全麻下ERCP的个人体会

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1、全麻下ERCP的个人体会近年来ERCP特别是治疗性的ERCP作为胆管系统疾病的有效手段在临床上的应用日益广泛，但由于需要通过咽喉置入内镜及特殊的左侧俯卧体位，使多数患者在检查过程中感到非常痛苦，不能很好的耐受和配合操作，给检查及治疗带来困难，甚至有患者因恐惧而放弃或者中途放弃进一步治疗。根据这种情况，国外在进行ERCP时采用短效的基础麻醉取得了较好的效果。我国由于受到各种条件的限制，以住常规采用静脉注射安定镇静，但效果并不理想。我们在进行ERCP过程中采用异丙酚复合芬太尼全身麻醉，提高了检查的依从性，降低了病人费用，使部分病人避免了手术治疗。在临床实践中我们观察了麻醉效果，患者的反应和并发症，

2、观察了异丙酚复合芬太尼全身麻醉在逆行胰胆管造影检查的可行性和价值，认为这个方法使可行的。可以为临床更好的开展在ERCP提供条件。但是毕竟是在无气管插管条件下全麻并且体位特殊，这样对麻醉医生提出比较高的要求，需要注意以下几个问题：注意术前血容量的补充 该种病人经常是多天不进食，靠静脉营养维持，检查前还要用甘露醇洁净肠道，病人脱水的程度是可想而知。在这种情况下静脉给予芬太尼和注射异丙酚容易造成血压下降，并且下降的程度超过病人可以忍受的范围，所以提前输注1000-1500ml液体，甚至更多，液体种类胶体溶液与晶体溶液，比例是1：1，这对于术中的麻醉平稳来说是非常重要的。病人的术中的体位 应该在全麻之

3、前将右侧髋部垫高，术中保持侧腹卧位，防止胸腹同时受压，尽量减少体位对病人呼吸运动的影响。表面麻醉。检查前10-20分钟用足量的胃镜胶进行口腔、咽喉、食道和胃的充分的表面麻醉，尽量减小十二指肠镜对以上部位的刺激，这样可以使麻醉尽量平稳，减少麻醉药的总用量，检查结束后可尽早清醒。术前访视 注意病人的呼吸系统和循环系统情况。患有上呼吸道感染的病人在咽喉部位受到刺激后容易喉痉挛，所以慎用全麻。本组病人中有一男性病人，上呼吸道感染第三天，虽然进行了充分的表面麻醉，术中还是发生了喉痉挛，停止操作并经过加压给氧后好转。术中监护和用药 做该项检查的病人中老年病人居多，提前吸高浓度的氧气，提高病人的氧储备，术中

4、持续吸氧5-8L/min。密切观察血压、心率、心律和血氧饱和度，及时处理出现的异常情况；应该有两个麻醉医生操作，由于检查体位的缘故所以一般开放大隐静脉，所以一个负责在脚侧用药，一个在头侧负责呼吸和循环的监测；抢救药品和急救设备准备齐全。并且病人的本组有两例病人清醒后表现为兴奋状态，多语躁动，可能与检查中麻醉偏浅有关。这样能够导致检查中病人知晓以及出现与浅麻醉有关的并发症例如：血压升高，心率快，屏气、喉痉挛等等。所以不应该为了让病人及早清醒而少用药。术后护理 异丙酚复合芬太尼的清醒时间病人偏长，检查后有较长时间的嗜睡，可能与芬太尼有关，但是经过SPO2的监测，未发现有SPO2下降的病例。建议应该

