中医妇科学培训

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1、 闭闭 经经目的要求o 掌握：闭经的定义及诊断、辨证论治。掌握：闭经的定义及诊断、辨证论治。o 熟悉熟悉：闭经的病因病机与鉴别诊断。闭经的病因病机与鉴别诊断。 o 原发性闭经：女子年逾原发性闭经：女子年逾16 16周岁，无月经来潮。周岁，无月经来潮。5%5%o 继发性闭经：月经周期建立后，在正常绝经年龄继发性闭经：月经周期建立后，在正常绝经年龄前，月经停止来潮前，月经停止来潮6 6个月以上者；或月经稀发者，个月以上者；或月经稀发者，按其自身原来月经周期计算，停经按其自身原来月经周期计算，停经3 3个周期以上者，个周期以上者，95%95%。o 素问阴阳别论素问阴阳别论：最早记载：最早记载“二阳之

2、病发心二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。脾，有不得隐曲，女子不月。”一、定义一、定义 生理性闭经（不作病论）o*妊娠期妊娠期o * *哺乳期哺乳期n * *进入更年期后进入更年期后n * *少女初潮后少女初潮后2 2年内，偶尔停闭不行，年内，偶尔停闭不行，无其它不适者。无其它不适者。病理性闭经病理性闭经o 器质性病变器质性病变先天性生殖器官发育不全或先天性生殖器官发育不全或缺如（无卵巢、无子宫）、处女膜闭锁；后天缺如（无卵巢、无子宫）、处女膜闭锁；后天损伤：如盆腔放疗、子宫切除、双侧卵巢切除、损伤：如盆腔放疗、子宫切除、双侧卵巢切除、内膜损伤、宫颈内膜损伤、宫颈/ /宫腔粘连、卵巢早衰、席

3、汉氏宫腔粘连、卵巢早衰、席汉氏病、垂体肿瘤等。病、垂体肿瘤等。o 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴功能异常卵巢轴功能异常特发性闭特发性闭经、精神性闭经、运动性闭经、多囊卵巢综合经、精神性闭经、运动性闭经、多囊卵巢综合征、闭经溢乳综合征等。征、闭经溢乳综合征等。 o原发性闭经原发性闭经o 主要见于：无子宫，始基子宫，特纳氏综合征等。主要见于：无子宫，始基子宫，特纳氏综合征等。 o 特纳氏综合征特纳氏综合征因性染色体异常引起，缺少一个因性染色体异常引起，缺少一个o X X染色体或其分化不完全。表现为卵巢不发育，原染色体或其分化不完全。表现为卵巢不发育，原发性闭经及第二性征发育不良。患者身材矮

4、小，常发性闭经及第二性征发育不良。患者身材矮小，常有蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻、腭高耳低、鱼有蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻、腭高耳低、鱼样嘴等临床特征，可伴主动脉缩窄及肾、骨骼畸形样嘴等临床特征，可伴主动脉缩窄及肾、骨骼畸形。o 主要见于：阿谢曼氏综合征、席汉氏综合征、闭、主要见于：阿谢曼氏综合征、席汉氏综合征、闭、 经经溢乳综合征、多囊卵巢综合征、溢乳综合征、多囊卵巢综合征、 卵巢早衰、生殖道结核及精神心理因卵巢早衰、生殖道结核及精神心理因 素引起的中枢神经及丘脑下部功能失素引起的中枢神经及丘脑下部功能失 常等。常等。o 属功能性闭经者，可参本篇辨证治疗。属功能性闭经者，可参本篇辨证治疗。

5、o 阿谢曼氏综合征阿谢曼氏综合征是子宫性闭经中最常见的原因。是子宫性闭经中最常见的原因。因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤引因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤引起。起。o 席汉氏综合征席汉氏综合征属垂体梗死。因产后大出血休克，属垂体梗死。因产后大出血休克，使垂体缺血坏死，促性腺激素分泌细胞坏死，出现闭使垂体缺血坏死，促性腺激素分泌细胞坏死，出现闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落等症状，第二性征衰经、无乳、性欲减退、毛发脱落等症状，第二性征衰退，生殖器官萎缩，还可有基础代谢率降低症状。退，生殖器官萎缩，还可有基础代谢率降低症状。o 闭经溢乳综合征闭经溢乳综合征催乳素升高引起，主要

