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1、第三节心律失常病人的护理本节考点：（容易考病例题）1.窦性心律失常2.期前收缩病因、临床表现、心电图表现、治疗要点3.阵发性心动过速病因、临床表现、心电图表现、治疗要点4.扑动和颤动病因、临床表现、心电图表现、治疗要点5.心律失常病人的护理措施心脏的传导系统由产生和传导冲动的特殊分化的传导组织构成。在正常情况下，由窦房结产生冲动，沿结间束、房室结、希斯束、左右束支及普肯耶纤维网传导最终到达心房与心室而产生一次完整的心动周期。凡各种原因引起心脏冲动起源或冲动传导的异常均可引起心脏活动的规律发生紊乱，称为心律失常。一、窦性心律失常心脏的正常起搏点位于窦房结，其冲动产生的频率是60100次分，产生的
2、心律称为窦性心律。窦性心律的频率因年龄、性别、体力活动等不同有显著的差异。心电图特征:P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置，PR间期0.120.20秒（见图2-3-1）。（一）窦性心动过速成人窦性心律在100150次分，偶有高达200次分，称窦性心动过速。窦性心动过速通常逐渐开始与终止。1.病因 ：多数属生理现象，健康人常在吸烟，饮茶、咖啡、酒，剧烈运动或情绪激动等情况下发生。在某些病时也可发生，如发热、甲亢、贫血、心肌缺血、心力衰竭、休克等。应用肾上腺素、阿托品等药物亦常引起窦性心动过速。2.心电图特征：窦性P波规律出现，频率100次分，P-P间隔O.6秒。（见图2-3-2）。3.治疗原则
3、：一般不需特殊治疗。去除诱发因素和针对原发病作相应处理即可。必要时可应用口受体阻滞剂如美托洛尔，减慢心率。（二）窦性心动过缓成人窦性心律频率60次分，称窦性心动过缓。常同时伴发窦性心律不齐（不同PP间期的差异大于O.12秒）。1.病因：多见于健康的青年人、运动员、睡眠状态，为迷走神经张力增高所致。亦可见于颅内压增高、器质性心脏病、严重缺氧、甲低、阻塞性黄疸等。服用抗心律失常药物如受体阻滞剂、胺碘酮、钙通道阻滞剂和洋地黄过量等也可发生。2.心电图特征：窦性P波规律出现，频率60次分，P-P间隔1秒（见图2-3-3）。3.临床表现：一般无自觉症状，当心率过分缓慢，出现心排出量不足，可出现胸闷、头晕
4、，甚至晕厥等症状。4.治疗原则：窦性心动过缓一般无症状也不需治疗；病理性心动过缓应针对病因采取相应治疗措施。如因心率过慢而出现症状者则可用阿托品、异丙肾上腺素等药物，但不宜长期使用。症状不能缓解者可考虑心脏起搏治疗。（三）窦性心律不齐窦性心律频率在6010O次分，快慢不规则称之为窦性心律不齐。心电图特征：窦性P波P-P或R-R间隔长短不一，相差O.12秒以上（见图2-3-4）。二、期前收缩期前收缩，是窦房结以外的异位起搏点兴奋性增高，过早发出冲动引起的心脏搏动，根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界区性、室性期前收缩。期前收缩起源于一个异位起搏点，称为单源性；起源于多个异位起搏点，称为
5、多源性。临床上将偶尔出现期前收缩称偶发性期前收缩；期前收缩5个分称频发性期前收缩；如每一个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为二联律；每两个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为三联律；每一个窦性搏动后出现两个期前收缩，称为成对期前收缩。（一）病因健康人在过度劳累、情绪激动、大量吸烟和饮酒、饮浓茶、进食咖啡因等可引起期前收缩。各种器质性心脏病如冠心病、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病、二尖瓣脱垂等可引起期前收缩。另外，电解质紊乱、应用某些药物亦可引起期前收缩。（二）临床表现偶发期前收缩大多无症状，可有心悸或感到1次心跳加重或有心跳暂停感。频发期前收缩使心排出量降低，引起乏力、头晕、胸闷等。脉搏检查可有脉搏不
6、齐，有时期前收缩本身的脉搏减弱。听诊呈心律不齐，期前收缩的第一心音常增强，第二心音相对减弱甚至消失。（三）心电图特征1.房性期前收缩：P波提早出现，其形态与窦性P波不同，P-R间期大于0.12秒，QRS波群形态与正常窦性心律的QRS波群相同，期前收缩后有不完全代偿间歇（见图2-3-5）。2.房室交界性期前收缩：提前出现的QRS波群，其形态与窦性心律相同；P波为逆行型（在、aVF导联中倒置）；出现在QRS波群前，P-R间期O.12秒。或出现在QRS波后，R-P间期0.20秒。也可出现在QRS波之中。期前收缩后大多有完全代偿间歇。3.室性期前收缩QRS波群提前出现，形态宽大畸形，QRS时限0.12
