肛指诊反射：（ +-）耻骨上轻叩反射： （ +-）3）损伤性质：（完全性 / 不完全性）4）不完全性损伤的Frankle分级： (A ，B， C， D， E)5）不完全性损伤的类型：（前索综合征、中央索综合征、后索综合征、Brown-Seguard 型）6）运动指数评分：美国脊髓损伤学会(ASIA) 的 MIS 评分 (P1434)左：分；右：分；合共：分7）感觉指数评分：ASIA 的 SIS 评分左：分；右：分；合共：分8）疗效评定.精品文档四肢瘫：优、中、差截瘫：优、中、

18、差6. 躯干Sheikh躯干控制测定：分；7. 疼痛与痉挛（ 1）疼痛：简式MPQ( P1167) ：痛分级指数 (PRI) ：总分感觉分；情绪分；目测类比定级( VAS) ；相当于最大痛值的%；现有痛强度 ( PPI)：0、 1、 2、3、 4、 5（ 2）痉挛：修订的 Aschworth 分级 Aschworth部位Aschworth8. 日常生活活动（ ADL）能力（ 1）一般残疾：一般残疾：l)PADL:Barthel指数，评分，印象： ADL能力：（差、中、良、正常）2) IADL:FAQ(P349)，评分，印象：（正常、不正常）（ 2）四肢瘫：四肢瘫功能指数( QIF)，评分，印象

19、：（正常、不正常）（ 3） ) 老年患者：理论达到目标( TAG) ，评分；印象：达到正常同年龄人值的%9. 神经精神状态（ 1）神智：昏迷时间； GCS分：（ 8、 9-12 、 13 -15 ） PTA(min、 hr 、d、 w)印象：（轻度损伤、中度损伤、重度损伤）（ 2） RLA认知功能水平分级： （工、V、）（ 3）简易精神状态检查( MMSE)：评分；印象：（正常、精神损伤、痴呆）（ 4）认知功能筛查(CCSE)：评分；印象：（正常、广泛智力损伤）（ 5） WAIS:VIQ； PIQ； TIQ。（ 6）智力重要因素单项检查：注意力：（正常、异常） ；记忆力 IQ；观察力IQ；想象

20、力 IQ；思维能力IQ；（ 7） HRB神经心理学检查：脑损伤指数(DQ)；印象：（正常、轻损伤、中度损伤、重度损伤）（ 8） ) 抑郁与焦虑联合评定(HAD)：抑郁分；焦虑分；印象：抑郁：（无、可疑、肯定） ；焦虑：（无、可疑、肯定）（ 9）性格评定：1） EPQ (N、 E、P、 L) （内向不稳定、外向不稳定、内向稳定、外向稳定）；2)A 、B 型性格：临床结构评分；印象（ A 型、 B 型）（ 10）残疾心理反应所处阶段 ( Kreuger) ：（震惊、否认、抑郁、反抗独立、适应）（ 11）一般反射肌 肌上中下提足肛肱肱桡尺膝踝髌踝掌吸Gonda腹腹腹睾门二 三骨 骨阵阵颌吮Gordo

21、n壁 壁 壁挛 挛OppenheiRossolimchaddockSchaffar头 头BabinskiHoffmann.精品文档LR（ 12）原始反射Moro反射Galant反射交叉伸肌反射屈肌回撤反射伸肌冲出反射伸肌冲出反射反射性踏步手指抓握反射足趾跖屈反射（ 13）姿势性反射TLRATNRTNR阳性支持反射（ 14）) 翻正与防护反射颈翻正反射迷路翻正反射躯干对躯干翻正反射躯干对头翻正反射上肢防护性伸展反射Landau反射平衡反应（ 15）CNS损伤：预后预测1） GLCS：年龄； GLCS分；6 个月后预计：死亡(D)%；植物状态 (PTVS)十严重残疾 (SD)%；中度残疾 (MD)

