高危孕产妇诊疗常规

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1、高危孕产妇诊疗常规萍乡市妇幼保健院妇保科一： 妊娠期高血压疾病【定义】妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压。【分类】1 妊娠期高血压(1) 血压 A 140/90mmHg(2) 妊娠期首次出现，产后12 周恢复正常(3) 尿蛋白(一)(4) 可伴有上腹部不适或血小板下降(5) 产后方可确诊2 子痫前期(1) 轻度 血匪 R 140/90mmHg 妊娠20周后出现 尿蛋白 A 300mg/24h(2) 重度 血压 R 160/110mmHg 微血管病性溶血(IDH升高) AST或ALT升高 持续头痛或视觉障碍 持续性上腹不适 血小板减少 尿蛋白A

2、 5g/24h,少尿 肺水肿、脑血管意外 凝血功能障碍 胎儿生长受限或羊水过少(3) 子痫(1) 子痫前期孕妇抽搐(2) 不能用其他原因解释(3) 产前子瘸、产时子痫、产后子痫4 慢性高血压并发子痫前期(1) 高血压孕妇20周前无蛋白尿，出现尿蛋白A300mg/24h(2) 高血压孕妇孕20 周前突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板下降。(3) 产后 12 周高血压仍持续存在。(5) 妊娠合并慢性高血压(1) 血压 R 140/90mmHg(2) 孕前或 20 周前诊断或孕20 周后首次诊断高血压并持续到产后12 周后。注意：(1) 水肿不作为诊断标准和分类依据，但须严密观察。(2) 血

3、压较基础血压升高30/15mmIHg ，但低于140/90mmHg 时，不作为诊断依据，但须严密观察。【诊断要点】1 病史、临床表现、体征、辅助检查。2 重视门诊产前检查(体重、水肿、血压、尿蛋白)。强调：注意体重的异常增加。3 辅助检查1) ) 、血常规2) 、尿液检查3) 、凝血功能检查4) 、血生化检查；肝肾功能、电解质5) 、眼底检查6) 、心电图7)、胎儿宫内情况检查：B超、NST、脐血流、生物物理评分、胎儿成熟度。【治疗原则】1 基本原则镇静、解痉、降压、利尿、适时终止妊娠。2 根据病情不同，治疗原则略有不同(1) 妊娠期高血压：休息、镇静对症，必要时降压。(2) 子痫前期：一般处

4、理、解痉、降压，必要时终止妊娠。(3) 子痫：控制抽搐发作、防治并发症、短时控制后终止妊娠。(4) 妊娠合并慢性高血压：以降压为主。(5) 一般处理(1) 左侧卧位，休息，必要时夜间地西泮(安定)10mg 肌注。(2) 密切监测母儿状态：每日测体重、血压、尿蛋白，注意主观症状；胎心监测及胎儿超声。(3) 间断吸氧。(4) 饮食：低盐高蛋白饮食。(5) 镇静轻度一般不需要药物治疗，对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静剂。对于重度子痫前期或子痫需要应用较强的镇静剂，防治子痫发作。(1)地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。(2)冬眠药物：用法：哌替咤 100mg,氯丙嗪50mg,异丙嗪

5、50mg加入5%葡萄糖液20ml 内缓慢静脉滴注；紧急情况下，可将三种药物的1/3量加入5%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注( 5 分钟) ，余 2/3 量加入 5%葡萄糖液250ml 静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及子宫胎盘血供减少、胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅有于硫酸镁治疗效果不佳者。(6) 解痉首选硫酸镁(1) 用法： “静脉推注一静脉点滴一肌肉注射” 25%硫酸镁16m1+5%葡萄糖20ml静推510min 25%硫酸镁20ml或30m1+5%葡萄糖500ml静脉点滴1 1.5g/h (如糖尿病可用 50ml泵人) 25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml分双

6、侧臀部深部肌内注射 每日总量2530g;如前一天晚没有给予碗酸镁肌肉注射，第二天应重新静脉推注负荷量后再给予静点(2) 治疗有效浓度1.7 3mmol/L ；中毒浓度3mmol/L(3) 注意事项 记出入量，尿量25ml/h 用药前及续药前检查膝反射 中毒纠正：10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射 有条件监测血镁浓度6 降压(1) 肿苯哒嗪：2025mg+ 5%葡萄糖液250ml静滴；或每20min给药510mg,缓慢静注。直到舒张压控制在90100mmHg 。有心脏病、心衰者不宜用此药。(2)酚妥拉明：1030mg+5%葡萄糖液100ml500ml静滴。(3)拉贝洛尔：100mg+5%葡萄糖液5