6、表现为闭催乳素升高引起，主要表现为闭经和异常的乳汁分泌。经和异常的乳汁分泌。o 卵巢早衰卵巢早衰4040岁前绝经者称之。岁前绝经者称之。o 虚精血不足精血不足 血海亏虚血海亏虚 无血可下无血可下冲任不通冲任不通实实胞脉受阻胞脉受阻血不得下血不得下二、病因病机二、病因病机o 禀赋不足禀赋不足 精精气不充气不充o 房劳多产房劳多产 肝肝肾虚损肾虚损o 久病大病久病大病 冲任亏损冲任亏损 o 素体脾虚素体脾虚 血海空虚血海空虚 闭闭o 饮食劳倦饮食劳倦 损伤脾胃损伤脾胃 无血以下无血以下 经经o 忧思不节忧思不节 气血亏气血亏虚虚 o 大病久病大病久病 耗血伤精耗血伤精o 经产虫积经产虫积o失血伤阴

7、失血伤阴o久病耗血久病耗血 阴虚血燥，血海涸竭阴虚血燥，血海涸竭 闭经闭经o过食温燥过食温燥o 经产外感风冷寒湿经产外感风冷寒湿 血为寒凝血为寒凝o 经产内伤寒凉生冷经产内伤寒凉生冷 瘀滞不行瘀滞不行 血瘀气滞血瘀气滞o 七情内伤七情内伤 肝气郁结肝气郁结 气滞血瘀气滞血瘀 o 肥胖妇人肥胖妇人 脂膜闭塞冲任胞脉脂膜闭塞冲任胞脉o 脾虚失运脾虚失运 湿聚成痰闭塞子宫湿聚成痰闭塞子宫 痰湿阻滞痰湿阻滞闭经闭经o 症症 状：状：“定义定义”；排除生理性闭经。；排除生理性闭经。o 妇科检查：内外生殖器的形态、发育情况，妇科检查：内外生殖器的形态、发育情况，排除畸形及器质性病变的存在。排除畸形及器质性

8、病变的存在。 三、诊断要点三、诊断要点o避年：月经一年一行，可正常生避年：月经一年一行，可正常生育。育。o暗经：女子无月经现象而能生育暗经：女子无月经现象而能生育的情况。（个别女性有卵巢和子的情况。（个别女性有卵巢和子宫内膜发生周期宫内膜发生周期 变化，但是没有变化，但是没有经血）经血）o月经稀发者妊娠月经稀发者妊娠四、鉴别诊断四、鉴别诊断o 辨证：根据病因、证候表现、病程分虚实。辨证：根据病因、证候表现、病程分虚实。o 治疗：治疗： 虚证虚证补而通之：补肾、健脾、养血等补而通之：补肾、健脾、养血等 滋养冲任。滋养冲任。 实证实证泻而通之：活血、理气、化痰等泻而通之：活血、理气、化痰等 疏通冲

9、任。疏通冲任。o 注意：闭经者虚多实少，忌盲目破血通经。寓攻注意：闭经者虚多实少，忌盲目破血通经。寓攻 于补，寓补于攻。于补，寓补于攻。五、辨 证 论 治1肝肾不足o 妇科主证：16未行经，或经期延后，量少，渐至经闭不行。o 全身证候：形体瘦弱，面容憔悴，肌肤不荣，头晕耳鸣，腰膝酸软，阴中干涩，性欲冷淡。o 舌脉：舌淡红，苔少，脉沉细。o 治法：补益肝肾，养血通经。o 方药：归肾丸。肝肾不足肝肾不足o 方歌： 归肾地山山，兔伏归枸杜。归肾地山山，兔伏归枸杜。方解：方解：熟地，山茱萸熟地，山茱萸- -补肾益精；当归补肾益精；当归- -补血活血；补血活血；杜仲，菟丝子，枸杞杜仲，菟丝子，枸杞- -

10、填精益血，强腰健肾；填精益血，强腰健肾；茯苓，山药茯苓，山药- -健脾益气。健脾益气。加减：加减：精血不足，面色恍白，肌肤不荣精血不足，面色恍白，肌肤不荣- -加阿胶，鸡血加阿胶，鸡血藤；藤；疲乏无力疲乏无力- -加人参，白术；加人参，白术；小腹凉，夜尿多小腹凉，夜尿多- -仙茅，仙灵脾，益智仁温肾助仙茅，仙灵脾，益智仁温肾助阳阳2 2、气血亏虚、气血亏虚o 妇科证候：月经后期、稀发、量少色淡而渐闭妇科证候：月经后期、稀发、量少色淡而渐闭 o 全身兼症：气血亏虚证候。（面色恍白或萎黄，全身兼症：气血亏虚证候。（面色恍白或萎黄，神倦乏力，食欲不振，头晕目眩，心悸气短，神倦乏力，食欲不振，头晕目眩