22、+恢复良好 (GR)%；2 ）综合评定分： 7 -19 ， 20 -24 ， 25；预后：（佳、差、不定）（ 16） CNS损伤结局1 ） GOS（、 V ）2 ）残疾评定 (Rappaport DRS)： 无 (o) ；轻微 (1) ；轻 (2-3) ；中 (4-6) ；中重 (7 11) ；重(12 -16) ；极重 (17 21) ；植物状态 (22 -24) ；极度植物状态 (25 -29) ；死亡(30) ； ()内为评分 10. 言语功能筛选试验：正确项数总项数：；印象：（缺陷型：听理解、说、阅理解、书写）11. 社会功能（ 1）社会生活能力概貌评定：评分；（ 2）就业能力：功能评

23、估调查表(FAI) ：评分；印象：（正常、轻度损伤、中度损伤、重度损伤）（ 3）生活质量：生活满意指数A(LSIA) ：评分；印象：（正常、差、高）12. 辅助用具（ 1）手杖：（单足、三足、四足） ；合适性（合适、尚可、不合适）（ 2）拐杖：（单、双、前臂型，平台型） ；合适性（合适、尚可、不合适）（ 3）轮椅：（电动、普通型、 偏瘫型、 下肢截肢型、 气控、 颔控、 颏控、 舌控、 其他）；合适性（合适、尚可、不合适）.精品文档（4）助行器（交互型、前轮型、固定型、老人型）；合适性（合适、尚可、不合适）（5）矫形器 ( 膝踝足型 (KAFO)、踝足型 (AFO) 、前臂平衡型 (BFO)、

24、颈托、围腰、其他)；合适性（合适、尚可、不合适）（6）假肢（上臂、前臂、膝上、膝下、假手、假足），合适性（合适、尚可、不合适）（7）自助具：；合适性（合适、尚可、不合适）（8）其他：；13. 总功能独立性评定功能独立性测定 (FIM) ：评分；印象：独立等级：、V、14. 残疾分类国际残疾分类 (ICIDH) 标准 (P9)，在相应项上打“” ，但按最重的一类确定等级。病损 I失能 D残障 H智力性行为性定向性其他心理（意识睡眠等）交流性身体自主性言语性自理性行动性听觉性运动性职业性视觉性身体支配性社会性内脏性操作技巧性经济自给性骨骼性环境适应性（耐力、易感性）身体局部毁形性特殊技能性身体局部

25、感觉障碍其他活动受限全身疲劳衰弱多发性15. 残疾严重程度分级性质；级别（、）16. 特殊的评定项目肿瘤：（1）病理分级：（、） ；（ 2）临床分期：(T 、 N、 M)（ 3） Karnofsky活动状态分级：评分；（ 4）营养状态：1）上臂肌围（ AMC）mm；2）上臂肌区（ AMA）mm；3）尿肌酸酐 / 身高指数（ CHI）；4）全身营养状态：；5） Raven 残疾分类： (A 、 B、C、 D)其他：17. 检验、影象和其他功能检查摘要（八）总印象1. 疾病诊断2合并症.精品文档3残疾评定性质与部位：；原因：分类：；严重程度：；注：；（九）目前主要问题医师签名年月日六、电子病历随着

26、医院计算机管理网络化，信息存储介质的应用及Intenet的全球化， 用计算机管理病历（电子病历）已成为病历管理的必然趋势。（一）、电子病历1.电子病历的概念所谓电子病历是将传统的纸病历完全电子化，并超越纸病历的管理模式， 提供电子贮存、 查询、统计、数据交换等。 电子病历不仅包括了纸病历的所有内容，而且包括声像图文等信息。其完整资料、数据处理、 网络传输、 诊疗支援及统计分析等均是纸病历无法比拟的。电子病历是一个目标，不是一个产品， 只有建立起相关的电子病历系统，才是一个完整的电子病历概念。电子病历系统应包括医院管理信息系统、卫生经济信息系统、远程会诊系统、知识库系统、公共医疗信息系统等。2.