7、00ml静滴，2040滴/分，35天为一疗程，血压平稳后可口服拉贝洛尔100mg,每日二次。(4)硝苯地平：10mg 口服，q6h,或者硝苯地平缓释片10mg 口服，Bid。(5)尼莫地平：2060mg, 口服，Tid,或2040mg+%葡萄糖液250ml静滴，每日一次。(6) 甲基多巴：250mg 口服，每日3 次。(7) 硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量NS50ml +硝酸甘油20mg ,以510(ig/min速度泵人，每 510分钟增加滴速至维持剂量2050(ig/min.(8) 硝普钠

8、：50mg+NS50ml 泵入，根据血压情况调整速度。产后血压过高，其它药物效果不好时用。用药时间不能超过72 小时，注意监测血压和心率。7 扩容(1)一般不应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可用人血白蛋白、血浆和全血。( 2) 血液浓缩时，如尿比重1.020、 血球压积0.35、 全血粘度比值3.7 及血浆粘度比值1.7可用低分子右旋糖酐500ml 静滴、使用过程中注意发生肺水肿及心衰的可能8利尿剂(1) 不主张常规利尿(因可能引起羊水过少)。(2)水肿明显时用，可用双氢克尿曝25-50mg, 口服，Tid。(3) 当尿量 34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕 37 周后的重度子

9、痫前期可考虑终止妊娠。重度子痫前期患者经积极治疗24-48 小时仍无明显好转者。重度子痫前期患者孕龄超过34 周重度子痫前期孕龄不足34 周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟。重度子痫前期孕龄不足34 周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。子痫控制2 小时可考虑终止妊娠。(2) 方式宫颈条件成熟，可人工破膜加缩宫素静滴引产。宫颈条件不成熟，病情好转而无胎儿窘迫，可促宫颈成熟后引产。下列情况可行剖宫产：引产失败，病情严重而宫颈不成熟，子痫反复发作，经积极治疗仍难以控制。10. 子痫的处理(1) 控制抽搐：25媪酸镁10m1+5%葡萄糖液20ml静脉注射(5min),继之用2

10、g/h静脉滴注。镇静药物：地西泮，控制抽搐。20%甘露醇250ml 快速静脉滴注，降低颅内压。(2)血压过高，给予降压药物(3)纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，根据二氧化碳结合力适量碳酸氢钠纠正酸中毒。(4)终止妊娠：抽搐控制2 小时后可考虑终止妊娠。(5)护理：保持环境安静，避免声光刺激。吸氧，防止口舌咬伤，防止窒息，防止坠地受伤。密切观察体温、脉搏、血压、呼吸、神志、尿量等。(6)密切观察病情变化，及时发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC 等并发症，并积极处理。附：拟定处理常规防损伤；防吸入；防再抽；吸氧气；记出入量；监护胎儿；避免声光刺激；下病危；交代病情；

11、完善检查；及时终止妊娠。【 急诊接诊注意事项】1 .诊断明确者降压及静脉应用硫酸镁的同时完善各项化验、检查及会诊。2 .诊断尚不明确者根据血压、尿蛋白及眼底检查结果，能诊断者尽早给予解痉降压治疗。3 .需完善的化验及检查血常规、尿常规、肝功+清蛋白、肾全、凝血、血型RH 因子、感染指标、24 小时尿蛋白定量、血镁浓度、输血全套等，有可能需要急诊终止妊娠者同时抽配血，盆腔超声，必要时肝胆胰脾双肾超声，尽早行 NST, 了解胎儿安危。4 .内科会诊、眼科会诊。5 .根据病情及孕周及时向家属交代病情签字，并通知上级医师。6 .不要忘记促胎肺成熟治疗。7 .病情危重者入重症病房。附：HELL闿合征【定

12、义】妊娠期高血压疾病的严重并发症，表现为溶血、肝酶升高、血小板下降，占子痫前期与子痫的4% 6%。诊断1、病史：妊娠高血压疾病2、临床表现：典型症状是全身不适，右上腹疼痛。3、实验室检查：(1) 血 管 内溶 血 ：外周 血 涂 片见 异 形红 细 胞。 血 红 蛋白 下 降， 60-90g/L ， 总 胆 红素 20.5umol/L ，以间接胆红素为主，血细胞比容0.005-0/015。(2) 肝酶升高：ALT、 AST、 LDH 均升高，其中LDH 升高出现最早。(3)血小板减少：血小板 100X109/L。以血小板计数和血乳酸脱氢酶水平与HELL闿合征的严重程度关系密切。处理包才HELL