11、，心悸气短，失眠多梦或毛发不泽。舌淡，苔薄，脉细。失眠多梦或毛发不泽。舌淡，苔薄，脉细。o 治治 法：补中益气，养血调经。法：补中益气，养血调经。o 方方 药：人参养荣汤。药：人参养荣汤。 四君子汤四君子汤 （健脾益气）（健脾益气） + +黄芪黄芪 陈皮陈皮 桂心桂心 熟地熟地 当归当归 白芍白芍 五味子五味子 远志远志 o 四君子汤（参苓术草）+四物汤（当地川芍）+黄芪+肉桂=十全大补汤。o 人参养荣汤=十全大补汤-川芎+陈皮，远志五味子o 人参养荣即十全，除却川芎五味联。o 陈皮远志加姜枣，脾肺气血补方先。o “气血两虚，变生诸症，不问脉病，但服此汤，诸症悉退。” 3 3、阴虚血燥、阴虚血

12、燥 o 妇科证候：月经由量少渐闭。妇科证候：月经由量少渐闭。o 全身证候：阴虚内热证候。（五心烦热，颧红全身证候：阴虚内热证候。（五心烦热，颧红唇干，盗汗，甚至劳热骨蒸，咳唾痰血）唇干，盗汗，甚至劳热骨蒸，咳唾痰血）o 舌脉：舌红，苔少，脉细数。舌脉：舌红，苔少，脉细数。o 治治 法：滋阴润燥，益精通经。法：滋阴润燥，益精通经。o 方方 药：加减一阴煎加山药。药：加减一阴煎加山药。 生地生地 熟地熟地 白芍白芍 麦冬麦冬 知母知母 地骨皮地骨皮 炙甘草炙甘草o 方歌：o 一阴煎是景岳方，麦冬芍药二地黄。o 甘草知母地骨皮，肾阴亏虚总相宜。o 加减：o 虚热不解，潮热时有+青蒿，鳖甲清虚热。o

13、盗汗严重+煅龙牡，浮小麦固涩止汗o 心烦失眠+柏子仁，黄连清心安神4 4、气滞血瘀、气滞血瘀 o 妇科证候：月经闭止。妇科证候：月经闭止。o 全身证候：气滞血瘀证候（少腹胀痛拒按，全身证候：气滞血瘀证候（少腹胀痛拒按，心烦易怒，胸胁乳房胀痛，嗳气叹息）。心烦易怒，胸胁乳房胀痛，嗳气叹息）。o 舌脉：舌质暗有瘀斑瘀点，苔白，脉沉弦舌脉：舌质暗有瘀斑瘀点，苔白，脉沉弦或沉涩。或沉涩。o 治治 法：活血理气，祛瘀通经。法：活血理气，祛瘀通经。o 方方 药：血府逐瘀汤。药：血府逐瘀汤。 当归当归 川芎川芎 赤芍赤芍 生地生地 桃仁桃仁 红花红花 柴胡柴胡 枳壳枳壳 桔梗桔梗 牛膝牛膝 甘草甘草o 方歌

14、：o 血府逐瘀生地桃，红花甘草壳赤芍，o 柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳。o 加减：o 少腹拒按+延胡索，姜黄化淤止痛o 烦躁，胁痛+郁金，栀子解郁除烦5 5、痰湿阻滞、痰湿阻滞 o 妇科证候：月经后期、稀发、量少而渐闭。妇科证候：月经后期、稀发、量少而渐闭。o 全身证候：痰湿证候（形体肥胖，带下量多，全身证候：痰湿证候（形体肥胖，带下量多，质清稀，呕恶痰多，胸胁满闷，神疲倦怠，纳质清稀，呕恶痰多，胸胁满闷，神疲倦怠，纳少便溏，舌淡苔白腻，脉滑。少便溏，舌淡苔白腻，脉滑。o 治治 法：燥湿祛痰，活血通经。法：燥湿祛痰，活血通经。 方方 药：丹溪治湿痰方。药：丹溪治湿痰方。 苍术苍术 法夏法夏

