2016年科室质控活动记录手册

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1、科室质量控制活动记录手册年度 20162016科室麻醉科l l铜陵市博爱医院质控办主要指标计算公式1 1、危急值登记处理率（）=（危急值处理例数/ /危急值登记例数）x x100%100%2 2、特殊患者随访率（）=（登记随访例数/ /应随访人数）x x100%100%3 3、知情同意告知率（）= =（签署例数/ /实际应签同意书人数）X100%X100%4 4、手术部位标识率（%=（手术部位标识例数/ /手术人数）X100%X100%5 5、手术安全核查率（）=（手术安全核查例数/ /手术人数）X100%X100%6 6、麻醉风险评估率（）=（麻醉风险评估例数/ /手术人数）X100%X10

2、0%7 7、死亡病例讨论率（% %）= =（死亡讨论例数/ /死亡人数）X100%X100%8 8、医院感染患病率（）=（医院感染例数/ /住院人数）X100%X100%9 9、急危重症抢救成功率（% %=（抢救成功人次数/ /急危重症抢救总人次数）X100%X100%1010、院内急会诊到位时间=急会诊到达总时间/ /急会诊次数1111、急救物品完好率（）=（急救物品完好数量/ /急救物品总数）X100%X100%科室质控小组名单姓名职称职责组长贾金萍副主任医师全面质量成员张宏住院医师负责上报各种报表张宏住院医师医疗质量（诊断证明、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊、危重患者抢救、麻醉效果）张

3、丽住院医师医疗安全（麻醉访视、麻醉及手术风险评估、手术安全核查、手术部位标识、输血安全、危急值才氏告、医患沟通、不良事件上报、患者随访）章敏住院医师合理用药（患者抗菌药物使用率 W60%60%、 抗生素使用有明确指证、抗生素不越级使用、麻醉药品管理和使用、处方合格率）科室质控小组职责1 1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员 2-42-4 人组成;科主任是科室质量第一责任人2 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。3 3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查, ,自查内容应严格按照科室自

4、查考核标准和每月“月度质控计划主题”进行,根据自查期间发现的问题，及时召开质控小组会议，商讨整改措施。4 4、参照质控办每月发放的质量控制信息简报中扣分项和医疗核心制度，结合科室查房或日常工作情况, ,每月选 1 1 个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。5 5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成科室质控活动记录手册。6 6、积极配合质控办的各项工作。科室质控小组工作制度1 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控.2 2、质控小组的活动应至少每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内

5、容提出整改措施，并认真做好质控活动记录.3 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控, ,通过具体的诊疗示范操作、每月组织科内医务人员学习医疗常规、规范，强化质量和安全意识；4 4、加强各种医疗指标的统计，进行横向比较分析，查找原因弁提出整改措施。5 5、年初将科室年度医疗质控计划、每月初将上月科室自查考核标准和本月“月度质控主题上报质控办。本年度科室完成主要质量和效率指标计划项目标准值完成目标门急诊病历书写100%100%危急值报告登记处理100%100%特殊患者随访率100%100%医疗安全（不良）事件才骷)3)3 例麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创操作告知率（签署同意书）100%1

6、00%手术部位标识率100%100%手术安全核查毕100%100%麻醉风险评估率100%100%麻醉死亡率0.02%11 次医院感染患病率10%95%95%急危重症抢救成功率80%80%院内急会诊到位时间W10W10 分钟急诊留观时间W72W72 小时急救物品完好率100%100%麻醉手术科2016年质量与安全管理工作计划为加强医疗、护理质量，提高服务水平，防范医疗纠纷，体现以人为本的服务理念，努力创建群众满意医院，特制订 20162016 年麻醉手术科医疗质量与安全工作计划。一、指导思想坚持教育为先,防患于未然,全面提高职工质量安全服务意识， 引导员工严格执行十四项核心制度、严格执行岗位规范

7、与职责，消除安全隐患，把我科医疗质量和安全提高到一个新水平。根据科室工作实际，20132013 年麻醉手术科医疗质量与安全工作的重点是：继续提高麻醉前访视和麻醉后随访工作质量，加强术后疼痛管理工作质量。二、麻醉前访视和麻醉后随访工作制度（一）麻醉前访视制度主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。探视病人时必须仪表端庄,衣着整洁，态度和蔼。住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉知情同意书和麻醉前访视记录单依次进行下列工作：1 1、仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查,对病情、诊断和手术麻醉风险有一个