13、闿合征和原发病的处理。1 、 HELLP 综合征的处理(1) 控制病情、预防和控制出血1)肾上腺皮质激素：作用： 增加血小板、改善肝功能、稳定病情、使尿量增加、平均动脉压下降、促进胎肺成熟。用法：地塞米松 10mg静滴，每日1次，直至血小板三100 X109/L、LDH下降，继后5mg静滴，每日1 次，持续2 日。产前给予地塞米松治疗，产后应继续应用，否则可能出现血小板再次降低、肝功能恶化、少尿等。2)输注血小板：血小板低于30X109/L或有出血倾向者应输注血小板。(2) 产科处理1）终止妊娠：妊娠三32周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者立即终止妊娠；病情稳定、妊娠5.1mmo

14、l/L 则诊断 GDM 如 FPGR4.4mmol/L 但 265umol/L 或 CCr50ml/min/1.73m 2)者，妊娠可能造成肾功能永久性损害，不建议妊娠。(3) 心血管疾病：测定血压、心电图等以评估心血管功能，心功能应能达到耐受运动试验的水平。血压控制不佳者不宜妊娠。2. 孕前准备药物治疗：应停用妊娠期禁用的药物，如ACEI、ARB降血脂药，改用拉贝洛尔或钙通道拮抗剂；孕前补充叶酸；2 型糖尿病使用口服降糖药者，改为胰岛素治疗，部分胰岛素抵抗明显需使用二甲双胍或格列本脲者，需权衡利弊，决定是否停用。孕前血糖控制：尽量将血糖控制在理想范围，即HbA1C6.5%州胰岛素者8%者不建

15、议怀孕，否则胎儿畸形的风险高。(2) 孕期治疗原则维持血糖在正常范围，减少母儿并发症，降低围产儿死亡率。1. 孕期血糖监测( 1)血糖控制及监测：与营养科和内分泌科共同管理病人，指导饮食及运动治疗，必要时胰岛素治疗。理想血糖控制标准为：空腹/ 餐前血糖5.3mmol/L(95mg/dl) ，餐后 2小时血糖6.7mmol/L, 夜间血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl), HbA1C5.5% 。 1 型糖尿病者要防止低血糖的发生，尤其是早孕反应明显时。(2) HbAIC反应2-3个月的平均血糖水平，用于GDM勺初次评估，胰岛素治疗期间推荐每 1-2 个月检查一次。2. 孕妇并发症监测：

16、（1） 定期产检，注意血压和尿蛋白。（2） 监测酮症酸中毒：表现为不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷，需检查血糖、尿酮体，必要时血气分析，以明确诊断。（3） 感染的监测：以泌尿系感染、阴道念珠菌感染最多见。（4） 甲状腺功能检测。（5） 糖尿病微血管病者：早中晚孕期三个阶段进行肾功能、眼底、血脂检查。3. 胎儿监护（1） 行系统超声检查，显性糖尿病建议行胎儿心脏超声，除外胎儿畸形。（2） 定期监测胎儿生长发育及羊水量。（3） 血糖控制不佳，或需要胰岛素治疗者，自32周始监测胎动，每周2次NST，必要时超声多普勒测定脐动脉血流S/D。4. 入院治疗指征门诊血糖控制不满意或有其他并发症时，需住

17、院治疗，进行全面评估，包括：（ 1 ）血糖轮廓试验，请内分泌会诊，调节胰岛素用量。（ 2）血尿常规、血生化检查，尿酮体检测，除外酮症。（ 3）眼底、肾功能和心电图检查。（ 4）评估胎儿状况：超声、NST。（ 5） 36 周前需提前终止妊娠时，可行羊膜腔穿刺注入地塞米松针10mg ， 24-48 小时后可终止妊娠。（三）产时处理1 住院及分娩时间糖尿病发生胎死宫内的风险增加，因此分娩时间不超过预产期。可于39 周后入院引产。不需胰岛素治疗者40 周前终止妊娠，需胰岛素治疗者38 39 周终止妊娠。病情重有微血管病变者或有其他合并症者，根据病情提前住院终止妊娠。2分娩方式根据病情及是否有头盆不称等

18、选择分娩方式。（ 1 ）阴道分娩：减少产妇体力消耗，缩短产程，注意出入量，检测血糖，采用胰岛素者停胰岛素，改静脉输液，根据血糖值调整胰岛素用量，维持血糖在5.6-6.7mmol/l ；检测胎心；警惕巨大儿和难产；防止感染和产后出血。（ 2）剖宫产：糖尿病合并微血管病变、巨大儿、胎盘功能不良或其他产科指征者，需剖宫 产。（四）产后处理：1 GDM 患者产后一般无需使用胰岛素，显性糖尿病使用胰岛素者产后皮下胰岛素用量减半，并结合血糖水平调整胰岛素。产后输液一般可按每4g 葡萄糖加1U 胰岛素的比例，并根据血糖值调整胰岛素浓度。2提倡母乳喂养。3 GDM 产妇产后6-12 周随访，行75g OGTT