15、白术白术 茯苓茯苓 滑石滑石 香附香附 当归当归 川芎川芎o 方歌：o 苍术半夏术茯滑，当归川芎香附加，o 健脾祛湿活气血，血海无阻通经佳。 1 1、原发性闭经的病人、原发性闭经的病人; ; 如果智力、体态及女性第二性征发育如果智力、体态及女性第二性征发育良好，提示卵巢有一定的功能，要注意各良好，提示卵巢有一定的功能，要注意各种不同类型的子宫、阴道畸形，如先天性种不同类型的子宫、阴道畸形，如先天性无子宫、无阴道、阴道闭锁等，还要注意无子宫、无阴道、阴道闭锁等，还要注意生殖器结核；如果智力、体态异常，第二生殖器结核；如果智力、体态异常，第二性征发育不全，要注意细胞染色体异常。性征发育不全，要注意

16、细胞染色体异常。 2、继发性闭经的病人：继发性闭经的病人： 青春期女子应注意环境改变、地区迁移青春期女子应注意环境改变、地区迁移等精神神经因素及生殖器结核等；已婚妇等精神神经因素及生殖器结核等；已婚妇女应注意与妊娠、生育、哺乳、应用避孕女应注意与妊娠、生育、哺乳、应用避孕药等因素有关。并且必须首先排除妊娠。药等因素有关。并且必须首先排除妊娠。3 3、闭经伴有特殊病史的病人：、闭经伴有特殊病史的病人：o 闭经有结核病史的，要注意生殖器结核。闭经有结核病史的，要注意生殖器结核。o 闭经有更年期综合症的，要注意卵巢功能早衰。闭经有更年期综合症的，要注意卵巢功能早衰。o 闭经有多毛的，要注意肾上腺皮质

17、功能亢进、多囊闭经有多毛的，要注意肾上腺皮质功能亢进、多囊 卵巢综合症、能分泌雄激素的卵巢肿瘤等。卵巢综合症、能分泌雄激素的卵巢肿瘤等。o 闭经有头痛的、视力障碍、泌乳的，要注意下丘脑闭经有头痛的、视力障碍、泌乳的，要注意下丘脑 及垂体肿瘤。及垂体肿瘤。o 闭经有腹块的，要注意妊娠、肿瘤和炎症。闭经有腹块的，要注意妊娠、肿瘤和炎症。o 闭经有过度肥胖的，要注意糖尿病。闭经有过度肥胖的，要注意糖尿病。o 闭经继发于产后大出血的，要注意席汉氏综合征。闭经继发于产后大出血的，要注意席汉氏综合征。o 闭经继发于刮宫后的，要注意宫腔粘连、宫颈管闭闭经继发于刮宫后的，要注意宫腔粘连、宫颈管闭锁等锁等o 病

18、例病例o 李某，女，李某，女，3535岁，已婚。岁，已婚。o 主诉：月经停闭一年余。主诉：月经停闭一年余。o 现病史：患者近二年来月经延期，每现病史：患者近二年来月经延期，每2 24 4个月个月一至，量少，色淡红。现停经一年余，面色憔悴，一至，量少，色淡红。现停经一年余，面色憔悴，肌肤不荣，眼眶黯黑，头晕耳鸣，腰痠膝软，烘肌肤不荣，眼眶黯黑，头晕耳鸣，腰痠膝软，烘热汗出，阴中干涩，阴毛腋毛稀疏，舌淡红，苔热汗出，阴中干涩，阴毛腋毛稀疏，舌淡红，苔少，脉沉弦细。少，脉沉弦细。o 妇科检查：外阴阴道粘膜平滑、充血，宫颈光妇科检查：外阴阴道粘膜平滑、充血，宫颈光滑，子宫稍小，质中，活动可，无压痛，双

19、附件滑，子宫稍小，质中，活动可，无压痛，双附件未见异常。未见异常。o 诊断？辨证？治法？代表方？药物？诊断？辨证？治法？代表方？药物？ 结语结语o 闭经有原发、继发之分。闭经有原发、继发之分。o 其病因病机有虚实二因，虚者其病因病机有虚实二因，虚者精血不足，血海空精血不足，血海空虚，无血可下；冲任胞脉被阻，经血不得下行。虚，无血可下；冲任胞脉被阻，经血不得下行。o 诊断应排除生理性闭经。并结合妇科检查、辅助诊断应排除生理性闭经。并结合妇科检查、辅助检查以明确病变部位。检查以明确病变部位。o 临证治疗，虚临证治疗，虚者补而通之，实者泻而通之。者补而通之，实者泻而通之。o 因全身疾病而致经闭者，应先治其病，病愈则经因全身疾病而致经闭者，应先治其病，病愈则经自调。自调。