5、向全麻一样的术后护理，包括去枕平卧和吸氧等等常规措施。如果是门诊病人，麻醉清醒后还应该在恢复室恢复30-60分钟，并且有病人家属陪同，防止出现意外。门诊病人在麻醉清醒后24小时内不宜做精细操作，例如驾驶机动车辆等活动。1怀疑慢性胰腺炎的病例，在注射造影剂之前应常规拍摄腹部X线片(或CT），以了解胰腺区域有无异常密度影。2重度慢性胰腺炎的病例，往往胰管开口附近有狭窄，插管及显影较为困难，应反复调整插管部位及角度，必要时先行胆管括约肌切开，然后仔细辨认胰管开口。3应尽可能做到胰管深部插管，轻度加压造影，以确保胰管末梢及分支胰管能清晰显示。4应强调常规显示胆道系统，既可帮助排除胆源性胰腺炎的可能，如

6、发现胆总管下段特征性变化，又可有助于诊断的确立。5发现胰管严重病变，通常需行主胰管引流，否则术后可能加重或诱发胰腺炎的发作，可行鼻胰管引流，术后观察数日，无特殊可予拔除。 开展ERCP要求内镜医师能熟练操作十二指肠侧式镜，我们的体会是将十二指肠侧式镜调整大旋扭，上抬90度，侧式镜即成为直视镜，操作迎刃而解。其次进十二指肠后采用拉直法很快找到乳头，调整乳头位置、内镜与乳头距离、插管的方向和角度,插管前要仔细观察乳头开口,插管时需轻、快、准,如造影管与所要造影的胆管或胰管不形成夹角,只需轻轻插入造影管即可成功,胆管多向上、位于11,12点方向,胰管多呈水平,位于2,3点方向,胰管插管时只需插入数毫

7、米即可显影,胆管插入时有时有落空感或轻松感,如只需了解胆管疾病,可将导管插深一些,这样即可避免造影剂外溢,又能避免造影剂返流入胰管而致的腹痛及化学性胰腺炎。切忌盲目乱插或用力插管,因用力不当会促使Oddis括约肌痉挛,使导管插入困难,甚至损伤乳头开口处粘膜,粘膜充血、水肿或少量出血,而使插管失败。从胆、胰管的解剖学来看80%以上有共同通道,但其共同通道的长短、与乳头开口的角度以及胆胰管汇合的角度各异,在实际操作中要完全做到选择性造影是有难度的,只有在实践中不断提高。常见的治疗性ERCP未成功的原因有:胆总管内结石过大、过硬,未能碎石成功。结石超过20mm,大多须进行内镜下机械碎石治疗,小于10

8、mm的结石,经EST切开后,可以经网石篮取石。碎石未成功的5例,直径都超过20mm。拉取结石时应避免使用暴力向外拉内镜，这样容易造成壶腹部撕裂损伤，应采用“插镜右旋向下”的联合动作使用方向与胆管的轴线方向一致，有利于结石的取出，取石顺序应遵循“先下后上、先小后大”的原则，避免一次套取过多的结石引起取石篮在乳头部嵌顿。胆总管内结石过大、过硬,未能碎石成功，可先置入一根塑料胆道支架，经过3-6个月的引流，一般结石会有所缩小，再行碎石易成功，如一次取不净,可数次进行,取净为止。放置金属支架,支架定位必须准确，释放前可略深一点，释放过程中可不断后拉调整。内引流管或鼻胆管要在明确胆总管狭窄的性质、程度后

9、,再选择合适的器材和方法,耐心操作,不要强行通过狭窄管道,以免损伤胆管、出血、甚至穿孔。提高逆行胰胆管造影术的安全度,减少并发症是开展治疗性ERCP成功的重要因素。 我们做ERCP最怕出现胰腺炎，造影时我们可以先进斑马导丝，判断是胆管方向后再注射造影剂，这样可减少胰腺炎产生的概率。现在造影一般都喜欢用聪明刀，可以多一个调整方向的措施，同时造影后如发现结石较大，需要切开时可减少一个步骤，可直接乳头切开。得票1 简单谈下造影剂的使用问题，希望大家补充，也希望版主能给俺加分，谢谢1牢记造影剂置换概念，（抽取胆汁，注射造影剂），避免胆道感染和 胰腺炎的发生2在更换导丝的时候，注意造影管内残留造影剂或盐