19、 检测，测空腹及2 小时血糖，确定有无发展为显性糖尿病，正常值（ WHO 标准）；FBG6.1mmol/L , 2小时血糖7.1,或血碳酸氢根10 mmol/L （相当于CO2结合力11.213.5 mmol/L）,无 明显酸中毒深大呼吸者，可暂不予以补碱。4、 如治疗前血钾水平低于正常，应补钾。头24h补氯化钾1.01.5g。5、 如治疗前血钾及尿量正常，可在输液和胰岛素治疗同时即补钾。6、 若尿量v 30ml/h,暂缓补钾，待尿量增加后再补。7、 如治疗前血钾水平高于正常，暂不应补钾，同时监测血糖水平。三： 妊娠合并甲状腺疾病一、妊娠合并甲状腺功能亢进轻症和经治疗后能控制的甲亢，一般不影响

20、妊娠，重症不易控制的甲亢患者，可引起流产、早产和死胎，伴妊娠期高血压疾病或子宫收缩乏力时，会加重心血管系统症状，甚至出现心衰和甲亢危象。诊断（一）病史妊娠前有甲亢病史（二）临床表现1 、症状：心悸、多汗、食欲亢进、消瘦、情绪急躁、怕热和乏力，有时有腹泻。2 、检查：孕妇可有突眼、甲状腺肿大并有血管杂音，心率100 次 / 分，双手震颤。（三）实验室检查1 、基础代谢率30%；2 、血清蛋白结合碘0.79mmol/L ；3 、T3、T4增高一倍以上， FT3、FT4增高；处理（一）处理原则：控制甲亢发展，通过治疗安全渡过妊娠和分娩。1 、禁用放射性碘治疗：用碘后会影响胎儿甲状腺发育，有可能造成先

21、天性甲低。2 、妊娠期抗甲状腺药物，使用最低剂量，一般为常用量的1/2-1/3 ，以免这些药物通过胎盘抑制胎儿甲状腺功能。（二）药物治疗1 、抗甲状腺药物治疗：丙基硫氧喀咤（ PTU能阻断T4转变为T3, PTU通过胎盘量少，速度慢，为孕期治疗甲亢的首选药，剂量为每日50mg， tid ，重症100mg， tid 。2 、普萘洛尔：10-20mg， tid ，或美多洛尔（倍他乐克）25mg， bid 。3 、镇静剂：轻症（静息心率100 次 /分）注意休息和使用镇静剂，如入睡时心率100次 / 分，不用镇静剂。（三）手术治疗甲状腺次全切除术适用于甲状腺明显肿大而有压迫症状或经抗甲状腺药物治疗而

22、不能控制症状。（四）产科处理1、妊娠期：甲亢孕妇易发生FGR,应加强监护。避免感染、精神刺激和情绪波动，避免甲亢危象发生。妊娠37-38 周入院监护，并决定分娩方式。2、症状能控制者，可等待自然分娩，分娩方式按产科指征决定。3、大多数患者经治疗后能胜任妊娠和分娩，但以下情况宜终止妊娠。（ 1 ）重症病人用丙基400mg/d 疗效不满意者。（ 2）合并心衰者，于心衰控制后终止妊娠。4、阴道分娩时，尽量减轻疼痛，吸氧，补充能量，缩短第二产程，预防感染和注意产后出血和甲亢危象。5、新生儿处理：出生时取脐带血检测T3、T4,以了解新生儿甲状腺功能。6、产后需继续服用PTU 者，由于乳汁中含量低，可喂奶

23、。（五）甲亢危象1、甲亢危象的表现（ 1 ）甲亢未治疗或虽治疗但病情未控制，因感染、严重精神刺激、过度劳累、手术、分娩、产后流血等应急情况下，使病情加重。（2）高热，体温大于39、心率增快（每分钟大于160 次） 、气急、大汗淋漓、心率不齐、呕吐、腹泻、谵妄、昏迷、心力衰竭等现象。2 处理（ 1 ） 、丙硫氧嘧啶：加倍，以阻断甲状腺激素的合成及T4 向 T3 的转化，一旦症状缓解应及时减量（ 2） 、 碘溶液 : 可抑制与球蛋白结合的甲状腺激素水解，减少甲状腺激素的释放。在予 PTU后 1 小时，开始口服饱和碘化钾， 5 滴 /次，q6h， 每日 20-30 滴；或 碘化钠溶液0.5-1.0g