27、电子病历的应用现状电子病历已经在发达国家和地区有了相当程度的研究和应用。在康复医学方面已开发应用了许多数据库系统。如1983 年，美国纽约州立大学康复医学系开发的医学康复统一数据厍系统对残疾评估、疗效分析、工作量确定等发挥了重要作用。日本东北大学康复医学研究所利用“功能恢复预测系统”预测患者上肢功能、认知功能、社会成熟度及运动年龄等。康复工作运行监测与结果分析系统可追踪、分析、评价康复目标及康复结果， 提高了社区康复的工作效率。国内开发的脑卒中康复数据库系统为脑卒中康复临床与研究工作打下了良好酌基础。（二）康复病历电子化的必要性1.复病历的特殊性康复病历与其他临床专科病历比较有如下特点：（ 1

28、）评估项目多：除普通病历的病史和体格检查外，还要从残损、残疾和残障三个水平上进行详细评估，从医学、教育、职业、社会等方面进行综合评估。（ 2）表格多：相当数量的康复评估采用评价表的方式，康复病历往往是多种评价表的有机组合。（ 3）评估次数多：病人的诊疗过程是一个评价、治疗、再评价、再治疗的循环过程。从首次就诊、住院至出院随访等，往往需要反复多次的评估。（ 4）病历资料来源多：病历资料除来自其他有关科室外，其主要部分需由康复医师、治疗师等分别完成。（ 5）治疗项目多：康复医学诊疗对象的治疗需多个专业组参与，治疗项目多。由于康复病历的以上特点， 使康复病历的数据信息量较普通病历明显增大，人土分析整

29、理费时，易出错；由于是多部门协作，在诊治过程中难以把所有资料及时地收集在一起，使各部门信息交流困难，从而有可能影响病人得到及时、准确、协调的全面康复的处理。.精品文档2.诊疗对象的特殊性康复医学的诊疗对象为因病因伤等致残者及年老体衰者，因行动不便，经济收人低，远距离会诊困难。电子病历可较容易地解决上述问题。3. 医院信息管理发展的需要（三）电子病历在康复资料管理中的作用1.病历资料的存储（ 1）病历原件真迹存储将病历以及各种图像资料，按一定要求通过扫描仪输入到计算机，在调阅时能够实现病历的真迹还原（屏幕显示或打印机打印）。以这种扫描方式存储的资料不能直接用于医疗统计分析。（ 2）人工录入存储即

30、把病人的病历资料（文字、数字）逐项录入，逐渐形成完整病历的方法。 凡需要进行统计分析的资料，均应按一定结构格式和编码，采用人工录入的方法。电子病历的格式、疾病名称、专业术语、传递方式、图像压缩等容易规范化和模式化，可保证病历信息的完整性，可形成地区、 国家和国际的标准，方便了医院内乃至国际问交流。2.综合查询和检索在医疗、教学和科研活动中，常常需要调出某个或某些病历。利用电子病历可以方便快捷地达到上途目标。3. 医疗统计汇总 据输入计算机的各种信息， 可以统计汇总各种报表。 如疾病分类表、住驍时间报表、出院统计报表、康复疗效报表、治疗组工作量表、康复医疗费用报表等。这些报表可以按日、月、季或年

31、度打印。为科室和医院提供准确及时的医疗信息。4. 专家系统 对以往的诊疗经验进行收集、整理，建立经验模型、知识库、推理模式和策略，可设立专家系统，为康复医疗服务。5. 各治疗组问信息交流 在患者康复过程中，从功能评估、康复目标的制定、治疗训练、再评估、修订方案，到最后总结，均由各治疗组共同完成。由于分工细专业人员多，协调较困难，容易出现相互脱节、矛盾等现象。利用计算机，各治疗组在自己的前台工作站，可随时输入或调出查阅病人的诊治资料，使彼此间交流方便、及时。6.统计学处理用计算机和统计学软件可进行各种数据的分析和统计学处理、绘制图表。所需资料数据可随时从数据库中方便快捷地提取，极大地方便了康复研