8、总体了解.2 2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求。3 3、探视病人：1 1）首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系.2.2）与患者交谈，进一步了解病情及重要过去史。3 3）按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史.仔细逐项填写麻醉前访视记录单。4 4）体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检弁在麻醉前访视记录单做记录。5 5）对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。6 6）交待术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等。7 7）与患者说明麻醉的基本过程和入室后将

9、要进行的各种操作, ,术后与麻醉相关的感觉和注意事项。 特别要强调具体麻醉方法由麻醉手术科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。8 8）向患者解释麻醉手术科医师职责，鼓励病人提问弁热情解答之。9 9）向患者家属或/和患者讲述真实的病情，麻醉方案、替代方案、可能的麻醉弁发症、可能使用的麻醉方法。1010）讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格，弁将镇痛装置未列入医保的项目进行说明.11.11）住院医师应请患者或家属签署麻醉知情同意书，讲解所列内容的含义. .（详见麻醉知情同意书签写规定）4 4、住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和

10、询问，必要时写下病程记录.住院医师必须仔细填写麻醉前访视记录单，对每项都应填写（阴性者填写负号），不得遗漏，必须当天填好，弁应将每位病人的情况于当晚 9 9 时前通过面谈或电话按下列顺序汇报给自己所属的上级医师：一般情况，包括性别、年龄、体重、诊断、手术方案、术者、病史、生命体征、体检、实验室检查、总体评估、术前用药等，弁汇报和请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。5 5、主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉知情同意书已签字，认真检查麻醉前访视记录单弁签字，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。6 6、新到住院医师或进修医师进入临床后，每月对麻醉前访视记录

11、单评审一次。连续三个月连续三次均不能达标的进修医师应退回,本院住院医师不准进入下一站轮转.（二）麻醉知情同意书签写和审核的规定 1 1、任何麻醉必须具备麻醉知情同意书，否则不能进行麻醉操作。2 2、麻醉知情同意书签写程序：1 1）麻醉手术科临床主管医师安排好第二天的择期手术后，麻醉手术科医师（一般为住院医师）根据安排的手术填写麻醉知情同意书,到相关病房看病人，交待有关问题，签写知情同意书（包括签名，关系和日期），弁将签好的同意书放入病历.如有特殊情况或高风险，一定要在同意书上再次文字强调，弁要求家属就这项情况专门签字。2 2）择期手术麻醉手术科医师术前看病人时，如果病人和家属均不在病房或病人尚

12、未入院，可将麻醉知情同意书放入病历内，弁通知值班护士或管床外科医师；如果病人在，家属不在，可将麻醉知情同意书交与病人，嘱其家属来后仔细阅读后鉴字，如有疑问可打电话咨询当日值班医师，或第二天到麻醉手术科找有关医师咨询。一定要向病人家属交代，麻醉手术科医师根据病情和手术的需要决定和改变麻醉方法和方案。3 3）如果手术病人要求术后镇痛，需在麻醉知情同意书上有关位置签字；非手术病人要求镇痛，无论住院或门诊病人，均需签麻醉知情同意书。4 4）每日值班人员接到急诊手术通知单后，应立即到有关病房看病人，签麻醉知情同意书；紧急情况下，可一边准备抢救病人，一边通知病人家属到手术室签麻醉知情同意书如果病人没有家属

13、签字，需立即通知院总值班备案；急诊抢救插管、放射科、门诊等基础麻醉或门诊手术麻醉，必须签好麻醉知情同意书后才能操作。3 3、麻醉知情同意书的审核：麻醉手术科主治医师进入手术间后，再次检查麻醉知情同意书中所有项目，核对无误，弁确认病人或家属签字后才能进行麻醉。4 4、临床工作中主治医师与住院医师的关系：住院医师每日的临床工作向主管的主治医师负责，如对病人的处理有不同意见可向主治医师提出，但必须无条件服从主治医师的处置意见；对病人出现的病情变化密切观察，及时汇报。在这种情况下病人出现任何问题由主治医师负责。如果住院医师不及时汇报病情，或擅自处理，或违反主治医师指示处理病人，出现任何问题由住院医师负