24、+10%GS500ml 静脉点滴。8-12h 可重复用，病情好转后逐渐减量。（ 3） 、普萘洛尔：1-2mg 缓慢静注，然后40mg 口服，每6 小时一次。利血平1-2mg 肌注，每 4-6 小时一次，有降压和镇静作用。（ 4） 、糖皮质激素: 地塞米松20-40mg 或氢可的松200-400mg 静脉滴注。（ 5） 、对症治疗:吸氧，降温退热，补液，大量广谱抗生素，强心剂，纠正水电解质紊乱。（ 6）分娩前发病者: 待病情稳定2-4h 结束分娩，以CS 为宜。术后给与大量广谱抗生素。二、妊娠期甲状腺功能减低【概述】甲状腺功能减低（甲减）月经紊乱、影响生育，能妊娠者多病情轻，妊娠期甲减的发病率约

25、为 2.5%，其中以亚临床甲减为主。症状无特异性，但可造成流产、早产、胎盘早剥、并发妊娠高血压、并可影响胎儿的神经精神发育。因此，妊娠期甲减需要治疗。【诊断要点】（一）病史妊娠前有甲状腺疾病史，如慢甲炎、甲状腺手术史或放射性碘治疗史等。（二）临床表现无特异性，可表现为疲乏、畏寒、便秘、眼睑肿胀、语言缓慢、精神活动迟钝等。甲状腺可肿大或正常。（三）实验室检查TSH 升高，FT3、 FT4 正常（亚临床甲减）或降低（临床甲减）。可伴有甲状腺抗体TP0-Ab 或 TG-Ab （+） 。【治疗原则】（一）孕前咨询有甲减的孕妇，孕前服用左旋甲状腺素片，维持甲功至正常：TSH2.5pLIU/ml 。（二）

26、孕期治疗1 孕期左旋甲状腺素片应加量25cr/o 50%，早孕期维持TSH2.5 pLIU/ml ，中晚孕期维持rrSH3iu,IU/ml.2 有甲减高危因素的妇女，孕期首诊应行甲状腺功能检测，以发现潜在的甲减，并进行治疗。这些高危因素包括：孕前甲减史、自身免疫性甲状腺疾病史及家族史、型糖尿病、其他自身免疫性疾病、可能导致甲状腺功能贮备降低的情况（如颈部放疗史、甲状腺部分切除史）等。3产科处理无特殊，一般能耐受分娩。新生儿出生后查脐带血甲功，检测新生儿甲状腺功能。四： 妊娠合并支气管哮喘【概述】妊娠合并哮喘的发病率为0.4%-1.3%。轻者或控制理想者不影响妊娠，重者尤其是哮喘持续状态、或不适

27、当中断治疗引起的病情恶化，可导致低氧血症，导致流产、早产、FGR、胎儿缺氧等，围产儿死亡率及患病率增加。【诊断要点】（一）病史有哮喘反复发作史，常与季节、接触致敏源、上呼吸道感染、情绪激动有关。（二）临床表现1. 咳嗽、气喘、呼气性呼吸困难、不能平卧、两肺满布哮鸣音。2. 口唇青紫、脸色青紫灰暗。3. 如伴发热，提示合并呼吸道感染。4. 胸部有过度充气的表现。（三）辅助检查1. 血嗜酸性粒细胞增多，血免疫抗体检测如IgE 水平高低与病情也有关。2. 哮喘发作时，喷二次 伊受体兴奋剂吸入后，1分钟用力呼气量增加呈15%可确诊。3. 肺功能检查和血气分析可判断缺氧程度和肺功能状况，肺活量和最大呼气

28、速度意义较大。以下指标提示肺功能衰竭：（1）氧饱和度 SaO2 70%（2） PO26.67kPa（50mmHg）（4） pH 7.32【治疗原则】（一）预防发作妊娠期哮喘处理的重点是预防发作而非发作时的治疗。孕期哮喘的治疗目标是预防母体哮喘发作导致的低血氧症，从而防止胎儿缺氧。药物的副作用远远小于哮喘发作本身的危害。1. 避免接触过敏源和烟草等刺激物，并防止呼吸道感染。2. 患者教育自我监测病情和自我治疗的技巧，并对患者进行宣教药物孕期使用是安全的。3. 根据哮喘的严重程度，用最小有效剂量控制哮喘。随着哮喘严重程度增加，逐级增加治疗的强度，并由呼吸内科医生协助诊治。常用药物包括：1） 吸入性