32、究工作，尤其是采用复杂的统计方法，数据量大时，其优势更为明显。7.输出打印对所需的病历资料，统计分析结果，各种报表等可按要求的格式随时输出打印。8. 远程通讯 在 Intemet 网上，使用网上对话功能可互相之间针对图文进行实时对话讨论， 实现远程会诊。也可通过发送电子邮件或借助一些著名站点，在网上张贴布告、发布消息、向专家咨询或向社会大众求助，以获得有价值的诊疗等方面的参考意见。（四）康复病历计算机管理系绕康复病历计算机管理系统的硬件配置、软件环境及其相应设备的配置，随对该系统的功能要求不同而异。康复病历计算机管理系统，作为医院信息管理系统的一部分，以康复科病人信息为中心， 围绕病人的康复诊

33、疗活动，实现病人信息的存储、处理和通信，其功能是发展的， 随着康复医学、信息技术和医院管理需要的发展，将不断对其提出新的要求。如何使其既能实现与其他电子系统的信息共享和流通，支能适应未来发展的需要，还是一个复杂的问题，解决这一问题的关键是必须有一个能在较长时期内比较稳定的实施策略和系统框架。首先，必须保证康复数据的稳定，科学地反映出康复病历中不同部分之间的逻辑关系。其次，保持其结构及接口的稳定，以电子病历的思想与方法来协调其与各子系统之间的接口，在稳定的基础上实现扩展。康复病历计算机管理系统的开发采用构件技术。软件构件是具有特殊计算功能的自主软件模块；这种软件模块遵照一定的接口规范可以实现互操

34、作，进而完成软件系统的集成。.精品文档第 2节康复处方康复治疗处方是康复医师向康复治疗人员下达详细治疗指令的医疗文件。拟定完善、详尽、明确的治疗处力对于有效地利用各种治疗是十分重要的。在处方中，医师向治疗师明确地指出治疗的目的和具体方法，使治疗师目标明确，方法清楚， 使医师和治疗师目标和手段一致而不致于互相误解。另一方面， 一张处方不可能把治疗方法写得十分细致。治疗师在明确目标和手段的情况下，与医师和患者充分合作，运用好治疗方法，使之收到应有的效果。治疗处方还为治疗和管理提供了永久的记录，在以后的治疗中可作为参考，在医疗法律纠纷中、在保险赔偿事务中都是极有价值的材料。与任何医学处方一样，书写处

35、方的人员均需具备合格的证书。因此，只有康复医师和受过康复医学训练取得处方资格的医帅方有权利开具康复治疗处方。不具备此条件者， 需进行康复治疗时， 可书写康复治疗申请单， 送康复医学科由康复医师接诊并完成治疗处方的书写。一、康复治疗处方的种类常用田康复治疗处方涉及以下几类。（一）物理治疗法类又可分为以下几类。1力学类（ 1）运动疗法类传统运动疗法类；神经生理疗法类；运动再学习疗法类。（ 2）牵引、手法治疗、按摩类牵引类；手法治疗类；按摩类。2. 电、光、声、磁、水等疗法类可分为：电疗类；光疗类；声疗类；永疗类；磁疗类；其他类。（二）作业疗法类再细分以下几类：作业疗法训练类；自助具制作类；治疗用上

36、肢矫形器潮作类。（三）言语疗法类可分为以下几类：言语疗法训练类；助听器选配类；替换交流系统(ACS)选配类。（四）文娱疗法类（五）心理疗法类（六）康复工程类可分为：假肢处方；矫形器处方；矫形鞋处方；轮椅处方；其他专用辅助用品用具处方等。二、康复治疗处方的内容（一）康复治疗处方除康复工程方面的处方自成一体亲系外；其他康复治疗处方应具有如下内容，康复治疗处方应具备的内容工患者一般情况：姓名、性别、年龄、住院（门诊）号、病区、病室等，疾病诊断和残疾状态.病历和康复评定（含体检）摘要（含目前主要存在问题）。.精品文档.治疗种类V治疗部位.治疗目的 . 治疗方法及所用设备或用品用具（运动、作业、言语疗法