14、全责。有行医执照的住院医师不能单独留下无执照的医师观察和处理病人。在临床麻醉工作中，下列时间 1-51-5 项主治医师原则上必须在病人身边；6-86-8 项主治医师必须在住院医师明确的地点，且能在 3030 秒内赶到病人身边。在下列情况发生前，住院医师应预计时间弁提前通知主治医师：（1 1）全麻诱导、神经阻滞和中心静脉穿刺置管；（2 2）大血管和重要血管的阻断和开放；（3 3）双腔管换管，气管或喉罩拔管；（4 4）术后换床和转运病人到 PAClfPAClf 口 ICU;ICU;（5 5）住院医师要求和住院医师出手术间。（6 6）硬膜外实验量期间；（7 7）特殊复杂体位变化；（8 8）体外循环转

15、机至停跳，开放主动脉到给鱼精蛋白；(三)麻醉后访视制度1 1、一般应在术后 2424 小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行情况和有关麻醉弁发症等。2 2、将随访结果详细记录在麻醉后随访记录上，必要时在病程记录上记述，术中或术后发生任何与麻醉有关的问题或病情不稳定或有特殊情况者必须随访。术后 1 13 3 天，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察，如发现弁发症，应继续随访记录，弁判断是否与麻醉有关：(1(1)、神经系统：头痛，感觉异常，意识状态(2)(2)、呼吸系统：气管插管后弁发症，呼吸系统感染(3)(3)、循环系统：有无术后休克，心律失

16、常，心绞痛等(4)(4)、消化系统：恶心，呕吐，腹胀等(5)(5)、泌尿系统：有无少尿，尿闭，血尿或尿潴留，原因多与低血压，血型不合输血和药物损害有关，均需记录，弁观察其治疗效果。3 3、遇与麻醉有关的弁发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。4 4、发现麻醉后严重弁发症，必须在科内进行讨论，分析原因。三、计划目标：1 1、保持麻醉前访视和麻醉后随访合格率 100%100%2 2、扩大术后疼痛治疗范围，加强医护管理，优化药物配比，降低相关弁发症发生率。3 3、继续进行麻醉效果和输血效果统计分析. .四、具体措施：1 1、第一季度在科室内再次组织学习相关制度. .2 2、继续

17、执行麻醉前访视和麻醉后随访工作标准用语和标准文字提示标识，对于患者不在病房的情况实行床边留放温馨提示卡，以便于医患沟通。3 3、每季度小组质量工作会议重点讨论分析相关问题。4 4、管理措施：前一天所有正常上班人员，必须完成麻醉前访视；休息人员由住院总安排有资质人员替代完成.有特殊情况须向主麻医师及时汇报，弁完成相关准备。麻醉后随访由经过培训的麻醉护士集中完成,弁在晨会上进行讨论分析。5 5、组织各手术科室医护人员开展术后疼痛管理知识培训。6 6、麻醉手术科医师访视病人时根据患者病情及手术方式主动与患者及家属交代术后疼痛治疗相关知识。7 7、科室内结合术后疼痛效果反馈及时调整相关药物配比，不断降

18、低不良反应和弁发症的发生率。8 8、 适时推出急性疼痛护理记录单, ,由病房护士负责临床护理观察, ,出现问题请示管床医师或麻醉科医师，弁及时执行医嘱，更大程度提高术后疼痛管理质量.9 9、定期组织科室医师学习麻醉效果评价标准，及时反馈评价过程中出现的问题,弁升级改进麻醉信息管理系统中麻醉效果评价板块，提高麻醉效果评价的有效性和准确性。1010、定期组织科室医师学习临床输血管理规范, ,开展多途径容量管理及自体血回输等，严格登记麻醉信息管理系统中输血管理评价板块，输血前后进行床边血气检测，确保手术麻醉过程中输血合理有效。1 1 月份质控小组活动记录质控发现的问题、原因、责任人:整改会议召开日期

19、:参加人员（签名）拟整改措施：主持者:本月科室完成主要质量和效率指标项目实际完成与上月对比TJ-危急值报告登记处理（）特殊患者随访率（）医疗安全（不良）事件报告（例）麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创操作告知率（签署同意书）（%）手术部位标识率（）手术安全核查毕（）麻醉风险评估率（%）麻醉死亡率（%）死亡病例讨论率（%）疑难病例讨论（次）医院感染患病率（）急危重症抢救成功率（%）院内急会诊到位时间（分钟）急救物品完好率（%）质控员：月日科主任：月日2 2 月份质控小组活动记录质控发现的问题、原因、责任人:整改会议召开日期：主持者:参加人员（签名）：拟整改措施：本月科室完成主要质量和效率指标项