10、水，若导管在胰管内，若为润滑导丝，注射盐水，极容易造成胰腺炎。3严重胆道梗阻病人，若未解决通畅引流问题之间，不要注射造影剂，可根据术前MRCP结果及术中导丝行径判断梗阻部位及治疗方法。4若梗阻病人未解除梗阻而注射造影剂，应立即行PTCD或中转手术治疗， 几点建议：1怀疑胰胆管的共同通道过长时，应嘱病人转动体位以排除胆胰管重叠所致的假象；2共同通道超过15mm 即可确诊；如不足15mm，应动态透视或连续摄片观察，如壶腹收缩运动区明显短于共同通道，仍可确诊。3测量共同通道长度时应考虑到包括乳头收缩段的长度，较为简便且精确的办法是：将一金属头的导管放在乳头口外摄片，测量金属标记到胆胰管汇合处的长度。

11、 有关选择性插管造影的体会，几点建议，希望版主一定给加分。1，胰管选择法：胰管开口的解剖位置在乳头开口的右下方，易于显示。但在病理情况下有时必须显示而又难显示时，即用胰管选择法。其方法是，术前将导管尖端塑削平直，轻轻用力抬举器，操作者右斜身将导管从开口下缘3点位置浅插入，易于显胰管。2，胆管显影法：操作者塑导管尖端呈上翘14度角，去弯拉直镜身后，使导管与肠腔平行向开口左上角上翘插入开口，从开口左上角边缘下压粘膜插入，导管与开口中心相接触时，用抬举器直接插入，均可避开胰管开口和进入胆管时避免肌性膈的阻挡。插管时如发现乳头旁漏口，从漏口插管极易显胆管。 插管造影的技巧：对准开口，拉直窥镜至门齿60

12、70cm，视野在1012点方位对准开口插管，如此反复多次不能对准开口，应将窥镜退回胃腔重新进入十二指肠予以调整。对不准开口的原因，常因镜身在胃腔内弯曲太多呈e型倒勾状。纠正的方法是，当镜身已进100200cm才到达十二指肠窥见乳头时，向上弯曲镜端，小旋纽右弯曲钩住肠壁的一部分退镜，会使乳头和开口由远变近，由上变下，越退越清楚地去弯拉直法，重新对准开口插管，是选择性胆管造影的最好方位。得票1 我也是新手，年看了很多，年学习了月，现在有些体会，几个月下来，感觉消化内镜有几项是顶级技术,如ERCP EUS 双气囊小肠镜,学好不是一朝一夕的事情，要经过痛苦的失败，才到柳暗花明的境界下面是我的一些体会，

13、可能不是很全面，有机会我再写些一首先是进镜，十二指肠镜是侧视镜，先端部圆型，进咽喉部不难，可以盲进，有时要向下打一点大钮就到食管，再右手旋下镜身，大钮上打，可以看到半个腔，特别是近贲门部要看清楚，方便进胃体有好的胃镜，特别是肠镜基础的战友，下面的操作要相对容易些看到胃底及胃体上部，一般看到腔后，往右拐进去，少注气，继续循腔进镜，看到镜身和胃窦，看到半个幽门进球部，现在要小心了，因为不知道有无溃疡及畸形等，李教授建议我们可以先看个胃镜不要太用力进镜，进球部后可以稍后退，看到腔后再进镜，不要急，沉住气循腔进镜，否则易穿孔有肠镜基础的可较易拐过上角继续前进，看到副乳头，主乳头，也有人看到副乳头就可以拉镜了我习惯小钮上打，大钮下打，拉镜，不固定小钮，可以微调旋钮，看到肠腔，主乳头就会自己找上来的剩下的是，摆好乳头，固定小钮，旋镜身，调大小钮，操作部等一系列微调动作，一个目的利于插管好了，以后再交流吧！