37、器械、电极、辐射器等）治疗剂量和参数. 治疗持续时间 ( min)X. 频度（次 /d 或次星期） . 治疗总次数注意事项X医生签名X.日期表中除 * 号项外都是十分明确的，至于治疗剂量和条件，随治疗种类不同而异。1. 对运动疗法， 常用强度的表示有运动量相当于若干个 MET，或达靶心率 (THR)，或达 Borg 级的何级等，亦有用相当于 V02max的百分数表示的。对于运动疗法中的神经生理和运动再学习法，很难以上述参数表示，由于初期大量为被动运动，强度只能以活动的弱、中或强的相对定性的术语来表达， 亦可以患者不过于疲劳为限。但较好的是规定活动强度使心率不超出一定的范围，一般为心率增加数不超

38、过安静时心率的30%，如安静时为 76次 /min ，则活动中心率不超出 76 十 76 X 30%= 99 次 /min 。对于手法治疗，强度分一级。2. 对于牵引常用所加的重量 (kg) 表示。3. 对于按摩，只能以弱、中、强但患者仍可忍受等来表示，或不用强度概念，只用时间的长短为代表。4. 在电疗中，强度可能是 mA、 A、W，也可能是感觉阈、运动阈、强烈肌肉收缩或患者可以耐受的耐受阈；对于产热的高频电疗，常用无热量、微热量、温热量、热量来表示；在低频电疗中的参数还有波形(WF)、波宽 (tk) 、频率 (f)、调制频率 (fm) 、差频 (fd) 等；对于光疗，产热者同产热的高频电疗；

39、 紫外线则用最小红斑量2(MED)；激光等则用 mW、W或 mW/cm；对于超声为 W/ cm2；对于磁疗是磁通量密度高斯(Gs) ；对于水疗， 除直接标明温度的方式外，尚可用不感温、温、熟、高热采表示.5. 对于作业疗法或用弱、中、强表示，或用不超过一定的脉率表示，亦可用持续时间长、短代替 .6. 对于言语疗法，多用持续时间长短来表示.7. 对于文娱疗法，可参用作业疗法的。8. 对于心理治疗，很难说有强度的标准，一般亦以治疗时间长、短来表示。（二）康复工程处方1. 假肢处方假肢装配是个比较复杂的截肢者假肢环境相互结合、相互影响的系统工程，康复医生和全体康复协作组成员的首要任务就是要了解与该截

40、肢者装配假肢相关的全部情况， 然后经过协作组与截肢者、 其家属及有关方面共同分析、 讨论才能得出一个既反映截肢者合理需要又切实可行的假肢学处方。（ 1）处方的主要内容：截肢者的一般情况：包括姓名、性别、年龄、住址。截肢原因、时间、截肢部位、残肢长度。医学情况：应写明影响假肢装配和使用的各种全身性、局部性医学情况。假肢名称（按截肢部位命名）。接受腔的要求：包括形式（插入、全面接触、全面承重、密闭、开放、单层、双层） 、材料（皮、塑料） 、悬吊方法（ PTB、 PTES、 KBM、 PIK 、腰带、 ） 。假肢结构选择：骨骼式的还是壳式的。.精品文档假肢部件选择：包括假脚、躁部、连接部件、膝关节、