20、目实际完成与上月对比TJ一危急值报告登记处理（%特殊患者随访率（。%医疗安全（不良）事件报告（例）麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创操作告知率（签署同意书）（）手术部位标识率（为手术安全核查毕（）麻醉风险评估率（）麻醉死亡率（%）死亡病例讨论率（）疑难病例讨论（次）医院感染患病率（%急危重症抢救成功率（%院内急会诊到位时间（分钟）急救物品完好率（%）质控员：月日科主任：月日3 3 月份质控小组活动记录质控发现的问题、原因、责任人:拟整改措施:本月科室完成主要质量和效率指标项目实际完成与上月对比TJ一危急值报告登记处理（%特殊患者随访率（）医疗安全（不良）事件报告（例）麻醉、手术、输血、特殊检

21、查治疗、育创操作告知率（签署同意书）（）手术部位标识率（）手术安全核查率（）麻醉风险评估率（）麻醉死亡率（%）整改会议召开日期:参加人员（签名）主持者:死亡病例讨论率（）疑难病例讨论（次）医院感染患病率（%）急危重症抢救成功率（%）院内急会诊到位时间（分钟）急救物品完好率（为4 4 月份质控小组活动记录质控发现的问题、原因、责任人:整改会议召开日期：主持者:参加人员（签名）：拟整改措施:质控员：月日科主任：月日本月科室完成主要质量和效率指标项目实际完成与上月对比TJ一危急值报告登记处理（%）特殊患者随访率（%）医疗安全（不良）事件报告（例）麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创操作告知率（签署同

22、意书）（）手术部位标识率（）手术安全核查率（%）麻醉风险评估率（。%麻醉死亡率（%）死亡病例讨论率（）疑难病例讨论（次）医院感染患病率（）急危重症抢救成功率（%院内急会诊到位时间（分钟）急救物品完好率（%）质控员：月日科主任：月日5 5 月份质控小组活动记录质控发现的问题、原因、责任人:整改会议召开日期：参加人员（签名）:拟整改措施：本月科室完成主要质量和效率指标主持者:项目实际完成与上月对比TJ-危急值报告登记处理（%）特殊患者随访率（）医疗安全（不良）事件报告（例）麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创操作告知率（签署同意书）（%）手术部位标识率（）手术安全核查毕（%麻醉风险评估率（%）麻醉

23、死亡率（%）死亡病例讨论率（）疑难病例讨论（次）医院感染患病率（%急危重症抢救成功率（%院内急会诊到位时间（分钟）急诊留观时间（小时）急救物品完好率（%）质控员：月日科主任：月日6 6 月份质控小组活动记录质控发现的问题、原因、责任人:整改会议召开日期:参加人员（签名）拟整改措施：本月科室完成主要质量和效率指标项目实际完成与上月对比TJ一危急值报告登记处理（%特殊患者随访率（）医疗安全（不良）事件才氏告（例）主持者:麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创操作告知率（签署同意书）（）手术部位标识率（）手术安全核查毕（）麻醉风险评估率（%麻醉死亡率（%死亡病例讨论率（）疑难病例讨论（次）医院感染患病

24、率（%急危重症抢救成功率（%）院内急会诊到位时间（分钟）急救物品完好率（%）质控员：月日科主任：月日7 7 月份质控小组活动记录质控发现的问题、原因、责任人:整改会议召开日期：主持者:参加人员（签名）：拟整改措施：本月科室完成主要质量和效率指标项目实际完成与上月对比TJ一危急值报告登记处理（%）特殊患者随访率（%）医疗安全（不良）事件才氏告（例）麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创操作告知率（签署同意书）（）手术部位标识率（）手术安全核查率（）麻醉风险评估率（）麻醉死亡率（%）死亡病例讨论率（）疑难病例讨论（次）医院感染患病率（）急危重症抢救成功率（%）院内急会诊到位时间（分钟）急救物品完好率

25、（%）质控员：月日科主任：月日8 8 月份质控小组活动记录质控发现的问题、原因、责任人：整改会议召开日期:主持者:参加人员（签名）：拟整改措施：本月科室完成主要质量和效率指标项目实际完成与上月对比TJ一危急值报告登记处理（%特殊患者随访率（）医疗安全（不良）事件才氏告（例）麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创操作告知率（签署同意书）（）手术部位标识率（）手术安全核查率（%麻醉风险评估率（%麻醉死亡率（%死亡病例讨论率（）疑难病例讨论（次）医院感染患病率（）急危重症抢救成功率（%）院内急会诊到位时间（分钟）急救物品完好率（%质控员：月日科主任：月日9 9 月份质控小组活动记录质控发现的问题、原因