29、3 2受体兴奋剂：如倍氯米松（必可酮）、氟替卡松、布得松（丁地去炎松）。2） 吸入性甾体激素:如倍氯米松（必可酮）、氟替卡松、布得松（丁地去炎松）3） 吸入性色甘酸钠和抗胆碱能药物：孕期使用是安全的。4） 口服皮质类固醇：如泼尼松，多数药物被胎盘代谢，故对胎儿的影响小。（二）孕期监测1. 监测孕妇症状。2. 长期哮喘者应做心肺功能监测。包括肺活量、最大呼气速度和1 秒用力呼气量。（三）孕期哮喘发作的处理同非孕期哮喘发作的治疗。吸入性糖皮质激素是一线用药。（四 ） 分娩及产褥期1. 病情稳定，近期无哮喘发作，肺功能正常者，可阴道分娩，缩短第二产程，并放宽助产。2. 若哮喘严重频繁发作，或肺功能障

30、碍者，选择性剖宫产。3. 吸氧，适当应用镇静剂（如地西泮）。4. 需麻醉者麻醉科会诊，麻醉止痛剂、硬膜外麻醉、NO是安全的，慎用全身麻醉，禁用前列腺素制剂和吗啡类以免呼吸抑制。6. 产后抗生素预防感染，并维持原有哮喘的治疗。7. 有肺功能衰竭者及时用呼吸机纠正呼吸衰竭及酸中毒。8. 哺乳 药物通过乳汁的浓度很低，因此可以哺乳。五：妊娠合并贫血世界卫生组织规定孕妇外周血血红蛋白110g/L 及血细胞比容0.33 为妊娠期贫血。我国的标准血红蛋白110g/L、红细胞计数0.35 X1012/L或血细胞比容0.30.一、妊娠合并缺铁性贫血缺铁性贫血是由于妊娠期胎儿发育及妊娠期血容量增加对铁的需求量增

31、加，孕妇对铁摄入不足或吸收不良所致的贫血。诊断（一）病史1 .长期少量出血史如痔疮出血、月经过多、牙龈出血等。2 .孕前有慢性腹泻等胃肠功能紊乱或长期偏食，影响铁吸收。3 .慢性肝肾疾病患者，可抑制机体利用储备铁的能力。4 .钩虫感染等。5 .营养不良。（二）临床表现1、轻症：血红蛋白在90-100g/L ，可出现乏力，易疲劳，脱发等，血红蛋白在70-80g/L ，可出现乏力、头晕、眼花、耳鸣等皮肤及口唇粘膜稍苍白。2、重症：血红蛋白60g/L ，出现乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、面色极度苍白常伴有全身浮肿或腹水，可有眩晕和晕厥。心肌缺血导致贫血性心脏病。易发生失血性休克，产褥感染，胎儿生

32、长受限、胎儿窘迫、早产或死胎。（三）实验室检查6. 1、外周血象：为小细胞低血红蛋白性贫血，血红蛋白100g/L、红细胞计数0.35 X1012/L 或血细胞比容0.30； 平均红细胞容积（MCV） 80fl 、平均红细胞血红蛋白浓度（ MCHC ） 0.32。7. 2 、 铁 代 谢 检 查 血 清 铁 64.44 umol/L（ 正常 54.1 5.4 umol/L） ，转铁蛋白饱和度15%。血清铁下降可出现在血红蛋白下降以前。是缺铁性贫血的早期表现。处理1、补充铁剂：（1）硫酸亚铁，0.3g,每日3次，饭后服。同时服用维生素C以利铁剂的吸收。（2）右旋糖酊铁片，50mg,每日3次。（3）

33、右旋糖酊铁，50-100mg,深部肌注，每日或隔日 1次。（4）其他，叶酸10mg,每日3次，口服。2、当血红蛋白8g/L,血小板20X 109/L （最好50 X109/L）,充分备血后，促分娩发动。剖宫产时血小板应50X 109/L。3防止产程延长，避免组织损伤和切开。4. 积极防治产后出血。5. 产时广谱抗生素预防感染。（三） 产褥期1. 抗生素预防感染。2. 哺乳 病情严重并发心血管疾病者不宜哺乳。六：前置胎盘【定义】孕28 周后， 胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。临床分类：1 、中央性前置胎盘：子宫颈内口完全为胎盘组织覆盖。2 、部分性前置胎盘：