7、秒，与前一个P波无相关；T波常与QRS波群的主波方向相反；期前收缩后有完全代偿间歇（见图2-3-6）。（四）治疗原则1.积极治疗病因，消除诱因。2.偶发期前收缩无重要临床意义，不需特殊治疗，亦可用小量镇静剂或阻滞剂如普萘洛尔等。3.对症状明显、呈联律的期前收缩需应用抗心律失常药物治疗，如频发房性、交界区性期前收缩常选用维拉帕米、阻滞剂等；室性期前收缩常选用利多卡因、美西律、胺碘酮等。洋地黄中毒引起的室性期前收缩应立即停用洋地黄，并给予钾盐和苯妥英钠治疗。四、颤动当自发性异位搏动的频率超过心动过速的范围时，形成扑动或颤动。根据异位搏动起源的部位不同可分为心房扑动与颤动、心室扑动与颤动。心房颤动是
8、仅次于期前收缩的常见心律失常，远较心房扑动多见。心室扑动与颤动是最危重的心律失常。1.心房颤动：心房颤动是心力衰竭的最常见诱因之一，还易引起心房内附壁血栓的形成，部分血栓脱落可引起体循环动脉栓塞，常见脑栓塞、肢体动脉栓塞、视网膜动脉栓塞等。P波消失，代之以350600次分小而不规则的基线波动，间隔不均匀、形态、振幅均变化不定的f波；QRS波群间隔绝对不规则，心室率通常在每分钟100160次；QRS波形态一般正常，伴有室内差异性传导或原有束支传导阻滞者QRS波群可增宽、变形。4.心室颤动：心电图为形态、频率及振幅极不规则的波动，其频率为150500次7分，QRS波群，ST段及-T波无法辨认。一旦
9、发生，病人迅速出现意识丧失、抽搐、继之呼吸停顿甚至死亡。听诊心音消失、脉搏触不到、血压也无法测到。（四）治疗原则1.心房颤动（1）除积极治疗原发病外，对阵发性心房颤动，如持续时间短、发作频繁、自觉症状不明显者无需特殊治疗；（2）对发作时间长、频繁、发作时症状明显者，可给予洋地黄、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮等药物治疗，如药物治疗无效可施行导管消融术，如失败可消融房室结一希氏束，同时植入起搏器。（3）对持续心房颤动者，可应用洋地黄类药物控制心室率；如有复律适应证者，可采用奎尼丁或胺碘酮作药物复律，但最有效的复律手段仍为同步直流电复律术。（4）慢性房颤者栓塞的发生率较高，如无禁忌应采用抗凝治疗。3.
10、心室颤动：应争分夺秒进行抢救，尽快恢复有效心脏收缩，包括胸外心脏按压、人工呼吸、立即锁骨下静脉注入利多卡因50100mg或其他复苏药物，如阿托品、肾上腺素。如心电图示颤动波高而大，频率快，应立即采用非同步直流电复律。六、护理措施1.休息影响心脏排血功能的心律失常病人应绝对卧床休息，协助完成日常生活。功能性和轻度器质性心律失常血流动力学改变不大者，应注意劳逸结合，避免劳累及感染，可维持正常工作和生活，积极参加体育运动，改善自主神经功能。2.心理护理对于轻度心律失常病人，给予必要的解释和安慰，以稳定情绪。对于严重心律失常病人，加强巡视，加强生活护理，给予心理支持，消除恐惧心理，增加病人的安全感。护
11、理人员应介绍心律失常的可治性，以消除病人紧张的情绪，尤其是功能性心律失常，往往在精神上得到安慰，情绪平稳后心律失常也随之消失。对过度烦躁、焦虑及精神敏感者可酌情使用镇静剂。3.饮食护理宜选择低脂、易消化、营养饮食，不宜饱食，少量多餐，避免吸烟、酗酒、刺激性或含咖啡因的饮料或饮食。4.病情观察.观察脉搏、心率、心律和呼吸变化。5.心脏电复律的护理:非同步电复律适于室颤持续性室性心动过速,同步电复律适用于有R波存在的各种快速异味心律失常，如房颤、室性阵发性心动过速6心脏起搏器安置术后护理：术后心电监护24小时，绝对卧床1-3天，取平卧或半卧位，不要压迫键入侧，指导病人6周内限制体力活动，直入侧手臂
12、肩部禁止过度活动，避免咳嗽防止脱落，遵医嘱给与抗生素练习题：1.窦性心动过速最常见的病因A.心脏瓣膜病B.心肌炎C.冠心病D.心肌病E.感染性心内膜炎2.窦性心动过速的常见病因A.失眠状态B.应用受体阻滞剂C.健康运动员D.洋地黄过量E.使用阿托品3.心室纤颤最常见病因A.休克B.心肌病C.心脏瓣膜病D.预激综合症E.急性心肌梗死4.持久性房颤最常见并发症A.动脉栓塞B.房室传导阻滞C.室性期前收缩D.肺部感染E.感染性心内膜炎5.非同步电复律适用于A.心房扑动B.心室纤颤C.心房颤动D.室上性心动过速E.室性心动过速6.窦性心律P-R间期的正常范围A.006-0.10秒B.0.10-0.12秒C.0.20-0.25秒D.0.12-0.20秒E.0.25-0.30秒7.临床最常见的心律失常A.窦性心动过速B.窦性心律不齐C.窦性心动过缓D.期前收缩E.心室颤动8.关于室性期前收缩的心电图表现是A.T波与QRS主波方向相同B.有提前出现的宽大畸形的QRS波C. QRS波群前出现倒P波D.室性融合波E.代偿间歇不完全9.患者男性62岁，急性心肌梗死入院，发生室性期前收缩应首选A.阿托品B.吗啡C.胺碘酮D.利多卡因E.普鲁卡因
内科护理学讲义：第07讲 循环系统疾病的护理(三)