26、、责任人：整改会议召开日期：主持者:参加人员（签名）:拟整改措施:本月科室完成主要质量和效率指标项目实际完成与上月对比TJ一危急值报告登记处理（）特殊患者随访率（）医疗安全（不良）事件才氏告（例）麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创操作告知率（签署同意书）（）手术部位标识率（%手术安全核查率（）麻醉风险评估率（）麻醉死亡率（%）死亡病例讨论率（%）疑难病例讨论（次）医院感染患病率（%急危重症抢救成功率（%）院内急会诊到位时间（分钟）急救物品完好率（%）质控员：月日科主任：月日1010 月份质控小组活动记录质控发现的问题、原因、责任人:整改会议召开日期：主持者:参加人员（签名）：拟整改措施：本月

27、科室完成主要质量和效率指标项目实际完成与上月对比TJ一危急值报告登记处理（%特殊患者随访率（）医疗安全（不良）事件报告（例）麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创操作告知率（签署同意书）（跑手术部位标识率（）手术安全核查毕（为麻醉风险评估率（%麻醉死亡率（%）死亡病例讨论率（）疑难病例讨论（次）医院感染患病率（%急危重症抢救成功率（%）院内急会诊到位时间（分钟）急救物品完好率（。质控员：月日科主任：月日1111 月份质控小组活动记录质控发现的问题、原因、责任人：拟整改措施:本月科室完成主要质量和效率指标项目实际完成与上月对比TJ一危急值报告登记处理（%）特殊患者随访率（）医疗安全（不良）事件报告

28、（例）麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、育创操作告知率（签署同意书）（跑手术部位标识率（）手术安全核查率（%）麻醉风险评估率（。%麻醉死亡率（%）整改会议召开日期:参加人员（签名）主持者:死亡病例讨论率（）疑难病例讨论（次）医院感染患病率（%）急危重症抢救成功率（%）院内急会诊到位时间（分钟）急救物品完好率（%）1212 月份质控小组活动记录质控发现的问题、原因、责任人:整改会议召开日期：主持者:参加人员（签名）拟整改措施:质控员：月日科主任：月日本月科室完成主要质量和效率指标项目实际完成与上月对比TJ一危急值报告登记处理（%特殊患者随访率（）医疗安全（不良）事件报告（例）麻醉、手术、输血、特殊

29、检查治疗、有创操作告知率（签署同意书）（）手术部位标识率（）手术安全核查毕（）麻醉风险评估率（）麻醉死亡率（%）死亡病例讨论率（）疑难病例讨论（次）医院感染患病率（%急危重症抢救成功率（%）院内急会诊到位时间（分钟）急救物品完好率（%年度质控小组活动总结质控员：月日科主任：月日质控发现的问题及原因分析质控内谷共发现问题（项）已整改（项）未整改（项）1 1 一医疗质量未整改原因及责任人2-2-医疗安全未整改原因及责任人3 3-合理用药未整改原因及责任人结果评价（主要对全年质控活动整改措施的落实和效果评价）下年度整改措施活动日期：参加人员（签名）:主持者:全年科室完成主要质量和效率指标项目实际完成

30、与年目标对比TJ一危急值报告登记处理（%特殊患者随访率（。%医疗安全（不良）事件报告（例）麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创操作告知率（签署同意书）（）手术部位标识率（）手术安全核查毕（）麻醉风险评估率（）麻醉死亡率（%）死亡病例讨论率（）疑难病例讨论（次）医院感染患病率（%）急危重症抢救成功率（%院内急会诊到位时间（分钟）急救物品完好率（%）质控员：月日科主任：月日科室质控组织变更信息变更时间姓名变更岗位医疗质量口医疗安全口合理用药医疗质量口医疗安全口合理用药口药医疗质量口医疗安全口合理用口药医疗质量口医疗安全口合理用口药医疗质量口医疗安全口合理用口药医疗质量口医疗安全口合理用口药医疗质量口医疗安全口合理用口药医疗质量口医疗安全口合理用口药医疗质量口医疗安全口合理用口药医疗质量口医疗安全口合理用PDCAPDCA