34、子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。3 、边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，其下缘已达宫颈口边缘，但未超越宫颈内口。诊断：1 、病史：子宫内膜损伤史，如多次刮宫、多次分娩、子宫疤痕。2 、症状：妊娠晚期或临产时，突发无诱因、无痛性阴道流血为典型症状。中央性前置胎盘多发生在妊娠28 周左右，出血频繁，出血量多；边缘性前置胎盘初次出血在妊娠37周或以后，出血量较少；部分性前置胎盘的初次出血时间及出血量介于两者之间。3 、体征： 反复出血可导致孕妇贫血，其程度与阴道出血量及流血持续时间呈比例。有时，一次大量出血可致孕妇休克、胎儿窘迫甚至死亡。（ 1 ）腹部体征：子宫大小与妊娠月份相符，子宫无压痛，胎头高

35、浮，胎位异常，以臀先露为多见。出血过多可出现胎心音异常，甚至胎心音消失。（ 2）阴道检查：阴道检查可导致大量出血的可能，B 超检查进行确诊，如怀疑宫颈疾患如宫颈息肉、宫颈癌时，可在扩阴器下观察。4、辅助检查（ 1） B 超检查是诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上。（ 2）核磁共振（MRI ）可用于确诊前置胎盘。（ 3）产后检查：胎膜破口距胎盘边缘在7cm 以内。5、鉴别诊断（ 1 ）胎盘早剥。（ 2）血管前置。处理处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染。根据出血量、休克程度、孕周大小、胎儿是否存活而采取相应处理方法。1 、期待治疗：保证孕妇生命安全，延长孕周，以提高围生儿的存活

36、率。（ 1）绝对卧床休息：左侧卧位，定时吸氧，每日2 次，每次30min。（ 2）纠正贫血：失血过多时，应输血纠正，补充铁剂。（ 3）抑制宫缩：用硫酸镁、羟苄羟麻黄碱（利托君）、硫酸特布他林、沙丁胺醇等。地塞米松10mg 静脉或肌肉注射，每日两次，连用2 日，以促进胎肺成熟。（ 4）预防感染：用广谱抗生素预防感染。2、终止妊娠（ 1）剖宫产无阴道流血的前置胎盘，尽量延长孕周至足月妊娠。少量阴道流血，中央性前置胎盘36 周后、 部分性及边缘性前置胎盘37 周后终止妊娠。若阴道流血量较多，胎肺不成熟者，可经短时间促胎肺成熟后终止妊娠。一旦发生严重出血而危及孕妇生命安全时，不论胎龄大小均立即剖宫产。

37、（ 2）阴道分娩：部分性或边缘性前置胎盘，临产后自行破膜，胎儿先露部下降压迫宫颈止血。产程进行顺利可自然分娩。如阴道出血较多，应立即剖宫产结束分娩。七：胎盘早剥妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，为胎盘早剥，是一种严重的产科并发症。胎盘早剥分为三种类型：隐性型胎盘早剥：内出血形成胎盘后血肿，无阴道出血。显性型胎盘早剥：胎盘剥离后的出血经宫颈口向外流出。混合型胎盘早剥：既有内出血，又有外出血。诊断1 、病史：妊娠期高血压疾病、外伤、羊水过多，破膜后羊水大量流出。2 、临床表现（ 1 ）轻型：以外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3。主要症状是阴道流

38、血较多或量少，暗红色，腹痛轻，贫血不明显。血压、心率正常，子宫轮廓、胎位清楚，胎心音正常。部分病例在产后胎盘检查时发现胎盘母体面有血凝块及压迹。（ 2）重型常为内出血或混合型出血，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3 ,有较大的胎盘后血肿。主要症状是突发的持续性腹痛及腰背痛。阴道出血少或无出血，严重者可出血恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血 压下降等休克症状，外出血与休克不成比例。腹部检查：腹部呈板样强直。子宫强直性收缩，有压痛，胎位不清，胎心音听不清。可出血肾功能不全、凝血功能障碍的表现。3 、辅助检查：（ 1） B 超检查：显示胎盘与子宫壁之间有边缘不规则的液性暗区即胎盘后血肿。能协助了解

39、胎盘早剥的程度。部分可表现为胎盘厚度增加。但B 超阴性也不能排除胎盘早剥。（ 2）实验室检查：血常规，血小板计数、试管法凝血时间。DIC实验室检查：纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P 试验） 。尿常规、肾功能检查。处理1 、抗休克：吸氧、建立有效的静脉通道，快速输新鲜血和血浆补充血容量及凝血因子。2 、胎盘早剥一经确诊，立即终止妊娠。（ 1 ）剖宫产重型胎盘早剥，短时间内不能分娩者。轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫；病情危急，不管胎儿是否存活，应立即剖宫产；术中子宫卒中，子宫收缩不好，经缩宫处理，出血较多，应行子宫切除术。（ 2）阴道分娩轻型胎盘早剥，一般情况