41、髋关节及某些特殊功能部件。要求用部件生产厂家名称、型号描述。装配中特殊的医学要求和注意事项。（ 2）假肢处方上肢假肢处方姓名性别年龄职业地址电话截肢时间原因截肢部位（左、右、双侧）残肢长有关医学情况假肢名称（以截肢部位命名）结构形式壳式骨骼式接受腔插入式全面接触式吸着式悬吊方式髁部悬吊肘铰链肩背带假手部件索控手钩状手装饰手工具手肌电手电动手腕关节摩擦旋转定位固定屈腕快换肘关节单轴多轴带手换锁中心牵引锁侧方牵引锁肩关节外展式隔板式万象式背带8 字形肩背带 9字形肩背带其他特殊要求下肢假肢处方姓名性别年龄职业地址电话截肢时间原因截肢部位（左、右、双侧）残肢长有关医学情况假肢名称（以截肢部位命名）半

42、骨盆、 髋大腿膝离断小腿塞姆部分足足趾离断（接受腔）插入式插入式插入式插入式足套式加拿大式全接触式开口式PTB开口式鞋拔式侧铰链式吸着式全接触式PTS全接触式PTB式其他其他其他KBM其他内衬套无有（材质）皮革、毛毡、塑料海绵、其他连接件壳式（皮革与金属条、木、铝合金、合成树脂、其他）骨骼式（）其他（）.精品文档髋关节加拿大式（）、侧铰链式（）膝关节单轴膝铰链式壳式单轴膝铰链式助伸装置（内装外装）多轴气（液）压控制前方锁侧方锁承重自锁恒定摩擦阻尼可调摩擦阻尼踝关节单轴固定多轴固定假脚SACH脚农田脚橡胶脚聚氨酯脚悬吊装置肩吊带髋吊带腰吊带骨盆带腰斜吊带大腿围帮材质布袋皮革合成纤维带其他附件旋转

43、盘扭转缓冲器特殊的医学要求和注意事项2.矫形器处方矫形器处方的书写应在康复协作组t 包括医生、 治疗师、 假肢矫器技师等） 讨论之后由医生负责书写。 有时由于条件所限， 康复医生单独所开处方转交假肢矫形器技师后， 如执行有困难应及时提出修改意见， 并征得康复医生的同意， 于修改处方后执行。矫形器处方姓名性别年龄职业通讯处电话诊断现用矫形器情况治疗目的稳定保护预防矫正畸形减轻痉挛免负荷改进功能覆盖部位与功能控制上肢矫形器屈曲伸展内收外展内旋外旋免荷SEWHO 肩EWHO上臂WHO肘前臂旋前旋后腕HO手2-5 指 掌指近节远节拇指腕掌掌指指间脊柱矫形器屈曲伸展侧屈旋转免荷左侧右侧左旋右旋CTLSO

44、 颈.精品文档TLSO胸LSO腰SIO腰骶骶髂下肢矫形器屈曲伸展侧屈旋转免荷左侧右侧左旋右旋HKAO髋KAO大腿AFO膝小腿FO踝跖屈背屈足部距下内翻外翻附间内翻外翻跖趾注意事项：3. 轮椅处方 轮椅处方是康复医师、治疗师等根据残疾人士的年龄、伤患和功能障碍情况、 健康状况、移位能力、生活方式等开具的选购适当轮椅的处方单，每张轮椅处方都明确地提出有关所需的轮椅的种类类型、规格，对某些部件的特殊选择和要求等等。轮椅制造和供应部门按照轮椅处芳提供适当的轮椅， 尽量满足处方提出的要求。 康复工程技术人员应根据康复医师开据的轮椅处方为患者配制轮椅。轮椅处方姓名年龄住址临床诊断残疾诊断使用者类型：成年人未成年人儿童普通人截肢者使用者体型参数坐宽cm坐高cm坐长cm坐位臀足平位距离cm体重kg驱动方式手动双轮、单轮 :左右电动手控颊控颌控气控其他：大轮尺寸50.8cm61cm66cm小轮尺寸12.7 cm20.3 cm轮胎普通硬橡胶一般充气低压充气驱动环座位硬软特殊要求靠背普通有靠头枕靠背可倾扶手一般可拆可装小型书桌脚踏板普通固定趾圈式跟圈式跟带式特殊附件手托或手带支撑架多用托盘便桶特殊要求：.精品文档（石丽宏）.