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1、深圳大学公派出国（境）学术访问遴选申请表单位：填表时间：申请人基本情况姓名：性别：由生年月： 职称/行政职务：单位电话： 家庭电话： 手机： 电子邮箱： 所在专业： 来校工作时间： 最高学位： 获得学位时间：学术访问机构（国外院校或研究所等）合作导师基本信息姓名： 性别： 职称： 电子邮箱：申请学术访问基本信息学术访问时间：年 月 日至年 月 日，共个月学术访问的国家 /地区： 学术访问学科专业：研究方向：学术访问学科在国际上的学术地位：学术访问机构：学术访问国外资助情况：/术访问研究项目名称：匕否获得过国家 留学基金资助是口否口得国家留学基金起止时间：近五年3个月及以 上公派由国（境） 记录
2、由国（境）起止 时间派往国家或 地区派生形式留学身份项目名称1附证明材料久语水平WSK成绩语种考试成绩（总分/ 听力/ 口语）考试时间/ /其它说明何种外语本科以上毕业及毕业学校近10年在何同语种国 家留学1年以上其他成绩（按留学基金外语标 准, 不符合标准的请不要填写）个人工作简历自何年月至何年月学习、工作单位专技/行政职务近三年教学科研情况1、主要教学经历及目前承担的教学任务授课情况课程名称课程性质（必修课/选修课）学时/人 数任课时间本人角色学院教学领导签名：2、承担科研项目情况项目名称经费（万元）起止年月负责或参加项目来源3、代表性论文、著作目录“号论文、著作名称出版年 月由版社或期刊
3、名称著 者 名 次SCI、EI、ISTP收录;是否权威 刊物及被他人引用情况4、获奖励情况（限填国际学术性奖励、国家或省部级以及相当的奖励 ，可另附页），说明本人在获奖中的名次序号获奖项目名称等级独立完成或合作完成的名次备注以上科研方面的 2、3、4项目，由院科研领导审核签名:由国（境）期间研修 /工作计划（备注：请申请人人和学院协商制定） 拟留学专业 （研究课题），特别是拟研究方向在国内外研究情况及水平;拟选择的留学国别、留学机构及选择的原因; 在拟研修方向上本人已取得的研究基础，达到本次由国研修预期目标的可行性; 研修目的、预期目标、计划、实施方法及时间进度；研修目的:学习计划:科研计划:拟发表论文计划或完成科研成果计划:其他:学成回国（境）后的工作计划。短期计划:长期计划:学院（部）针对上述研修计划的具体意见:负责人签名:日期:年月申请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。如获批准，本人保证遵守学校的各项资助规定，履行有关义务，努力学习，严格按照协议规定按期学成回校服务。申请人签字：日期：年 月日所在学院（部）推荐意见负责人签名：盖章：日期：年月日人事工作教授委员会评审结果:负责人签名：盖章：日期： 年月 日
深圳大学公派出国学术访问遴选申请表