40、较好，病情稳定，出血不多，估计能短时间内分娩者，可经阴道分娩。分娩过程中，严密观察血压、脉搏、宫底高度，阴道出血量及胎心率变化，如发现胎儿宫内窘迫，即行剖宫产术。3、防止产后出血及感染：胎盘早剥患者易发生产后出血，产后应密切观察子宫收缩、宫底高度，阴道出血量及全身情况，产后继续使用宫缩剂，如出血不能控制，需切除子宫。使用抗生素预防感染。4、凝血功能异常的处理（ 1 ）补充血容量和凝血因子：输新鲜血可补充凝血因子，还可输注冷沉淀、浓缩血小板、纤维蛋白原等，纤维蛋白原用量3-6g 之间。（ 2）肝素的应用：胎盘早剥所致DIC 主要输注新鲜血及补充凝血因子，不宜使用肝素。（3）抗纤溶治疗：可用氨甲环

41、酸 0,25-0.5g,或氨甲苯酸0,1-0.2g或氨基已酸4-6g加于5%葡萄糖 200ml 中静脉点滴。5、防止肾功能衰竭：如出血少尿，尿量 3cm必要日每周 1次。（六）若胎儿正常大小，无其他并发症，无胎儿宫内窘迫可阴道试产。九：早产【定义】妊娠满 28 周至不足妊娠37 周间分娩称为早产。【分类】早产分为自发性和医源性两种。1 自发性早产包括未足月分娩发作和未足月胎膜早破。2 医源性早产为医源性或复杂的病理产科因素使孕母和胎儿处于不利情况造成。【诊断要点】1 早产临产建议的诊断指标包括妊娠28 周或以上但小于37 周规律的子宫收缩（每20分钟 4 次或 60 分钟 8 次）伴有宫颈的改

42、变（宫颈缩短在80%以上或官颈扩张）。2 早产的预测方法（1） 超声检测官颈长度及宫颈内口有无开大。首选经阴道超声，在可疑前置胎盘和胎膜早破或生殖道感染时宜选择经会阴或经腹测量。宫颈长度大于30mm 是排除早产发生较可靠的指标。漏斗状宫颈伴有宫颈长度缩短有意义。（2） 阴道后穹隆分泌物胎儿纤维连接蛋白原（fFN） 检测， fFN 阴性者发生早产的风险降低。l 周内不分娩的阴性预测值为98%， 2 周内不发生分娩的阴性预测值为950-/00 fFN 检测前不宜行阴道检查及阴道超声检测，24 小时内禁止性生活。(在未引进胎儿纤维连接蛋白原(fFN)检测前不能应用)。（3） 超声与 fFN 联合应用

43、：二者均阴性可排除早产。【病因分析】1 B 型超声检查除外胎儿畸形及死胎，确定胎儿数目并评价胎儿的存活性，明确胎儿先露部，了解胎儿宫内生长情况、胎盘及血流情况，估计羊水量，测量宫颈长度及宫颈内口等。2 阴道窥器检查及阴道流液涂片了解有无胎膜早破。如有阴道流液病史，无碘消毒情况下阴道流液经pH 试纸检测为碱性基本可以诊断胎膜早破。3 宫颈及阴道分泌物培养除外B 组链球菌感染、细菌性阴道病及沙眼衣原体感染。【治疗原则】早产的治疗包括适当休息、皮质激素应用、宫缩抑制剂应用、广谱抗生素应用及母亲胎儿监护等。应先除外宫内感染及胎儿畸形。1 卧床早产胎膜早破先露尚未人盆者应绝对卧床，头低脚高。2 糖皮质激

44、素促胎肺成熟地塞米松5mg 肌内注射，每12 小时 1 次，共用4 次。临床已有宫内感染证据者禁用。3 宫缩抑制剂目前无一线用药，且所有宫缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长期应用。常用的宫缩抑制剂包括：日一激动剂、硫酸镁、硝苯地平和催产素拮抗剂等。1 1) 选择性32激动剂：如盐酸利托君(羟芳羟麻黄碱)，孕期用药属于 B类，医院暂无药。a .用法：通常先静脉给药，100mg溶于50%葡萄糖液500ml中，开始50100科g/min滴速，每1015分钟增加50 g/min至宫缩抑制，最大给药速度不超过350g/min,官缩抑制12 24 小时后改为口服。停静脉滴注前30 分钟开始口服，最初24 小时每 2 小时 1 片(10mg)， 此后每4 6 小时 1 2 片， 每日总量不超过12 片 (120mg)o 注意孕妇的主诉及心率、血压、宫